Transcript Andrzej_Szczudlik_ - Rzecznik Praw Obywatelskich
Slide 1
Konferencja
„Choroba Alzheimera - uczmy się pomagać”
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich
Warszawa 15.11.2013
Wczesne metody rozpoznawania
choroby Alzheimera
i innych otępień
Andrzej Szczudlik
Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie
Slide 2
Choroba Alzheimera
• Objawy:
– Postępujące zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych
prowadzące do otępienia
– Zaburzenia zachowania
• Patologia:
– Odkładanie się w mózgu amyloidu β i innych białek o
nieprawidłowej strukturze w formie złogów wywierających
toksyczny wpływ na komórki nerwowe
– Zanik mózgu
• Rozpoznanie pewne:
– Na podstawie neuropatologiczne
• Rozpoznanie prawdopodobne:
– Na podstawie objawów - kliniczne kryteria diagnostyczne
Slide 3
Rozpoznanie choroby powodującej otępienie
otępienie
CT / MRI
Biochemia
Morfologia
Hormony tarczycy
Witamina B-12
Kryteria diagnostyczne
CT / MRI
Otępienie odwracalne
Leki, wodogłowie, guz mózgu, niedoczynność
tarczycy, niedobór witaminy B-12, itd.
Otępienie naczyniowe
Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe
Choroba Alzheimera
Kryteria diagnostyczne
CT / MRI
Zwyrodnienie czołowoskroniowe (FTD)
Otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB)
Slide 4
Choroba Alzheimera – narastanie zmian
Bez widocznych dysfunkcji – łagodne zaburzenia poznawcze – otępienie AD
ang. mild cognitive impairment - MCI
Slide 5
Rozpoznawanie choroby Alzheimera
• Do niedawna:
– Na etapie otępienia
– Na podstawie kryteriów diagnostycznych, w tym po wykluczeniu
innych chorób mogących powodować otępienie
– Stosunkowo mała czułość i specyficzność na wczesnych etapach
• Obecnie:
Rodzinna choroba Alzheimera (wczesne zachorowania)
– Mutacje sprawcze w genach PSEN1, PSEN2, APP
Sporadyczna choroba Alzheimera
– Biomarkery diagnostyczne – obiektywne wskaźniki istotnych dla
choroby procesów patofizjologicznych lub patomorfologicznych:
amyloid β, białko tau, zanik określonych struktur mózgu
– Czułość i specyficzność biomarkerów w niektórych ośrodkach
naukowych jest oceniana bardzo dobrze
– Brak standaryzacji przeszkodą w wprowadzeniu do praktyki klinicznej
(trudności metodologiczne, koszty)
Slide 6
Metody badania biomarkerów
diagnostycznych w chorobie Alzheimera
– Obrazowanie złogów amyloidu β w badaniu
pozytronowej tomografii emisyjnej (PET)
– Oznaczenie stężenia amyloidu β i białka tau w
płynie mózgowo-rdzeniowym
– Ocena zmniejszenia objętości struktur
przyśrodkowej części płata skroniowego (zaniku
mózgu) w MRI
– Ocena zaburzeń funkcjonalnych mózgu za pomocą
obrazowania rezonansem magnetycznym (fMRI)
Slide 7
Gromadzenie amyloidu β w obrazie pozytronowej tomografii
emisyjnej (PET z użyciem [C-11]PIB)
β
Slide 8
Biomarkery AD w płynie mózgowo-rdzeniowym
• Amyloid β-42 (Aβ-42), całkowite białko tau i ufosforylowane białko tau
(p-tau181) to 3 białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, których stężenie
jest udokumentowanym biomarkerem AD.
• Chorzy na AD mają obniżone stężenie Aβ-42 i podwyższone stężenie
całkowitego białka tau i p-tau181 w porównaniu z osobami zdrowymi w
odpowiednim wieku.
• Obniżone stężenie Aβ-42 jest powiązane z obecnością amyloidu β w korze
mózgu.
• Stężenie całkowitego białka tau koreluje dodatnio z intensywnością
zwyrodnienia neuronalnego.
• Zastosowanie markerów w badaniach osób z MCI, którzy są zagrożeni
przejściem w fazę otępienie-AD pozwala na redukcję próby badanej o 67%
i kosztów badania o 60% w porównaniu do grupy MCI bez oznaczenia
biomarkerów.
Slide 9
Postępujący zanik przyśrodkowej części płata
skroniowego mózgu w MRI
Czas 0
po 18 miesiącach
po 36 miesiącach
Slide 10
Funkcjonalne MRI
• Stosunkowo nowy kierunek badań biomarkerów w AD.
