Transcript vit. D - VitaminasD
Slide 1
prof. habil. dr. Algimantas Raugalė
(Vilniaus universitetas)
VITAMINAS D – NE TIK ANTIRACHITINIS,
BET IR IMUNITETĄ STIMULIUOJANTIS
POVEIKIS
Klaipėda, 2012 m. balandžio 12 d.
Slide 2
Vitamino D farmakodinamika
odoje sintezuotas ar rezorbuotas žarnyne vit. D yra biologiškai neaktyvus
organizme (dalyvaujant kepenų fermentui), jis virsta 25 (OH) D3 (kalcidioliu
– aktyviuoju vit. D)
veikiant inkstų fermentams, virsta itin aktyviu 1,25 (OH)2 D3 (kalcitrioliu, s.
alfakalcidioliu – One-Alfa) – naujagimių hipokalceminiai traukuliai – tai
steroidinis hormonas! Neskirti gliukokortikoidų priedangai!
prasiskverbia į ląstelės branduolį, skatina RNR sintezę;
stimuliuoja Ca ir P rezorbciją žarnyne;
dalyvauja kaulėjimo procese;
formuoja imunitetą;
sąveikauja su parathormonu;
kaupiasi smegenyse.
A.Raugalė, 2012
Slide 3
Vitamino D rezervo kraujyje nustatymas
ir kiti rachito diagnostikos metodai
1. Vitamino D rezervo kraujo serume nustatymas:
- matuojamas 25 (OH) D3 kiekis kraujyje;
- laboratorijose (Vilniuje: “Geromeda”, Naugarduko 50-11; “Endemic”, Grybo g.)
naudojami skirtingi reagentai, todėl norma skiriasi;
- reikia 5 mcl kraujo – galima iš piršto (kūdikiai!);
- vertinimas: norma - 30-100 ng/ml (Danijos reagentai); nepakankamumas – 2129 ng/ml; deficitas - < 20 ng/ml (ar 47,7-144 nmol/l – nmol/l x 0,40 = ng/ml);
- maži vaikai (iki 3 metų) gerai toleruoja 25 (OH) D3 iki 150 ng/ml;
- Gordon C.M. et al. (2004): 50% Bostono (JAV) ispanių ir afroamerikiečių
mergaičių – paauglių ir 48% baltaodžių mergaičių – paauglių 25 (OH) D3 < 20
ng/ml; žiemos pabaigoje 42% 15-49 m. mergaičių ir moterų 25 (OH) D3 < 15
ng/ml;
- 73% Baltijos gyventojų kraujyje stokojama 25 (OH) D3 (?).
2. Ultragarsinė osteometrija (B.Siaurusaitis, A.Raugalė, M.Rudzikienė) – tiriamas
ultragarso greitis kaulų diafizėse - išradimas.
A.Raugalė, 2012
Slide 4
Indikacijos 25 (OH) D3 ištyrimui
(M.F.Holick et al., 2011)
- rachitas;
- osteoporozė;
- lėtinė inkstų liga;
- kepenų nepakankamumas;
- cistinė fibrozė;
- Krono liga;
- hiperparatiroidizmas;
- vaistų vartojimas (prieštraukuliniai, gliukokortikoidai, ketokonazolis,
cholestiraminas);
- afro-amerikiečiai ir ispanai (vaikai ir suaugę);
- nėščiosios ir žindyvės;
- seni žmonės, esant netrauminiam kaulų lūžiui;
- nutukę vaikai ir suaugę;
- sergantys tuberkulioze;
- sergantys vėžiu.
Slide 5
Ligos, kurios gydomos ar
perspėjamos vitaminu D
1.
2.
3.
4.
5.
Rachitas.
Imunodeficitinės būklės.
Vėžys.
Osteoporozė.
Kitos ligos: diabetas (I ir II), išsėtinė sklerozė,
tubulopatijos, LE, lėtinio nuovargio sindromas
(raumenų silpnumas), žiemos depresija
(suicidas), prieskydinės liaukos patologija.
6. “Nuo naujagimystės iki senatvės”.
A.Raugalė, 2012
Slide 6
Rachitas
1.
Ar būtina rachito profilaktika?
Kūdikių sergamumas rachitu (2002-2003 m.):
- Turkijoje – 24%;
- Prancūzijoje – 39%;
- Rusijoje – 52-80%;
- Vilniuje – 40-45%:
- visai neduota vit. D;
- duota l. pavėluotai (3-4 mėn. amžiuje pradėta);
- paskirta 1 lašas profilaktiškai laiku, bet neįvertinti prasidėjusio ar net
bujojančio rachito simptomai.
2. Ankstyvieji rachito simptomai:
- irzlumas,
- dirglumas (krūpčioja nuo garso ar šviesos),
- blogai miega,
- prakaituoja pakaušis – “rachitinė plikė”.
3. Vėliau: craniotabes, “rachitiniai karoliai” šonkauliuose, “rachitinės
apyrankės”, osteoporozė, raumenų hipotonija, “varlės” pilvas, nelaiko
galvos, nesėdi, nesiremia kojytėmis, vėliau dygsta dantys, Fe stokos
anemija, Ca <, šarminė fosfatazė >.
A.Raugalė, 2012
Slide 7
D hipervitaminozė
1.
Klinikiniai simptomai:
- anoreksija,
- vidurių užkietėjimas,
- blyški, gelsva oda,
- vėmimas, toksikozė,
- tachikardija, sistolinis ūžesys,
- anksti užanka didysis momenėlis (bet!),
- audinių ir organų kalcifikacija.
2. 25 (OH) D3 nustatymas kraujyje - > 100 ng/ml (66-100 ng/ml – įtartina).
