Transcript Caso clínico Enero 2008 - EXTRANET
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Caso clínico Septiembre 2008
Niño de 10 años tras caída de bici
y avulsión dentaria
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ANAMNESIS
MC: Llega al servicio de urgencias, un niño de unos
10 años, con sangre en la cara, alrededor de la boca y
la nariz. Tiene un ojo amoratado y la mitad de la cara
muy hinchada. Entra caminado, acompañado de otro
niño algo mayor. Dice que acaba de caerse de la bici.
No llevaba casco.
Dice que no ha perdido el conocimiento ni ha
vomitado.
Su color y comportamiento son normales, aunque
tiene expresión de dolor y se lleva la mano a la cara.
Refiere dolor 8 /10, en mejilla izquierda.
Trae un diente en la mano.
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¿QUÉ TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA Y NIVEL DE TRIAJE (en una
escala de 5 niveles) CREES MÁS ADECUADO?
1. TEP NORMAL . Nivel IV (debe ser
valorado antes de los 60 min.)
2. TEP ANORMAL . Nivel III. (debe ser
valorado antes de los 30 min.)
3. TEP NORMAL . Nivel II (debe ser
valorado antes de los 15 min.)
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
1.
TEP NORMAL . Nivel IV
En las escalas pediátricas de 5 niveles los pacientes son clasificados en:
Nivel I o resucitación: la atención no puede esperar (Ej.: apnea,
convulsión activa, parada)
Nivel II o emergencia: atendido en menos de 15 min.( Ej.: alteración
nivel conciencia, asma grave)
Nivel III o urgencia (<30min) Ej.: convulsión resuelta, lactante con
fiebre.
Nivel IV o semiurgencia: (<60min) Ej.: GEA sin deshidratación, herida
simple.
Nivel V no urgencia:(<120 min.) Ej.: picadura, erosión superficial
Para la clasificación se usan varios aspectos:
Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es normal
(no requiere estabilización)
El motivo de consulta :este paciente presenta un motivo concreto que
exige su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta
situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial para
conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria
Constantes: dolor: debe ser evaluado (con escalas adecuadas) como
una variable más en todos los pacientes y su tratamiento debe ser
considerado un motivo de priorización. Este paciente refiere un dolor
grave (no debería esperar más de 15 min.)
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
2.
TEP ANORMAL . Nivel III
El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es una
herramienta muy útil para evaluar la situación
fisiológica general y determinar si el paciente está
fisiológicamente estable o no, independientemente del
motivo de consulta. Solo es necesario ver y escuchar al
paciente durante 30-60 seg … sin tocar. Valora 3
aspectos:
Respiración: si el paciente presenta esfuerzo
respiratorio anormal o ruidos respiratorios
patológicos.
Apariencia: comportamiento neurológico; actividad,
tono, tipo de llanto….
Circulación: calidad de la perfusión de la piel, si su
color es normal o está pálida, parcheada o cianótica.
Este paciente presenta un TEP normal, porque no parece
presentar alteración en ninguno de los 3 componentes.
Según esto es un paciente estable.
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
3.
TEP NORMAL . Nivel II
La necesidad de priorización de la atención puede venir dada
por varios aspectos:
Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es
normal. Según esto es un paciente estable que no requiere
estabilización urgente.
El motivo de consulta es un traumatismo facial moderado, que
no parece comprometer las funciones básicas del paciente. Sin
embargo este paciente presenta un motivo concreto que exige
su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta
situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial
para intentar conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria (si no
se reimplanta en los primeros 30-60min, las posibilidades son
muy escasas)
Constantes: dolor: debe ser evaluado (mediante escalas
adecuadas) como una variable más en todos los pacientes y su
tratamiento debe ser considerado un motivo de priorización.
Este paciente refiere un dolor grave que debe ser tratado antes
de los 15 min
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Es un traumatismo facial moderado con
avulsión de un diente definitivo. La secuencia
de prioridades de manejo es:
1.
La avulsión dentaria es una verdadera urgencia:
Reimplantar el diente-completar exploraciónanalgesia
2.
Completar exploración-analgesia con ibuprofenopruebas complementarias-reimplantación dentaria
3.
Completar exploración-analgesia con opioide-pruebas
complementarias-reimplantación dentaria
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
1.