• Może dostarczyć użytecznych informacji o funkcji sieci
mózgowych będących podstawą pamięci i innych funkcji
poznawczych, w tym neuronalnych korelatów różnych stanów,
np. skutecznie nabytej vs utraconej pamięci.
• Większość badań fMRI w AD wykorzystuje zadania pamięci
epizodycznej i ogniskuje się na aktywności hipokampa i
sąsiednich struktur w przyśrodkowej części płata skroniowego.
Badania te jednoznacznie wskazują na obniżoną aktywność
hipokampa i obszarów około-hipokampalnych w czasie
kodowania nowych informacji u chorych z AD. Są również
doniesienia o zmianach aktywności w rejonach kory nowej
(neocortex).
Slide 11
Testy przesiewe
• MMSE
• Test zegara
• Krótki test stanu
psychicznego (Short Test
of Mental Status – STMS)
• Montrealska Skala oceny
Funkcji Poznawczych
(MoCA)
• IQCODE
Slide 12
Ocena neuropsychologiczna
• Diagnoza opisująca funkcjonowanie badanego w konkretnych
obszarach poznawczych:
–
–
–
–
–
–
Procesy uwagi
Pamięć
Funkcje wykonawcze
Procesy językowe
Procesy wzrokowo-przestrzenno-konstrukcyjne
Praksja
• Baterie testów:
– CERAD:
•
•
•
•
•
•
•
•
Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
Wechsler Memory Scale-Revised
Rey Auditory Verbal Learning Test
Mattis Dementia Rating Scale
Wide Range Achievement Test
Controlled Oral Word Association Test
Token Test
Boston Naming Test
Slide 13
Kryteria diagnostyczne otępień
• ICD-10
• DSM-IV
• NIA/AA
Slide 14
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera (1)
Spełnione kryteria otępienia
oraz
Niezauważalny początek; objawy narastają stopniowo
przez miesiące i lata, a nie nagle, w ciągu godzin i dni
oraz
Nie budzące wątpliwości pogarszanie się funkcji
poznawczych w wywiadzie lub obserwacji chorego
oraz
Deficyty poznawcze są ewidentne zarówno w wywiadzie,
jak i badaniu klinicznym w obu kategoriach zaburzeń:
- zaburzenia amnestyczne
- zaburzenia inne niż amnestyczne
Slide 15
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera (2)
Zaburzenia amnestyczne
Jest to najbardziej typowy obraz AD. Deficyt powinien obejmować
trudności w uczeniu się i przypominaniu niedawno nabytych informacji.
Powinny również występować deficyty w zakresie innych funkcji
poznawczych
Zaburzenia inne niż amnestyczne
Językowe: najbardziej widoczny deficyt to znajdowanie słów; deficyty w
zakresie innych funkcji powinny być również obecne;
Wzrokowo-przestrzenne: agnozja przedmiotów, zaburzenia
rozpoznawania twarzy, simultanagnosia, aleksja: deficyty w zakresie
innych funkcji powinny być również obecne;
Wykonawcze: najczęściej zaburzenia myślenia, oceny (osądu),
rozwiązywania problemów; deficyty w zakresie innych funkcji powinny
być również obecne;
Rozpoznanie nie powinno być stawiane jeśli występują ewidentne objawy
choroby naczyniowej mózgu, objawy typowe dla otępienia z ciałami
Lewy’ego, otępienia czołowo-skroniowego i innej choroby mogącej
powodować otępienie
Slide 16
Otępienie wg ICD-10 [WHO 1998]
1. Stwierdza się występowanie zarówno:
a) zaburzeń pamięci („najwyraźniejsze w zakresie uczenia się nowych informacji”), jak i
b) zaburzeń innych funkcji poznawczych (osądu, myślenia, planowania, organizowania,
ogólnego przetwarzania informacji), które uległy pogorszeniu w stosunku do
wcześniejszego wyższego poziomu, w obu przypadkach w stopniu powodującym
zaburzenia funkcjonowania w zakresie codziennego życia. Istnienie tych zaburzeń jest
udokumentowane rzetelnym wywiadem od osób z najbliższego otoczenia chorego i,
w miarę możliwości, wynikami badania neuropsychologicznego lub „ilościowymi
metodami oceny procesów poznawczych”.
2. Zachowana jest „świadomość otoczenia, tj. brak przymglenia świadomości” (definiowanego
jako „zmniejszona jasność rozpoznawania otoczenia z mniejszą zdolnością
koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania uwagi”) przynajmniej przez czas
niezbędny dla stwierdzenia występowania zaburzeń funkcji poznawczych. „W
przypadku nawarstwienia się epizodów zaburzeń świadomości (delirium) rozpoznanie
otępienia należy odroczyć”.
