Transcript VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ths. Đoàn Thị Tuyết Ngân Định nghĩa Là tình trạng viêm có loét và sùi do sự.

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
Ths. Đoàn Thị Tuyết Ngân
Định nghĩa
Là tình trạng viêm có loét và sùi do sự lan
tràn của VK gây bệnh từ những ổ nhiễm
trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc ĐM
 Thường xảy ra trên bệnh tim có sẵn (van
tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch
áp suất xuyên valve lớn

Định nghĩa
Diễn tiến phụ thuộc:
 Mức độ nhạy và độc tính của VK
 Chẩn đoán và điều trị sớm?
 Sang thương tim?
 Cơ địa
SÙI
Phân loại
Phân loại:
 VNTMNT trên van tự nhiên
 VNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường TM
 VNTMNT trên van nhân tạo:
*  2 tháng sau thay valve: biến chứng hậu phẫu.
* Từ 2-12 tháng: nhiễm trùng BV khởi phát chậm
* >12tháng # nhiễm trùng cộng đồng/van tự nhiên
 Đối tượng đặc biệt: mổ tim hở, chạy thận NT
Vi khuẩn







S. viridans (30-65%), staphylococci, HACEK
(Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium,
Eikenella, Kingella): hầu họng, da hô hấp trên
S. bovis: tiêu hóa (polyp/u đại tràng)
Enterococci từ đường niệu dục
S. aureus  VNTMNT cấp
Pneumococcus, Streptococcus nhóm A, gonococcus
Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm
Nấm mốc, Ricketsia
Đường vào
Từ ổ tổn thương, VK gây NT huyết, du khuẩn huyết:
 Hàm mặt: răng lợi, Amygdales
 Da
 Niệu dục
 Tiêu hoá
 Thủ thuật
 Thuốc: đường tĩnh mạch
Bệnh tim có sẵn
Mức đề kháng và miễn dịch
DỊCH TỂ HỌC







Ở Mỹ, TS mới mắc từ 1950-2000 3,6-7,0/ 100.000
Ở Pháp, 1991 và 1999 3,1 và 2,6 /100.000 dân
YTNC ở các nước công nghiệp đã chuyển từ thấp tim, tim
BS sang sử dụng ma túy TM, thoái hoá van ở người già,
dụng cụ trong tim, nhiễm trùng BV và lọc thận
Nam > nữ, tỉ lệ 2:1
Tuổi bị VNTMNT tăng từ 30-40 trong đầu kỷ nguyên
kháng sinh lên 47-69 tuổi hiện nay
TS mới mắc theo tuổi tăng từ 5/100.000 dân < 50 tuổi lên
15-30/100,000 dân hằng năm ở người 60-80 tuổi
50-75% VNTMNT trên van tự nhiên có bệnh lý có trước
CƠ CHẾ BỆNH SINH
VNTMNT bán cấp:
 Nội mạc đã bị tổn thương
do dòng máu:
- tốc độ cao đập vào
- từ buồng áp lực cao vào
buồng áp lực thấp
- tốc độ cao qua lỗ hẹp
VK du khuẩn huyết bám vào
nội mạc tổn thương sùi
VNTMNT cấp: VK gây
nhiễm trùng trực tiếp trên
nội mạc lành (50% không
có bệnh tim)
SINH LÝ BỆNH
TC cơ năng của NT, qua trung gian các cytokine
 Biểu hiện LS của VNTMNT là do

– hậu quả phá hủy tại chỗ của nhiễn trùng trong tim
– thuyên tắc mãnh sùi NT; nhồi máu hoặc nhiễm trùng
– sinh sôi VK ở vị trí xa theo đường máu do du khuẩn
huyết liên tục
– phản ứng của KT với VK gây lắng đọng PHMD
LS VÀ CLS
Bán cấp (Osler)
 Bệnh tim có sẵn
 VK ít độc lực
 Triệu chứng từ từ
 Sốt nhẹ  39,40C
 Nhiễm trùng nơi xa: hiếm
 Tiến triển tự nhiên: vài
tuầnvài tháng trừ khi
thuyên tắc lớn/vỡ túi
phình
Cấp
 50% ở tim bình thường
 VK độc lực cao S. aureus
 Bệnh cảnh cấp và nặng
 Sốt cao (39,4-400C)
 Phá huỷ van nhanh
 Nhiễm trùng theo đường
máu nơi khác ngoài tim
 Không điều trị: tử vong
trong vài tuần
Sang thương janeway
Thuyên tắc nhiễm trùng
(Septic embolie)
Thuyên tắc nhiễm trùng
Osler nodes
Cấy máu, kháng sinh đồ
Cấy máu, kháng sinh đồ: cấy máu (+) trong
VNTMNT 85- 95%
 Bán cấp: 3 mẫu máu/24 giờ

