Transcript Hẹp môn vị
Slide 1
Hẹp môn vị
Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG
Slide 2
II. Mục tiêu:
•
•
•
•
1. Nêu cơ chế bệnh sinh của hẹp môn vị
2. Nguyên nhân gây hẹp môn vị
3. Trình bày triệu chứng hẹp môn vị
4. Nguyên tắc điều trị hẹp môn vị
Slide 3
Đại cương
Hẹp môn vị là một hội chứng mà biểu hiện chung là tình
trang lưu thông thức ăn và dịch dạ dày xuống tá tràng
gặp khó khăn hoặc trình trệ một phần do nguyên nhân
cơ học.
Hẹp môn vị nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
tình trạng rối loạn nước và điện giải, mất nhiều natri, kali
và clo trong máu gây nên tăng dự trữ kiềm gọi là tình
trạng nhiễm kiềm chuyển hóa.
Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là điều trị ngoại khoa, đây là
cấp cứu trì hoãn, trước khi mỗ phải nâng cao thểv trạng
bồi phụ nước và điện giải cho bệnh nhân.
Slide 4
Nguyên nhân hẹp môn vị
Slide 5
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Loét dạ dày-tá tràng
– Cơ chế gây hẹp
• ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại
chỗ.
• Co thắt: thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.
• Viêm nhiễm: phù nề vùng hang vị.
– Co thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có
thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị
nội khoa.
Slide 6
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Loét dạ dày-tá tràng
– Lâm sàng
• Cách tiến triển: bệnh tiến triển từ từ, chậm chạp.
• Lúc mới bắt đầu xuất hiện từng đợt, vì có hiện tượng co thắt
và viêm nhiễm phối hợp.
• Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện
từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh
chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa.
• Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thờng xuyên, mỗi
ngày một nặng thêm.
• Tiền sử: thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó
một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn,
mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.
Slide 7
Slide 8
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Ung thư
– Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường
là ung thư nguyên phát.
– Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét.
– Hẹp thường diễn biến nhanh chóng.
– Cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.
Slide 9
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Ung thư
– Lâm sàng
• Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn
uống không ngon, có cảm giác nằng nặng,
chương chướng ở vùng trên rốn.
• Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi, sút cân...
• Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên
rất dễ bỏ qua.
• Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng
trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.
Slide 10
X quang và nội soi
• X quang giúp ích nhiều cho chẩn
đoán.
– Có nhiều hình ảnh khác nhau:
• Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ,
khúc khuỷu, bờ không đều.
• Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.
Dạ dày giãn hình đáy chậu dày có baryt
Dạ dày giãn hình mỏ chim trên phim chụp dạ dày
cóbaryt (khi quay ngược phim)
Slide 11
X quang và nội soi
• Nội soi:
– nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm
– thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày
– không thể đưa được ống xuống tá tràng
– sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.
Slide 12
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Các nguyên nhân khác
– Tại dạ dày
•
•
•
•
Hạch trong bệnh lympho hạt
U lành tính
U lao
Bỏng: do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các
chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.
– Ngoài dạ dày
• Sỏi túi mật
• Tụy:
– Viêm tụy mạn tính thể phì đại
– Ung thư đầu tụy.
Slide 13
Triệu chứng
Slide 14
Giai đoạn đầu
• Lưu thông chưa bị tắc hoàn toàn mà chỉ bị cản trở.
-Lâm sàng biểu hiện:
Đau vùng trên rốn, đau dội lên sau bữa ăn, nếu nôn ra
được thì dịu đau hơn.
Nôn: Nôn sớm ngay sau bữa ăn, nôn ra thức ăm mới (
thức ăm vừa ăn xong )
- X Quang có uống Barit:
Dịch đọng trong dạ dày qua đêm nhiều hơn bình thường
Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, dặc biệt ở vùng hang vị
Ở giai đoạn này toàn thân chưa có biến đổi rõ rệt , chưa
có tình trạng mất nước, mất điện giải. Các xét nghiệm
sinh hóa máu vẫn trung giới hạn bình thường.