3. Ca ↑, Mg , P, Hb.
4. Proteinurija, leukociturija.
5. Riboti kalcį: < KP, < varškės.
6. Vitaminai A ir E.
7. Lašinės infuzijos.
8. K, Mg preparatai.
9. Gliukokortikoidai.
10. Profilaktika: užrašų knygelė: vit. D preparatai (kiek TV?), pieno mišiniai, kai kurie
jogurtai, polivitaminai, sudėtiniai kalcio preparatai, žuvų taukai, insoliacija.
A.Raugalė, 2012
Slide 8
Imunitetas ir vitaminas D
Vit. D aktyviai stimuliuoja imunitetą, ypač apsaugant nuo virusinių
kvėpavimo takų ligų, tame tarpe gripo, nes esant nepakankamam vit.
D lygiui kraujyje, sutrinka humoralinis imunitetas (interferonas,
lizocimas ir kt.) (J.J.Cannell, 2007).
TODĖL:
peršalimo ligomis ir gripu dažniausiai sergama žiemos ir rudens
mėnesiais, bet ne dėl šalčio ir drėgmės, o todėl, kad dėl saulės
spindulių (UVS) stokos sumažėja vit. D koncentracija kraujyje;
rachitu sergantys vaikai dažniau ir sunkiau serga kvėpavimo takų
ligomis (disertacijos!);
tuberkuliozė (kalnų kurortų efektyvumas);
meningokokinė infekcija – nešiotojų 10 x > nei sergančių
meningokokiniu faringitu – serga imunodeficitiniai asmenys >> žiemą
ar vėlyvą rudenį (žemas 25 (OH) D3 kiekis?);
infekcinis endokarditas.
A.Raugalė, 2012
Slide 9
Imunitetas ir vitaminas D
Japonijos moksleivių tyrimas (Urashima M. et al., 2010) – gavę 1.200 TV vit.
D3 /d. (gruodis-kovas) 42% rečiau susirgo sezoniniu gripu, nei placebo grupėje;
Ginde A.A. et al., AMA (2012) – tirti 18.883 asmenys vyresni nei 12 metų:
sergamumas peršalimo ligomis padidėja 36%, jei 25 (OH) D3 < 10 ng/ml;
24% - jei 10-30 ng/ml (palyginus su kontroline grupe > 30 ng/ml);
Kanados vyriausybė svarsto klausimą dėl vit. D3 kaip vienos iš kiaulių gripo ir
sezoninio gripo prevencijos priemonių, vartojant koncentruotą vit. D preparatą;
Indijoje administruojamos vienkartinės koncentruoto vit. D injekcijos (600.000
TV) gripui išvengti;
J.J.Cannell – “dvigubai aklo” metodo studija 208 afro-amerikiečių moterų > 60
metų: 50% gavo placebo, 25% du metus kasdien po 800 TV vit. D3, 25% dar ir
trečiais metais – 2.000 TV kasdien. Placebo gr. - 25% sirgo peršalimu ar gripu;
800 TV grupėje – 7%; + 2.000 TV grupėje - < 1% sirgo peršalimu ar gripu.
Baltaodėms skirtinos mažesnės dozės.
“Vartoti vit. D yra daug saugiau, nei skiepytis nuo gripo” – dr. Andreas Moritz.
A.Raugalė, 2012
Slide 10
VĖŽYS ir vitaminas D
- 77% visų vėžio atvejų padėtų išvengti pakankamas 25 (OH) D3
lygis kraujyje (50-90 ng/ml), gi < 20 ng/ml – siejama su 15 vėžio
rūšių (“ši informacija nėra naudinga farmacijos kompanijoms ir ji
neskelbiama”) pav.;
- ypač padeda išvengti gaubtinės žarnos, krūties ir gimdos vėžio;
- gydant vėžį, 25 (OH) D3 t. būti 65-90 ng/ml;
- onkologai skatina žmones teptis kremais nuo saulės – tai
neteisinga, atvirkščiai, dabar siūloma: balandžio-spalio mėn. būti
20 min. saulėje tarp 11-14 val., apnuoginus pusę kūno;
- vit. D gamyba labai sumažėja žmonėms > 60 metų, nes jų odoje
sumažėja vit. D pirmtako 7-dehidrocholesterolio.
A.Raugalė, 2012
Slide 11
Vitamin D Levels and Colorectal
Cancer Mortality
Vitamin D levels
(ng/mL)
Relative Risk
95% CI
<20
20 to <32
≥32
1
0.20 to
0.95
0.44
0.20 to
0.95
0.28
0.11 to
0.68
“Colorectal cancer mortality was inversely related to serum 25(OH)D
level, with levels 80 nmol/L [32 ng/mL] or higher associated with a 72%
risk reduction (95% confidence interval= 32% to 89%) compared with
lower than 50 nmol/L [20 ng/mL] P trend = .02.”
Freedman DM, et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 1594 – 602
Slide 12
VĖŽYS ir vitaminas D
- 77% visų vėžio atvejų padėtų išvengti pakankamas 25 (OH) D3
lygis kraujyje (50-90 ng/ml), gi < 20 ng/ml – siejama su 15 vėžio
rūšių (“ši informacija nėra naudinga farmacijos kompanijoms ir ji
neskelbiama”);
- ypač padeda išvengti gaubtinės žarnos, krūties ir gimdos vėžio;
- gydant vėžį, 25 (OH) D3 t. būti 65-90 ng/ml;
- onkologai skatina žmones teptis kremais nuo saulės – tai
neteisinga, atvirkščiai, dabar siūloma: balandžio-spalio mėn. būti
20 min. saulėje tarp 11-14 val., apnuoginus pusę kūno;
- vit. D gamyba labai sumažėja žmonėms > 60 metų, nes jų odoje
sumažėja vit. D pirmtako 7-dehidrocholesterolio.
A.Raugalė, 2012
Slide 13
Osteoporozė ir vitaminas D
vaikų kaulų skausmai, rachitinė osteoporozė:
- Vitamine D3 B.O.N. 1 amp. (200.000 TV) kas 6 mėn.;
- vitaminai K + D (Vitakid – 20 µg vit. K1 + 400 TV vit. D3/ml + 2,22 mg vit.
