Transcript esteroides y epoc
Slide 1
Corticoides
Evidencias de uso en EPOC
Dra. Dulce Maria Calvo Barbado
Centro para el desarrollo de la
Farmacoepidemiología
Slide 2
Patrón de manejo de EPOC
Slide 3
Porcentaje de uso de las diferentes alternativas de tratamiento
Arch Bronconeumol 2003;39(5):195-202
Slide 4
Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar estado de salud
Prevenir y tratar las agudizaciones( la
frecuencia y severidad de las exacerbaciones)
Evitar la progresión de la enfermedad
Reducir mortalidad
Slide 5
Corticoides
Medicamentos adyuvantes al
tratamiento broncodilatador
regular
Slide 6
Corticoides
Tipo de paciente
En que momento adicionar
Objetivos de tratamiento alcanzados
Tratamiento con bajas dosis/intermedias vs altas
dosis de CI
Seguridad
CI vs corticoides por vía sistémico/corto o largo
plazo
Combinación con broncodilatadores
Slide 7
¿ A quien debe prescribírsele?
FVE1 < 50 % del valor de referencia ( Rec. B)
2 o más exacerbaciones en un período de 12
meses, que requieran tratamiento con
antibióticos o corticoides orales en igual período
(Rec. B)
? Prueba broncodilatadora positiva
? Pacientes de menos edad, con menor
implicación del tabaquismo, mayor participación
de eosinófilos
Slide 8
Estadios de la EPOC, escalones de tratamiento
Slide 9
Mensajes claves
Pueden reducir mortalidad ( Rec. B)
Metanálisis ISEEC, 7 ECC, N=5085, Corticoides vs
placebo,12 meses
Reducción de un 27 % de la mortalidad por todas
las causas, NNT 93, especialmente en subgrupos
de mujeres y fumadores
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
Slide 10
Reducción de mortalidad
Slide 11
Supervivencia?
Slide 12
Subgrupos de respuesta al tto
Slide 13
Futuro de evidencias en
mortalidad
TORCH (estudio prospectivo, doble ciego,
controlado)
Fluticasona, salmeterol, combinación
3 años
N=6000, moderada a severa, 42 países
End point: mortalidad por cualquier causa
Slide 14
Mensajes claves
Pueden reducir tasa de exacerbaciones ( Rec. B)
RS, 13 ECC( 10 ECC), N=4300, Corticoides vs placebo, 21
meses
Beneficio estimado en pacientes con EPOC
moderado y severo(7 ECC) con media de 18 meses
de seguimiento, NNT12
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
Slide 15
Calidad de los EC
Slide 16
Slide 17
Pueden reducir tasa de exacerbaciones
(Rec. B)
RS,9 ECC (n=3,976, >6 meses)
Reducen tasa de exacerbaciones
( [RR]=0.70, IC 95%, 0.58–0.84), NNT= 5
para prevenir 1 exacerbación/año ( IC 95%, 45.9). (Am J Med 2002 Jul;113(1):59);
Slide 18
Pero…
…limitaciones metodológicas…
…no evaluación de calidad de los EC
incluidos….
Slide 19
Mensaje clave
No efecto clínico significativo en velocidad
de decline de función pulmonar (Rec. A)
2 metanálisis y múltiples EC tienen resultados
controversiales sobre el efecto de los CI en el
decline del FEV1 en EPOC
Slide 20
Metanálisis y decline de función
pulmonar
CI por al menos 2 años asociados con lento decline de FEV1
en metanálisis de 8 ECC, N= 3715 (Thorax 2003
Nov;58(11):937
CI no asociados con cambios significativos a largo plazo en
función en función pulmonar, 6 ECC vs placebo,
seguimiento 2 años, tasa de decline lenta en el FEV1 de 5
mL/año (p = 0.11) (Ann Intern Med 2003 Jun
17;138(12):969),
Slide 21
Efectos sobre f/ pulmonar
Slide 22
Pero…
Reducción de síntomas,
disminución de la hiperrespuesta
bronquial, disminución del uso de cuidados
médicos, mejoría de la tolerancia al ejercicio y mejoría
en la calidad de vida de los pacientes
Slide 23
Dosis bajas/moderadas vs altas de CI
RS EC
N= 3.397, 3 años después del alta hospitalaria,
Dosis medias y altas se relaciona con una mejora de la
supervivencia en comparación con las dosis reducidas o
indeterminadas. Los resultados sugieren que cuando se
utilizan GI para el tratamiento de la EPOC es preciso que los
clínicos consideren la utilización de, al menos, 500 µg/día de
beclometasona o su equivalente para obtener los máximos
beneficios de supervivencia.