Slide 15
Giai đoạn sau
• Lưu thông qua môn vị bị ngưng trệ hoàn toàn, các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng rất rõ.
a. Lâm sàng:
Cơ năng:
- Đau: đau liên tục luôn có cảm giác chướng bụng
- Nôn: nôn ra thức ăn của ngày hôn trước, nôn được thì dễ chịu,
nôn ra nước ứ đọng của dạ dày màu xanh đen, có bệnh nhân phải
móc họng để nôn.
Khám thực thể thấy:
Dạ dày giảm nhu động do giảm trương lực
Lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách khi đói ( dịch ứ đọng )
Bụng vùng dưới rốn lõm lòng thuyền
Toàn thân có biểu hiện suy sụp rõ rệt: mất nước mất điện giải rõ,
người gầy còm, mắt trũng, da khô nhăn nheo
Hút dich dạ dày được nhiều dịch sau bữa an 6 giờ có thể hút được
300 ml lẫn thức ăn cũ.
Slide 16
Giai đoạn sau
• b. Cận lâm sàng.
* X Quang:
Soi và chụp có thể thấy:
- Rất nhiều dịch trong dạ dày, nếu soi trên mà huỳnh
quang ở tư thế đứng cho bệnh nhân uống Barit rơi lả tả
trong dịc ứ đọng gọi là hình ảnh “tuyết rơi”.
- Dạ dày không còn nhu động hay chỉ co bóp yếu
- Dạ đay giãn to, có khi sa xuông tận đáy chậu.
- Thuốc cản quang không xuống ta tràng được hoặc nếu
qua được thì chỉ là dải nhỏ.
- Sau uống Barit 6 giờ vần còn thuốc trong dạ dày.
* Xét nghiệm:
Máu cô do mất nước mất dịc qua nôn và không hấp thu
được.
Natri, Kali, Clo giảm, dự trữ kiềm tăng.
Slide 17
Slide 18
Chẩn đoán
Slide 19
Chẩn đoán xác định
• Dựa vào triệu chứng phần trên, tóm tắt
sau
Cơ năng: Đau bụng, nôn thức ăn mới,
phải móc họng để nôn cho dễ chịu
Thực thể: Dấu hiệu Bouveret và lắc óc ách
lúc đói.
XQ: Dạ dày giãn to, xa xuống mào chậu,
sau 6 giờ vẫn đọng Barit ở dạ dày.
Slide 20
Chẩn đoán phân biệt
• a. Bệnh giãn to thực quản:
XQ có cản quang thấy thực quản giãn to.
b. Liệt dạ dày:
Do yếu tố thần kinh, dạ dày mất trương
lực ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không
thường xuyên và có thể tự hồi phục hoàn
toàn.
Slide 21
Điều trị
Slide 22
Điều trị
• Nguyên tắc điều trị
– Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực
thể.
– Hẹp môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại
khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các
thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn.
– Ngược lại, một hẹp môn vị thực thể là một chỉ định
điều trị ngoại khoa tuyệt đối.
– Hẹp môn vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng
không cần phẫu thuật ngay, mà sau khi nhận bệnh
nhân, phải kịp thời bồi phụ lại sự thiếu hụt về
nước,điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.
Slide 23
Điều trị
• Điều trị nội khoa:
– Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể
trạng cho bệnh nhân.
– Ngoài ra, có thể kèm theo sử dụng các thuốc
kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu
như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.
Slide 24
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và
cắt dạ dày.
• Đối với hẹp do ung thư :
– phải cắt bỏ dạ dày.
– Trừ những trường hợp đặc biệt:
» hoặc toàn thân quá yếu, hoặc tổn thư ơng lan rộng
hay có di căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm
thời.
• Đối với hẹp do loét:
– Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.
– Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ
loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng
đơn giản.
Slide 25
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Hẹp môn vị là biến chứng của loét dạ dày tá
tràng mạn tính do không được điều trị nội
hoặc điều trị nội khoa thất bại, vì thế khi xuất
hiện BC này thì thường phải mổ.