E) – nes vit. K skatina kaulinio audinio formavimąsi, dalyvauja kaulų
atsinaujinimo ir mineralizacijos procese; vit. K ypač stokojama
pirmaisiais gyvenimo mėnesiais;
- kalcio preparatai;
senyvų žmonių osteoporozė (sutrinka kaulų matricos susidarymas ir jos
mineralizacija; šlaunikaulio kaklelio lūžiai):
- 4.000-5.000 TV vit. D3/d. 2-3 mėn., kol 25 (OH) D3 bus N;
- Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
moterims po menopauzės:
- 800 TV vit. D3/d. pastoviai!;
- Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
- papildomai vartoti kalcio preparatus.
A.Raugalė, 2012
Slide 14
Vitamino D šaltiniai - 1
MAISTAS IR MAISTO PAPILDAI:
Menkių kepenų aliejus (SKYSTI MÖLLER’S ŽUVŲ TAUKAI). 5 ml yra:
- vit. D – 400 TV;
- vit. A – 250 µg;
- vit. E – 10 mg;
- omega-3 r.r. – 1.200 mg (600 mg DHR, 400 EPR);
gerina imunitetą (vit. D);
apsaugo nuo metabolinio sindromo (diabeto – II);
būtina kokybiškai smegenų ir akių veiklai (omega-3);
tinka širdies ligų profilaktikai (omega-3);
tinka rachito profilaktikai (vit. D);
kūdikiai ir seni žmonės sunkiai konvertuoja EPR – todėl skirtini nuo 4 sav.
iki senatvės:
- 4-6 sav. – po 3-5 lašus/d, dozė palaipsniui didinama;
- 6 mėn. kūdikiams ir vyresniems vaikams – 5 ml/d.
A.Raugalė, 2012
Slide 15
BENDRAS VITAMINO D KIEKIS (mama turi užsirašyti):
adaptuoti pieno mišiniai (400-500 TV/litre);
kai kurie jogurtai (Actimel – 30 TV/100 ml);
polivitaminai (100-400 TV/dozėje);
žuvų taukai (400 TV/5 ml);
sudėtiniai kalcio + vit. D preparatai (200-400 TV/tab. ar
ml);
saulės UVS (sezonas);
maistas: tunas, lašiša, riebi silkė, sardinės, javainiai,
kiaušinio trynys.
A.Raugalė, 2012
Slide 16
Vitamino D šaltiniai - 2
Saulės spinduliai:
- maudymosi kostiumu vilkintis suaugęs, saulės UVS paveiktas
iki odos rausvumo, gauna 10.000-25.000 TV vit. D;
- kasdien balandžio-spalio mėn., apnuoginus baltaodžiam
žmogui pusę kūno, saulėje tarp 11-14 val. pakanka praleisti tik
20 min., taip gaunamas pakankamas vit. D kiekis;
- juodaodžiams tam pačiam vit. D kiekiui susidaryti reikia 6-10
kartų daugiau saulės spindulių, negu baltaodžiams – melaninas
(pav.);
- saulės gaminamo vit. D neperdozuosime, nes perteklinis kiekis
paverčiamas neaktyvia forma;
- langų stiklas, buvimas uždarose patalpose, klimato sąlygos
(šiaurės šalys, debesuotumas, rūkai) stabdo UVS skverbimąsi.
A.Raugalė, 2012
Slide 17
Slide 18
Vitamino D šaltiniai - 2
Saulės spinduliai:
- maudymosi kostiumu vilkintis suaugęs, saulės UVS paveiktas
iki odos rausvumo, gauna 10.000-25.000 TV vit. D;
- kasdien balandžio-spalio mėn., apnuoginus baltaodžiam
žmogui pusę kūno, saulėje tarp 11-14 val. pakanka praleisti tik
20 min., taip gaunamas pakankamas vit. D kiekis;
- juodaodžiams tam pačiam vit. D kiekiui susidaryti reikia 6-10
kartų daugiau saulės spindulių, negu baltaodžiams – melaninas;
- saulės gaminamo vit. D neperdozuosime, nes perteklinis kiekis
paverčiamas neaktyvia forma;
- langų stiklas, buvimas uždarose patalpose, klimato sąlygos
(šiaurės šalys, debesuotumas, rūkai) stabdo UVS skverbimąsi.
A.Raugalė, 2012
Slide 19
Vitamino D šaltiniai - 3
Lietuvoje registruoti VAISTINIAI PREPARATAI, vartojami KASDIEN:
- VANDENINĖ VIT. D3 FORMA LAŠAIS (500 TV/laše);
- aliejinė forma (lašai – 400 TV/laše; kapsulės – 800 TV);
- vit. K + D (400 TV vit. D/ml).
Vandeninės formos pranašumai:
- virškinimo trakto terpė yra vandeninė, todėl aliejinis preparatas
turi virsti vandeniniu, kad penetruotų žarnų į sienelių ląsteles;
- micelizacija – riebaluose tirpaus vit. D dispersija į vandenyje
tirpias miceles;
- micelizuota (vandeninė) vit. D3 forma sudaro 2-5 kartus didesnę
koncentraciją kraujo plazmoje;
- micelizuoto (vandeninio) vit. D3 tirpalo bioprieinamumas beveik
5 x didesnis (44,5%), nei aliejinio tirpalo (9,5%).
A.Raugalė, 2012
Slide 20
Rachito profilaktika ir gydymas KASDIEN
vartojamais vit. D3 preparatais
rachito profilaktika Lietuvoje (įskaitant maisto papildus ir saulės UVS):
- nėščiosioms – 500 TV vit. D3 kasdien (Elevit);
- žindyvėms – 500-1.000 TV vit. D3 kasdien;
- išnešiotiems kūdikiams – nuo 3 gyvenimo savaitės po 1.000 TV vit. D3
kasdien iki 1,5 metų (įskaitant maisto papildus); profilaktinė metų dozė
nebus didesnė kaip 300.000 TV;
- neišnešiotiems kūdikiams ir dvyniams – nuo 7 parų po 1.000-1.500 TV vit.