Sin DD, Man SFP. Corticosteroides inhalados en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: ¿es importante la dosis? Eur Respir J (ed. esp.) 2003;4:233-9.
Slide 24
Pero…
… insuficiente evidencia para establecer las
dosis mínimas para alcanzar los beneficios.
……….además, existe limitada experiencia de
dosis mayores de 1000mcg fluticasona/d (o
equivalentes)……
MeReC Bulletin 2006, Volume 16, Number 5
Slide 25
CI asociados a leves reducciones de
DMO
RS, 7 ECC
No evidencia de reducción en DMO o fractura
vertebral a dosis convencionales, 2-3 años; Dosis
mayores asociadas con marcadores bioquimicos de
incremento de recambio óseo, pero no datos de
fractura o DMO (Cochrane Library 2002 Issue 1:CD003537.)
¿Beneficios superan riesgos?
Slide 26
Riesgo de fractura no vertebral
Uso a corto plazo de CI en
pacientes con EPOC o AB, no
asociado a riesgo de fractura
no vertebral ( Rec. B)
Estudio caso-control , n= 1,722
casos vs 17,220 controles (Chest
2005 Jan;127(1):89
Dosis altas asociadas con
riesgo incrementado de fracturas no
vertebrales en comparación de 1,708
pacientes de EPOC con fracturas no
vertebrales vs 6,817 controles (Am
Respir Crit Care Med 2004 Apr
1;169(7):855
Altas dosis pueden estar
asociados a riesgo
incrementado de fractura
(Rec. B)
Asociación no clara de uso CI
con riesgo de fractura en
extremidades superiores o
cadera en pacientes ancianos,
basado en comparación de
9,624 casos de fractura y
191,622 controles (edad
media 81 años) (Am J Respir Crit
Care Med 2004 Jan 1;169(1):83)
Slide 27
Seguridad de CI
Slide 28
Seguridad
RS, CI vs placebo
Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngea (RR 2.1,
95% CI 1.5–3.1) y lesiones cutanéas (RR 2.1, 95% CI
1.6–2.8).
Dosis usadas: budesonida 800–1600mcg/d,
fluticasona 1000mcg/d, beclometasona 1500–
2000mcg/d y triamcinolona 1200mcg/d.
Alsaeedi A, Sin DD and McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in
chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized
placebo-controlled trials. Am J Med 2002;113:59–65.
Slide 29
…
principales efectos secundarios la candidiasis oral, la
disfonía, la desmineralización ósea, la formación de cataratas y
el glaucoma que, en general, se desarrollan en función
de la dosis.….. Por consiguiente, desde la perspectiva de la
seguridad sería deseable un tratamiento con dosis reducidas.
Pero…
….. aún se desconoce si (< 500 µg/día equivalentes
de beclometasona) tiene las mismas ventajas
que el tratamiento con dosis moderadas o altas, ya que
apenas disponemos de estudios en este sentido.
Wong CA, et al. Inhaled corticosteroids use and bone-mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;355:1399403.
Garbe E. Association of inhaled corticosteoids use with cataract extration in elderly patients. JAMA 1998;280:539-43.
Garbe E. Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or open-angle glaucoma.JAMA
1997;277:722-7.
