Transcript Prezentácia (PPS súbor, staršie verzie).
Slide 1
SLOVENSKÁ
ZDRAVOTNÍCKA UNIVERZITA
F a k u l t a o š e t r o v a t e ľs t v a a z d r a v o t n í c k y c h o d b o r n ý c h š t ú d i í
2-1047 – Kurz špecializačného štúdia v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných
pacientov
31.03.2008 – 04.04.2008, B R A T I S L A V A
31.Marca 2008, 13:00 – 16:00 hod., SZU Bratislava, Limbová 14, 2.poschodie, B 201
F M C – d i a l y z a č n é s l u ž b y, s p o l . s r. o .
FNsP Bratislava – Nemocnica RUŽINOV – Blok D
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
Tel.: 02/48700101 Fax: 02/48700102 Mobil: 0908/799019
Slide 2
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Transplantácia (lat. transplantatio, zo slov trans- = cez, planta = sadenica) je
prenesenie celého orgánu alebo jeho časti z jedného
organizmu do druhého, za účelom náhrady
príjemcovho (akceptor) poškodeného alebo
zlyhávajúceho orgánu. Darca (donor) orgánu môže byť
žijúci alebo mŕtvy.
Transplantácia obličky predstavuje metódu voľby liečby
nezvratného zlyhania obličiek pre chorých, ktorí sú schopní
tento zákrok podstúpiť a pri ktorých je predpoklad dlhodobej
funkcie štepu.
(Tesař – Schück: Klinická nefrologie, 2006)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
2.
Slide 3
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Oblička (lat. ren, gr. nefros) je párový
orgán uložený po stranách driekovej
chrbtice na zadnej stene brušnej dutiny.
Pravá oblička sa dotýka spodnej strany
pečene, ľavá sleziny, konca podžalúdkovej
žľazy. Je súčasťou vylučovacej sústavy.
Pôsobí ako filter pretekajúcej krvi.
Odstraňuje
splodiny
metabolizmu,
reguluje množstvo vody a solí v organizme,
zúčastňuje sa na regulácii krvného tlaku,
krvotvorby a acidobázickej rovnováhe. Má
hmotnosť asi 150 gramov, je približne 12
cm dlhá, 6 cm široká a 3 cm hrubá. Skladá
sa z dvoch vrstiev - svetlejšej kôry a
tmavšej drene. Základnou stavebnou a
funkčnou jednotkou obličky je nefrón.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
3
Slide 4
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Zjednodušené zhrnutie:
Je to metóda voľby liečenia chronického
zlyhania obličiek. Funkčná oblička od
živého alebo mŕtveho darcu sa pri
operácii vloží do tela príjemcu.
•
Nefunkčná oblička príjemcu sa necháva
na pôvodnom mieste, pokiaľ nie je
závažný dôvod k jej odstráneniu.
•
Pri nekomplikovanom priebehu pacient
zostáva v nemocnici asi dva týždne.
Aké sú výhody transplantácie obličky oproti
dialýze?
•
–
–
–
·
transplantácia poskytuje
pacientovi vyššiu kvalitu života a väčšiu
slobodu
·
diétne opatrenia po transplantácii
sú menej náročné, ako počas dialýzy
·
liečba transplantáciou je drahá, ale
v konečnom dôsledku lacnejšia ako
dialyzačná liečba
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
4.
Slide 5
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
Autozómovo
dominantná
polycystická choroba
obličiek.
Medikamentózne
refraktérna
hypertenzia.
Chronicky infikované
obličky alebo renálne
alebo uroteliálne
nádorové ochorenie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
5.
Slide 6
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
6.
Slide 7
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Xenograft
Allograft
štepy medzi členmi rozličných druhov (známe aj ako
heterológne alebo xenogénne štepy alebo heterografty)
štepy medzi dvoma členmi rovnakého druhu (známe aj ako
allogénne štepy alebo homografty)
Isograft
štepy medzi členmi rovnakého druhu s identickým
genetickým základom (identické dvojičky)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
7.
Slide 8
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
8
Slide 9
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Slovenské centrum orgánových transplantácií (SCOT)
koordinuje transplantácie v celej Slovenskej republike a má na
starosti:
vedenie Národného transplantačného registra čo je čakacia listina,
register darcov a príjemcov orgánov
vedenie registra osôb, ktoré odmietli darovať po smrti orgány (tzv.
register nedarcov)
v laboratórnej činnosti: imunologické a imunogenetické vyšetrenia (
HLA-typizácia, cross-match...) pacientov čakacej listiny, darcov orgánov
a iných pacientov
Kde sa u nás obličky transplantujú?
Obličky sa na Slovensku transplantujú v transplantačných centrách, v
Bratislave, Banskej Bystrici, Martine a Košiciach.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
9.
Slide 10
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Antigénne a imunokompetentné elementy darcu a príjemcu
Transplantačné antigény:
Antigénne a imunogénne bunky darcu:
Endotelové glykoproteíny (AB0)
Hlavný histokompatibilný komplex (MHC – HLA)
Vedľajší histokompatibilný komplex (mH)
Funkčné bunky štepu
Endotelové bunky
Tkanivové leukocyty
Bunky príjemcu sprostredkovávajúce odpoveď na antigén
Nešpecifické (neadaptívne) mechanizmy
Špecifické (adaptívne) mechanizmy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
10.
Slide 11
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Glykolipidy charakterizujúce krvné skupiny systému AB0.
Bežne exprimované na mnohých bunkách.
Organizmus tvorí protilátky proti karbohydrátovým determinantom tých znakov, ktoré
mu nie sú vlastné.
Jedinci krvných skupín A a B.
Jedinci krvnej skupiny AB.
Jedinci krvnej skupiny 0.
Obidva znaky (aglutinogény A aj B).
Ani jeden znak (žiaden aglutinogén).
Zodpovedajúca prítomnosť protilátok
Na povrchu svojich buniek nesú príslušné glykolipidy – aglutinogény (A alebo B).
0 protilátky proti obidvom aglutinogénom A aj B
AB žiadne protilátky
A protilátky proti aglutinogénu B
B protilátky proti aglutinogénu A
Tieto znaky exprimované na bunkách cievnej steny inkompatibilita v systéme
AB0 = okamžitá depozícia protilátok trombóza ciev aloštepu
0 len od jedincov krvnej skupiny 0
A, B len od jedincov tej istej krvnej skupiny a jedincov krvnej skupiny AB
AB môžu prijať orgány od všetkých bez ohľadu na krvnú skupinu
Ale inkompatibilita v krvných skupinách nie je podkladom pre celulárnu imunitnú odpoveď.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
11.
Slide 12
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
MHC (Major Histocompatibility Complex)
Antigény MHC sú najsilnejší imunogénny podnet zo všetkých povrchových
bunkových štruktúr.
Najväčší polymorfizmus – najväčší počet alelických foriem.
Základná funkcia: prezentovať antigény vo forme fragmentov cudzorodých bielkovín na
rozpoznanie pomocou špecifických receptorov na povrchu T-lymfocytov.
HLA (Human Leucocyte Antigens)
Hlavný histokompatibilný komplex u človeka.
Trieda I (transmembránový reťazec α a β2-mikroglobulín) – exprimované na všetkých
bunkách s jadrom
Glykoproteíny HLA-A, HLA-B a HLA-C – vysoko polymorfné a vysoko imunogénne.
HLA-E, HLA-F, HLA-G, HLA-H a HLA-J – menej polymorfné a menej imunogénne.
Trieda II (dva nekovalentne spojené transmembránové reťazce α a β) – exprimované len
na makrofágoch, dendritických bunkách a B-lymfocytoch, v priebehu aktivácie Tlymfocytov sa objavujú na ich povrchu
Vysoko polymorfné: HLA-DP, HLA-DQ
Menej polymorfné: HLA-DR, HLA-DZ
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
12.
Slide 13
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
mH (Minor Histocompatibility Complex)
Malé endogénne peptidy – môžu sa naviazať na príslušné
miesto pre antigén na MHC-molekule T-bunková
odpoveď medzi MHC identickými osobami.
Spúšťajú výhradne T-lymfocytárnu imunitnú odpoveď (MHC
antigény môžu spúšťať aj T- aj B-lymfocytárnu imunitnú odpoveď).
Iniciácia rejekcie štepu od živých darcov s kompletnou
HLA zhodou s príjemcom.
Nutnosť imunosupresívnej liečby aj pri HLA zhode.
Imunosupresívnu liečbu nevyžadujú len transplantácie
medzi jednovaječnými dvojčatami (identické v MHC i
mH).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
13.
Slide 14
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Funkčné bunky štepu.
Transplantovaný orgán – komplex štruktúr – rôzne bunkové typy.
Zabezpečujú funkciu daného orgánu (tubulárne a glomerulárne bunky, atď.)
Exprimujú malý počet molekúl MHC I. triedy a žiadne alebo len výnimočne
MHC molekuly II.triedy.
Endotelové bunky.
Nízka expresia molekúl nízka imunogenicita.
Výstelka ciev a ovplyvňovanie aktívnej migrácie z krvi do tkaniva a z tkaniva do
krvi.
Aktivované cytokínmi a kontaktom s krvnými bunkami.