D3 kasdien iki 1,5 metų;
- vyresniems nei 1,5 metų ir suaugusiems – 500-1.000 TV vit. D3 kasdien.
rachito gydymui ar vit. D trūkumui likviduoti:
- 4.000-5.000 TV vit. D3 kasdien 1-2-3 mėnesius (atsižvelgiant į rachito
sunkumą), paskui ilgai vartojama 500-1.000 TV per dieną. Bendra kursinė
dozė – iki 600.000 TV;
- kalcio preparatai;
- “esant 25 (OH) D3 deficitui, 50-70 metų asmenims patariama skirti 1.5002.000 TV/d. 6 mėnesius – tik tada pasiekiamos 30 ng/ml reikšmės”
(Holick M. et al., 2011).
A.Raugalė, 2012
Slide 21
Vitamino D šaltiniai - 4
VITAMINE D3 B.O.N. 200.000 TV/ml koncentruotas tirpalas:
rachito profilaktika (greitas įsotinimas!):
- nėščiosioms – 1/2 amp. (100.000 TV) nuo 6-7 nėštumo mėn.;
- žindomiems kūdikiams ir vaikams iki 5 metų – 1 amp. (200.000
TV) nuo 1 mėn. amžiaus kas 6 mėn. (nes MP vit. D tik 25 TV/l);
- kūdikiams, maitinamiems adaptuotais pieno mišiniais su vit. D –
1/2 amp. (100.000 TV) nuo 1 mėn. amžiaus kas 6 mėn.;
- paaugliams – 1 amp. (200.000 TV) kas 6 mėn. žiemos metu;
- senyviems žmonėms – 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
rachitui (vit. D stygiui) gydyti – 1 amp. (200.000 TV), g. kartoti po
1-6 mėn. (priklausomai nuo rachito sunkumo ir 25 (OH) D3 kiekio);
panašias profilaktines schemas taikyti gripo ir peršalimo ligų
profilaktikai.
A.Raugalė, 2012
Slide 22
Slide 23
Koncentruotų vitamino D3 preparatų tyrimas
(saugumas ir efektyvumas)
• P.Leventis (Scand. J. Rheumat., 2009):
- 19 pacientų, esant 25 (OH) D3 trūkumui, vienkartinai gavo 300.000 TV
geriamo vit. D3;
- po 6 ir 12 sav. 25 (OH) D3 padidėjo daugiau nei 50 ng/ml 89% pacientų;
- nė vienam nepastebėta 25 (OH) D3 padidėjimo > 100 ng/ml ar
hiperkalcemija;
- rekomenduojama 300.000 TV 3 x per metus, esant 25 (OH) D3
trūkumui.
• C.Munns et al (MIA, 2006):
- vit. D stoka ir rachitas vėl tampa didele vaikų sveikatos problema
Australijoje ir N.Zelandijoje, ypač juodaodžių tarpe;
- vit. D stoka gydoma vit. D3 3 mėnesius (1.000 TV/d. vaikams iki 1 mėn.
amžiaus; 3.000 TV/d. 1-12 mėn.; 5.000 TV/d. > 12 mėn.;
- didelių dozių boliusas (300.000-500.000 TV) saugiai skirtinas vaikams,
esant įsisenėjusiam ar gydymui atspariam vit. D nepakankamumui.
Slide 24
Mano duomenys:
1. 7 metus vartojau Ca + vit. D3 sudėtinį
preparatą (500 mg Ca + 200 TV ar 400 TV
vit. D3).
2. 2012.02.14: 25 (OH) D3 = 31,73 ng/ml.
3. 2012.02.15: Vitamine D3 B.O.N. 1 ml
(200.000 TV) p/os.
4. 2012.03.14: 25 (OH) D3 = 29,27 ng/ml.
A.Raugalė, 2012
Slide 25
Kada Vitamine D3 B.O.N. tinkamiausias:
• vaikui, visai negavusiam profilaktinės vit. D
dozės;
• gripo ir peršalimo profilaktikai;
• rachitui gydyti;
• tubulopatijoms (fosfatdiabetui, Fankonio
sindromui ir kt.) gydyti;
• tuberkuliozės profilaktikai ir gydymui;
• meningokokinės infekcijos profilaktikai.
A.Raugalė, 2012
Slide 26
A.Raugalė
(4-rių priemonių metodas)
MENINGOKOKINĖ INFEKCIJA
GRIPAS
Profilaktika
1. Vitamine D3 B.O.N.
1.
2.
Skiepai
Vitamine D3 B.O.N.
Profilaktika kontaktavusiems
2. Rizika susirgti kontaktavusiems – 500 x>;
3. Antiseptoko heksetidino ar
Profilaktikos efektas – 80-90%;
chlorheksetidino pastilės (Hexoraletten N)
Ceftriaksonas i.m. 125 mg x 1 (< 15 m.)
ar purškalas (Hexoral) – veikia 12 h;
Ciprofloksacinas p/os 10 mg/kg x 1 (> 15 m.).
nuslopina 99,1% gripo A virusų
3. Antiseptiko heksetidino ar chlorheksetidino (R.I.Sydiskis).
pastilės (Hexoraletten N) ar purškalas
(Hexoral) – veikia 12 h; nuslopina 97,5%
bakterijų (D.Wile)
NAZOFARINGITAS
4. Netipiškai sunkoka būklė (atkakli
hipertermija, intoksikacija, vėmimas):
- antibiotikas (meningokokas Lietuvoje labai
jautrus antibiotikams).