– Được coi như một “cấp cứu trì hoãn” (có 2-3
ngày để chuẩn bị).
Slide 26
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Chuẩn bị trước mổ:
- Rửa dạ dày (ống Faucher): Rửa cho đến khi dịch
chảy ra trong, không còn thức ăn đọng. Rửa xong đặt
sonde dạ dày nhỏ để hút tiếp.
- Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải. Truyền đạm
và máu nếu hồng cầu thấp.
- Làm bilan trước mổ:
– Soi dạ dày xác định nguyên nhân gây hẹp (loét thường hay
ung thư, vị trí loét...).
– Đánh giá tình trạng toàn thân, tìm bệnh phối hợp (XN máu,
chụp phổi, siêu âm gan mật...).
– Kháng sinh trước mổ (±).
– Thời gian chuẩn bị 2-3 ngày, không nên kéo dài.
Slide 27
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Gây mê NKQ +dãn cơ
- Đường mổ giữa trên rốn
- Thăm dò:
• Đánh giá tổn thương cụ thể: Vị trí và kích thước ổ
loét. Nếu loét tá tràng: Cần đánh giá xem có cắt
đóng mỏm tá tràng an toàn được không.
• Loét tiền môn vị nghi ngờ ung thư: Cần làm sinh
thiết tức thì.
+ Tình trạng gan (xơ?), tuỵ, đường mật...?
Slide 28
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Cắt 2/3 dạ dày:
– Chỉ định:
» Nếu xét thấy cắt đóng mỏm tá tràng an toàn (loét không
sâu, còn đất đóng mỏm tá tràng...)
» Không có bệnh phối hợp.
» Loét môn vị và loét BCN gây hẹp.
» Kỹ thuật:
» Cắt đóng mỏm tá tràng (1 hoặc 2 lớp, mũi rời hay túi vùi).
» Cắt 2/3 DD, nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Billroth I (Pean)
hay Billroth II (Polya, Finsterer) tuỳ điều kiện cụ thể.
Slide 29
Các phương pháp nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II
A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Cắt hang vị
– Chỉ định: Như cắt 2/3 DD. BN trẻ tuổi nên áp dụng
phương pháp này.
– Kỹ thuật:
» Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.
» Cắt hang vị (cắt 1/2 DD). Nối dạ dày-hỗng tràng như
trong cắt 2/3DD.
Slide 33
Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị
Slide 34
Cắt thần kinh X siêu chọn lọc
Slide 35
A: cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị, nối Billroth II.
B: để làm giảm bớt sự ứ đọng ở quai đến và nguy cơ viêm dạ dày do trào ngược dịch mật, có thể nối chân quai
đến-quai đi (phương pháp Braun) (hình a),
có kết hợp hay không với khâu đóng (bằng stapler) bít lòng quai đi đoạn phía trên miệng nối với quai đến (hình
b, còn được gọi là phương pháp Roux-en-Y không cắt ruột).
Slide 36
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Nối vị tràng
– Cắt 2 dây TK X toàn bộ:
– Chỉ định: Khi loét tá tràng ở sâu, xét thấy cắt đóng mỏm
tá tràng có nhiều nguy hiểm.
– Kỹ thuật:
» Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.
» Nối vị-tràng qua mạc treo đại tràng ngang. Miệng nối
đặt chỗ thấp nhất: Nối vào mặt sau dạ dày, cách môn
vị 2cm, cách BCL dạ dày 1,5cm. Miệng nối dài 1012cm.
Slide 37
Slide 38
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Nối vị tràng đơn thuần:
• Chỉ định:
– Loét sâu khó lấy
– Tình trạng BN không tốt (già yếu, bệnh phối hợp...).
– Kỹ thuật:
» Như đã mô tả trên.
– Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao. Vì thế sau
mổ theo phương pháp này nên điều trị thêm bằng
các thuốc chống loét (omeprazole, Ranitidine...).