Na ich povrchu exprimácia adhezívnych molekúl – selektíny – rolovanie Le
pozdĺž cievnej steny.
Po aktivácii – integríny – transmigrácia Le do perivaskulárneho tkaniva.
Cytokíny (interferón-γ, TNF-α) – ovplyvnenie expresie adhezívnych molekúl a
expresie MHC I a II.
Aktivované bunky sú vysoko antigénne.
Tkanivové leukocyty.
Intersticiálne leukocyty – „passengers leucocytes“ – vysoko imunogénne
elementy, najčastejšie dendritické bunky a makrofágy.
Iniciálna fáza rejekcie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
14.
Slide 15
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Nešpecifické (neadaptívne) mechanizmy.
1.
Vrodený typ. Evolučne starší typ.
Založený na molekulách a bunkách, ktoré sú v organizme pripravené už vopred.
Účinné proti rôznorodým patogénnom.
Bunkové.
2.
Humorálne.
Bunky s prirodzenou cytotoxickou aktivitou – NK bunky (natural killers).
Fagocytujúce bunky.
Komplementový systém.
Špecifické (adaptívne) mechanizmy.
1.
Komplexnejší typ, antigén-špecifický s imunologickou pamäťou a schopnosťou
sekundárnej odpovede.
Evolučne mladšie.
Vysoko špecifické molekuly aktivované až po kontakte s príslušným antigénom.
Bunkové.
2.
Humorálne.
Hlavne lymfocyty.
Protilátky.
Dôležitú úlohu v medzibunkovej spolupráci hrajú cytokíny, chemokíny a ich receptory
(majú krátky polčas).
Produkované aktivovanými bunkami a pôsobia autokrinne a parakrinne.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
15.
Slide 16
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
16
Slide 17
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
krížová skúška, ktorú vykonávame pred transplantáciou,
aby sme zistili riziko rejekcie (odvrhnutia transplantátu)
zmiešava sa sérum príjemcu a lymfocyty darcu
skúška je považovaná za pozitívnu, ak pacient tvorí
protilátky proti lymfocytom darcu
pacienti s pozitívnou cross-match skúškou nemôžu byť
transplantovaní, lebo by s najväčšou pravdepodobnosťou
obličku odvrhli
Citlivejšia je krížová skúška na základe prietokovej
cytometrie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
17.
Slide 18
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Transplantácia obličky je indikovaná u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek:
1.
2.
Ktorí sú v dobrom klinickom stave.
U ktorých transplantácia (operácia) a následná imunosupresívna liečba nezhorší zdravotný
stav alebo neohrozí život chorého.
Transplantácia obličky je kontraindikovaná u pacientov, u ktorých by ohrozila
zdravie alebo život:
1.
2.
Riziko vlastnej operácie (ASA 4, 5). Kardiálna insuficiencia vystavujúca pacienta vysokému
riziku operácie.
Riziko následnej imunosupresie (indukčná, udržiavacia a antirejekčná liečba).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Metastázy karcinómu.
Pretrvávajúca infekcia – neefektívna liečba.
Vysoká pravdepodobnosť zlyhania funkcie obličkového štepu.
Očakávaná dĺžka života ≤ 2 roky. Závažné ochorenie, ktoré transplantácia obličky nedokáže
ovplyvniť a ktoré jasne obmedzuje prežitie (merateľná predpokladaná dĺžka života).
Zjavná nespolupráca pacienta.
Pacient dáva prednosť životu na dialýze pred prípadnými rizikami transplantácie obličky.
AIDS.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
18.
Slide 19
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
Krvácavá diatéza.
Refraktérne zlyhanie srdca, nestabilná angina pectoris a ICHS bez
možnosti revaskularizácie.
Chronické respiračné zlyhanie.
Infekcia.
1.
2.
5.
6.
7.
8.
Aktívne systémové ochorenie, pozitivita anti-GBM protilátok.
Nevyriešená malignita.
Exacerbácia vredovej choroby žalúdka a duodéna (až do zahojenia vredu
potvrdeného GFS).
Ťažké hepatálne poškodenie. (kombinovaná transplantácia pečene a obličiek)
1.
2.
9.
10.
11.
Akútna.
Chronická aktívna (HIV, aktívna TBC, bronchiektázie, osteomyelitída,
chronická aktívna hepatitída).
Cirhóza pečene s portálnou hypertenziou.
Chronická aktívna hepatitída.
Primárna oxalóza. (kombinovaná transplantácia pečene a obličiek)
Ťažké neriešiteľné aterosklerotické postihnutie periférnych tepien.
Psychosociálne problémy – neschopnosť spolupráce.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
19.
Slide 20
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Problematické indikácie = relatívne kontraindikácie.
1.
Vek.
2.
Malignita v anamnéze.
3.
Zvýšená pozornosť ku komorbiditám.
AS zmeny na cievach (klaudikácie, RTG natív brucha a panvyv, duplex sonografia karotíd
– znížiť riziko intra- a postoperačnej NCMP).
Kardiovaskulárne ochorenia – funkcia ľavej komory – ECHO, ergometria.
Zvýšená pozornosť vzhľadom na vyhľadávanie malignít.
5 rokov po ukončení liečby bez recidívy: difúzny karcinóm mechúra, karcinóm hrubého
čreva, rekta, non-in situ karcinóm maternice, karcinóm prsníka, malígny melanóm –
neodporúča sa.
2 roky po ukončení liečby bez recidívy: ostatné.
Ochorenia pečene.
1.
Vírusová hepatitída typu C (pri pozitivite anti-HCV):
2.
HCV-RNA metódou PCR
Nutná biopsia pečene bez ohľadu na hodnoty transamináz.
Transplantácia obličky až po ukončení liečby interferónom.
Anti-HCV pozitivita ale PCR-HCV negat.: transplantácia nie je kontraindikovaná.
Vírusová hepatitída typu B (HBsAg pozit.):
Nutná biopsia pečene bez ohľadu na hodnoty transamináz.
HBeAg pozit. Alebo HBV DNA pozit.: kontraindikácia k transplantácii.
Liečba lamivudinom.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
20.
Slide 21
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
4.
Infekcie.
5.
Cievne postihnutie.
6.
TBC v anamnéze – 1 rok po ukončení liečby antituberkulotikami, bez
príznakov ochorenia (pozor na hepatálne poškodenie).
Fokusy: pravidelné vyhľadávanie a sanácia: zubné, ORL, urologické,
gynekologické, dermatologické.
Mediokalcinóza, ťažká artérioskleróza – konzultácia s urológom NTx centra s
dokumentáciou (RTG, angiografia, CT-angio alebo MR-angio).
U rizikových pacientov duplexná USG – vylúčiť klinicky významnú oklúziu
karotíd.
Nefrektómia v rámci prípravy na transplantáciu.
Konzultácia s urológom transplantačného centra.
1.
2.
3.
4.
5.
Polycystická choroba obličiek (extrémne veľké obličky, infikovaná cysta, krvácajúca
cysta, suspektná malignita – CT s kontrastom).
Odliatková alebo viacpočetná litiáza, nefrokalcinóza.
Chronicka infekcia parenchýmu, pyonefros.
Ťažká proteinúria.
Nezvládnuteľná hypertenzia.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
21.
Slide 22
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
7.
Analgetická nefropatia.
8.
9.
Dôsledné vyšetrenie makroskopickej aj mikroskopickej
hematúrie (USG obličiek, CT obličiek).
Vrodené anomálie vývodných močových ciest.
Konzultácia s urológom transplantačného centra.
Súčasná polymorbidita (najmä kardiálne a pľúcne
ochorenia) zvyšuje riziko operácie, vyššie riziko aj u
starších obéznych pacientov.
Motivovať pacienta k redukcii hmotnosti.
Informovať pacienta o riziku operácie, častejších
peroperačných a pooperačných komplikáciách (respiračná
insuficiencia, infekcia v rane, spomalené hojenie rany,
lymfokéla, ďalší vzostup hmotnosti podmienený
kortikoterapiou, vyššie riziko postransplantačného DM).
Konzultácia v transplantačnom centre.
Obezita BMI 30,0
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
22.
Slide 23
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
23
Slide 24
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
Vyšetrenia pacientov pred zaradením do čakacej listiny
a počas evidencie v čakacej listine:
Zamerané na vylúčenie onkologického ochorenia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anamnéza.
Fyzikálne vyšetrenie.
1x ročne RTG, USG.
1x ročne stolica na OK 3x negat.
1x ročne mamografia u žien 40 rokov alebo pri
pozitívnej RA (Ca prsníka).
1x ročne muži 50 rokov: PSA, urologické vyšetrenie
CT vyšetrenie: pri veľkých polycystách zle prehľadných pri
USG vyšetrení; pri susp. USG náleze.
1x ročne: kožné, gynekologické, vyšetrenie prostaty.
Kolonoskopia: pozitívna stolica na OK, pozitívna rodinná
anamnéza, polypy hrubého čreva
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
24.
Slide 25
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
2.
Infekčné ochorenia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3.
Respiračný systém.
1.
2.
4.
HBsAg.
Anti-HCV.
Anti-HIV 1+2.
BWR (RRR).
Anti-CMV-IgG.
Anti-CMV-IgM.