Slide 30
Mensaje clave
Uso no recomendado de corticoides orales a largo plazo en
EPOC estable (Rec.A)
RS, 24 ECC, altas dosis corticoides orales vs placebo,3 semanas
oMejora de función pulmonar a las 2 semanas, con NNT 7 para
respuesta de FEV1 > 20% del nivel basal; resto de variables de
respuesta (calidad de vida, capacidad funcional, sibilancia) no
fueron clinicamente signficativas.
oEfectos adversos incluyendo hiperglicemia, supresión adrenal,
miopatía, debilidad muscular, con fallo de función respiratoria,
riesgo potencial de DM, hipertensión, formación cataratas y
osteoporosis. (Cochrane Library 2005 Issue 3:CD005374)
Retirada no ocasiona exacerbación
Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: A
randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:174-8
Slide 31
Uso no recomendado de corticoides orales a
corto plazo en EPOC estable (Rec.A)
Ciclo corto de corticoides orales predice mal la respuesta a los
CI a largo plazo, por lo que se sugiere realizar el ensayo de
prueba directamente con CI durante 6-12 ¨semanas o meses¨
Test de reversibilidad con corticoides orales no predice la
respuesta a CI y no debe ser usado para identificar los pacientes
en los cuales podría prescribirse CI ( Rec. A)
The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, April 06, 2006
Slide 32
Combinación ABAL y corticoides inhalados
Comparado vs placebo la combinación ha demostrado
diferencias clínicamente importantes en calidad de vida,
síntomas, y exacerbaciones(Rec. A).
Pero
Resultados controversiales cuando se compara con
monocomponente solos.
Para emitir conclusiones firmes se requieren mas estudios
sobre terapia combinada vs la administración de los 2 tipos de
fármacos por separados. (Rec. A]
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary
disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003794.pub2.
Anon. Are Seretide and Symbicort useful in COPD? Drug Ther Bull 2004;42:18–21
Slide 33
Vacunas
Vacuna antigripal a los pacientes con EPOC,
determina disminución de la morbilidad durante los
períodos epidémicos, hospitalizaciones pudiendo
reducir aproximadamente a la mitad la incidencia
de mortalidad y evolución a formas graves ( Rec. A)
Vacuna antineumococica no debe administrarse
de forma generalizada en estos pacientes( Rec. A)
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Corticoides
Evidencias de uso en EPOC
Dra. Dulce Maria Calvo Barbado
Centro para el desarrollo de la
Farmacoepidemiología
Slide 2
Patrón de manejo de EPOC
Slide 3
Porcentaje de uso de las diferentes alternativas de tratamiento
Arch Bronconeumol 2003;39(5):195-202
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Objetivos del tratamiento
Aliviar los síntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar estado de salud
Prevenir y tratar las agudizaciones( la
frecuencia y severidad de las exacerbaciones)
Evitar la progresión de la enfermedad
Reducir mortalidad
Slide 5
Corticoides
Medicamentos adyuvantes al
tratamiento broncodilatador
regular
Slide 6
Corticoides
Tipo de paciente
En que momento adicionar
Objetivos de tratamiento alcanzados
Tratamiento con bajas dosis/intermedias vs altas
dosis de CI
Seguridad
CI vs corticoides por vía sistémico/corto o largo
plazo
Combinación con broncodilatadores
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¿ A quien debe prescribírsele?
FVE1 < 50 % del valor de referencia ( Rec. B)
2 o más exacerbaciones en un período de 12
meses, que requieran tratamiento con
antibióticos o corticoides orales en igual período
(Rec. B)
? Prueba broncodilatadora positiva
? Pacientes de menos edad, con menor
implicación del tabaquismo, mayor participación
de eosinófilos
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Estadios de la EPOC, escalones de tratamiento
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Mensajes claves
Pueden reducir mortalidad ( Rec. B)
Metanálisis ISEEC, 7 ECC, N=5085, Corticoides vs
placebo,12 meses
Reducción de un 27 % de la mortalidad por todas
las causas, NNT 93, especialmente en subgrupos
de mujeres y fumadores
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
Slide 10
Reducción de mortalidad
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Supervivencia?