Slide 39
Slide 40
Kết luận:
– Hẹp môn vị có triệu chứng khá điển hình, khi
phát hiện có đủ hội chứng đã ở giai đoạn
muộn có nhiều rối loạn toàn thân.
– Ngày nay có nhiều phương tiện để phát hiện
sớm tổn thương ở vùng môn vị, hang vị để
giải quyết sớm nhất là trường hợp nghi ngờ là
ung thư ở cộng đồng lưu ý phát hiện bệnh
sớm và gửi đúng chuyên khoa.
Slide 41
Tài liệu day/ học
– Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà
xuất bản Y học Hà Nội, 2003
– Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y
học 2000
– Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học
1999
– Bài giảng ngoại khoa Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh 1998
– Điều dưỡng ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học
2000
Hẹp môn vị
Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG
Slide 2
II. Mục tiêu:
•
•
•
•
1. Nêu cơ chế bệnh sinh của hẹp môn vị
2. Nguyên nhân gây hẹp môn vị
3. Trình bày triệu chứng hẹp môn vị
4. Nguyên tắc điều trị hẹp môn vị
Slide 3
Đại cương
Hẹp môn vị là một hội chứng mà biểu hiện chung là tình
trang lưu thông thức ăn và dịch dạ dày xuống tá tràng
gặp khó khăn hoặc trình trệ một phần do nguyên nhân
cơ học.
Hẹp môn vị nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
tình trạng rối loạn nước và điện giải, mất nhiều natri, kali
và clo trong máu gây nên tăng dự trữ kiềm gọi là tình
trạng nhiễm kiềm chuyển hóa.
Điều trị hẹp môn vị chủ yếu là điều trị ngoại khoa, đây là
cấp cứu trì hoãn, trước khi mỗ phải nâng cao thểv trạng
bồi phụ nước và điện giải cho bệnh nhân.
Slide 4
Nguyên nhân hẹp môn vị
Slide 5
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Loét dạ dày-tá tràng
– Cơ chế gây hẹp
• ổ loét ở môn vị, gần môn vị có thể gây nên hẹp tại
chỗ.
• Co thắt: thường phối hợp và làm hẹp nhiều hơn.
• Viêm nhiễm: phù nề vùng hang vị.
– Co thắt và viêm nhiễm chỉ là tạm thời và có
thể khỏi hẳn sau một thời gian ngắn điều trị
nội khoa.
Slide 6
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Loét dạ dày-tá tràng
– Lâm sàng
• Cách tiến triển: bệnh tiến triển từ từ, chậm chạp.
• Lúc mới bắt đầu xuất hiện từng đợt, vì có hiện tượng co thắt
và viêm nhiễm phối hợp.
• Có khi viêm, phù nề chiếm ưu thế với đặc điểm là xuất hiện
từng đợt rất đột ngột, nhưng cũng giảm hoặc mất đi nhanh
chóng dưới tác dụng của điều trị nội khoa.
• Về sau hẹp trở thành thực thể, xuất hiện thờng xuyên, mỗi
ngày một nặng thêm.
• Tiền sử: thường bệnh nhân đã có thời gian đau trước đó
một vài năm hoặc lâu hơn. Đau theo mùa, nhịp theo bữa ăn,
mỗi cơn đau kéo dài một vài tuần.
Slide 7
Slide 8
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Ung thư
– Là những ung thư vùng hang-môn vị, thường
là ung thư nguyên phát.
– Nguyên nhân này đứng hàng thứ hai sau loét.
– Hẹp thường diễn biến nhanh chóng.
– Cũng có thể diễn biến từ từ, chậm chạp.
Slide 9
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Ung thư
– Lâm sàng
• Thường là một vài tháng nay bệnh nhân thấy ăn
uống không ngon, có cảm giác nằng nặng,
chương chướng ở vùng trên rốn.
• Đau nhè nhẹ, người mệt mỏi, sút cân...
• Những triệu chứng này không có gì đặc hiệu nên
rất dễ bỏ qua.
• Hay bệnh nhân đến viện là vì một khối u ở vùng
trên rốn, khối u còn hay đã mất tính di động.