4. Gripo epidemija ar diagnozavus
laboratoriškai:
- Oseltamiviras (Tamiflu)
Slide 27
Ačiū už dėmesį!
prof. habil. dr. Algimantas Raugalė
(Vilniaus universitetas)
VITAMINAS D – NE TIK ANTIRACHITINIS,
BET IR IMUNITETĄ STIMULIUOJANTIS
POVEIKIS
Klaipėda, 2012 m. balandžio 12 d.
Slide 2
Vitamino D farmakodinamika
odoje sintezuotas ar rezorbuotas žarnyne vit. D yra biologiškai neaktyvus
organizme (dalyvaujant kepenų fermentui), jis virsta 25 (OH) D3 (kalcidioliu
– aktyviuoju vit. D)
veikiant inkstų fermentams, virsta itin aktyviu 1,25 (OH)2 D3 (kalcitrioliu, s.
alfakalcidioliu – One-Alfa) – naujagimių hipokalceminiai traukuliai – tai
steroidinis hormonas! Neskirti gliukokortikoidų priedangai!
prasiskverbia į ląstelės branduolį, skatina RNR sintezę;
stimuliuoja Ca ir P rezorbciją žarnyne;
dalyvauja kaulėjimo procese;
formuoja imunitetą;
sąveikauja su parathormonu;
kaupiasi smegenyse.
A.Raugalė, 2012
Slide 3
Vitamino D rezervo kraujyje nustatymas
ir kiti rachito diagnostikos metodai
1. Vitamino D rezervo kraujo serume nustatymas:
- matuojamas 25 (OH) D3 kiekis kraujyje;
- laboratorijose (Vilniuje: “Geromeda”, Naugarduko 50-11; “Endemic”, Grybo g.)
naudojami skirtingi reagentai, todėl norma skiriasi;
- reikia 5 mcl kraujo – galima iš piršto (kūdikiai!);
- vertinimas: norma - 30-100 ng/ml (Danijos reagentai); nepakankamumas – 2129 ng/ml; deficitas - < 20 ng/ml (ar 47,7-144 nmol/l – nmol/l x 0,40 = ng/ml);
- maži vaikai (iki 3 metų) gerai toleruoja 25 (OH) D3 iki 150 ng/ml;
- Gordon C.M. et al. (2004): 50% Bostono (JAV) ispanių ir afroamerikiečių
mergaičių – paauglių ir 48% baltaodžių mergaičių – paauglių 25 (OH) D3 < 20
ng/ml; žiemos pabaigoje 42% 15-49 m. mergaičių ir moterų 25 (OH) D3 < 15
ng/ml;
- 73% Baltijos gyventojų kraujyje stokojama 25 (OH) D3 (?).
2. Ultragarsinė osteometrija (B.Siaurusaitis, A.Raugalė, M.Rudzikienė) – tiriamas
ultragarso greitis kaulų diafizėse - išradimas.
A.Raugalė, 2012
Slide 4
Indikacijos 25 (OH) D3 ištyrimui
(M.F.Holick et al., 2011)
- rachitas;
- osteoporozė;
- lėtinė inkstų liga;
- kepenų nepakankamumas;
- cistinė fibrozė;
- Krono liga;
- hiperparatiroidizmas;
- vaistų vartojimas (prieštraukuliniai, gliukokortikoidai, ketokonazolis,
cholestiraminas);
- afro-amerikiečiai ir ispanai (vaikai ir suaugę);
- nėščiosios ir žindyvės;
- seni žmonės, esant netrauminiam kaulų lūžiui;
- nutukę vaikai ir suaugę;
- sergantys tuberkulioze;
- sergantys vėžiu.
Slide 5
Ligos, kurios gydomos ar
perspėjamos vitaminu D
1.
2.
3.
4.
5.
Rachitas.
Imunodeficitinės būklės.
Vėžys.
Osteoporozė.
Kitos ligos: diabetas (I ir II), išsėtinė sklerozė,
tubulopatijos, LE, lėtinio nuovargio sindromas
(raumenų silpnumas), žiemos depresija
(suicidas), prieskydinės liaukos patologija.
6. “Nuo naujagimystės iki senatvės”.
A.Raugalė, 2012
Slide 6
Rachitas
1.
Ar būtina rachito profilaktika?
Kūdikių sergamumas rachitu (2002-2003 m.):
- Turkijoje – 24%;
- Prancūzijoje – 39%;
- Rusijoje – 52-80%;
- Vilniuje – 40-45%:
- visai neduota vit. D;
- duota l. pavėluotai (3-4 mėn. amžiuje pradėta);
- paskirta 1 lašas profilaktiškai laiku, bet neįvertinti prasidėjusio ar net
bujojančio rachito simptomai.
2. Ankstyvieji rachito simptomai:
- irzlumas,
- dirglumas (krūpčioja nuo garso ar šviesos),
- blogai miega,
- prakaituoja pakaušis – “rachitinė plikė”.
3. Vėliau: craniotabes, “rachitiniai karoliai” šonkauliuose, “rachitinės
apyrankės”, osteoporozė, raumenų hipotonija, “varlės” pilvas, nelaiko
galvos, nesėdi, nesiremia kojytėmis, vėliau dygsta dantys, Fe stokos
anemija, Ca <, šarminė fosfatazė >.
A.Raugalė, 2012
Slide 7
D hipervitaminozė
1.
Klinikiniai simptomai:
- anoreksija,
- vidurių užkietėjimas,
- blyški, gelsva oda,
- vėmimas, toksikozė,
- tachikardija, sistolinis ūžesys,
- anksti užanka didysis momenėlis (bet!),
- audinių ir organų kalcifikacija.
2. 25 (OH) D3 nustatymas kraujyje - > 100 ng/ml (66-100 ng/ml – įtartina).
3. Ca ↑, Mg , P, Hb.
4. Proteinurija, leukociturija.
5. Riboti kalcį: < KP, < varškės.
6. Vitaminai A ir E.
7. Lašinės infuzijos.
8. K, Mg preparatai.
9. Gliukokortikoidai.
10. Profilaktika: užrašų knygelė: vit. D preparatai (kiek TV?), pieno mišiniai, kai kurie
jogurtai, polivitaminai, sudėtiniai kalcio preparatai, žuvų taukai, insoliacija.