3. Występuje „spadek emocjonalnej kontroli nad motywacją albo zmiana zachowań społecznych,
przejawiająca się co najmniej jednym z następujących:
a) chwiejność emocjonalna,
b) drażliwość,
c) apatia,
d) prymitywizacja zachowań społecznych”.
4. Objawy zaburzeń pamięci, jak i innych funkcji poznawczych występują od co najmniej 6
miesięcy.
Slide 17
Ryzyko choroby Alzheimera
• Występowanie allelu ε4 genu APOE (x4, ale z
udziałem innych określonych polimorfizmów
genów PRNP, PRND i CYP46 - ponad x19! –
badanie na polskiej populacji).
• Rozpoznanie MCI (łagodnych zaburzeń
poznawczych) – 80% ryzyko rozwoju otępienia
w ciągu 5 lat
Slide 18
AD – rozpoznanie 2010
• Prawdopodobna choroba Alzheimera - dotychczas:
– Otępienie
– Postępujący przebieg (stopniowe narastanie objawów)
– Wykluczenie innych chorób mogących powodować otępienie
• Prawdopodobna choroba Alzheimera – nowa propozycja:
– Udokumentowane narastanie zaburzeń funkcji poznawczych na
podstawie wiarygodnych informacji od informatora (opiekuna) i
krótkich testów poznawczych lub formalnego badania
neuropsychologicznego
lub
– Pozytywny wynik co najmniej jednego (dwóch) biomarkera
lub
– Nosicielstwo mutacji (PSEN1, PSEN2, APP) u osób z objawami
otępienia
Slide 19
Rozpoznawanie choroby Alzheimera
Etap choroby
Metody diagnostyczne
Przedkliniczny
Markery patofizjologiczne
- β-amyloid
- Białko tau
Markery zmian strukturalnych
- Zanik przyśrodkowej części płata skroniowego
Łagodne zaburzenia poznawcze
Markery
Badanie neuropsychologiczne
Kryteria diagnostyczne
Otępienie
Markery
Testy przesiewowe, np. MMSE
Badanie neuropsychologiczne
Kryteria diagnostyczne
Konferencja
„Choroba Alzheimera - uczmy się pomagać”
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich
Warszawa 15.11.2013
Wczesne metody rozpoznawania
choroby Alzheimera
i innych otępień
Andrzej Szczudlik
Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie
Slide 2
Choroba Alzheimera
• Objawy:
– Postępujące zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych
prowadzące do otępienia
– Zaburzenia zachowania
• Patologia:
– Odkładanie się w mózgu amyloidu β i innych białek o
nieprawidłowej strukturze w formie złogów wywierających
toksyczny wpływ na komórki nerwowe
– Zanik mózgu
• Rozpoznanie pewne:
– Na podstawie neuropatologiczne
• Rozpoznanie prawdopodobne:
– Na podstawie objawów - kliniczne kryteria diagnostyczne
Slide 3
Rozpoznanie choroby powodującej otępienie
otępienie
CT / MRI
Biochemia
Morfologia
Hormony tarczycy
Witamina B-12
Kryteria diagnostyczne
CT / MRI
Otępienie odwracalne
Leki, wodogłowie, guz mózgu, niedoczynność
tarczycy, niedobór witaminy B-12, itd.