Slide 10
X quang và nội soi
• X quang giúp ích nhiều cho chẩn
đoán.
– Có nhiều hình ảnh khác nhau:
• Ống môn vị chít hẹp lại thành một đường nhỏ,
khúc khuỷu, bờ không đều.
• Vùng hang vị có hình khuyết rõ rệt.
Dạ dày giãn hình đáy chậu dày có baryt
Dạ dày giãn hình mỏ chim trên phim chụp dạ dày
cóbaryt (khi quay ngược phim)
Slide 11
X quang và nội soi
• Nội soi:
– nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm
– thấy thức ăn còn đọng lại ở dạ dày
– không thể đưa được ống xuống tá tràng
– sinh thiết xác định chính xác nguyên nhân.
Slide 12
Nguyên nhân gây hẹp môn vị
• Các nguyên nhân khác
– Tại dạ dày
•
•
•
•
Hạch trong bệnh lympho hạt
U lành tính
U lao
Bỏng: do nhầm lẫn hay cố tình, bệnh nhân uống phải các
chất toan hay kiềm có tính chất ăn mòn mạnh.
– Ngoài dạ dày
• Sỏi túi mật
• Tụy:
– Viêm tụy mạn tính thể phì đại
– Ung thư đầu tụy.
Slide 13
Triệu chứng
Slide 14
Giai đoạn đầu
• Lưu thông chưa bị tắc hoàn toàn mà chỉ bị cản trở.
-Lâm sàng biểu hiện:
Đau vùng trên rốn, đau dội lên sau bữa ăn, nếu nôn ra
được thì dịu đau hơn.
Nôn: Nôn sớm ngay sau bữa ăn, nôn ra thức ăm mới (
thức ăm vừa ăn xong )
- X Quang có uống Barit:
Dịch đọng trong dạ dày qua đêm nhiều hơn bình thường
Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, dặc biệt ở vùng hang vị
Ở giai đoạn này toàn thân chưa có biến đổi rõ rệt , chưa
có tình trạng mất nước, mất điện giải. Các xét nghiệm
sinh hóa máu vẫn trung giới hạn bình thường.
Slide 15
Giai đoạn sau
• Lưu thông qua môn vị bị ngưng trệ hoàn toàn, các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng rất rõ.
a. Lâm sàng:
Cơ năng:
- Đau: đau liên tục luôn có cảm giác chướng bụng
- Nôn: nôn ra thức ăn của ngày hôn trước, nôn được thì dễ chịu,
nôn ra nước ứ đọng của dạ dày màu xanh đen, có bệnh nhân phải
móc họng để nôn.
Khám thực thể thấy:
Dạ dày giảm nhu động do giảm trương lực
Lắc bụng nghe thấy tiếng óc ách khi đói ( dịch ứ đọng )
Bụng vùng dưới rốn lõm lòng thuyền
Toàn thân có biểu hiện suy sụp rõ rệt: mất nước mất điện giải rõ,
người gầy còm, mắt trũng, da khô nhăn nheo
Hút dich dạ dày được nhiều dịch sau bữa an 6 giờ có thể hút được
300 ml lẫn thức ăn cũ.
Slide 16
Giai đoạn sau
• b. Cận lâm sàng.
* X Quang:
Soi và chụp có thể thấy:
- Rất nhiều dịch trong dạ dày, nếu soi trên mà huỳnh
quang ở tư thế đứng cho bệnh nhân uống Barit rơi lả tả
trong dịc ứ đọng gọi là hình ảnh “tuyết rơi”.
- Dạ dày không còn nhu động hay chỉ co bóp yếu
- Dạ đay giãn to, có khi sa xuông tận đáy chậu.
- Thuốc cản quang không xuống ta tràng được hoặc nếu
qua được thì chỉ là dải nhỏ.
- Sau uống Barit 6 giờ vần còn thuốc trong dạ dày.
* Xét nghiệm:
Máu cô do mất nước mất dịc qua nôn và không hấp thu
được.
Natri, Kali, Clo giảm, dự trữ kiềm tăng.