A.Raugalė, 2012
Slide 8
Imunitetas ir vitaminas D
Vit. D aktyviai stimuliuoja imunitetą, ypač apsaugant nuo virusinių
kvėpavimo takų ligų, tame tarpe gripo, nes esant nepakankamam vit.
D lygiui kraujyje, sutrinka humoralinis imunitetas (interferonas,
lizocimas ir kt.) (J.J.Cannell, 2007).
TODĖL:
peršalimo ligomis ir gripu dažniausiai sergama žiemos ir rudens
mėnesiais, bet ne dėl šalčio ir drėgmės, o todėl, kad dėl saulės
spindulių (UVS) stokos sumažėja vit. D koncentracija kraujyje;
rachitu sergantys vaikai dažniau ir sunkiau serga kvėpavimo takų
ligomis (disertacijos!);
tuberkuliozė (kalnų kurortų efektyvumas);
meningokokinė infekcija – nešiotojų 10 x > nei sergančių
meningokokiniu faringitu – serga imunodeficitiniai asmenys >> žiemą
ar vėlyvą rudenį (žemas 25 (OH) D3 kiekis?);
infekcinis endokarditas.
A.Raugalė, 2012
Slide 9
Imunitetas ir vitaminas D
Japonijos moksleivių tyrimas (Urashima M. et al., 2010) – gavę 1.200 TV vit.
D3 /d. (gruodis-kovas) 42% rečiau susirgo sezoniniu gripu, nei placebo grupėje;
Ginde A.A. et al., AMA (2012) – tirti 18.883 asmenys vyresni nei 12 metų:
sergamumas peršalimo ligomis padidėja 36%, jei 25 (OH) D3 < 10 ng/ml;
24% - jei 10-30 ng/ml (palyginus su kontroline grupe > 30 ng/ml);
Kanados vyriausybė svarsto klausimą dėl vit. D3 kaip vienos iš kiaulių gripo ir
sezoninio gripo prevencijos priemonių, vartojant koncentruotą vit. D preparatą;
Indijoje administruojamos vienkartinės koncentruoto vit. D injekcijos (600.000
TV) gripui išvengti;
J.J.Cannell – “dvigubai aklo” metodo studija 208 afro-amerikiečių moterų > 60
metų: 50% gavo placebo, 25% du metus kasdien po 800 TV vit. D3, 25% dar ir
trečiais metais – 2.000 TV kasdien. Placebo gr. - 25% sirgo peršalimu ar gripu;
800 TV grupėje – 7%; + 2.000 TV grupėje - < 1% sirgo peršalimu ar gripu.
Baltaodėms skirtinos mažesnės dozės.
“Vartoti vit. D yra daug saugiau, nei skiepytis nuo gripo” – dr. Andreas Moritz.
A.Raugalė, 2012
Slide 10
VĖŽYS ir vitaminas D
- 77% visų vėžio atvejų padėtų išvengti pakankamas 25 (OH) D3
lygis kraujyje (50-90 ng/ml), gi < 20 ng/ml – siejama su 15 vėžio
rūšių (“ši informacija nėra naudinga farmacijos kompanijoms ir ji
neskelbiama”) pav.;
- ypač padeda išvengti gaubtinės žarnos, krūties ir gimdos vėžio;
- gydant vėžį, 25 (OH) D3 t. būti 65-90 ng/ml;
- onkologai skatina žmones teptis kremais nuo saulės – tai
neteisinga, atvirkščiai, dabar siūloma: balandžio-spalio mėn. būti
20 min. saulėje tarp 11-14 val., apnuoginus pusę kūno;
- vit. D gamyba labai sumažėja žmonėms > 60 metų, nes jų odoje
sumažėja vit. D pirmtako 7-dehidrocholesterolio.
A.Raugalė, 2012
Slide 11
Vitamin D Levels and Colorectal
Cancer Mortality
Vitamin D levels
(ng/mL)
Relative Risk
95% CI
<20
20 to <32
≥32
1
0.20 to
0.95
0.44
0.20 to
0.95
0.28
0.11 to
0.68
“Colorectal cancer mortality was inversely related to serum 25(OH)D
level, with levels 80 nmol/L [32 ng/mL] or higher associated with a 72%
risk reduction (95% confidence interval= 32% to 89%) compared with
lower than 50 nmol/L [20 ng/mL] P trend = .02.”
Freedman DM, et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 1594 – 602
Slide 12
VĖŽYS ir vitaminas D
- 77% visų vėžio atvejų padėtų išvengti pakankamas 25 (OH) D3
lygis kraujyje (50-90 ng/ml), gi < 20 ng/ml – siejama su 15 vėžio
rūšių (“ši informacija nėra naudinga farmacijos kompanijoms ir ji
neskelbiama”);
- ypač padeda išvengti gaubtinės žarnos, krūties ir gimdos vėžio;
- gydant vėžį, 25 (OH) D3 t. būti 65-90 ng/ml;
- onkologai skatina žmones teptis kremais nuo saulės – tai
neteisinga, atvirkščiai, dabar siūloma: balandžio-spalio mėn. būti
20 min. saulėje tarp 11-14 val., apnuoginus pusę kūno;
- vit. D gamyba labai sumažėja žmonėms > 60 metų, nes jų odoje
sumažėja vit. D pirmtako 7-dehidrocholesterolio.
A.Raugalė, 2012
Slide 13
Osteoporozė ir vitaminas D
vaikų kaulų skausmai, rachitinė osteoporozė:
- Vitamine D3 B.O.N. 1 amp. (200.000 TV) kas 6 mėn.;
- vitaminai K + D (Vitakid – 20 µg vit. K1 + 400 TV vit. D3/ml + 2,22 mg vit.