La avulsión dentaria es una verdadera urgencia:
Reimplantar el diente-completar exploración-analgesia
Aunque efectivamente la avulsión de un diente definitivo
se considera una verdadera urgencia, no debemos olvidar
que el abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo
y que antes de iniciar tratamientos específicos debemos
asegurarnos de que no sean necesarias medidas
terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y
completaremos una exploración física. En el caso de los
traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones
asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico
(TCE) y las lesiones oftalmológicas. Además puede ser
necesario descartar fracturas faciales que pueden
contraindicar la reimplantación del diente.
La analgesia además debe ser prioritaria.
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
2. Completar exploración-analgesia con ibuprofenopruebas complementarias-reimplantación dentaria
El abordaje de cualquier paciente es siempre el
mismo y antes de iniciar tratamientos específicos
debemos asegurarnos de que no sean necesarias
medidas terapéuticas básicas: comenzaremos por el
ABC y completaremos una exploración física. En el
caso de los traumatismos maxilofaciales, son
frecuentes las lesiones asociadas, especialmente el
traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones
oftalmológicas.
LA analgesia es una prioridad de manejo y este
paciente refiere un dolor severo. El tratamiento con
un AINE, indicado para dolores leve-moderados, es
insuficiente. El tratamiento de inicio debe ser con un
analgésico mayor.
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
3. Completar exploración-analgesia con opioidepruebas complementarias-reimplantación dentaria
El abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo y
antes de iniciar tratamientos específicos debemos
asegurarnos de que no sean necesarias medidas
terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y
completaremos una exploración física. En el caso de los
traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones
asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico
(TCE) y las lesiones oftalmológicas.
Además puede ser necesario descartar fracturas faciales
que pueden contraindicar la reimplantación del diente.
La analgesia es una prioridad de manejo y este paciente
refiere un dolor severo, cuyo tratamiento de inicio debe
ser con un analgésico mayor.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
TEP normal. TA 120/75; FC 100; Sat O2 98% Temperatura: 36ºC
Vía aérea permeable. Respiración normal sin ruidos patológicos.
Buen relleno capilar.
S.N.C: normal. Comportamiento normal,
No focalidad neurológica, pupilas isocóricas, normorreactivas.
Tumefacción frontal izquierda moderada.
ACP: normal
Abdomen: normal
Extremidades: tumefacción discreta sin deformidad en muñeca
izquierda. Dolor a la palpación y limitación parcial de la movilidad.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Cara: Hematoma y tumefacción marcada en mejilla izquierda.
Dolor intenso a la palpación de la zona. Dudosa crepitación.
ORL: sangre fresca bucal y perinasal. No deformidades nasales
evidentes. Herida contusa, no transfixiante en mucosa de labio
inferior. Encía superior contusa, edematosa y sangrante en lecho
de incisivo central izquierdo.
Oftalmológico: edema y hematoma de párpado inferior izquierdo.
Motilidad ocular normal. Refiere visión normal. Dolor intenso al
palpar reborde orbitario inferior, aunque no se palpan
irregularidades ni crepitación. Sensibilidad de la cara
aparentemente conservada.
El incisivo que trae tiene la raíz rota.
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1.
TAC craneal para descartar lesión intracraneal.
Se inicia analgesia con cloruro mórfico subcutáneo. La fractura
2.
cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters)
de la RX
raízde
dentaria
contraindica la reimplantación. Dada la
exploración del paciente ¿Cuál sería la estrategia diagnóstica
3.
TAC facial.
a seguir?
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
1. TAC craneal para descartar lesión intracraneal.
Aunque es frecuente la asociación de traumatismo
facial con TCE, y este paciente presenta una
tumefacción frontal, no hay datos en la anamnesis (no
pérdida de conciencia, convulsión ni vómitos tras el
traumatismo),
ni en la exploración física (no
focalidades, nivel de conciencia normal) que sugieran
la presencia de lesión intracraneal. De momento una
actitud expectante parece suficiente.
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
2.
RX de cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters)
En un traumatismo son signos ciertos de fracturas: deformidad;
crepitación y movilidad anómala. Y son sugerentes de fractura: el
hematoma, dolor a la palpación y la impotencia funcional.