Slide 12
Subgrupos de respuesta al tto
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Futuro de evidencias en
mortalidad
TORCH (estudio prospectivo, doble ciego,
controlado)
Fluticasona, salmeterol, combinación
3 años
N=6000, moderada a severa, 42 países
End point: mortalidad por cualquier causa
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Mensajes claves
Pueden reducir tasa de exacerbaciones ( Rec. B)
RS, 13 ECC( 10 ECC), N=4300, Corticoides vs placebo, 21
meses
Beneficio estimado en pacientes con EPOC
moderado y severo(7 ECC) con media de 18 meses
de seguimiento, NNT12
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease .Thorax 2005;60;992-997;
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Calidad de los EC
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Pueden reducir tasa de exacerbaciones
(Rec. B)
RS,9 ECC (n=3,976, >6 meses)
Reducen tasa de exacerbaciones
( [RR]=0.70, IC 95%, 0.58–0.84), NNT= 5
para prevenir 1 exacerbación/año ( IC 95%, 45.9). (Am J Med 2002 Jul;113(1):59);
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Pero…
…limitaciones metodológicas…
…no evaluación de calidad de los EC
incluidos….
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Mensaje clave
No efecto clínico significativo en velocidad
de decline de función pulmonar (Rec. A)
2 metanálisis y múltiples EC tienen resultados
controversiales sobre el efecto de los CI en el
decline del FEV1 en EPOC
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Metanálisis y decline de función
pulmonar
CI por al menos 2 años asociados con lento decline de FEV1
en metanálisis de 8 ECC, N= 3715 (Thorax 2003
Nov;58(11):937
CI no asociados con cambios significativos a largo plazo en
función en función pulmonar, 6 ECC vs placebo,
seguimiento 2 años, tasa de decline lenta en el FEV1 de 5
mL/año (p = 0.11) (Ann Intern Med 2003 Jun
17;138(12):969),
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Efectos sobre f/ pulmonar
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Pero…
Reducción de síntomas,
disminución de la hiperrespuesta
bronquial, disminución del uso de cuidados
médicos, mejoría de la tolerancia al ejercicio y mejoría
en la calidad de vida de los pacientes
Slide 23
Dosis bajas/moderadas vs altas de CI
RS EC
N= 3.397, 3 años después del alta hospitalaria,
Dosis medias y altas se relaciona con una mejora de la
supervivencia en comparación con las dosis reducidas o
indeterminadas. Los resultados sugieren que cuando se
utilizan GI para el tratamiento de la EPOC es preciso que los
clínicos consideren la utilización de, al menos, 500 µg/día de
beclometasona o su equivalente para obtener los máximos
beneficios de supervivencia.
Sin DD, Man SFP. Corticosteroides inhalados en la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica: ¿es importante la dosis? Eur Respir J (ed. esp.) 2003;4:233-9.
Slide 24
Pero…
… insuficiente evidencia para establecer las
dosis mínimas para alcanzar los beneficios.
……….además, existe limitada experiencia de
dosis mayores de 1000mcg fluticasona/d (o
equivalentes)……
MeReC Bulletin 2006, Volume 16, Number 5
Slide 25
CI asociados a leves reducciones de
DMO
RS, 7 ECC
No evidencia de reducción en DMO o fractura
vertebral a dosis convencionales, 2-3 años; Dosis
mayores asociadas con marcadores bioquimicos de
incremento de recambio óseo, pero no datos de
fractura o DMO (Cochrane Library 2002 Issue 1:CD003537.)
¿Beneficios superan riesgos?
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Riesgo de fractura no vertebral
Uso a corto plazo de CI en
pacientes con EPOC o AB, no
asociado a riesgo de fractura
no vertebral ( Rec. B)
Estudio caso-control , n= 1,722
casos vs 17,220 controles (Chest
2005 Jan;127(1):89
Dosis altas asociadas con
riesgo incrementado de fracturas no
vertebrales en comparación de 1,708
pacientes de EPOC con fracturas no
vertebrales vs 6,817 controles (Am
Respir Crit Care Med 2004 Apr
1;169(7):855
Altas dosis pueden estar
asociados a riesgo
incrementado de fractura
(Rec. B)
Asociación no clara de uso CI
con riesgo de fractura en
extremidades superiores o
cadera en pacientes ancianos,
basado en comparación de
9,624 casos de fractura y
191,622 controles (edad
media 81 años) (Am J Respir Crit
Care Med 2004 Jan 1;169(1):83)
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Seguridad de CI
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Seguridad
RS, CI vs placebo
Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngea (RR 2.1,
95% CI 1.5–3.1) y lesiones cutanéas (RR 2.1, 95% CI
1.6–2.8).