E) – nes vit. K skatina kaulinio audinio formavimąsi, dalyvauja kaulų
atsinaujinimo ir mineralizacijos procese; vit. K ypač stokojama
pirmaisiais gyvenimo mėnesiais;
- kalcio preparatai;
senyvų žmonių osteoporozė (sutrinka kaulų matricos susidarymas ir jos
mineralizacija; šlaunikaulio kaklelio lūžiai):
- 4.000-5.000 TV vit. D3/d. 2-3 mėn., kol 25 (OH) D3 bus N;
- Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
moterims po menopauzės:
- 800 TV vit. D3/d. pastoviai!;
- Vitamine D3 B.O.N. 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
- papildomai vartoti kalcio preparatus.
A.Raugalė, 2012
Slide 14
Vitamino D šaltiniai - 1
MAISTAS IR MAISTO PAPILDAI:
Menkių kepenų aliejus (SKYSTI MÖLLER’S ŽUVŲ TAUKAI). 5 ml yra:
- vit. D – 400 TV;
- vit. A – 250 µg;
- vit. E – 10 mg;
- omega-3 r.r. – 1.200 mg (600 mg DHR, 400 EPR);
gerina imunitetą (vit. D);
apsaugo nuo metabolinio sindromo (diabeto – II);
būtina kokybiškai smegenų ir akių veiklai (omega-3);
tinka širdies ligų profilaktikai (omega-3);
tinka rachito profilaktikai (vit. D);
kūdikiai ir seni žmonės sunkiai konvertuoja EPR – todėl skirtini nuo 4 sav.
iki senatvės:
- 4-6 sav. – po 3-5 lašus/d, dozė palaipsniui didinama;
- 6 mėn. kūdikiams ir vyresniems vaikams – 5 ml/d.
A.Raugalė, 2012
Slide 15
BENDRAS VITAMINO D KIEKIS (mama turi užsirašyti):
adaptuoti pieno mišiniai (400-500 TV/litre);
kai kurie jogurtai (Actimel – 30 TV/100 ml);
polivitaminai (100-400 TV/dozėje);
žuvų taukai (400 TV/5 ml);
sudėtiniai kalcio + vit. D preparatai (200-400 TV/tab. ar
ml);
saulės UVS (sezonas);
maistas: tunas, lašiša, riebi silkė, sardinės, javainiai,
kiaušinio trynys.
A.Raugalė, 2012
Slide 16
Vitamino D šaltiniai - 2
Saulės spinduliai:
- maudymosi kostiumu vilkintis suaugęs, saulės UVS paveiktas
iki odos rausvumo, gauna 10.000-25.000 TV vit. D;
- kasdien balandžio-spalio mėn., apnuoginus baltaodžiam
žmogui pusę kūno, saulėje tarp 11-14 val. pakanka praleisti tik
20 min., taip gaunamas pakankamas vit. D kiekis;
- juodaodžiams tam pačiam vit. D kiekiui susidaryti reikia 6-10
kartų daugiau saulės spindulių, negu baltaodžiams – melaninas
(pav.);
- saulės gaminamo vit. D neperdozuosime, nes perteklinis kiekis
paverčiamas neaktyvia forma;
- langų stiklas, buvimas uždarose patalpose, klimato sąlygos
(šiaurės šalys, debesuotumas, rūkai) stabdo UVS skverbimąsi.
A.Raugalė, 2012
Slide 17
Slide 18
Vitamino D šaltiniai - 2
Saulės spinduliai:
- maudymosi kostiumu vilkintis suaugęs, saulės UVS paveiktas
iki odos rausvumo, gauna 10.000-25.000 TV vit. D;
- kasdien balandžio-spalio mėn., apnuoginus baltaodžiam
žmogui pusę kūno, saulėje tarp 11-14 val. pakanka praleisti tik
20 min., taip gaunamas pakankamas vit. D kiekis;
- juodaodžiams tam pačiam vit. D kiekiui susidaryti reikia 6-10
kartų daugiau saulės spindulių, negu baltaodžiams – melaninas;
- saulės gaminamo vit. D neperdozuosime, nes perteklinis kiekis
paverčiamas neaktyvia forma;
- langų stiklas, buvimas uždarose patalpose, klimato sąlygos
(šiaurės šalys, debesuotumas, rūkai) stabdo UVS skverbimąsi.
A.Raugalė, 2012
Slide 19
Vitamino D šaltiniai - 3
Lietuvoje registruoti VAISTINIAI PREPARATAI, vartojami KASDIEN:
- VANDENINĖ VIT. D3 FORMA LAŠAIS (500 TV/laše);
- aliejinė forma (lašai – 400 TV/laše; kapsulės – 800 TV);
- vit. K + D (400 TV vit. D/ml).
Vandeninės formos pranašumai:
- virškinimo trakto terpė yra vandeninė, todėl aliejinis preparatas
turi virsti vandeniniu, kad penetruotų žarnų į sienelių ląsteles;
- micelizacija – riebaluose tirpaus vit. D dispersija į vandenyje
tirpias miceles;
- micelizuota (vandeninė) vit. D3 forma sudaro 2-5 kartus didesnę
koncentraciją kraujo plazmoje;
- micelizuoto (vandeninio) vit. D3 tirpalo bioprieinamumas beveik
5 x didesnis (44,5%), nei aliejinio tirpalo (9,5%).
A.Raugalė, 2012
Slide 20
Rachito profilaktika ir gydymas KASDIEN
vartojamais vit. D3 preparatais
rachito profilaktika Lietuvoje (įskaitant maisto papildus ir saulės UVS):
- nėščiosioms – 500 TV vit. D3 kasdien (Elevit);
- žindyvėms – 500-1.000 TV vit. D3 kasdien;
- išnešiotiems kūdikiams – nuo 3 gyvenimo savaitės po 1.000 TV vit. D3
kasdien iki 1,5 metų (įskaitant maisto papildus); profilaktinė metų dozė
nebus didesnė kaip 300.000 TV;
- neišnešiotiems kūdikiams ir dvyniams – nuo 7 parų po 1.000-1.500 TV vit.