Anti-HCV pozit pacienti: PCR-HCV (RNA), biopsia pečene
Funkčné testy.
Posúdenie operačného rizika pneumológom.
Rekurencia ochorenia.
1.
2.
3.
4.
Hoci sú FSGS, MGN, MPGN a IgA GN spojené s vyšším rizikom rekurencie v štepe, nie sú
kontraindikáciou transplantácie.
Anti-GBM GN: negatívne cirkulujúce anti-GBM protilátky po dobu 12 mesiacov.
Lupusová nefritída: nie je kontraindikáciou NTx, ak ochorenie nevyžaduje dávku
prednisonu pred NTx vyššiu ako 10 mg/denne.
ANCA vaskulitída: a.) Predtransplantačne navodiť klinickú remisiu (nekoreluje s ANCA
protilátkami); b.) Informovať pacienta o zvýšenej úmrtnosti na infekčné,
kardiovaskulárne a iné extrarenálne komplikácie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
25.
Slide 26
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
5.
Trombofilný stav.
1.
2.
3.
4.
6.
Kostná choroba.
7.
Anamnéza venóznej trombózy.
Ženy užívajúce orálnu antikoncepciu.
Opakované trombózy AVF.
Pacienti s diabetes mellitus.
Podrobné vyšetrenie hemostázy vrátane mutácie faktora V Leiden, deficitu
proteínu C, S, antitrombínu III, prítomnosti lupus antikoagulans a
antifosfolipidových protilátok (spolupráca s hematológom).
Hyperparatyreóza nereagujúca na liečbu – paratyreoidektómia v rámci prípravy na
transplantáciu.
Kardiovaskulárny systém.
1.
2.
1x ročne EKG, echokardiografia.
Záťažové vyšetrenie (ergometria alebo táliová scintigrafia alebo dobutamínové
ECHO):
3.
Pacienti s anamnézou ischémie myokardu.
S anginou pectoris.
Nad 50 rokov.
Diabetici (Všetci IDDM; NIDDM starší ako 45 rokov; diabetici – fajčiari).
Pri pozitívnom náleze doplniť koronarografiu a poprípade revaskularizáciu.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
26.
Slide 27
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
4.
RTG natív brucha a panvy, Duplexné vyšetrenie ciev DK,
angiografia (angio-CT, angio-MR)
5.
Duplexné vyšetrenie karotíd.
Pacienti s anamnézou klaudikácií.
Všetci diabetici.
Pacienti s anamnézou ischemickej NCMP.
Starší pacienti.
Starší pacienti.
Pacienti s anamnézou ischemickej NCMP.
Pravidelne prehodnocovať zdravotný stav a zotrvanie
pacientov na čakacej listine.
V rajóne nedostupné vyšetrenia konzultovať v
transplantačnom centre.
V prípade potreby konzultovať zaradenie pacienta
alebo zotrvanie pacienta na čakacej listine s lekármi
transplantačného centra.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
27.
Slide 28
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
neschopnosť dať súhlas
dôkaz o donútení
hypertenzívne poškodenie orgánov
BMI nad 35 kg/m2
väčšina nádorových ochorení
ťarchavosť
užívanie intravenóznych drog
HIV infekcia
významnejšie respiračné/kardiovaskulárne ochorenie
trombofília
diabetes mellitus
ochorenie obličiek
systémové ochorenie postihujúce obličky
rodinná anamnéza vrodeného ochorenia obličiek (autozomálne dominantné
polycystické obličky, autozomálne recesívne juvenilné polycystické obličky,
kongenitálny nefrotický syndróm, Von Hippelova-Lindauova choroba)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
28.
Slide 29
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
jednoduché načasovanie
aj pred začatím
dialyzačnej liečby
lepší nástup funkcie
obličky
dlhšia životnosť obličky
príjemca zväčša vyžaduje
menšie dávky
imunosupresív
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
29.
Slide 30
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
zdravý dospelý pokrvný príbuzný, partner
alebo priateľ/ka, schopný celkovej anestézy
prítomnosť dvoch zdravých obličiek
zhoda v krvnej skupine a negatívna krížová
skúška (cross-match)
neprítomnosť ochorenia, ktoré by mohlo
spôsobiť zlyhanie obličiek príjemcu
súhlas s darcovstvom musí byť informovaný a
dobrovoľný
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
30.
Slide 31
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Absolútne kontraindikácie
Vek < 18 rokov
Hypertenzia (TK > 140/90 mmHg s nutnosťou medikamentóznej liečby)
Diabetes (abnormálny glukózový tolerančný test alebo HbA1C)
Proteinúria (> 300 mg/24 hodín)
Abnormálne hodnoty glomerulárnej filtrácie (klírens kreatinínu < 75 ml/min)
Mikroskopická hematúria
Anamnéza trombózy alebo trombembolizmu
Medicínsky signifikantné ochorenie (chronické ochorenie pľúc, čerstvý malígny
tumor, ochorenie srdca)
Anamnéza bilaterálnej nefrolitiázy
Relatívne kontraindikácie
Abnormality darcovskej obličky (urologické, vaskulárne)
Obezita (30% alebo viac nad ideálnou hmotnosťou)
Psychiatrické ochorenie
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
31.
Slide 32
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Úvodné vyšetrenia.
1.
Vyšetrenie krvnej skupiny, AB0 kompatibilita.
2.
USG vyšetrenie obličiek (2 obličky primeranej veľkosti) + celého brucha.
3.
Anamnéza (osobná, lieková, sociálna, rodinná, abúzus).
4.
Somatické vyšetrenie, hmotnosť, výška, TK, P.
5.
Emotívny darca (druh, družka, blízki priatelia, vzdialení príbuzní) – posúdenie motivácie
psychológom.
Laboratórne vyšetrenie.
1.
Krvný obraz + diferenciálny rozpočet Le, hemokoagulačné vyšetrenie, FW.
2.
V krvi: glukóza, urea, kreatinín, kyselina močová, celkové bielkoviny, albumíny, bilirubín, AST, ALT,
GMT, cholesterol, triglyceridy, Na, K, Ca, Cl, P.
3.
Funkcia obličiek: glomerulová filtrácia z 24-hodinového zberu moču, osmolarita moča, odpady Na,
K, Ca, P, kyselina močová v 24-hodín zbieranom moči.
4.
Moč: chemicky, Hamburgerov (event. Addisov) sediment, kultivácia, kvantitatívna proteinúria.
Tkanivová typizácia HLA I., II. Triedy, cross-match.
Ďalšie vyšetrenia.
1.
RTG hrudníka, EKG.
2.
Artériová hypertenzia mierneho stupňa alebo novozistená hypertenzia: očné pozadie.
3.
Echokardiografické vyšetrenie: darcovia s artériovou hypertenziou, darcovia starší ako 50 rokov,
darcovia – silní fajčiari, chronické pľúcne ochorenie.
4.
Spirometria: darcovia – silní fajčiari, chronické pľúcne ochorenie.
5.
Stolica na OK (u darcov > 50 ročných).
6.
Ženy: gynekologické + onkocytologické vyšetrenie; mamografia (darkyňa > 40 rokov).
7.
Muži: urologické vyšetrenie + testes + PSA u darcov > 50 ročných.
8.
Sérologické vyšetrenie: HBsAg, anti-HIV 1+2, anti-HCV, RRR (BWR), anti-CMV IgG a IgM, anti-EBV
IgG a IgM, anti-HSV 1,2, anti-Toxoplazma.
Kontaktovať transplantačné centrum.
1.
Dohodnúť termín renoangioCT vyšetrenia a intravenóznej urografie.
2.
Scintigrafické vyšetrenie obličiek s posúdením separovanej funkcie obličiek v prípade potreby.
Naplánovanie operačného výkonu – interné predoperačné vyšetrenie k operácii (darca aj príjemca).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
32.
Slide 33
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cudzinci, väzni, osoby bez overenia totožnosti.
Pacient počas života písomne alebo v inej
preukázateľnej forme vyjadril nesúhlas s odberom
orgánov
Septické stavy, intoxikácie a infekčné ochorenia.
Polytraumatizmus so šokom a poranením dutých
orgánov.
Systémové ochorenia typu kolagenóz, diabetes
mellitus, HIV pozitivita, HBsAg pozitivita.
Malígne ochorenia s výnimkou nádorov CNS bez
extrakraniálneho šírenia.
Pobyt na JIS dlhší ako 5 dní.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
33.
Slide 34
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
34.
Slide 35
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
35.
Slide 36
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
36.
Slide 37
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
37
Slide 38
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
•
•
•
•
pooperačná starostlivosť
imunosupresívna liečba
diéta
gingiválna
hypertrofia/hyperplázia
fyzická aktivita
starostlivosť o kožu
očkovanie (vakcinácia)
všeobecné poznámky
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
38.
Slide 39
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
JIS – k dispozícii riadená oxygenoterapia a úplné
monitorovanie, antibiotická profylaxia, prevencia HVT
niekedy nutná umelá pľúcna ventilácia
prísne monitorovanie príjmu a výdaja tekutín
komplikácie plynúce z celkovej anestézy: zvracanie,
zatečenie do pľúc, srdcové arytmie (zastavenie srdca),
pľúcny edém, hypotenzia, hypertenzia a oneskorená
depresia dýchania
analgézia podľa potreby pacienta; pozor na akumuláciu
petidínu a morfínu pri nefungujúcom štepe
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
39.
