Transcript itu en el embarazo
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INFECCION
URINARIA Y
EMBARAZO
Dra. Verónica V. Vilte
Córdoba, 2010
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Definición
ITU EN EL EMBARAZO
Es la invasión, proliferación de bacterias en
el aparato urinario que desencadenan una
respuesta inflamatoria de la mujer grávida.
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ITU EN EL EMBARAZO
Definición
ITU EN EL EMBARAZO
“Complicación médica más frecuente durante la gestación con repercusión
importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo”
Riñones
Aumento de la longitud renal
Aumento de la filtración glomerular
Sistema colector
Disminución del peristaltismo
Obstrucción mecánica
Vejiga
Desplazamiento hacia arriba y hacia delante
Relajación del músculo liso
“ÉSTASIS URINARIA”
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Introducción
ITU EN EL EMBARAZO
La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del
8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más
frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º
semana de edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24
semanas.
Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación
ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que junto con el mayor
volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres,
predispone a un mayor éstasis urinario y mayor riesgo de reflujo
vesico-ureteral.
Cerca del 70% de las mujeres presentan glucosuria y proteinuria
durante el embarazo, factores que contribuyen al mayor riesgo de IU
en esta población.
Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad
fetal, prematurez, y bajo peso.
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ITU EN EL EMBARAZO
•Uretra femenina de 3 – 4 cm.
•Cercanía con canal vaginal y ano.
•Colonización de introito, piel periuretral y uretra distal
por microorganismos.
•Factores de patogenicidad de cepas. *Factores de
adherencia.
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Fisiopatología
ITU EN EL EMBARAZO
Existen cambios ANATOMICOS y FUNCIONALES del tracto urinario que
favorecen el desarrollo de IU.
Existe DILATACIÓN DE PELVIS Y URETERES , con
disminución del peristaltismo y motilidad ureteral. Relajación
del músculo liso, incentivado sobre todo por la progesterona.
Que lleva a la hidronefrosis fisiológica
ESTASIS URINARIA
Compresión del útero grávido puede desencadenar aumento de
presión intraureteral y RVU.
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO que se acompaña de
AUMENTO DEL FG en 50%. La Cr promedio en el embarazo es de 0.5 mg/dl y
el Cl de Cr: 150 ml/m. Este aumento del volúmen plasmático puede
llevar a la disminución de la concentración urinaria.
Glucosuria y la aminoaciduria ofrecen un excelente medio
de cultivo para la proliferación de gérmenes.
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Fisiopatología
ITU EN EL EMBARAZO
La GU puede aparecer en ausencia de Diabetes en
embarazo normal. Se debe a una disminución de la absorción
de la glucosa por el túbulo colector y Asa de Henle de 5 % de
la glucosa filtrada.
Hay una excreción aumentada de alanina, glicina, histidina,
serina, y treonina durante todo el embarazo. Su causa es
desconocida pero su presencia está bien ligada a la
adherencia de la E.coli al urotelio.
El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a 300
mg/24hs.
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Microbiología
ITU EN EL EMBARAZO
El microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli, seguido por el
grupo Klebsiella-Enterobacter y Proteus mirabilis. Los cocos gram
positivos, como enterococo, Staphylococcus saprophyticus y
Streptococcus agalactiae, se aíslan en menor porcentaje.
La Gardnerella vaginalis y el Ureaplasma urealyticum pueden detectarse
en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su
rol como patógenos no ha sido completamente aclarado. A pesar de que
algunos autores no han encontrado evidencias entre la colonización del
tracto genital inferior por U. urealyticum y bajo peso al nacimiento
(RNBP), las mujeres colonizadas presentaron mayor incidencia de
nacimientos pretérmino (RNPT).
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Microbiología
ITU EN EL EMBARAZO
El estudio de las placentas de RNPT y RNBP presentaron mayor
incidencia de U. urealyticum. Actualmente resulta controvertido el
beneficio del tratamiento con macrólidos en el último trimestre del
embarazo en las pacientes colonizadas con U. urealyticum sobre los
resultados neonatales.
Un urocultivo con desarrollo de Streptococcus agalactiae debe ser
debidamente jerarquizado. Se indicará tratamiento y se interpretará
como indicador de alto nivel de colonización materna. Deberá alertarse
al obstetra para que administre profilaxis antibiótica durante el parto, a
fin de prevenir la sepsis neonatal temprana causada por este
microorganismo.