– âm tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa
– BN đã dùng KS trước, cấy máu 24 - 48 giờ sau ngưng
KS để lâu một tuần (4 - 6 tuần: VK khó mọc, nhiều loại
môi trường)
– Không cho KS theo kinh nghiệm nếu BN ổn định

Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, trong 2-3 giờ
trước khi điều trị theo kinh nghiệm
ECHO tim
ECHO tim: sùi, áp xe vòng van
 Khi phát hiện nốt sùi  nguy cơ thuyên tắc
cao, suy tim, phá huỷ van
 ECHO bình thường không loại trừ
VNTMNT
 Phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u
nhầy nhĩ, thrombus
 Sùi có thể tồn tại 3 năm sau điều trị khỏi LS
SÙI VAN 3 LÁ
VNTMNT VAN 2 LÁ, ĐMC
CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn chính:
1/ Cấy máu:

(+) loại VK điển hình
–
–
–
–
–


S. viridans
S. bovis
S. aureus
Enterococcus
Nhóm HACEK
(+) bền bỉ: 2 lần cấy cách nhau >12 giờ hoặc 3-4 lần cấy với mẫu đầu và mẫu
cuối cách nhau ≥ 1 giờ
Chỉ 1 lần cấy máu (+) với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể >1/800
2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

ECHO tim điển hình

Mãnh sùi di động, hoặc

Abscess hoặc

Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

Hở van mới xuất hiện
CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Tiêu chuẩn phụ:
1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy
2/ Sốt ≥38oC
3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc ĐM, NM phổi, phình mạch, XH nội
sọ, XH niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
4/ Hiện tượng MD: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF
5/ Cấy máu (+) nhưng không đạt TC chính, bằng chứng huyết thanh học
của NT đang hoạt động tương ứng VK gây bệnh
6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt TC chính
CHẨN ĐOÁN VNTMNT
TC ĐH DUKE sửa đổi
Chẩn đoán xác định: Khi có

Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, áp xe,
hoặc

2 TC chính hoặc

1 TC chính kèm 3 TC phụ hoặc

5 TC phụ
Có thể VNTMNT: Không đủ TC xác định, nhưng
cũng không thuộc vào nhóm loại trừ

1 chính và 1 phụ hoặc

3 phụ
VNTMNT
Chẩn đoán loại trừ:
 Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu
chứng biến mất hẳn sau dùng KS 4 ngày
hoặc không có chứng cớ bệnh học của
VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử
thi với chỉ  4 ngày trị liệu KS
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Thời điểm bắt đầu KS tùy diễn tiến bệnh, tình trạng LS

VNTMNT cấp gây RLHĐ, suy tim nặng, KS phải bắt
đầu sớm ngay sau khi lấy đủ 3-4 mẫu cấy/2-3 giờ

VNTMNT bán cấp, huyết động ổn định nên chờ đến
khi có kết quả cấy máu mới dùng KS
– Nếu cấy lúc đầu không dương tính ngay, hoãn dùng KS
trong vài ngày, thực hiện cấy máu bổ sung đặc biệt ở BN
đã dùng KS trước đó
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Nguyên tắc chung của KS trị liệu:
 KS diệt khuẩn, liều cao
 Đường TM hoặc TB
 Kéo dài để diệt toàn bộ VK (4 - 6 tuần) dựa
KSĐ
 Phối hợp kháng sinh:
– tăng hiệu lực
– tránh chọn lọc các dòng VK kháng thuốc
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

KS trị liệu theo kinh nghiệm

KS trị liệu theo KSĐ

KS trị liệu/ cấy máu âm tính
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
KS trị liệu theo kinh nghiệm van tự nhiên
 VNTMNT bán cấp: S.(viridans; bovis),
Enterococcus:Ampicillin/Amoxicillin 200mg/kg/ngày
TM hoặc penicillin G 400.000đv/kg/ngày +
gentamycin 1mg/kg/8g (vancomycin 30mg/kg/ngày
TTM nếu dị ứng với penicillin)

VNTMNT cấp: staphylococcus. Oxacilline: 150200mg/kg/ngày TM + Gentamycine 1mg/kg/8g
(vancomycin 30mg/kg/ngày PIV nếu VNTMNT bệnh
viện hoặc/dị ứng với penicillin)
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
KS trị liệu theo kinh nghiệm van nhân tạo

12 tháng sau thay van: s.(epidermidis;
aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids, vi nấm