Slide 40
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
prevencia rejekcie transplantovanej obličky
v súčasnosti sa používa 5 rozličných tzv. antirejekčných liekov rozdelených do 3 skupín:
Cyklosporín (Consupren, Equoral,
Sandimun), Takrolimus (Prograf)
Azatioprín (Imuran), Mykofenolát mofetil
(Cellcept, Myfortic)
Prednizon
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
40.
Slide 41
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
po NTx terapeutický režim, ktorý zahŕňa jeden
liek z každej skupiny
kombinácia liekov pomáha redukovať dávku
každého lieku, a tak minimalizovať nežiaduce
vedľajšie účinky
keďže sa riziko rejekcie v priebehu času
znižuje, dávky a počet liekov sa môže
postupne znižovať
väčšina ľudí však musí užívať minimálne jeden
imunosupresívny liek po zvyšok života
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
41.
Slide 42
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
krvný obraz – počet bielych krviniek
funkčné vyšetrenie obličiek
sérové hladiny cyklosporínu a takrolimu
nežiaduce účinky imunosupresív
vyššie riziko infekcií
vyššie riziko nádorového ochorenia
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
42.
Slide 43
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
alkohol – povolený príjem 1 – 2 nápoje denne
grapefruit – zakázaný, interferencia so
sérovými hladinami cyklosporínu a tacrolimu
listeria monocytogenes – prvé tri mesiace po
NTx obmedzenie príjmu nepasterizovaných
syrov, paštét, živých jogurtov a jedál
obsahujúcich surové vajcia ako majonéza
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
43.
Slide 44
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
indukcia - cyklosporín A a nifedipín
mechanizmus neznámy
prekáža pri jedle a rozprávaní, zubný kaz,
gingivitída
kľúčovou prevenciou je orálna hygiena a
pravidelné stomatologické kontroly pred
a po transplantácii
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
44.
Slide 45
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
postupné obnovovanie fyzickej aktivity
po prepustení bežné cvičenia v ľahu (pohybovanie ohnutými kolenami zo strany na
stranu, napriamovanie L chrbtice)
2 týždne po prepustení zdvíhanie panvy a kývanie sa do strán v pripažení v stoji
po 6 až 8 týždňoch sa pridávajú ďalšie aktivity („sklapačky“ a pod.)
návrat do práce sa všeobecne odporúča po 6 týždňoch po návrate z hospitalizácie,
individualizovať podľa stavu pacienta a typu práce
chôdza a bicyklovanie sa odporúča na zlepšenie fyzickej výkonnosti
12 týždňov sa treba vyhýbať extrémnym atletickým cvičeniam
neodporúčajú sa športy, pri ktorých hrozí priamy úder do obličky (rugby a pod.)
akékoľvek cvičenie spôsobujúce bolesť treba okamžite zastaviť; ak bolesť pretrváva,
treba navštíviť lekára
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
45.
Slide 46
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
zvýšené riziko rakoviny kože a pier
ochrana kože pred ultrafialovým žiarením
sledovať materské znamienka a varovné
znamenia možnej rakoviny kože (krvácanie,
zmeny tvaru a farby materských znamienok)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
46.
Slide 47
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
nie živé atenuované vakcíny vrátane MMR, BCG, perorálnej polio vakcíny a
vakcíny proti žltej horúčke
môžu inaktivované alebo mŕtve vakcíny ako vakcína proti chrípke a
hepatitíde B, no nie počas akútnej infekcie; ľudský imunoglobín
doporučené každoročné očkovanie proti chrípke
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
47.
Slide 48
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
pacienti môžu obnoviť sexuálnu aktivitu akonáhle sa cítia
dobre; nepoškodí to transplantát
musia sledovať skoré známky možného nádorového
procesu
ženy by sa mali podrobovať pravidelnému testu steru z
cervixu a mali by vykonávať pravidelné samovyšetrovanie
prsníkov raz mesačne
u mužov dôležité sledovanie podozrivých zmien v oblasti
semenníkov a skróta
ženy by sa mali vyhnúť ťarchavosti v priebehu minimálne
jedného roka po NTx
odporúča sa počkať na redukciu liekov (zvyčajne 6
mesiacov), kým si objednáme nové okuliare/očné šošovky
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
48.
Slide 49
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
perioperačné komplikácie
(15-20%)
infekčné komplikácie
vaskulárne a lymfatické
komplikácie
urologické komplikácie
kardiovaskulárne
komplikácie
neurologické komplikácie
nádorové ochorenia,
rakovina
obmedzenie renálnych
funkcií
minerálové poruchy a
fraktúry
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
49.
Slide 50
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
respiračné infekcie (oportúnne mikroorganizmy)
infekcie močového traktu (veľmi časté prvé 3 mesiace
po NTx, 50% pacientov), Streptococcus faecalis môže
účinkovať ako spúšťač rejekcie!
infekcie rán, operačnej rany (1-10%), S.aureus
infekcie CNS (Listeria, Cryptococcus, Mycobacteria)
infekcie GIT (Candida albicans – stomatitis,
oesophagitis, Clostridium difficile –
pseudomembranózna kolitída)
vírusové infekcie – 2 skupiny
perzistentné, latentné u zdravých – reaktivácia
napádajúce rovnako ako zdravú populáciu – myxovírusy a
paramyxovírusy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
50.
Slide 51
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Cytomegalovírus (CMV)
Herpes simplex vírus (HSV)
Varicella zoster vírus (VZV)
Epstein-Barrovej vírus (EBV)
Vírus hepatitídy B (HBV)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
51.
Slide 52
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
trombóza renálnej artérie
trombóza renálnej vény
iný venózny trombembolizmus
lymfokéla
stenóza renálnej artérie
stenóza renálnej vény
aneuryzma renálnej artérie
intrarenálne artériovenózne fistuly a pseudoaneryzmy
extrarenálne artériovenózne fistuly a pseudoaneuryzmy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
52.
Slide 53
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
úniky moča
obštrukcie močového
traktu
vezikoureterálny
reflux
litiáza
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
53.
Slide 54
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
predominantná
príčina mortality –
KVS ochorenie,
incidencia 4x vyššia
hypertenzia
diabetes mellitus
anémia
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
54.
Slide 55
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
cerebrálny lymfóm (!EPV)
CMP
neurologické infekcie
vedľajšie účinky imunosupresívnych
liekov
tremor, parestézie, leukoencefalopatia,
zmeny nálady, psychóza, fotofóbia, bolesti
hlavy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
55.
Slide 56
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
prevalencia je väčšia než u všeobecnej
populácie
2-8% okrem rakoviny kože
pri dlhodobom sledovaní nad 20 rokov –
incicencie 34-50%; Austrália a Nový Zealand
>30 rokov rakovina kože 75%, rakovina okrem
kože 33%, s nejakou formou rakoviny 80%
typ rakoviny závisí na podmienkach životného
prostredia (v Španielsku a Austrália rakovina
kože prevažuje, v Indii nie)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
56.
Slide 57
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
akútna tubulárna nekróza – oneskorená
funkcia štepu, potreba dialýzy v prvom týždni
po NTx
prolongovaná ischémia (48 h 4°C; >24-30 h) a
reperfúzne poškodenie
lieková nefrotoxicita – napr. cyklosporín má
vazokonstrikčný efekt na afferentnú arteriolu
závislý na dávke
rejekcia
hyperakútna, akcelerovaná, akútna, chronická
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
57.
Slide 58
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Typ rejekcie
Čas nástupu
Príčina
hyperakútna
minúty –
hodiny
preformované protilátky proti
darcovi a komplement
akcelerovaná
dni
reaktivácia senzibilizovaných
T-buniek
akútna
dni – týždne
primárna aktivácia T-buniek
mesiace – roky
príčina neznáma: protilátky,
imunokomplexy, pomalé
bunkové reakcie, rekurencia
ochorenia
chronická
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
58.
Slide 59
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
predtransplantačná renálna osteopatia
potransplantačná imunosupresívna liečba
prvé 3 – 6 mesiacov po transplantácii
5-44% riziko fraktúry
glukokortikoidy vo vysokých dávkach (50 mg na
deň a viac), postupné znižovanie dávky
cyklosporín A a takrolimus
strata kostnej hmoty - fraktúry
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
59.
Slide 60
SLOVENSKÁ
ZDRAVOTNÍCKA UNIVERZITA
F a k u l t a o š e t r o v a t e ľs t v a a z d r a v o t n í c k y c h o d b o r n ý c h š t ú d i í
2-1047 – Kurz špecializačného štúdia v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných
pacientov
31.03.2008 – 04.04.2008, B R A T I S L A V A
31.Marca 2008, 13:00 – 16:00 hod., SZU Bratislava, Limbová 14, 2.poschodie, B 201
F M C – d i a l y z a č n é s l u ž b y, s p o l . s r. o .