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Bacteriología
ITU EN EL EMBARAZO
Los organismos que se encuentran en la IU durante el Embarazo son los
mismos que en No Embarazadas. Proceden en su mayoría de la flora
intestinal y vaginal dada la frecuente contaminación de la porción más baja de
la uretra.
Gram (-)
Gram (+)
Enterococcus faecalis
Escherichia Coli (80 a 90 %) Streptococus Grupo B (1%)
Staphilococus saprophiticus (2%) se
Klebsiella Neumoniae (5%)
relaciona s/t con la actividad sexual
Enterobacter Species (3%)
Chlamydia Trachomatis esta asociada con
Proteus Mirabilis (5%)
piuria estéril y ocurre más del 30 % de las
IU No bacterianas.
LA INFECCION ES CASI SIEMPRE ASCENDENTE
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Manifestaciones clínicas
ITU EN EL EMBARAZO
Las IU en la embarazada se presentan en tres formas clínicas:
- Bacteriuria asintomática 2-11 %
- Cistitis 1,5 %
- Pielonefritis aguda 1-2 %
El diagnóstico, tratamiento y seguimiento varían para cada una de ellas.
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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
ITU EN EL EMBARAZO
Definición: como la presencia de > 10 5 UFC/mL, en dos
muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con
sedimento de orina normal o patológico, en pacientes
asintomáticos.
Prevalencia: entre el 2% y el 7% de las embarazadas
Sin tratamiento
antibiótico
Cistitis (30%)
> riesgo RNPT y RNBP (tabla 1)
Pielonefritis (30-50%)
FACTORES DE RIESGO
Historia previa de IU
Actividad sexual
Edad
Bajo medio socio económico
Multiparidad
Patologías no tratadas
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
UROCULTIVO:
Comprende el examen directo de una gota de la orina sin
centrifugar y el cultivo con recuento de colonias
1.
Obtención de la muestra
– Chorro medio
– Punción suprapúbica
– Sondeo vesical
Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
3. Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas
2.
de contaminación)
POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina
1000 a 10000 UFC x ml (significativos)
Muestra contaminada
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
1000-10000 UFC/ml de orina
• A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico,
etc.)
• A una bacteria ocultada por residuos de sustancias
antimicrobianas
• A una uropatia obstructiva
• A micciones frecuentes por diuresis aumentada
• A orinas muy ácidas
• Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL
• Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria,
bacteriuria
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
PORQUE DOS MUESTRAS
RECORDAR
• Bacteriuria transitoria luego de la actividad
sexual (15%).
• 1 sola muestra positiva: 80% contaminación.
• 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real
de BA.
• POR LO TANTO DG DE BA ES
DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS
CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
CULTIVO DE ORINA
•
•
•
•
FALSOS POSITIVOS
Contaminación con
secreción vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminación de los
antisépticos utilizados
Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS
• TTO ATB previo
• “Arrastre” de antisépticos
en la higiene previa
• Obstrucción uretral
completa
• Orinas con pH muy
bajo(<5) o muy alto(>8).
• Baja densidad urinaria
(1003)
• Microorganismos
inusuales que requieren
medios especiales
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
METODOS DE SCREENING
Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess)
Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las
tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - :
poliuria, infección por bacterias nitrito negativo(enterococo,
estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.
Detección de estearasas leucocitarias
Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el
suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y
Especificidad alta.
Coloración de Gram de orina sin centrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una
muestra de orina tomada con igual técnica que para
urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml.
Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son
útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO - SOSPECHA CLINICA
ASINTOMATICOS
Diagnosticadas solo por paraclínica.
B.ASINTOMATICA
Screnning para deteccion en primer trimestre
SINTOMATICO
A)- Complejo sindromático urinario alto:
dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos
Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si
estos son dolorosos evidencian inflamación de las
vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITIS
B)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda,
pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional,
poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITIS
C)- Complejo síndromático urinario alto y bajo:
CISTOURETEROPIELONEFRITIS.
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
SINTOMAS ASOCIADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VOMITOS
NAUSEAS
ANOREXIA
VULVITIS
VAGINITIS
HERPES GENITAL
HIPOTENSION ARTERIAL
TAQUICARDIA MATERNA
POLIPNEA
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O
GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS
y SEPSIS).
COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA)
HEPATONEFRITIS GRAVIDICA
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION.
OBSTETRICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PARTO PRETERMINO
RPM
RCIU
PRECLAMPSIA
MUERTE FETAL
CORIOANMIONITIS
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
CATEGORIZACION CLINICA
•
•
•
•
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a
las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a
intrevencion)
COMPLICADA O NO COMPLICADA (presencia
de alteracion funcional, anatomicos o
farmacologico que predisponen a infeccion
persistente o recurrente o fracaso de
tratamiento
PRIMOINFECCION
RECURRENCIAS (3 ITU en un año por
urocultivo)
1. RECAIDA
2. REINFECCION
3. PERSISTENCIA
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• CURACION Negativización de los cultivos durante y
después del TTO.
• PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs.
de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o
Malformacion renal.
• RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana.
• REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
Vinculada a la conducta sexual.
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
•
•
•
•
•
FUNCIONALIDAD RENAL
HEMOCULTIVO
ECOGRAFIA RENAL
UROGRAFIA DE EXCRECION
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
1. HIDRATACION MODERADA
2. ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina
C 1 gr/dia por 7 dias
3. ANTITERMICOS
4. ANTIBIOTICOS
•BACTERICIDAS
•AMPLIO ESPECTRO
•DE CONCENTRACION RENAL
•SIN EFECTOS COLATERALES FETALES
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
INDICADOS
• AMPICILINA
• AMPICILINA + ÁCIDO
CLAVULÁNICO
• CEFALOSPORINAS
• NITROFURANTOINA
• FOSFOMICINATROMETAMOL
( Categoría B FDA)
•
•
•
•
CONTRAINDICADOS
AMINOGLUCOSIDOS
CLORAMFENICOL
QUINOLONAS
TRIMETROPIN
/SULFAMETOXAZOL
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
CEFALOSPORINAS
• PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA,
CEFADROXIL,CEFRADINA
• SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME,
CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF
• TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME,
CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE,
CEFTAZIDIME,
• CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS
Beta lactamicos
Dosis única
Amoxicilina
+
+
No
+
+
+
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb.
Cefalosporinas 1º
generación:
Cefalexina
Cefradroxil
Otros trat.
+
Fosfomicina trometamol
+
No
Nitrofurantoina
No
+
Trimetoprim
+
+
Trimetoprim – sulfa (No en el 3º trimestre)
+
+
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL
– 7 a 10 días en IU ambulatorias
– 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion
3. PROLONGADO
– 4-6 semanas con dosis únicas diarias
– En Recurrencias por persistencia o recaídas.
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO CORTO
•
•
•
•
•
•
MENOR COSTO
MEJOR TOLERANCIA
MENOR ABANDONO
MENOR EFECTOS ADVERSOS
NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y
PERINEAL.
MENOR PROBABILIDAD A
DESARROLLAR RESISTENCIA
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
Antimicrobianos para BA y Cistitis.
DOSIS UNICA
•
•
•
•
NF:
200 mg
FOT:
3g
Cefalexina: 2 g
AMX:
3g
DOSIS: 3 a 7 días
• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs
(macrocristales)
• Cefalexina: 1 a 2 g día
• AMX-C: 875/125 c/12hs
• CFB: 400 mg día
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
El antibiótico elegido debe ser seguro para la madre y el feto.
Históricamente la ampicilina ha sido la droga de elección, los
índices actuales de resistencia a la E. coli (cercanas al 50%)
impiden su uso empírico.
La nitrofurantoína, al igual que las cefalosporinas de 1ra
generación por vía oral son las drogas más usadas y
recomendadas para el tratamiento empírico a lo largo del
embarazo.
La nitrofurantoína tiene bajo nivel de resistencia para los
uropatógenos habituales del tracto urinario, es resistente
frente al Proteus ssp y se debe evitar en pacientes con déficit
de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede
desencadenar anemia hemolítica.
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
El TMS está contraindicado durante gran
parte de la gesta:
- en el 1er trimestre del embarazo, debido a su efecto
inhibidor del metabolismo del folato y el mayor riesgo de
defectos del tubo neural.
-en el último trimestre por el riesgo de kernicterus,
especialmente en recién nacidos pretérminos.