Otępienie naczyniowe
Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe
Choroba Alzheimera
Kryteria diagnostyczne
CT / MRI
Zwyrodnienie czołowoskroniowe (FTD)
Otępienie z ciałami Lewy’ego (DLB)
Slide 4
Choroba Alzheimera – narastanie zmian
Bez widocznych dysfunkcji – łagodne zaburzenia poznawcze – otępienie AD
ang. mild cognitive impairment - MCI
Slide 5
Rozpoznawanie choroby Alzheimera
• Do niedawna:
– Na etapie otępienia
– Na podstawie kryteriów diagnostycznych, w tym po wykluczeniu
innych chorób mogących powodować otępienie
– Stosunkowo mała czułość i specyficzność na wczesnych etapach
• Obecnie:
Rodzinna choroba Alzheimera (wczesne zachorowania)
– Mutacje sprawcze w genach PSEN1, PSEN2, APP
Sporadyczna choroba Alzheimera
– Biomarkery diagnostyczne – obiektywne wskaźniki istotnych dla
choroby procesów patofizjologicznych lub patomorfologicznych:
amyloid β, białko tau, zanik określonych struktur mózgu
– Czułość i specyficzność biomarkerów w niektórych ośrodkach
naukowych jest oceniana bardzo dobrze
– Brak standaryzacji przeszkodą w wprowadzeniu do praktyki klinicznej
(trudności metodologiczne, koszty)
Slide 6
Metody badania biomarkerów
diagnostycznych w chorobie Alzheimera
– Obrazowanie złogów amyloidu β w badaniu
pozytronowej tomografii emisyjnej (PET)
– Oznaczenie stężenia amyloidu β i białka tau w
płynie mózgowo-rdzeniowym
– Ocena zmniejszenia objętości struktur
przyśrodkowej części płata skroniowego (zaniku
mózgu) w MRI
– Ocena zaburzeń funkcjonalnych mózgu za pomocą
obrazowania rezonansem magnetycznym (fMRI)
Slide 7
Gromadzenie amyloidu β w obrazie pozytronowej tomografii
emisyjnej (PET z użyciem [C-11]PIB)
β
Slide 8
Biomarkery AD w płynie mózgowo-rdzeniowym
• Amyloid β-42 (Aβ-42), całkowite białko tau i ufosforylowane białko tau
(p-tau181) to 3 białka w płynie mózgowo-rdzeniowym, których stężenie
jest udokumentowanym biomarkerem AD.
• Chorzy na AD mają obniżone stężenie Aβ-42 i podwyższone stężenie
całkowitego białka tau i p-tau181 w porównaniu z osobami zdrowymi w
odpowiednim wieku.
• Obniżone stężenie Aβ-42 jest powiązane z obecnością amyloidu β w korze
mózgu.
• Stężenie całkowitego białka tau koreluje dodatnio z intensywnością
zwyrodnienia neuronalnego.
• Zastosowanie markerów w badaniach osób z MCI, którzy są zagrożeni
przejściem w fazę otępienie-AD pozwala na redukcję próby badanej o 67%
i kosztów badania o 60% w porównaniu do grupy MCI bez oznaczenia
biomarkerów.
Slide 9
Postępujący zanik przyśrodkowej części płata
skroniowego mózgu w MRI
Czas 0
po 18 miesiącach
po 36 miesiącach
Slide 10
Funkcjonalne MRI
• Stosunkowo nowy kierunek badań biomarkerów w AD.
• Może dostarczyć użytecznych informacji o funkcji sieci
mózgowych będących podstawą pamięci i innych funkcji
poznawczych, w tym neuronalnych korelatów różnych stanów,
np. skutecznie nabytej vs utraconej pamięci.
• Większość badań fMRI w AD wykorzystuje zadania pamięci
epizodycznej i ogniskuje się na aktywności hipokampa i
sąsiednich struktur w przyśrodkowej części płata skroniowego.
Badania te jednoznacznie wskazują na obniżoną aktywność
hipokampa i obszarów około-hipokampalnych w czasie
kodowania nowych informacji u chorych z AD. Są również
doniesienia o zmianach aktywności w rejonach kory nowej
(neocortex).
Slide 11
Testy przesiewe
• MMSE
• Test zegara
• Krótki test stanu
psychicznego (Short Test
of Mental Status – STMS)
• Montrealska Skala oceny
Funkcji Poznawczych
(MoCA)
• IQCODE
Slide 12
Ocena neuropsychologiczna
• Diagnoza opisująca funkcjonowanie badanego w konkretnych
obszarach poznawczych:
–
–
–
–
–
–
Procesy uwagi
Pamięć
Funkcje wykonawcze
Procesy językowe
Procesy wzrokowo-przestrzenno-konstrukcyjne
Praksja
• Baterie testów:
– CERAD:
•
•
•
•
•
•
•
•
Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised
Wechsler Memory Scale-Revised
Rey Auditory Verbal Learning Test
Mattis Dementia Rating Scale
Wide Range Achievement Test
Controlled Oral Word Association Test
Token Test
Boston Naming Test
Slide 13
Kryteria diagnostyczne otępień
• ICD-10
• DSM-IV
• NIA/AA
Slide 14
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera (1)
Spełnione kryteria otępienia
oraz
Niezauważalny początek; objawy narastają stopniowo
przez miesiące i lata, a nie nagle, w ciągu godzin i dni
oraz
Nie budzące wątpliwości pogarszanie się funkcji
poznawczych w wywiadzie lub obserwacji chorego
oraz
Deficyty poznawcze są ewidentne zarówno w wywiadzie,
jak i badaniu klinicznym w obu kategoriach zaburzeń:
- zaburzenia amnestyczne
- zaburzenia inne niż amnestyczne
Slide 15
Kliniczne kryteria rozpoznania choroby Alzheimera (2)
Zaburzenia amnestyczne
Jest to najbardziej typowy obraz AD. Deficyt powinien obejmować
trudności w uczeniu się i przypominaniu niedawno nabytych informacji.