Slide 17
Slide 18
Chẩn đoán
Slide 19
Chẩn đoán xác định
• Dựa vào triệu chứng phần trên, tóm tắt
sau
Cơ năng: Đau bụng, nôn thức ăn mới,
phải móc họng để nôn cho dễ chịu
Thực thể: Dấu hiệu Bouveret và lắc óc ách
lúc đói.
XQ: Dạ dày giãn to, xa xuống mào chậu,
sau 6 giờ vẫn đọng Barit ở dạ dày.
Slide 20
Chẩn đoán phân biệt
• a. Bệnh giãn to thực quản:
XQ có cản quang thấy thực quản giãn to.
b. Liệt dạ dày:
Do yếu tố thần kinh, dạ dày mất trương
lực ì ra. Các triệu chứng xuất hiện không
thường xuyên và có thể tự hồi phục hoàn
toàn.
Slide 21
Điều trị
Slide 22
Điều trị
• Nguyên tắc điều trị
– Trước hết phải phân biệt là hẹp cơ năng hay thực
thể.
– Hẹp môn vị cơ năng không có chỉ định điều trị ngoại
khoa. Chỉ cần một thời gian điều trị nội bằng các
thuốc chống co thắt, bệnh sẽ khỏi hẳn.
– Ngược lại, một hẹp môn vị thực thể là một chỉ định
điều trị ngoại khoa tuyệt đối.
– Hẹp môn vị thực thể dù ở mức độ nặng cũng
không cần phẫu thuật ngay, mà sau khi nhận bệnh
nhân, phải kịp thời bồi phụ lại sự thiếu hụt về
nước,điện giải và năng lượng cho bệnh nhân.
Slide 23
Điều trị
• Điều trị nội khoa:
– Chủ yếu là bù dịch - điện giải, nâng cao thể
trạng cho bệnh nhân.
– Ngoài ra, có thể kèm theo sử dụng các thuốc
kháng tiết hay thuốc điều trị bệnh loét nếu
như hẹp do loét và ở giai đoạn sớm.
Slide 24
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Có hai phương pháp chính là nối vị tràng và
cắt dạ dày.
• Đối với hẹp do ung thư :
– phải cắt bỏ dạ dày.
– Trừ những trường hợp đặc biệt:
» hoặc toàn thân quá yếu, hoặc tổn thư ơng lan rộng
hay có di căn, mới làm phẫu thuật nối vị tràng tạm
thời.
• Đối với hẹp do loét:
– Tốt nhất cũng là phẫu thuật cắt đoạn dạ dày.
– Nếu bệnh nhân yếu, tình trạng chung không cho phép, ổ
loét ở vị trí cắt bỏ, thì nên dùng phẫu thuật nối vị tràng
đơn giản.
Slide 25
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Hẹp môn vị là biến chứng của loét dạ dày tá
tràng mạn tính do không được điều trị nội
hoặc điều trị nội khoa thất bại, vì thế khi xuất
hiện BC này thì thường phải mổ.
– Được coi như một “cấp cứu trì hoãn” (có 2-3
ngày để chuẩn bị).
Slide 26
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Chuẩn bị trước mổ:
- Rửa dạ dày (ống Faucher): Rửa cho đến khi dịch
chảy ra trong, không còn thức ăn đọng. Rửa xong đặt
sonde dạ dày nhỏ để hút tiếp.
- Truyền dịch, bồi phụ nước điện giải. Truyền đạm
và máu nếu hồng cầu thấp.
- Làm bilan trước mổ:
– Soi dạ dày xác định nguyên nhân gây hẹp (loét thường hay
ung thư, vị trí loét...).
– Đánh giá tình trạng toàn thân, tìm bệnh phối hợp (XN máu,
chụp phổi, siêu âm gan mật...).
– Kháng sinh trước mổ (±).
– Thời gian chuẩn bị 2-3 ngày, không nên kéo dài.