La fosfomicina es un antibiótico que permite una única toma
diaria y ha demostrado ser seguro durante el embarazo
(tabla 2). Otros ATB como las fluoroquinolonas y las
tetraciclinas deben ser evitados durante el embarazo por sus
posibles efectos tóxicos.
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días.
Si bien los regímenes con monoterapia están siendo
evaluados, por ahora no hay suficiente evidencia como para
recomendarlos durante el embarazo.
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Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Las pacientes tratadas por bacteriuria asintomática
deben repetir el urocultivo, luego de finalizado el
tratamiento antibiótico. Las recaídas o recidivas son
más frecuentes en la 1ra y 2da semana posttratamiento.
No es necesario repetir los urocultivos en pacientes
con resultados iniciales negativos y sin otros
factores de riesgo.
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CISTITIS AGUDA
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CISTITIS AGUDA
ITU EN EL EMBARAZO
Se detecta en el 1 al 4% de los embarazos y suele
manifestarse con disuria, tenesmo vesical y/o
incontinencia.La mayor prevalencia se detecta en el segundo
trimestre.
No aumenta el riesgo de pielonefritis, parto prematuro o
RNBP.
El espectro etiológico es similar al de bacteriuria
asintomática. El diagnóstico se confirma mediante el
urocultivo.
En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se
debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de Ch.
trachomatis, en primer chorro de orina o hisopado cervical.
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
En general, el tratamiento de la cistitis en la mujer
embarazada se inicia antes de tener los resultados
del cultivo disponible. La elección del antibiótico, al
igual que en la bacteriuria asintomática, se basa en
los microorganismos que colonizan la región genital.
Las pacientes tratadas con regímenes cortos
mostraron mayor índice de recurrencias. Por lo
tanto, se recomienda una duración de 7 días para el
tratamiento de la cistitis en embarazadas.
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
Criterios diagnósticos
Clínica:
• Se caracteriza por la aparición del
Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y
urgencia miccional) que se acompaña, a
menudo, de dolor suprapúbico, orina
turbia y mal oliente, y ocasionalmente
hematuria.
• Febrícula.
• Sensibilidad a la presión vesical en el
tacto bimanual.
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ITU EN EL EMBARAZO
Cistitis aguda
ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO
Recuento de leucocitos en cámara es el
método de elección
Recuento por campo es la técnica común
empleada para determinar piuria.
No siempre la presencia de piuria o sedimento
patológico se asocia a infección.
La hematuria microscópica puede asociarse
con infecciones altas y bajas, pero tiene
menos sensibilidad y especificidad que la
piuria.
ESTUDIO DE Ph
ESTUDIO DE DENSIDAD
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
• Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico.
• Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3:
sospechoso.
• Leucocitos superior a 50/mm3: patológico.
• LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser
debidas a:
a. Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto
transporte:
b. Puede tratarse de uretritis.
c. Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han
crecido o multiplicado en el cultivo
d. Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación,
litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis
renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas,
infecciones víricas en evolución).
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
Confirmación por cultivo que es obligatorio
Tratamiento empírico inicial
Dosis única indicada en pacientes con una
breve duración de síntomas.
Tratamiento convencional 3 a 7 días
Control a los 10 días
Recaídas promedio 15% – 17%
Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
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Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Pueden aparecer recurrencias hasta en el 17% de
los casos. Tienen mayor riesgo las pacientes con
antecedentes de IU recurrente, malformaciones
congénitas, uropatía obstructiva y diabetes.
Se recomienda repetir el urocultivo, entre la 1ra y
2da semana post-tratamiento.
Las pacientes que recurren deben ser evaluadas
para profilaxis antibiótica hasta la finalización del
embarazo.
Se recomienda el seguimiento mensual hasta el
parto.
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PIELONEFRITIS
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PIELONEFRITIS
ITU EN EL EMBARAZO
La pielonefritis ocurre en el 2% de las mujeres
embarazadas, y más del 23% presenta recurrencias
a lo largo de la gestación.
Clásicamente, la pielonefritis se manifiesta con
fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos.
Debido a que estos signos no son patognomónicos,
aún en presencia de sedimento urinario patológico,
es obligatoria la realización del urocultivo antes de
iniciar el tratamiento antibiótico. Entre un 10 y un
15% de las embarazadas con pielonefritis presenta
bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar
hemocultivos.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
Un tratamiento temprano y agresivo evitará la
aparición de las complicaciones relacionadas con la
pielonefritis. La mayoría de las pacientes requerirán
internación para su tratamiento, aunque esto puede
evitarse si las condiciones clínicas son buenas y la
tolerancia oral adecuada.