Este paciente presenta varios signos sugestivos de fractura facial
que nos obligan a realizar un estudio de imagen. El diagnóstico
radiológico de las fracturas faciales en pediatría es especialmente
difícil y existen numerosas proyecciones para valorar las diferentes
áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido en función
de la sospecha clínica. Esta combinación de 3 proyecciones es el
estudio radiológico sistemático que proporciona un mejor cribaje
de las fracturas faciales, pero en este caso dada la exploración
bastante sugestiva de fractura maxilar u orbitaria (en las fracturas
de órbita está especialmente indicado el TAC) parece más
indicado solicitar directamente un escáner.
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
3.
TAC facial.
En un traumatismo son signos ciertos de fracturas:
deformidad; crepitación y movilidad anómala. Y son
sugerentes de fractura: el hematoma, dolor a la
palpación y la impotencia funcional.
Este paciente presenta varios signos sugestivos de
fractura facial que nos obligan a realizar un estudio de
imagen. El diagnóstico radiológico de las fracturas
faciales en pediatría es especialmente difícil y existen
numerosas proyecciones para valorar las diferentes
áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido
en función de la sospecha clínica. En este caso dada la
exploración bastante sugestiva de fractura maxilar u
orbitaria (en las fracturas de órbita está especialmente
indicado el TAC) parece indicado solicitar directamente
un escáner
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Evolución
TAC facial: pequeña línea de fractura en maxilar superior izquierdo,
a la altura de seno maxilar. Órbita normal. Intensa tumefacción de
partes blandas.
Fue valorado por Cirugía maxilofacial que recomendó actitud
expectante.
En Rx de muñeca se confirmó fractura no desplazada de radio y
cúbito que fue tratada con yeso braquial.
Se mantuvo al paciente en observación durante unas 6-8 horas
con :
Analgesia
Antibioterapia
Fue dado de alta con el mismo tratamiento tras comprobar un
adecuado control del dolor y una situación general y neurológica
normales.
Se recomendó la valoración en las siguientes 24h por un dentista
y en unos días por Cirugía maxilofacial.
Caso clínico Septiembre 2008
Niño de 10 años tras caída de bici
y avulsión dentaria
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ANAMNESIS
MC: Llega al servicio de urgencias, un niño de unos
10 años, con sangre en la cara, alrededor de la boca y
la nariz. Tiene un ojo amoratado y la mitad de la cara
muy hinchada. Entra caminado, acompañado de otro
niño algo mayor. Dice que acaba de caerse de la bici.
No llevaba casco.
Dice que no ha perdido el conocimiento ni ha
vomitado.
Su color y comportamiento son normales, aunque
tiene expresión de dolor y se lleva la mano a la cara.
Refiere dolor 8 /10, en mejilla izquierda.
Trae un diente en la mano.
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¿QUÉ TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA Y NIVEL DE TRIAJE (en una
escala de 5 niveles) CREES MÁS ADECUADO?
1. TEP NORMAL . Nivel IV (debe ser
valorado antes de los 60 min.)
2. TEP ANORMAL . Nivel III. (debe ser
valorado antes de los 30 min.)
3. TEP NORMAL . Nivel II (debe ser
valorado antes de los 15 min.)
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
1.
TEP NORMAL . Nivel IV
En las escalas pediátricas de 5 niveles los pacientes son clasificados en:
Nivel I o resucitación: la atención no puede esperar (Ej.: apnea,
convulsión activa, parada)
Nivel II o emergencia: atendido en menos de 15 min.( Ej.: alteración
nivel conciencia, asma grave)
Nivel III o urgencia (<30min) Ej.: convulsión resuelta, lactante con
fiebre.
Nivel IV o semiurgencia: (<60min) Ej.: GEA sin deshidratación, herida
simple.
Nivel V no urgencia:(<120 min.) Ej.: picadura, erosión superficial
Para la clasificación se usan varios aspectos:
Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es normal
(no requiere estabilización)
El motivo de consulta :este paciente presenta un motivo concreto que
exige su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta
situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial para
conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria
Constantes: dolor: debe ser evaluado (con escalas adecuadas) como
una variable más en todos los pacientes y su tratamiento debe ser
considerado un motivo de priorización. Este paciente refiere un dolor
grave (no debería esperar más de 15 min.)
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
2.
TEP ANORMAL . Nivel III
El triángulo de evaluación pediátrica (TEP) es una
herramienta muy útil para evaluar la situación
fisiológica general y determinar si el paciente está
fisiológicamente estable o no, independientemente del
motivo de consulta. Solo es necesario ver y escuchar al
paciente durante 30-60 seg … sin tocar. Valora 3
aspectos:
Respiración: si el paciente presenta esfuerzo
respiratorio anormal o ruidos respiratorios
patológicos.