FNsP Bratislava – Nemocnica RUŽINOV – Blok D
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
Tel.: 02/48700101 Fax: 02/48700102 Mobil: 0908/799019
SLOVENSKÁ
ZDRAVOTNÍCKA UNIVERZITA
F a k u l t a o š e t r o v a t e ľs t v a a z d r a v o t n í c k y c h o d b o r n ý c h š t ú d i í
2-1047 – Kurz špecializačného štúdia v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných
pacientov
31.03.2008 – 04.04.2008, B R A T I S L A V A
31.Marca 2008, 13:00 – 16:00 hod., SZU Bratislava, Limbová 14, 2.poschodie, B 201
F M C – d i a l y z a č n é s l u ž b y, s p o l . s r. o .
FNsP Bratislava – Nemocnica RUŽINOV – Blok D
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
Tel.: 02/48700101 Fax: 02/48700102 Mobil: 0908/799019
Slide 2
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Transplantácia (lat. transplantatio, zo slov trans- = cez, planta = sadenica) je
prenesenie celého orgánu alebo jeho časti z jedného
organizmu do druhého, za účelom náhrady
príjemcovho (akceptor) poškodeného alebo
zlyhávajúceho orgánu. Darca (donor) orgánu môže byť
žijúci alebo mŕtvy.
Transplantácia obličky predstavuje metódu voľby liečby
nezvratného zlyhania obličiek pre chorých, ktorí sú schopní
tento zákrok podstúpiť a pri ktorých je predpoklad dlhodobej
funkcie štepu.
(Tesař – Schück: Klinická nefrologie, 2006)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
2.
Slide 3
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Oblička (lat. ren, gr. nefros) je párový
orgán uložený po stranách driekovej
chrbtice na zadnej stene brušnej dutiny.
Pravá oblička sa dotýka spodnej strany
pečene, ľavá sleziny, konca podžalúdkovej
žľazy. Je súčasťou vylučovacej sústavy.
Pôsobí ako filter pretekajúcej krvi.
Odstraňuje
splodiny
metabolizmu,
reguluje množstvo vody a solí v organizme,
zúčastňuje sa na regulácii krvného tlaku,
krvotvorby a acidobázickej rovnováhe. Má
hmotnosť asi 150 gramov, je približne 12
cm dlhá, 6 cm široká a 3 cm hrubá. Skladá
sa z dvoch vrstiev - svetlejšej kôry a
tmavšej drene. Základnou stavebnou a
funkčnou jednotkou obličky je nefrón.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
3
Slide 4
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Zjednodušené zhrnutie:
Je to metóda voľby liečenia chronického
zlyhania obličiek. Funkčná oblička od
živého alebo mŕtveho darcu sa pri
operácii vloží do tela príjemcu.
•
Nefunkčná oblička príjemcu sa necháva
na pôvodnom mieste, pokiaľ nie je
závažný dôvod k jej odstráneniu.
•
Pri nekomplikovanom priebehu pacient
zostáva v nemocnici asi dva týždne.
Aké sú výhody transplantácie obličky oproti
dialýze?
•
–
–
–
·
transplantácia poskytuje
pacientovi vyššiu kvalitu života a väčšiu
slobodu
·
diétne opatrenia po transplantácii
sú menej náročné, ako počas dialýzy
·
liečba transplantáciou je drahá, ale
v konečnom dôsledku lacnejšia ako
dialyzačná liečba
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
4.
Slide 5
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
Autozómovo
dominantná
polycystická choroba
obličiek.
Medikamentózne
refraktérna
hypertenzia.
Chronicky infikované
obličky alebo renálne
alebo uroteliálne
nádorové ochorenie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
5.
Slide 6
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
6.
Slide 7
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Xenograft
Allograft
štepy medzi členmi rozličných druhov (známe aj ako
heterológne alebo xenogénne štepy alebo heterografty)
štepy medzi dvoma členmi rovnakého druhu (známe aj ako
allogénne štepy alebo homografty)
Isograft
štepy medzi členmi rovnakého druhu s identickým
genetickým základom (identické dvojičky)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
7.
Slide 8
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
8
Slide 9
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Slovenské centrum orgánových transplantácií (SCOT)
koordinuje transplantácie v celej Slovenskej republike a má na
starosti:
vedenie Národného transplantačného registra čo je čakacia listina,
register darcov a príjemcov orgánov
vedenie registra osôb, ktoré odmietli darovať po smrti orgány (tzv.
register nedarcov)
v laboratórnej činnosti: imunologické a imunogenetické vyšetrenia (
HLA-typizácia, cross-match...) pacientov čakacej listiny, darcov orgánov
a iných pacientov
Kde sa u nás obličky transplantujú?
Obličky sa na Slovensku transplantujú v transplantačných centrách, v
Bratislave, Banskej Bystrici, Martine a Košiciach.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
9.
Slide 10
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Antigénne a imunokompetentné elementy darcu a príjemcu
Transplantačné antigény:
Antigénne a imunogénne bunky darcu:
Endotelové glykoproteíny (AB0)
Hlavný histokompatibilný komplex (MHC – HLA)
Vedľajší histokompatibilný komplex (mH)
Funkčné bunky štepu
Endotelové bunky
Tkanivové leukocyty
Bunky príjemcu sprostredkovávajúce odpoveď na antigén
Nešpecifické (neadaptívne) mechanizmy
Špecifické (adaptívne) mechanizmy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
10.
Slide 11
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Glykolipidy charakterizujúce krvné skupiny systému AB0.
Bežne exprimované na mnohých bunkách.
Organizmus tvorí protilátky proti karbohydrátovým determinantom tých znakov, ktoré
mu nie sú vlastné.
Jedinci krvných skupín A a B.
Jedinci krvnej skupiny AB.
Jedinci krvnej skupiny 0.
Obidva znaky (aglutinogény A aj B).
Ani jeden znak (žiaden aglutinogén).
Zodpovedajúca prítomnosť protilátok
Na povrchu svojich buniek nesú príslušné glykolipidy – aglutinogény (A alebo B).
0 protilátky proti obidvom aglutinogénom A aj B
AB žiadne protilátky
A protilátky proti aglutinogénu B
B protilátky proti aglutinogénu A
Tieto znaky exprimované na bunkách cievnej steny inkompatibilita v systéme
AB0 = okamžitá depozícia protilátok trombóza ciev aloštepu
0 len od jedincov krvnej skupiny 0
A, B len od jedincov tej istej krvnej skupiny a jedincov krvnej skupiny AB
AB môžu prijať orgány od všetkých bez ohľadu na krvnú skupinu
Ale inkompatibilita v krvných skupinách nie je podkladom pre celulárnu imunitnú odpoveď.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
11.
Slide 12
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
MHC (Major Histocompatibility Complex)
Antigény MHC sú najsilnejší imunogénny podnet zo všetkých povrchových
bunkových štruktúr.
Najväčší polymorfizmus – najväčší počet alelických foriem.
Základná funkcia: prezentovať antigény vo forme fragmentov cudzorodých bielkovín na
rozpoznanie pomocou špecifických receptorov na povrchu T-lymfocytov.
HLA (Human Leucocyte Antigens)
Hlavný histokompatibilný komplex u človeka.
Trieda I (transmembránový reťazec α a β2-mikroglobulín) – exprimované na všetkých
bunkách s jadrom
Glykoproteíny HLA-A, HLA-B a HLA-C – vysoko polymorfné a vysoko imunogénne.
HLA-E, HLA-F, HLA-G, HLA-H a HLA-J – menej polymorfné a menej imunogénne.
Trieda II (dva nekovalentne spojené transmembránové reťazce α a β) – exprimované len
na makrofágoch, dendritických bunkách a B-lymfocytoch, v priebehu aktivácie Tlymfocytov sa objavujú na ich povrchu
Vysoko polymorfné: HLA-DP, HLA-DQ
Menej polymorfné: HLA-DR, HLA-DZ
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
12.
Slide 13
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
mH (Minor Histocompatibility Complex)
Malé endogénne peptidy – môžu sa naviazať na príslušné
miesto pre antigén na MHC-molekule T-bunková
odpoveď medzi MHC identickými osobami.
Spúšťajú výhradne T-lymfocytárnu imunitnú odpoveď (MHC
antigény môžu spúšťať aj T- aj B-lymfocytárnu imunitnú odpoveď).
Iniciácia rejekcie štepu od živých darcov s kompletnou
HLA zhodou s príjemcom.
Nutnosť imunosupresívnej liečby aj pri HLA zhode.
Imunosupresívnu liečbu nevyžadujú len transplantácie
medzi jednovaječnými dvojčatami (identické v MHC i
mH).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
13.
Slide 14
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Funkčné bunky štepu.
Transplantovaný orgán – komplex štruktúr – rôzne bunkové typy.
Zabezpečujú funkciu daného orgánu (tubulárne a glomerulárne bunky, atď.)
Exprimujú malý počet molekúl MHC I. triedy a žiadne alebo len výnimočne
MHC molekuly II.triedy.
Endotelové bunky.
Nízka expresia molekúl nízka imunogenicita.
Výstelka ciev a ovplyvňovanie aktívnej migrácie z krvi do tkaniva a z tkaniva do
krvi.
Aktivované cytokínmi a kontaktom s krvnými bunkami.
Na ich povrchu exprimácia adhezívnych molekúl – selektíny – rolovanie Le
pozdĺž cievnej steny.
Po aktivácii – integríny – transmigrácia Le do perivaskulárneho tkaniva.