Estudios prospectivos y aleatorizados no mostraron
diferencias en la eficacia de tratamientos por vía oral
vs parenteral. Los ATB recomendados por vía oral
son cefalosporinas de 1ra generación o amoxicilinaclavulánico. Los ATB recomendados por vía
parenteral figuran en la tabla 3.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
Los tratamientos ATB recomendados deben extenderse
durante 10 a 14 días. Cuando se evidencia una adecuada
respuesta clínica - mejoría sintomática, apirexia - tras 48 a 72
horas de tratamiento por vía parenteral, se recomienda su
rotación a vía oral, de acuerdo con el resultado del
antibiograma.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
La mayoría de las pacientes responden a la hidratación y al
tratamiento antibiótico dentro de las 24 a 48 hs. Si la paciente
continúa febril bajo un tratamiento antibiótico apropiado se
deben descartar factores predisponentes anatómicos y
estructurales como anormalidades congénitas, urolitiasis y
abscesos perinefríticos.
La evaluación diagnóstica debe incluir ecografía renal o
pielografía IV abreviada.
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Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Deben realizarse urocultivos mensuales, ya que hay
recurrencias en un 25% de los casos y el riesgo aumenta con
el transcurso del embarazo. Sólo un 4% de los casos se
presenta en el 1er trimestre, 67% entre el 2do y 3er trimestre
y el resto en el postparto.
Cuando se registre bacteriuria persistente o nuevos
episodios, debe indicarse profilaxis antibiótica hasta el parto.
UROCULTIVO INICIAL +
UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO –
UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO
UROCULTIVO SEMANAL
3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA
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PREVENCIÓN DE
INFECCIONES URINARIAS
RECURRENTES EN EL
EMBARAZO
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ITU EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO
Aún con tratamiento apropiado las pacientes pueden
presentar reinfecciones. La posibilidad de
recurrencia durante el embarazo es de 4% a 5%, y
el riesgo de pielonefritis es el mismo que el de la IU
primaria.
El régimen de profilaxis antibiótica puede ser diaria o
postcoital (tabla 4).
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ITU EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO
Los ATB de elección para la profilaxis son la nitrofurantoína y el TMS
(teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad arriba señaladas).
Los beta lactámicos deben reservarse para el tratamiento, ya que por la
presión selectiva que ejercen sobre la flora colonizante, su uso en bajas
dosis y por tiempo prolongado reinduce la producción de beta lactamasas
de la flora residente intestinal.
Las pacientes que han presentado IU recurrente durante el embarazo
deben ser estudiadas urológicamente luego de los 60 días de finalizado el
mismo para descartar anomalías estructurales de la vía urinaria.
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Puntos prácticos
ITU EN EL EMBARAZO
-Toda mujer debe ser evaluada para bacteriuria asintomática
entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional,
independientemente de los antecedentes.
-En una mujer embarazada asintomática, se debe confirmar
el diagnóstico de bacteriuria asintomática con una 2da
muestra, previo al inicio del tratamiento antibiótico.
-El tratamiento antibiótico de la bacteriuria durante el
embarazo disminuye la morbilidad perinatal.
- Pacientes que presentan recurrencias durante el embarazo
se benefician con una profilaxis antibiótica hasta el parto.
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AAA
ITU EN EL EMBARAZO
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ITU EN EL EMBARAZO
PROFILAXIS
•BACTERIURIA ASINTOMATICA
•ANTIBIOTICOS POSTCOITAL (TMPSMZ 80/400 mg o
Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIA
•MICCION POSTCOITAL
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ITU EN EL EMBARAZO
MEDIDAS PREVENTIVAS
•
•
•
•
Ingesta abundante de líquidos
Micción antes del sueño
Consumo de cítricos
Restricción en el consumo de
dulces
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ITU EN EL EMBARAZO
UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO
• Se define como la presencia de un obstáculo
mecánico o funcional al paso de la orina en
algún tramo del tracto urinario alto. Puede
presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni
o bilateral (muy raro en el embarazo).