Apariencia: comportamiento neurológico; actividad,
tono, tipo de llanto….
Circulación: calidad de la perfusión de la piel, si su
color es normal o está pálida, parcheada o cianótica.
Este paciente presenta un TEP normal, porque no parece
presentar alteración en ninguno de los 3 componentes.
Según esto es un paciente estable.
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¿QUÉ TEP Y NIVEL DE TRIAJE
CREES MÁS ADECUADO?
3.
TEP NORMAL . Nivel II
La necesidad de priorización de la atención puede venir dada
por varios aspectos:
Situación fisiológica (estable o no): el TEP en este paciente es
normal. Según esto es un paciente estable que no requiere
estabilización urgente.
El motivo de consulta es un traumatismo facial moderado, que
no parece comprometer las funciones básicas del paciente. Sin
embargo este paciente presenta un motivo concreto que exige
su priorización y es la avulsión de un diente definitivo. Esta
situación es una verdadera urgencia, no vital, pero sí esencial
para intentar conseguir la viabilidad de esa pieza dentaria (si no
se reimplanta en los primeros 30-60min, las posibilidades son
muy escasas)
Constantes: dolor: debe ser evaluado (mediante escalas
adecuadas) como una variable más en todos los pacientes y su
tratamiento debe ser considerado un motivo de priorización.
Este paciente refiere un dolor grave que debe ser tratado antes
de los 15 min
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Es un traumatismo facial moderado con
avulsión de un diente definitivo. La secuencia
de prioridades de manejo es:
1.
La avulsión dentaria es una verdadera urgencia:
Reimplantar el diente-completar exploraciónanalgesia
2.
Completar exploración-analgesia con ibuprofenopruebas complementarias-reimplantación dentaria
3.
Completar exploración-analgesia con opioide-pruebas
complementarias-reimplantación dentaria
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
1.
La avulsión dentaria es una verdadera urgencia:
Reimplantar el diente-completar exploración-analgesia
Aunque efectivamente la avulsión de un diente definitivo
se considera una verdadera urgencia, no debemos olvidar
que el abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo
y que antes de iniciar tratamientos específicos debemos
asegurarnos de que no sean necesarias medidas
terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y
completaremos una exploración física. En el caso de los
traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones
asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico
(TCE) y las lesiones oftalmológicas. Además puede ser
necesario descartar fracturas faciales que pueden
contraindicar la reimplantación del diente.
La analgesia además debe ser prioritaria.
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
2. Completar exploración-analgesia con ibuprofenopruebas complementarias-reimplantación dentaria
El abordaje de cualquier paciente es siempre el
mismo y antes de iniciar tratamientos específicos
debemos asegurarnos de que no sean necesarias
medidas terapéuticas básicas: comenzaremos por el
ABC y completaremos una exploración física. En el
caso de los traumatismos maxilofaciales, son
frecuentes las lesiones asociadas, especialmente el
traumatismo craneoencefálico (TCE) y las lesiones
oftalmológicas.
LA analgesia es una prioridad de manejo y este
paciente refiere un dolor severo. El tratamiento con
un AINE, indicado para dolores leve-moderados, es
insuficiente. El tratamiento de inicio debe ser con un
analgésico mayor.
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¿ SECUENCIA DE PRIORIDADES DE
MANEJO?
3. Completar exploración-analgesia con opioidepruebas complementarias-reimplantación dentaria
El abordaje de cualquier paciente es siempre el mismo y
antes de iniciar tratamientos específicos debemos
asegurarnos de que no sean necesarias medidas
terapéuticas básicas: comenzaremos por el ABC y
completaremos una exploración física. En el caso de los
traumatismos maxilofaciales, son frecuentes las lesiones
asociadas, especialmente el traumatismo craneoencefálico
(TCE) y las lesiones oftalmológicas.
Además puede ser necesario descartar fracturas faciales
que pueden contraindicar la reimplantación del diente.
La analgesia es una prioridad de manejo y este paciente
refiere un dolor severo, cuyo tratamiento de inicio debe
ser con un analgésico mayor.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
TEP normal. TA 120/75; FC 100; Sat O2 98% Temperatura: 36ºC
Vía aérea permeable. Respiración normal sin ruidos patológicos.