Cytokíny (interferón-γ, TNF-α) – ovplyvnenie expresie adhezívnych molekúl a
expresie MHC I a II.
Aktivované bunky sú vysoko antigénne.
Tkanivové leukocyty.
Intersticiálne leukocyty – „passengers leucocytes“ – vysoko imunogénne
elementy, najčastejšie dendritické bunky a makrofágy.
Iniciálna fáza rejekcie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
14.
Slide 15
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Nešpecifické (neadaptívne) mechanizmy.
1.
Vrodený typ. Evolučne starší typ.
Založený na molekulách a bunkách, ktoré sú v organizme pripravené už vopred.
Účinné proti rôznorodým patogénnom.
Bunkové.
2.
Humorálne.
Bunky s prirodzenou cytotoxickou aktivitou – NK bunky (natural killers).
Fagocytujúce bunky.
Komplementový systém.
Špecifické (adaptívne) mechanizmy.
1.
Komplexnejší typ, antigén-špecifický s imunologickou pamäťou a schopnosťou
sekundárnej odpovede.
Evolučne mladšie.
Vysoko špecifické molekuly aktivované až po kontakte s príslušným antigénom.
Bunkové.
2.
Humorálne.
Hlavne lymfocyty.
Protilátky.
Dôležitú úlohu v medzibunkovej spolupráci hrajú cytokíny, chemokíny a ich receptory
(majú krátky polčas).
Produkované aktivovanými bunkami a pôsobia autokrinne a parakrinne.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
15.
Slide 16
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
16
Slide 17
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
krížová skúška, ktorú vykonávame pred transplantáciou,
aby sme zistili riziko rejekcie (odvrhnutia transplantátu)
zmiešava sa sérum príjemcu a lymfocyty darcu
skúška je považovaná za pozitívnu, ak pacient tvorí
protilátky proti lymfocytom darcu
pacienti s pozitívnou cross-match skúškou nemôžu byť
transplantovaní, lebo by s najväčšou pravdepodobnosťou
obličku odvrhli
Citlivejšia je krížová skúška na základe prietokovej
cytometrie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
17.
Slide 18
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Transplantácia obličky je indikovaná u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek:
1.
2.
Ktorí sú v dobrom klinickom stave.
U ktorých transplantácia (operácia) a následná imunosupresívna liečba nezhorší zdravotný
stav alebo neohrozí život chorého.
Transplantácia obličky je kontraindikovaná u pacientov, u ktorých by ohrozila
zdravie alebo život:
1.
2.
Riziko vlastnej operácie (ASA 4, 5). Kardiálna insuficiencia vystavujúca pacienta vysokému
riziku operácie.
Riziko následnej imunosupresie (indukčná, udržiavacia a antirejekčná liečba).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Metastázy karcinómu.
Pretrvávajúca infekcia – neefektívna liečba.
Vysoká pravdepodobnosť zlyhania funkcie obličkového štepu.
Očakávaná dĺžka života ≤ 2 roky. Závažné ochorenie, ktoré transplantácia obličky nedokáže
ovplyvniť a ktoré jasne obmedzuje prežitie (merateľná predpokladaná dĺžka života).
Zjavná nespolupráca pacienta.
Pacient dáva prednosť životu na dialýze pred prípadnými rizikami transplantácie obličky.
AIDS.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
18.
Slide 19
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
Krvácavá diatéza.
Refraktérne zlyhanie srdca, nestabilná angina pectoris a ICHS bez
možnosti revaskularizácie.
Chronické respiračné zlyhanie.
Infekcia.
1.
2.
5.
6.
7.
8.
Aktívne systémové ochorenie, pozitivita anti-GBM protilátok.
Nevyriešená malignita.
Exacerbácia vredovej choroby žalúdka a duodéna (až do zahojenia vredu
potvrdeného GFS).
Ťažké hepatálne poškodenie. (kombinovaná transplantácia pečene a obličiek)
1.
2.
9.
10.
11.
Akútna.
Chronická aktívna (HIV, aktívna TBC, bronchiektázie, osteomyelitída,
chronická aktívna hepatitída).
Cirhóza pečene s portálnou hypertenziou.
Chronická aktívna hepatitída.
Primárna oxalóza. (kombinovaná transplantácia pečene a obličiek)
Ťažké neriešiteľné aterosklerotické postihnutie periférnych tepien.
Psychosociálne problémy – neschopnosť spolupráce.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
19.
Slide 20
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Problematické indikácie = relatívne kontraindikácie.
1.
Vek.
2.
Malignita v anamnéze.
3.
Zvýšená pozornosť ku komorbiditám.
AS zmeny na cievach (klaudikácie, RTG natív brucha a panvyv, duplex sonografia karotíd
– znížiť riziko intra- a postoperačnej NCMP).
Kardiovaskulárne ochorenia – funkcia ľavej komory – ECHO, ergometria.
Zvýšená pozornosť vzhľadom na vyhľadávanie malignít.
5 rokov po ukončení liečby bez recidívy: difúzny karcinóm mechúra, karcinóm hrubého
čreva, rekta, non-in situ karcinóm maternice, karcinóm prsníka, malígny melanóm –
neodporúča sa.
2 roky po ukončení liečby bez recidívy: ostatné.
Ochorenia pečene.
1.
Vírusová hepatitída typu C (pri pozitivite anti-HCV):
2.
HCV-RNA metódou PCR
Nutná biopsia pečene bez ohľadu na hodnoty transamináz.
Transplantácia obličky až po ukončení liečby interferónom.
Anti-HCV pozitivita ale PCR-HCV negat.: transplantácia nie je kontraindikovaná.
Vírusová hepatitída typu B (HBsAg pozit.):
Nutná biopsia pečene bez ohľadu na hodnoty transamináz.
HBeAg pozit. Alebo HBV DNA pozit.: kontraindikácia k transplantácii.
Liečba lamivudinom.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
20.
Slide 21
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
4.
Infekcie.
5.
Cievne postihnutie.
6.
TBC v anamnéze – 1 rok po ukončení liečby antituberkulotikami, bez
príznakov ochorenia (pozor na hepatálne poškodenie).
Fokusy: pravidelné vyhľadávanie a sanácia: zubné, ORL, urologické,
gynekologické, dermatologické.
Mediokalcinóza, ťažká artérioskleróza – konzultácia s urológom NTx centra s
dokumentáciou (RTG, angiografia, CT-angio alebo MR-angio).
U rizikových pacientov duplexná USG – vylúčiť klinicky významnú oklúziu
karotíd.
Nefrektómia v rámci prípravy na transplantáciu.
Konzultácia s urológom transplantačného centra.
1.
2.
3.
4.
5.
Polycystická choroba obličiek (extrémne veľké obličky, infikovaná cysta, krvácajúca
cysta, suspektná malignita – CT s kontrastom).
Odliatková alebo viacpočetná litiáza, nefrokalcinóza.
Chronicka infekcia parenchýmu, pyonefros.
Ťažká proteinúria.
Nezvládnuteľná hypertenzia.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
21.
Slide 22
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
7.
Analgetická nefropatia.
8.
9.
Dôsledné vyšetrenie makroskopickej aj mikroskopickej
hematúrie (USG obličiek, CT obličiek).
Vrodené anomálie vývodných močových ciest.
Konzultácia s urológom transplantačného centra.
Súčasná polymorbidita (najmä kardiálne a pľúcne
ochorenia) zvyšuje riziko operácie, vyššie riziko aj u
starších obéznych pacientov.
Motivovať pacienta k redukcii hmotnosti.
Informovať pacienta o riziku operácie, častejších
peroperačných a pooperačných komplikáciách (respiračná
insuficiencia, infekcia v rane, spomalené hojenie rany,
lymfokéla, ďalší vzostup hmotnosti podmienený
kortikoterapiou, vyššie riziko postransplantačného DM).
Konzultácia v transplantačnom centre.
Obezita BMI 30,0
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
22.
Slide 23
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
23
Slide 24
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
Vyšetrenia pacientov pred zaradením do čakacej listiny
a počas evidencie v čakacej listine:
Zamerané na vylúčenie onkologického ochorenia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anamnéza.
Fyzikálne vyšetrenie.
1x ročne RTG, USG.
1x ročne stolica na OK 3x negat.
1x ročne mamografia u žien 40 rokov alebo pri
pozitívnej RA (Ca prsníka).
1x ročne muži 50 rokov: PSA, urologické vyšetrenie
CT vyšetrenie: pri veľkých polycystách zle prehľadných pri
USG vyšetrení; pri susp. USG náleze.
1x ročne: kožné, gynekologické, vyšetrenie prostaty.
Kolonoskopia: pozitívna stolica na OK, pozitívna rodinná
anamnéza, polypy hrubého čreva
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
24.
Slide 25
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
2.
Infekčné ochorenia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3.
Respiračný systém.
1.
2.
4.
HBsAg.
Anti-HCV.
Anti-HIV 1+2.
BWR (RRR).
Anti-CMV-IgG.
Anti-CMV-IgM.
Anti-HCV pozit pacienti: PCR-HCV (RNA), biopsia pečene
Funkčné testy.
Posúdenie operačného rizika pneumológom.
Rekurencia ochorenia.
1.
2.
3.
4.