>12 tháng sau thay van: s.epidermidis; aureus,
HACEK: vancomycin + aminoglycoside +
cephalosporin thế hệ 3 để chống TK gram (-)
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
KS điều trị VNTMNT theo VK gây bệnh

Phác đồ 1: do S. viridan và bovis nhạy penicillin G có
NĐƯCTT <0,1µg/ml

Phác đồ 2: do Enterococcus

Phác đồ 3: do S. viridan và bovis tương đối kháng
penicillin G NĐƯCTT >0,1- <0,5µg/ml

Phác đồ 4: do Enterococcus kháng với toa chuẩn
ĐIỀU TRỊ
KS điều trị VNTMNT theo VK gây bệnh

Phác đồ 5: do staphylococcus không có chất liệu nhân
tạo

Phác đồ 6: do staphylococcus có van nhân tạo hoặc
chất liệu nhân tạo

Phác đồ 7: do HACEK (Hemophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella)
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Các vi sinh vật hiếm gặp:

Trực khuẩn gram âm họ Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Salmonella, Proteus) : cephalosporin thế hệ 3 hoặc
imipenem + aminoglycoside x 4-6 tuần

P. aeruginosa: ceftazidime hoặc imipenem + aminoglycoside, 6 tuần,
thường phải phẫu thuật vì VK đáp ứng kém với KS và gây phá hủy van
nhiều

Nấm: phẫu thuật cắt bỏ sùi, thay van kết hợp amphotericin B TTM
(0,5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày) x 6-8 tuần
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Các vi sinh vật hiếm gặp:

Corynebacteria (diphtheroids) nhạy penicillin,
vancomycin, aminoglycosides

C. burnetii khó điều trị tận gốc.
– doxycycline (100 mg 2 lần/ngày) hoặc tetracycline + quinolone
– doxycycline với hydroxychloroquine trong 18 - 48 tháng có thể
hiệu quả hơn doxycycline và quinolone.
– Phẫu thuật là quan trọng để điều trị hiệu quả
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
Cấy máu âm tính:

bán cấp: ampicillin liều cao + gentamycin

cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin

BN hết sau 1 tuần, dùng tiếp đủ 4 tuần

Nếu đáp ứng kém xem xét chỉ định phẫu thuật
Theo dõi kháng sinh trị liệu

Theo dõi trong thời gian dùng KS và vài tháng sau đó

KS thích hợp thường cải thiện LS 3 - 10 ngày:
– BN thấy khoẻ hơn, sốt giảm
– 70% hết sốt sau tuần đầu
– 90% hết sốt ở cuối tuần thứ 2

Nên cấy máu hàng ngày trong những ngày đầu điều
trị đến khi tiệt trùng hoặc khi sốt kéo dài hay tái phát:
– xác định xem du khuẩn huyết đã được kiểm soát chưa
– phát hiện tái phát hoặc nhiễm VK mới
Theo dõi kháng sinh trị liệu
Sốt kéo dài hay tái phát dù dùng đúng phác đồ KS có thể do:

Thất bại của KS trị liệu

Biến chứng áp xe

Thuyên tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch

BN mẫn cảm thuốc

Bệnh phối hợp
Theo dõi kháng sinh trị liệu
Đổi thuốc khi có bằng chứng rõ ràng VK kháng thuốc hoặc
BN mẫn cảm với thuốc
 Theo dõi thường xuyên CN thận/BN dùng aminoglycoside
kéo dài, nhất là phối hợp vancomycin
 SA tim: phương tiện không thể thiếu trong theo dõi điều trị
 Tác dụng phụ xảy ra khoảng 33% BN dùng beta-lactam:
sốt, mẫn ngứa, giảm BC hạt và độc cho gan, thận
 Đo nồng độ vancomycin hoặc aminoglycosides huyết
thanh định kỳ giúp điều chỉnh liều tối ưu và tránh tác dụng
phụ.
 TD CTM/BN dùng betalactam liều cao hoặc vancomycin

Chỉ định ngoại khoa
Chỉ định tuyệt đối:







Suy tim vừa đến nặng do RL hoạt động
van tim (hở van cấp do thủng hay rách
van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn)
Van tim nhân tạo không ổn định, tắc lỗ
van tim nhân tạo
NT không kiểm soát bằng KS tối ưu
Không có sẵn KS hiệu quả: do nấm,
Brucellae, P.aeruginosa (van ĐMC
hoặc 2 lá)
VNTMNT/ van nhân tạo do S. aureus
có BC trong tim
VNTMNT/ van nhân tạo tái phát sau
khi dùng KS tối ưu
Lỗ dò tới màng ngoài tim
Chỉ định tương đối:






NT xâm lấn quanh van, lỗ dò trong tim,
áp xe cơ tim với sốt kéo dài
VNTMNT/ van tự nhiên do S. aureus
đáp ứng kém với KS (2 lá hoặc đmc)
VNTMNT tái phát sau khi dùng KS tối
ưu (van tự nhiên)
VNTMNT/ van tự nhiên hay nhân tạo
cấy máu (-) và sốt kéo dài (≥10 ngày)
Sùi lớn rất di động >10mm (± có
thuyên tắc động mạch trước đó)
VNTMNT do Enterococci kháng KS
cao
Chỉ định ngoại khoa
Thời điểm phẫu thuật
 Lý tưởng dùng KS 10 ngày trước khi phẫu thuật
 Ngoại khoa không được chậm trễ ở BN có tình trạng nặng
(cho KS có tác dụng tối ưu 24- 72 giờ trước phẫu thuật)
Chống đông
BN đang có van tim nhân tạo cơ học dùng kháng
vitamin K giữ INR 2,5- 3,5
 BN có van nhân tạo sinh học hoặc không có van
tim nhân tạo không nên cho chống đông trừ khi có
chỉ định rõ ràng
 BN bị lấp mạch não do sùi hay xuất huyết não
phải ngưng điều trị chống đông
 BN đang dùng chống đông không được dùng KS
TB mà phải dùng đường TM

Tiến triển
Tiến triển trước mắt

KS khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt
–
–
–
–
–

Nhiệt độ trở lại bình thường
Lách nhỏ lại, BN dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn
Cấy máu âm tính nhanh chóng
Hết đái máu vi thể
Tốc độ máu lắng, CRP giảm dần
Mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi
–
Cấy máu vẫn dương tính: tác dụng diệt khuẩn của KS không đủ


–
Cấy máu âm tính nhưng vẫn sốt kéo dài, tiên lượng bệnh thường nặng bởi



–
VK kháng thuốc
Liều còn quá thấp
Các tổn thương khu trú ở nội tạng
Suy thận
Tai biến ở tim nhất là suy tim nặng.
BN chết đột ngột vì tắc ĐMV, ĐM não hoặc vỡ lách do nhồi máu
Tiến triển
Tiến triển xa
Điều trị đúng, khỏi không di chứng
 Tái phát

– thường khoảng 2 tháng sau khi ngừng điều trị
– N lại sốt cao
– Tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng

Tái nhiễm: muộn hơn, do cùng loại VK hay VK
khác
TIÊN LƯỢNG
VNTMNT do Streptococci điều trị khỏi 90%
 Tử vong do S. aureus trên BN không nghiện ma túy
 40% do
– suy tim
– nhiễm trùng nặng
 VNTMNT khởi đầu sớm ở BN mang van nhân tạo
tiên lượng xấu hơn BN VNTMNT khởi đầu trễ. Tử
vong từ 30- 80% so với 20- 40%
 Mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu đi

TIÊN LƯỢNG:
Các yếu tố tiên lượng xấu:

Không phải Streptococci
Suy tim
Tổn thương van ĐMC
Nhiễm trùng van nhân tạo
Tuổi già

Áp xe cơ tim, vòng van




DỰ PHÒNG
Các bệnh lý kết hợp với nguy cơ cao VNTMNT có khuyến
cáo KS dự phòng khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô
hấp trên:







Van nhân tạo
Tiền căn VNTMNT
Tim bẩm sinh
Tim BS tím chưa được sửa chữa, bao gồm những shunt
chức năng
Tim BS được sửa chữa hoàn toàn với nguyên liệu/dụng cụ
nhân tạo bằng phẫu thuật hoặc thông tim trong 6 tháng đầu
Tim BS được sửa chữa với khiếm khuyết tồn lưu ở ngay vị
trí hoặc chỗ nối vị trí của miếng/dụng cụ nhân tạo
Ghép tim của người bị bệnh van tim
DỰ PHÒNG VNTMNT
Đơn thuốc dự phòng VNTMNT khi thực hiện thủ thuật răng, miệng và hô hấp
trên ở những đối tượng nguy cơ cao
Tình huống
cho 30-60 phút trước khi làm thủ thuật
Đơn thuốc chuẩn
Amoxicillin 2 g uống
Cephalixin 2 g uống hoặc
Azithromycin hoặc clarithromycin 500 mg uống hoặc
Clindamycin 600 mg uống
không thể uống
Ampicillin 2 g TB hoặc TM hoặc
Cefazolin hoặc ceftriaxone 1 g TM
dị ứng Ampicillin/
amoxicillin/penicillin
và không thể uống
Clindamycin 300 mg TM 30 phút trước thủ thuật, 150
mg 6 giờ sau liều đầu