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ITU EN EL EMBARAZO
ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA
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ITU EN EL EMBARAZO
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
• Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una
situación fisiológica del tracto urinario superior en el
embarazo que puede llevarnos a una interpretación
errónea de los hallazgos ecográficos.
2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA
• Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco
correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de
hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas
venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la
dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar
general.
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ITU EN EL EMBARAZO
3) CÓLICO NEFRÍTICO
• Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia
similar a la de la población general, aunque el empleo
rutinario de suplementos de calcio puede aumentar
ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de
gestación. La mayoría de las veces se resuelve de
forma conservadora.
• Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico,
localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se
acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo,
hematuria macro o microscópica.
• Generalmente se resuelve de forma conservadora.
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ITU EN EL EMBARAZO
LITIASIS URINARIA
ETIOLOGIA:
El 75% corresponden a sales de calcio, asociados
a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes
en el embarazo son los cálculos de oxalato
cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a
infección por Proteus
Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000
embarazos
CLINICA
Las embarazadas tiene menos síntomas y
eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a
la dilatación de las vías urinarias
Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis
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ITU EN EL EMBARAZO
• DIAGNOSTICO
• Ecografía renal Hidronefrosis oscure
hallazgos, puede usarse radiografía
• TRATAMIENTO
• ANALGESICOS
• Hidratación hasta finalizar gestación
• No litotricia extracorpórea en la
gestación
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ITU EN EL EMBARAZO
UROLITIASIS EN GESTANTES
Manejo
Conservador
(fluidos analgésicos)
Cirugía abierta
Ecografía
(Transabdominal
, Transvaginal)
Stend interno
Ureteroscospía
Nefrostomía
percutánea
Rayos X (RMN,
TAC, Urografía)
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ITU EN EL EMBARAZO
4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA.
PIONEFROSIS
• Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el
embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz,
persiste la fiebre o existen datos de progresión y
complicaciones es necesario descartar uropatía
obstructiva asociada.
5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
• Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en
casos de gestación gemelar que lleva asociado un
estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro
del estado general y oligoanuria o anuria.
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO Y MANEJO
•
•
•
•
ECOGRAFIA RENAL
HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA
ECO DOPPLER COLOR
UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante
una indicación precisa, como es la sospecha de
uropatía obstructiva de evolución tórpida.
Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a
los 20 minutos tras la administración del contraste
endovenoso
• RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis
(imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica
(imágenes hipointensas).
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO Y MANEJO
• Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de
uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el
manejo conservador, mediante hidratación,
analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un
80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro
persiste o evoluciona estarían indicadas medidas
invasivas , que consisten en la derivación de la vía
urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”)
o nefrostomía percutánea.
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Muchas gracias…!!!
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INFECCION
URINARIA Y
EMBARAZO
Dra. Verónica V. Vilte
Córdoba, 2010
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Definición
ITU EN EL EMBARAZO
Es la invasión, proliferación de bacterias en
el aparato urinario que desencadenan una
respuesta inflamatoria de la mujer grávida.
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ITU EN EL EMBARAZO
Definición
ITU EN EL EMBARAZO
“Complicación médica más frecuente durante la gestación con repercusión
importante tanto para la madre como para la evolución del embarazo”
Riñones
Aumento de la longitud renal
Aumento de la filtración glomerular
Sistema colector
Disminución del peristaltismo
Obstrucción mecánica
Vejiga
Desplazamiento hacia arriba y hacia delante
Relajación del músculo liso
“ÉSTASIS URINARIA”
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Introducción
ITU EN EL EMBARAZO
La infección urinaria durante el embarazo presenta una incidencia del
8%, convirtiéndose en una de las complicaciones infecciosas más
frecuentes durante la gestación. El mayor riesgo comienza a la 6º
semana de edad gestacional y tiene su pico máximo entre las 22 y 24
semanas.
Aproximadamente el 90% de las mujeres desarrollarán dilatación
ureteral, hidronefrosis fisiológica del embarazo, que junto con el mayor
volumen miccional y la disminución del tono de la vejiga y uréteres,
predispone a un mayor éstasis urinario y mayor riesgo de reflujo
vesico-ureteral.
Cerca del 70% de las mujeres presentan glucosuria y proteinuria
durante el embarazo, factores que contribuyen al mayor riesgo de IU
en esta población.
Las IU no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad
fetal, prematurez, y bajo peso.
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ITU EN EL EMBARAZO
•Uretra femenina de 3 – 4 cm.