Dosis usadas: budesonida 800–1600mcg/d,
fluticasona 1000mcg/d, beclometasona 1500–
2000mcg/d y triamcinolona 1200mcg/d.
Alsaeedi A, Sin DD and McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in
chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized
placebo-controlled trials. Am J Med 2002;113:59–65.
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…
principales efectos secundarios la candidiasis oral, la
disfonía, la desmineralización ósea, la formación de cataratas y
el glaucoma que, en general, se desarrollan en función
de la dosis.….. Por consiguiente, desde la perspectiva de la
seguridad sería deseable un tratamiento con dosis reducidas.
Pero…
….. aún se desconoce si (< 500 µg/día equivalentes
de beclometasona) tiene las mismas ventajas
que el tratamiento con dosis moderadas o altas, ya que
apenas disponemos de estudios en este sentido.
Wong CA, et al. Inhaled corticosteroids use and bone-mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;355:1399403.
Garbe E. Association of inhaled corticosteoids use with cataract extration in elderly patients. JAMA 1998;280:539-43.
Garbe E. Inhaled and nasal glucocorticoids and the risks of ocular hypertension or open-angle glaucoma.JAMA
1997;277:722-7.
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Mensaje clave
Uso no recomendado de corticoides orales a largo plazo en
EPOC estable (Rec.A)
RS, 24 ECC, altas dosis corticoides orales vs placebo,3 semanas
oMejora de función pulmonar a las 2 semanas, con NNT 7 para
respuesta de FEV1 > 20% del nivel basal; resto de variables de
respuesta (calidad de vida, capacidad funcional, sibilancia) no
fueron clinicamente signficativas.
oEfectos adversos incluyendo hiperglicemia, supresión adrenal,
miopatía, debilidad muscular, con fallo de función respiratoria,
riesgo potencial de DM, hipertensión, formación cataratas y
osteoporosis. (Cochrane Library 2005 Issue 3:CD005374)
Retirada no ocasiona exacerbación
Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: A
randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:174-8
Slide 31
Uso no recomendado de corticoides orales a
corto plazo en EPOC estable (Rec.A)
Ciclo corto de corticoides orales predice mal la respuesta a los
CI a largo plazo, por lo que se sugiere realizar el ensayo de
prueba directamente con CI durante 6-12 ¨semanas o meses¨
Test de reversibilidad con corticoides orales no predice la
respuesta a CI y no debe ser usado para identificar los pacientes
en los cuales podría prescribirse CI ( Rec. A)
The COPD-X Plan: Australian and New Zealand Guidelines for the management of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, April 06, 2006
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Combinación ABAL y corticoides inhalados
Comparado vs placebo la combinación ha demostrado
diferencias clínicamente importantes en calidad de vida,
síntomas, y exacerbaciones(Rec. A).
Pero
Resultados controversiales cuando se compara con
monocomponente solos.
Para emitir conclusiones firmes se requieren mas estudios
sobre terapia combinada vs la administración de los 2 tipos de
fármacos por separados. (Rec. A]
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al. Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary
disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD003794.pub2.
Anon. Are Seretide and Symbicort useful in COPD? Drug Ther Bull 2004;42:18–21
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Vacunas
Vacuna antigripal a los pacientes con EPOC,
determina disminución de la morbilidad durante los
períodos epidémicos, hospitalizaciones pudiendo
reducir aproximadamente a la mitad la incidencia
de mortalidad y evolución a formas graves ( Rec. A)
Vacuna antineumococica no debe administrarse
de forma generalizada en estos pacientes( Rec. A)
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