Slide 27
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Gây mê NKQ +dãn cơ
- Đường mổ giữa trên rốn
- Thăm dò:
• Đánh giá tổn thương cụ thể: Vị trí và kích thước ổ
loét. Nếu loét tá tràng: Cần đánh giá xem có cắt
đóng mỏm tá tràng an toàn được không.
• Loét tiền môn vị nghi ngờ ung thư: Cần làm sinh
thiết tức thì.
+ Tình trạng gan (xơ?), tuỵ, đường mật...?
Slide 28
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Cắt 2/3 dạ dày:
– Chỉ định:
» Nếu xét thấy cắt đóng mỏm tá tràng an toàn (loét không
sâu, còn đất đóng mỏm tá tràng...)
» Không có bệnh phối hợp.
» Loét môn vị và loét BCN gây hẹp.
» Kỹ thuật:
» Cắt đóng mỏm tá tràng (1 hoặc 2 lớp, mũi rời hay túi vùi).
» Cắt 2/3 DD, nối dạ dày-hỗng tràng kiểu Billroth I (Pean)
hay Billroth II (Polya, Finsterer) tuỳ điều kiện cụ thể.
Slide 29
Các phương pháp nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II
A-Billroth II, B-Polya, C-Braun, D-Finsterer-Hofmeister
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Cắt hang vị
– Chỉ định: Như cắt 2/3 DD. BN trẻ tuổi nên áp dụng
phương pháp này.
– Kỹ thuật:
» Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.
» Cắt hang vị (cắt 1/2 DD). Nối dạ dày-hỗng tràng như
trong cắt 2/3DD.
Slide 33
Cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị
Slide 34
Cắt thần kinh X siêu chọn lọc
Slide 35
A: cắt thần kinh X tại thân và cắt hang vị, nối Billroth II.
B: để làm giảm bớt sự ứ đọng ở quai đến và nguy cơ viêm dạ dày do trào ngược dịch mật, có thể nối chân quai
đến-quai đi (phương pháp Braun) (hình a),
có kết hợp hay không với khâu đóng (bằng stapler) bít lòng quai đi đoạn phía trên miệng nối với quai đến (hình
b, còn được gọi là phương pháp Roux-en-Y không cắt ruột).
Slide 36
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Nối vị tràng
– Cắt 2 dây TK X toàn bộ:
– Chỉ định: Khi loét tá tràng ở sâu, xét thấy cắt đóng mỏm
tá tràng có nhiều nguy hiểm.
– Kỹ thuật:
» Cắt 2 dây TK X toàn bộ trước tiên.
» Nối vị-tràng qua mạc treo đại tràng ngang. Miệng nối
đặt chỗ thấp nhất: Nối vào mặt sau dạ dày, cách môn
vị 2cm, cách BCL dạ dày 1,5cm. Miệng nối dài 1012cm.
Slide 37
Slide 38
Điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
– Phẫu thuật:
- Các phương pháp mổ để lựa chọn:
• Nối vị tràng đơn thuần:
• Chỉ định:
– Loét sâu khó lấy
– Tình trạng BN không tốt (già yếu, bệnh phối hợp...).
– Kỹ thuật:
» Như đã mô tả trên.
– Nhược điểm: Tỷ lệ loét miệng nối cao. Vì thế sau
mổ theo phương pháp này nên điều trị thêm bằng
các thuốc chống loét (omeprazole, Ranitidine...).
Slide 39
Slide 40
Kết luận:
– Hẹp môn vị có triệu chứng khá điển hình, khi
phát hiện có đủ hội chứng đã ở giai đoạn
muộn có nhiều rối loạn toàn thân.
– Ngày nay có nhiều phương tiện để phát hiện
sớm tổn thương ở vùng môn vị, hang vị để
giải quyết sớm nhất là trường hợp nghi ngờ là
ung thư ở cộng đồng lưu ý phát hiện bệnh
sớm và gửi đúng chuyên khoa.
Slide 41
Tài liệu day/ học
– Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà
xuất bản Y học Hà Nội, 2003
– Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y
học 2000
– Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học
1999
– Bài giảng ngoại khoa Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh 1998
– Điều dưỡng ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học
2000