Powinny również występować deficyty w zakresie innych funkcji
poznawczych
Zaburzenia inne niż amnestyczne
Językowe: najbardziej widoczny deficyt to znajdowanie słów; deficyty w
zakresie innych funkcji powinny być również obecne;
Wzrokowo-przestrzenne: agnozja przedmiotów, zaburzenia
rozpoznawania twarzy, simultanagnosia, aleksja: deficyty w zakresie
innych funkcji powinny być również obecne;
Wykonawcze: najczęściej zaburzenia myślenia, oceny (osądu),
rozwiązywania problemów; deficyty w zakresie innych funkcji powinny
być również obecne;
Rozpoznanie nie powinno być stawiane jeśli występują ewidentne objawy
choroby naczyniowej mózgu, objawy typowe dla otępienia z ciałami
Lewy’ego, otępienia czołowo-skroniowego i innej choroby mogącej
powodować otępienie
Slide 16
Otępienie wg ICD-10 [WHO 1998]
1. Stwierdza się występowanie zarówno:
a) zaburzeń pamięci („najwyraźniejsze w zakresie uczenia się nowych informacji”), jak i
b) zaburzeń innych funkcji poznawczych (osądu, myślenia, planowania, organizowania,
ogólnego przetwarzania informacji), które uległy pogorszeniu w stosunku do
wcześniejszego wyższego poziomu, w obu przypadkach w stopniu powodującym
zaburzenia funkcjonowania w zakresie codziennego życia. Istnienie tych zaburzeń jest
udokumentowane rzetelnym wywiadem od osób z najbliższego otoczenia chorego i,
w miarę możliwości, wynikami badania neuropsychologicznego lub „ilościowymi
metodami oceny procesów poznawczych”.
2. Zachowana jest „świadomość otoczenia, tj. brak przymglenia świadomości” (definiowanego
jako „zmniejszona jasność rozpoznawania otoczenia z mniejszą zdolnością
koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania uwagi”) przynajmniej przez czas
niezbędny dla stwierdzenia występowania zaburzeń funkcji poznawczych. „W
przypadku nawarstwienia się epizodów zaburzeń świadomości (delirium) rozpoznanie
otępienia należy odroczyć”.
3. Występuje „spadek emocjonalnej kontroli nad motywacją albo zmiana zachowań społecznych,
przejawiająca się co najmniej jednym z następujących:
a) chwiejność emocjonalna,
b) drażliwość,
c) apatia,
d) prymitywizacja zachowań społecznych”.
4. Objawy zaburzeń pamięci, jak i innych funkcji poznawczych występują od co najmniej 6
miesięcy.
Slide 17
Ryzyko choroby Alzheimera
• Występowanie allelu ε4 genu APOE (x4, ale z
udziałem innych określonych polimorfizmów
genów PRNP, PRND i CYP46 - ponad x19! –
badanie na polskiej populacji).
• Rozpoznanie MCI (łagodnych zaburzeń
poznawczych) – 80% ryzyko rozwoju otępienia
w ciągu 5 lat
Slide 18
AD – rozpoznanie 2010
• Prawdopodobna choroba Alzheimera - dotychczas:
– Otępienie
– Postępujący przebieg (stopniowe narastanie objawów)
– Wykluczenie innych chorób mogących powodować otępienie
• Prawdopodobna choroba Alzheimera – nowa propozycja:
– Udokumentowane narastanie zaburzeń funkcji poznawczych na
podstawie wiarygodnych informacji od informatora (opiekuna) i
krótkich testów poznawczych lub formalnego badania
neuropsychologicznego
lub
– Pozytywny wynik co najmniej jednego (dwóch) biomarkera
lub
– Nosicielstwo mutacji (PSEN1, PSEN2, APP) u osób z objawami
otępienia
Slide 19
Rozpoznawanie choroby Alzheimera
Etap choroby
Metody diagnostyczne
Przedkliniczny
Markery patofizjologiczne
- β-amyloid
- Białko tau
Markery zmian strukturalnych
- Zanik przyśrodkowej części płata skroniowego
Łagodne zaburzenia poznawcze
Markery
Badanie neuropsychologiczne
Kryteria diagnostyczne
Otępienie
Markery
Testy przesiewowe, np. MMSE
Badanie neuropsychologiczne
Kryteria diagnostyczne