Hoci sú FSGS, MGN, MPGN a IgA GN spojené s vyšším rizikom rekurencie v štepe, nie sú
kontraindikáciou transplantácie.
Anti-GBM GN: negatívne cirkulujúce anti-GBM protilátky po dobu 12 mesiacov.
Lupusová nefritída: nie je kontraindikáciou NTx, ak ochorenie nevyžaduje dávku
prednisonu pred NTx vyššiu ako 10 mg/denne.
ANCA vaskulitída: a.) Predtransplantačne navodiť klinickú remisiu (nekoreluje s ANCA
protilátkami); b.) Informovať pacienta o zvýšenej úmrtnosti na infekčné,
kardiovaskulárne a iné extrarenálne komplikácie.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
25.
Slide 26
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
5.
Trombofilný stav.
1.
2.
3.
4.
6.
Kostná choroba.
7.
Anamnéza venóznej trombózy.
Ženy užívajúce orálnu antikoncepciu.
Opakované trombózy AVF.
Pacienti s diabetes mellitus.
Podrobné vyšetrenie hemostázy vrátane mutácie faktora V Leiden, deficitu
proteínu C, S, antitrombínu III, prítomnosti lupus antikoagulans a
antifosfolipidových protilátok (spolupráca s hematológom).
Hyperparatyreóza nereagujúca na liečbu – paratyreoidektómia v rámci prípravy na
transplantáciu.
Kardiovaskulárny systém.
1.
2.
1x ročne EKG, echokardiografia.
Záťažové vyšetrenie (ergometria alebo táliová scintigrafia alebo dobutamínové
ECHO):
3.
Pacienti s anamnézou ischémie myokardu.
S anginou pectoris.
Nad 50 rokov.
Diabetici (Všetci IDDM; NIDDM starší ako 45 rokov; diabetici – fajčiari).
Pri pozitívnom náleze doplniť koronarografiu a poprípade revaskularizáciu.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
26.
Slide 27
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
4.
RTG natív brucha a panvy, Duplexné vyšetrenie ciev DK,
angiografia (angio-CT, angio-MR)
5.
Duplexné vyšetrenie karotíd.
Pacienti s anamnézou klaudikácií.
Všetci diabetici.
Pacienti s anamnézou ischemickej NCMP.
Starší pacienti.
Starší pacienti.
Pacienti s anamnézou ischemickej NCMP.
Pravidelne prehodnocovať zdravotný stav a zotrvanie
pacientov na čakacej listine.
V rajóne nedostupné vyšetrenia konzultovať v
transplantačnom centre.
V prípade potreby konzultovať zaradenie pacienta
alebo zotrvanie pacienta na čakacej listine s lekármi
transplantačného centra.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
27.
Slide 28
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
neschopnosť dať súhlas
dôkaz o donútení
hypertenzívne poškodenie orgánov
BMI nad 35 kg/m2
väčšina nádorových ochorení
ťarchavosť
užívanie intravenóznych drog
HIV infekcia
významnejšie respiračné/kardiovaskulárne ochorenie
trombofília
diabetes mellitus
ochorenie obličiek
systémové ochorenie postihujúce obličky
rodinná anamnéza vrodeného ochorenia obličiek (autozomálne dominantné
polycystické obličky, autozomálne recesívne juvenilné polycystické obličky,
kongenitálny nefrotický syndróm, Von Hippelova-Lindauova choroba)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
28.
Slide 29
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
jednoduché načasovanie
aj pred začatím
dialyzačnej liečby
lepší nástup funkcie
obličky
dlhšia životnosť obličky
príjemca zväčša vyžaduje
menšie dávky
imunosupresív
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
29.
Slide 30
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
zdravý dospelý pokrvný príbuzný, partner
alebo priateľ/ka, schopný celkovej anestézy
prítomnosť dvoch zdravých obličiek
zhoda v krvnej skupine a negatívna krížová
skúška (cross-match)
neprítomnosť ochorenia, ktoré by mohlo
spôsobiť zlyhanie obličiek príjemcu
súhlas s darcovstvom musí byť informovaný a
dobrovoľný
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
30.
Slide 31
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Absolútne kontraindikácie
Vek < 18 rokov
Hypertenzia (TK > 140/90 mmHg s nutnosťou medikamentóznej liečby)
Diabetes (abnormálny glukózový tolerančný test alebo HbA1C)
Proteinúria (> 300 mg/24 hodín)
Abnormálne hodnoty glomerulárnej filtrácie (klírens kreatinínu < 75 ml/min)
Mikroskopická hematúria
Anamnéza trombózy alebo trombembolizmu
Medicínsky signifikantné ochorenie (chronické ochorenie pľúc, čerstvý malígny
tumor, ochorenie srdca)
Anamnéza bilaterálnej nefrolitiázy
Relatívne kontraindikácie
Abnormality darcovskej obličky (urologické, vaskulárne)
Obezita (30% alebo viac nad ideálnou hmotnosťou)
Psychiatrické ochorenie
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
31.
Slide 32
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Úvodné vyšetrenia.
1.
Vyšetrenie krvnej skupiny, AB0 kompatibilita.
2.
USG vyšetrenie obličiek (2 obličky primeranej veľkosti) + celého brucha.
3.
Anamnéza (osobná, lieková, sociálna, rodinná, abúzus).
4.
Somatické vyšetrenie, hmotnosť, výška, TK, P.
5.
Emotívny darca (druh, družka, blízki priatelia, vzdialení príbuzní) – posúdenie motivácie
psychológom.
Laboratórne vyšetrenie.
1.
Krvný obraz + diferenciálny rozpočet Le, hemokoagulačné vyšetrenie, FW.
2.
V krvi: glukóza, urea, kreatinín, kyselina močová, celkové bielkoviny, albumíny, bilirubín, AST, ALT,
GMT, cholesterol, triglyceridy, Na, K, Ca, Cl, P.
3.
Funkcia obličiek: glomerulová filtrácia z 24-hodinového zberu moču, osmolarita moča, odpady Na,
K, Ca, P, kyselina močová v 24-hodín zbieranom moči.
4.
Moč: chemicky, Hamburgerov (event. Addisov) sediment, kultivácia, kvantitatívna proteinúria.
Tkanivová typizácia HLA I., II. Triedy, cross-match.
Ďalšie vyšetrenia.
1.
RTG hrudníka, EKG.
2.
Artériová hypertenzia mierneho stupňa alebo novozistená hypertenzia: očné pozadie.
3.
Echokardiografické vyšetrenie: darcovia s artériovou hypertenziou, darcovia starší ako 50 rokov,
darcovia – silní fajčiari, chronické pľúcne ochorenie.
4.
Spirometria: darcovia – silní fajčiari, chronické pľúcne ochorenie.
5.
Stolica na OK (u darcov > 50 ročných).
6.
Ženy: gynekologické + onkocytologické vyšetrenie; mamografia (darkyňa > 40 rokov).
7.
Muži: urologické vyšetrenie + testes + PSA u darcov > 50 ročných.
8.
Sérologické vyšetrenie: HBsAg, anti-HIV 1+2, anti-HCV, RRR (BWR), anti-CMV IgG a IgM, anti-EBV
IgG a IgM, anti-HSV 1,2, anti-Toxoplazma.
Kontaktovať transplantačné centrum.
1.
Dohodnúť termín renoangioCT vyšetrenia a intravenóznej urografie.
2.
Scintigrafické vyšetrenie obličiek s posúdením separovanej funkcie obličiek v prípade potreby.
Naplánovanie operačného výkonu – interné predoperačné vyšetrenie k operácii (darca aj príjemca).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
32.
Slide 33
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cudzinci, väzni, osoby bez overenia totožnosti.
Pacient počas života písomne alebo v inej
preukázateľnej forme vyjadril nesúhlas s odberom
orgánov
Septické stavy, intoxikácie a infekčné ochorenia.
Polytraumatizmus so šokom a poranením dutých
orgánov.
Systémové ochorenia typu kolagenóz, diabetes
mellitus, HIV pozitivita, HBsAg pozitivita.
Malígne ochorenia s výnimkou nádorov CNS bez
extrakraniálneho šírenia.
Pobyt na JIS dlhší ako 5 dní.
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
33.
Slide 34
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
34.
Slide 35
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
35.
Slide 36
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
36.
Slide 37
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
37
Slide 38
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
•
•
•
•
pooperačná starostlivosť
imunosupresívna liečba
diéta
gingiválna
hypertrofia/hyperplázia
fyzická aktivita
starostlivosť o kožu
očkovanie (vakcinácia)
všeobecné poznámky
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
38.
Slide 39
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
JIS – k dispozícii riadená oxygenoterapia a úplné
monitorovanie, antibiotická profylaxia, prevencia HVT
niekedy nutná umelá pľúcna ventilácia
prísne monitorovanie príjmu a výdaja tekutín
komplikácie plynúce z celkovej anestézy: zvracanie,
zatečenie do pľúc, srdcové arytmie (zastavenie srdca),
pľúcny edém, hypotenzia, hypertenzia a oneskorená
depresia dýchania
analgézia podľa potreby pacienta; pozor na akumuláciu
petidínu a morfínu pri nefungujúcom štepe
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
39.
Slide 40
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
1.
2.