D3 kasdien iki 1,5 metų;
- vyresniems nei 1,5 metų ir suaugusiems – 500-1.000 TV vit. D3 kasdien.
rachito gydymui ar vit. D trūkumui likviduoti:
- 4.000-5.000 TV vit. D3 kasdien 1-2-3 mėnesius (atsižvelgiant į rachito
sunkumą), paskui ilgai vartojama 500-1.000 TV per dieną. Bendra kursinė
dozė – iki 600.000 TV;
- kalcio preparatai;
- “esant 25 (OH) D3 deficitui, 50-70 metų asmenims patariama skirti 1.5002.000 TV/d. 6 mėnesius – tik tada pasiekiamos 30 ng/ml reikšmės”
(Holick M. et al., 2011).
A.Raugalė, 2012
Slide 21
Vitamino D šaltiniai - 4
VITAMINE D3 B.O.N. 200.000 TV/ml koncentruotas tirpalas:
rachito profilaktika (greitas įsotinimas!):
- nėščiosioms – 1/2 amp. (100.000 TV) nuo 6-7 nėštumo mėn.;
- žindomiems kūdikiams ir vaikams iki 5 metų – 1 amp. (200.000
TV) nuo 1 mėn. amžiaus kas 6 mėn. (nes MP vit. D tik 25 TV/l);
- kūdikiams, maitinamiems adaptuotais pieno mišiniais su vit. D –
1/2 amp. (100.000 TV) nuo 1 mėn. amžiaus kas 6 mėn.;
- paaugliams – 1 amp. (200.000 TV) kas 6 mėn. žiemos metu;
- senyviems žmonėms – 1/2 amp. (100.000 TV) kas 3 mėn.;
rachitui (vit. D stygiui) gydyti – 1 amp. (200.000 TV), g. kartoti po
1-6 mėn. (priklausomai nuo rachito sunkumo ir 25 (OH) D3 kiekio);
panašias profilaktines schemas taikyti gripo ir peršalimo ligų
profilaktikai.
A.Raugalė, 2012
Slide 22
Slide 23
Koncentruotų vitamino D3 preparatų tyrimas
(saugumas ir efektyvumas)
• P.Leventis (Scand. J. Rheumat., 2009):
- 19 pacientų, esant 25 (OH) D3 trūkumui, vienkartinai gavo 300.000 TV
geriamo vit. D3;
- po 6 ir 12 sav. 25 (OH) D3 padidėjo daugiau nei 50 ng/ml 89% pacientų;
- nė vienam nepastebėta 25 (OH) D3 padidėjimo > 100 ng/ml ar
hiperkalcemija;
- rekomenduojama 300.000 TV 3 x per metus, esant 25 (OH) D3
trūkumui.
• C.Munns et al (MIA, 2006):
- vit. D stoka ir rachitas vėl tampa didele vaikų sveikatos problema
Australijoje ir N.Zelandijoje, ypač juodaodžių tarpe;
- vit. D stoka gydoma vit. D3 3 mėnesius (1.000 TV/d. vaikams iki 1 mėn.
amžiaus; 3.000 TV/d. 1-12 mėn.; 5.000 TV/d. > 12 mėn.;
- didelių dozių boliusas (300.000-500.000 TV) saugiai skirtinas vaikams,
esant įsisenėjusiam ar gydymui atspariam vit. D nepakankamumui.
Slide 24
Mano duomenys:
1. 7 metus vartojau Ca + vit. D3 sudėtinį
preparatą (500 mg Ca + 200 TV ar 400 TV
vit. D3).
2. 2012.02.14: 25 (OH) D3 = 31,73 ng/ml.
3. 2012.02.15: Vitamine D3 B.O.N. 1 ml
(200.000 TV) p/os.
4. 2012.03.14: 25 (OH) D3 = 29,27 ng/ml.
A.Raugalė, 2012
Slide 25
Kada Vitamine D3 B.O.N. tinkamiausias:
• vaikui, visai negavusiam profilaktinės vit. D
dozės;
• gripo ir peršalimo profilaktikai;
• rachitui gydyti;
• tubulopatijoms (fosfatdiabetui, Fankonio
sindromui ir kt.) gydyti;
• tuberkuliozės profilaktikai ir gydymui;
• meningokokinės infekcijos profilaktikai.
A.Raugalė, 2012
Slide 26
A.Raugalė
(4-rių priemonių metodas)
MENINGOKOKINĖ INFEKCIJA
GRIPAS
Profilaktika
1. Vitamine D3 B.O.N.
1.
2.
Skiepai
Vitamine D3 B.O.N.
Profilaktika kontaktavusiems
2. Rizika susirgti kontaktavusiems – 500 x>;
3. Antiseptoko heksetidino ar
Profilaktikos efektas – 80-90%;
chlorheksetidino pastilės (Hexoraletten N)
Ceftriaksonas i.m. 125 mg x 1 (< 15 m.)
ar purškalas (Hexoral) – veikia 12 h;
Ciprofloksacinas p/os 10 mg/kg x 1 (> 15 m.).
nuslopina 99,1% gripo A virusų
3. Antiseptiko heksetidino ar chlorheksetidino (R.I.Sydiskis).
pastilės (Hexoraletten N) ar purškalas
(Hexoral) – veikia 12 h; nuslopina 97,5%
bakterijų (D.Wile)
NAZOFARINGITAS
4. Netipiškai sunkoka būklė (atkakli
hipertermija, intoksikacija, vėmimas):
- antibiotikas (meningokokas Lietuvoje labai
jautrus antibiotikams).
4. Gripo epidemija ar diagnozavus
laboratoriškai:
- Oseltamiviras (Tamiflu)
Slide 27
Ačiū už dėmesį!