Buen relleno capilar.
S.N.C: normal. Comportamiento normal,
No focalidad neurológica, pupilas isocóricas, normorreactivas.
Tumefacción frontal izquierda moderada.
ACP: normal
Abdomen: normal
Extremidades: tumefacción discreta sin deformidad en muñeca
izquierda. Dolor a la palpación y limitación parcial de la movilidad.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
Cara: Hematoma y tumefacción marcada en mejilla izquierda.
Dolor intenso a la palpación de la zona. Dudosa crepitación.
ORL: sangre fresca bucal y perinasal. No deformidades nasales
evidentes. Herida contusa, no transfixiante en mucosa de labio
inferior. Encía superior contusa, edematosa y sangrante en lecho
de incisivo central izquierdo.
Oftalmológico: edema y hematoma de párpado inferior izquierdo.
Motilidad ocular normal. Refiere visión normal. Dolor intenso al
palpar reborde orbitario inferior, aunque no se palpan
irregularidades ni crepitación. Sensibilidad de la cara
aparentemente conservada.
El incisivo que trae tiene la raíz rota.
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1.
TAC craneal para descartar lesión intracraneal.
Se inicia analgesia con cloruro mórfico subcutáneo. La fractura
2.
cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters)
de la RX
raízde
dentaria
contraindica la reimplantación. Dada la
exploración del paciente ¿Cuál sería la estrategia diagnóstica
3.
TAC facial.
a seguir?
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
1. TAC craneal para descartar lesión intracraneal.
Aunque es frecuente la asociación de traumatismo
facial con TCE, y este paciente presenta una
tumefacción frontal, no hay datos en la anamnesis (no
pérdida de conciencia, convulsión ni vómitos tras el
traumatismo),
ni en la exploración física (no
focalidades, nivel de conciencia normal) que sugieran
la presencia de lesión intracraneal. De momento una
actitud expectante parece suficiente.
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
2.
RX de cara en 3 proyecciones (AP, lateral y Waters)
En un traumatismo son signos ciertos de fracturas: deformidad;
crepitación y movilidad anómala. Y son sugerentes de fractura: el
hematoma, dolor a la palpación y la impotencia funcional.
Este paciente presenta varios signos sugestivos de fractura facial
que nos obligan a realizar un estudio de imagen. El diagnóstico
radiológico de las fracturas faciales en pediatría es especialmente
difícil y existen numerosas proyecciones para valorar las diferentes
áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido en función
de la sospecha clínica. Esta combinación de 3 proyecciones es el
estudio radiológico sistemático que proporciona un mejor cribaje
de las fracturas faciales, pero en este caso dada la exploración
bastante sugestiva de fractura maxilar u orbitaria (en las fracturas
de órbita está especialmente indicado el TAC) parece más
indicado solicitar directamente un escáner.
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¿ ESTRATEGIA DIANÓSTICA?
3.
TAC facial.
En un traumatismo son signos ciertos de fracturas:
deformidad; crepitación y movilidad anómala. Y son
sugerentes de fractura: el hematoma, dolor a la
palpación y la impotencia funcional.
Este paciente presenta varios signos sugestivos de
fractura facial que nos obligan a realizar un estudio de
imagen. El diagnóstico radiológico de las fracturas
faciales en pediatría es especialmente difícil y existen
numerosas proyecciones para valorar las diferentes
áreas anatómicas, por lo que el estudio debe ir dirigido
en función de la sospecha clínica. En este caso dada la
exploración bastante sugestiva de fractura maxilar u
orbitaria (en las fracturas de órbita está especialmente
indicado el TAC) parece indicado solicitar directamente
un escáner
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Evolución
TAC facial: pequeña línea de fractura en maxilar superior izquierdo,
a la altura de seno maxilar. Órbita normal. Intensa tumefacción de
partes blandas.
Fue valorado por Cirugía maxilofacial que recomendó actitud
expectante.
En Rx de muñeca se confirmó fractura no desplazada de radio y
cúbito que fue tratada con yeso braquial.
Se mantuvo al paciente en observación durante unas 6-8 horas
con :
Analgesia
Antibioterapia
Fue dado de alta con el mismo tratamiento tras comprobar un
adecuado control del dolor y una situación general y neurológica
normales.
Se recomendó la valoración en las siguientes 24h por un dentista
y en unos días por Cirugía maxilofacial.