3.
prevencia rejekcie transplantovanej obličky
v súčasnosti sa používa 5 rozličných tzv. antirejekčných liekov rozdelených do 3 skupín:
Cyklosporín (Consupren, Equoral,
Sandimun), Takrolimus (Prograf)
Azatioprín (Imuran), Mykofenolát mofetil
(Cellcept, Myfortic)
Prednizon
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
40.
Slide 41
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
po NTx terapeutický režim, ktorý zahŕňa jeden
liek z každej skupiny
kombinácia liekov pomáha redukovať dávku
každého lieku, a tak minimalizovať nežiaduce
vedľajšie účinky
keďže sa riziko rejekcie v priebehu času
znižuje, dávky a počet liekov sa môže
postupne znižovať
väčšina ľudí však musí užívať minimálne jeden
imunosupresívny liek po zvyšok života
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
41.
Slide 42
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
krvný obraz – počet bielych krviniek
funkčné vyšetrenie obličiek
sérové hladiny cyklosporínu a takrolimu
nežiaduce účinky imunosupresív
vyššie riziko infekcií
vyššie riziko nádorového ochorenia
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
42.
Slide 43
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
alkohol – povolený príjem 1 – 2 nápoje denne
grapefruit – zakázaný, interferencia so
sérovými hladinami cyklosporínu a tacrolimu
listeria monocytogenes – prvé tri mesiace po
NTx obmedzenie príjmu nepasterizovaných
syrov, paštét, živých jogurtov a jedál
obsahujúcich surové vajcia ako majonéza
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
43.
Slide 44
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
indukcia - cyklosporín A a nifedipín
mechanizmus neznámy
prekáža pri jedle a rozprávaní, zubný kaz,
gingivitída
kľúčovou prevenciou je orálna hygiena a
pravidelné stomatologické kontroly pred
a po transplantácii
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
44.
Slide 45
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
postupné obnovovanie fyzickej aktivity
po prepustení bežné cvičenia v ľahu (pohybovanie ohnutými kolenami zo strany na
stranu, napriamovanie L chrbtice)
2 týždne po prepustení zdvíhanie panvy a kývanie sa do strán v pripažení v stoji
po 6 až 8 týždňoch sa pridávajú ďalšie aktivity („sklapačky“ a pod.)
návrat do práce sa všeobecne odporúča po 6 týždňoch po návrate z hospitalizácie,
individualizovať podľa stavu pacienta a typu práce
chôdza a bicyklovanie sa odporúča na zlepšenie fyzickej výkonnosti
12 týždňov sa treba vyhýbať extrémnym atletickým cvičeniam
neodporúčajú sa športy, pri ktorých hrozí priamy úder do obličky (rugby a pod.)
akékoľvek cvičenie spôsobujúce bolesť treba okamžite zastaviť; ak bolesť pretrváva,
treba navštíviť lekára
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
45.
Slide 46
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
zvýšené riziko rakoviny kože a pier
ochrana kože pred ultrafialovým žiarením
sledovať materské znamienka a varovné
znamenia možnej rakoviny kože (krvácanie,
zmeny tvaru a farby materských znamienok)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
46.
Slide 47
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
nie živé atenuované vakcíny vrátane MMR, BCG, perorálnej polio vakcíny a
vakcíny proti žltej horúčke
môžu inaktivované alebo mŕtve vakcíny ako vakcína proti chrípke a
hepatitíde B, no nie počas akútnej infekcie; ľudský imunoglobín
doporučené každoročné očkovanie proti chrípke
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
47.
Slide 48
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
pacienti môžu obnoviť sexuálnu aktivitu akonáhle sa cítia
dobre; nepoškodí to transplantát
musia sledovať skoré známky možného nádorového
procesu
ženy by sa mali podrobovať pravidelnému testu steru z
cervixu a mali by vykonávať pravidelné samovyšetrovanie
prsníkov raz mesačne
u mužov dôležité sledovanie podozrivých zmien v oblasti
semenníkov a skróta
ženy by sa mali vyhnúť ťarchavosti v priebehu minimálne
jedného roka po NTx
odporúča sa počkať na redukciu liekov (zvyčajne 6
mesiacov), kým si objednáme nové okuliare/očné šošovky
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
48.
Slide 49
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
perioperačné komplikácie
(15-20%)
infekčné komplikácie
vaskulárne a lymfatické
komplikácie
urologické komplikácie
kardiovaskulárne
komplikácie
neurologické komplikácie
nádorové ochorenia,
rakovina
obmedzenie renálnych
funkcií
minerálové poruchy a
fraktúry
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
49.
Slide 50
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
respiračné infekcie (oportúnne mikroorganizmy)
infekcie močového traktu (veľmi časté prvé 3 mesiace
po NTx, 50% pacientov), Streptococcus faecalis môže
účinkovať ako spúšťač rejekcie!
infekcie rán, operačnej rany (1-10%), S.aureus
infekcie CNS (Listeria, Cryptococcus, Mycobacteria)
infekcie GIT (Candida albicans – stomatitis,
oesophagitis, Clostridium difficile –
pseudomembranózna kolitída)
vírusové infekcie – 2 skupiny
perzistentné, latentné u zdravých – reaktivácia
napádajúce rovnako ako zdravú populáciu – myxovírusy a
paramyxovírusy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
50.
Slide 51
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Cytomegalovírus (CMV)
Herpes simplex vírus (HSV)
Varicella zoster vírus (VZV)
Epstein-Barrovej vírus (EBV)
Vírus hepatitídy B (HBV)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
51.
Slide 52
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
trombóza renálnej artérie
trombóza renálnej vény
iný venózny trombembolizmus
lymfokéla
stenóza renálnej artérie
stenóza renálnej vény
aneuryzma renálnej artérie
intrarenálne artériovenózne fistuly a pseudoaneryzmy
extrarenálne artériovenózne fistuly a pseudoaneuryzmy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
52.
Slide 53
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
úniky moča
obštrukcie močového
traktu
vezikoureterálny
reflux
litiáza
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
53.
Slide 54
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
•
•
•
•
predominantná
príčina mortality –
KVS ochorenie,
incidencia 4x vyššia
hypertenzia
diabetes mellitus
anémia
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
54.
Slide 55
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
cerebrálny lymfóm (!EPV)
CMP
neurologické infekcie
vedľajšie účinky imunosupresívnych
liekov
tremor, parestézie, leukoencefalopatia,
zmeny nálady, psychóza, fotofóbia, bolesti
hlavy
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
55.
Slide 56
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
prevalencia je väčšia než u všeobecnej
populácie
2-8% okrem rakoviny kože
pri dlhodobom sledovaní nad 20 rokov –
incicencie 34-50%; Austrália a Nový Zealand
>30 rokov rakovina kože 75%, rakovina okrem
kože 33%, s nejakou formou rakoviny 80%
typ rakoviny závisí na podmienkach životného
prostredia (v Španielsku a Austrália rakovina
kože prevažuje, v Indii nie)
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
56.
Slide 57
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
akútna tubulárna nekróza – oneskorená
funkcia štepu, potreba dialýzy v prvom týždni
po NTx
prolongovaná ischémia (48 h 4°C; >24-30 h) a
reperfúzne poškodenie
lieková nefrotoxicita – napr. cyklosporín má
vazokonstrikčný efekt na afferentnú arteriolu
závislý na dávke
rejekcia
hyperakútna, akcelerovaná, akútna, chronická
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
57.
Slide 58
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
Typ rejekcie
Čas nástupu
Príčina
hyperakútna
minúty –
hodiny
preformované protilátky proti
darcovi a komplement
akcelerovaná
dni
reaktivácia senzibilizovaných
T-buniek
akútna
dni – týždne
primárna aktivácia T-buniek
mesiace – roky
príčina neznáma: protilátky,
imunokomplexy, pomalé
bunkové reakcie, rekurencia
ochorenia
chronická
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
58.
Slide 59
MUDr. Ľubomír POLAŠČÍN: T r a n s p l a n t á c i a o b l i č k y (NTx).
predtransplantačná renálna osteopatia
potransplantačná imunosupresívna liečba
prvé 3 – 6 mesiacov po transplantácii
5-44% riziko fraktúry
glukokortikoidy vo vysokých dávkach (50 mg na
deň a viac), postupné znižovanie dávky
cyklosporín A a takrolimus
strata kostnej hmoty - fraktúry
Web: http://NephroSite.Polascin.Net/ E-mail: [email protected] Mobil: +421 (0)905 316 735
59.
Slide 60
SLOVENSKÁ
ZDRAVOTNÍCKA UNIVERZITA
F a k u l t a o š e t r o v a t e ľs t v a a z d r a v o t n í c k y c h o d b o r n ý c h š t ú d i í
2-1047 – Kurz špecializačného štúdia v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť o dialyzovaných
pacientov
31.03.2008 – 04.04.2008, B R A T I S L A V A
31.Marca 2008, 13:00 – 16:00 hod., SZU Bratislava, Limbová 14, 2.poschodie, B 201
F M C – d i a l y z a č n é s l u ž b y, s p o l . s r. o .
FNsP Bratislava – Nemocnica RUŽINOV – Blok D
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava
Tel.: 02/48700101 Fax: 02/48700102 Mobil: 0908/799019