•Cercanía con canal vaginal y ano.
•Colonización de introito, piel periuretral y uretra distal
por microorganismos.
•Factores de patogenicidad de cepas. *Factores de
adherencia.
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Fisiopatología
ITU EN EL EMBARAZO
Existen cambios ANATOMICOS y FUNCIONALES del tracto urinario que
favorecen el desarrollo de IU.
Existe DILATACIÓN DE PELVIS Y URETERES , con
disminución del peristaltismo y motilidad ureteral. Relajación
del músculo liso, incentivado sobre todo por la progesterona.
Que lleva a la hidronefrosis fisiológica
ESTASIS URINARIA
Compresión del útero grávido puede desencadenar aumento de
presión intraureteral y RVU.
EXPANSIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO que se acompaña de
AUMENTO DEL FG en 50%. La Cr promedio en el embarazo es de 0.5 mg/dl y
el Cl de Cr: 150 ml/m. Este aumento del volúmen plasmático puede
llevar a la disminución de la concentración urinaria.
Glucosuria y la aminoaciduria ofrecen un excelente medio
de cultivo para la proliferación de gérmenes.
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Fisiopatología
ITU EN EL EMBARAZO
La GU puede aparecer en ausencia de Diabetes en
embarazo normal. Se debe a una disminución de la absorción
de la glucosa por el túbulo colector y Asa de Henle de 5 % de
la glucosa filtrada.
Hay una excreción aumentada de alanina, glicina, histidina,
serina, y treonina durante todo el embarazo. Su causa es
desconocida pero su presencia está bien ligada a la
adherencia de la E.coli al urotelio.
El límite de excreción de PRu aumenta de 150 mg a 300
mg/24hs.
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Microbiología
ITU EN EL EMBARAZO
El microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli, seguido por el
grupo Klebsiella-Enterobacter y Proteus mirabilis. Los cocos gram
positivos, como enterococo, Staphylococcus saprophyticus y
Streptococcus agalactiae, se aíslan en menor porcentaje.
La Gardnerella vaginalis y el Ureaplasma urealyticum pueden detectarse
en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su
rol como patógenos no ha sido completamente aclarado. A pesar de que
algunos autores no han encontrado evidencias entre la colonización del
tracto genital inferior por U. urealyticum y bajo peso al nacimiento
(RNBP), las mujeres colonizadas presentaron mayor incidencia de
nacimientos pretérmino (RNPT).
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Microbiología
ITU EN EL EMBARAZO
El estudio de las placentas de RNPT y RNBP presentaron mayor
incidencia de U. urealyticum. Actualmente resulta controvertido el
beneficio del tratamiento con macrólidos en el último trimestre del
embarazo en las pacientes colonizadas con U. urealyticum sobre los
resultados neonatales.
Un urocultivo con desarrollo de Streptococcus agalactiae debe ser
debidamente jerarquizado. Se indicará tratamiento y se interpretará
como indicador de alto nivel de colonización materna. Deberá alertarse
al obstetra para que administre profilaxis antibiótica durante el parto, a
fin de prevenir la sepsis neonatal temprana causada por este
microorganismo.
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Bacteriología
ITU EN EL EMBARAZO
Los organismos que se encuentran en la IU durante el Embarazo son los
mismos que en No Embarazadas. Proceden en su mayoría de la flora
intestinal y vaginal dada la frecuente contaminación de la porción más baja de
la uretra.
Gram (-)
Gram (+)
Enterococcus faecalis
Escherichia Coli (80 a 90 %) Streptococus Grupo B (1%)
Staphilococus saprophiticus (2%) se
Klebsiella Neumoniae (5%)
relaciona s/t con la actividad sexual
Enterobacter Species (3%)
Chlamydia Trachomatis esta asociada con
Proteus Mirabilis (5%)
piuria estéril y ocurre más del 30 % de las
IU No bacterianas.
LA INFECCION ES CASI SIEMPRE ASCENDENTE
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Manifestaciones clínicas
ITU EN EL EMBARAZO
Las IU en la embarazada se presentan en tres formas clínicas:
- Bacteriuria asintomática 2-11 %
- Cistitis 1,5 %
- Pielonefritis aguda 1-2 %
El diagnóstico, tratamiento y seguimiento varían para cada una de ellas.
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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
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BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
ITU EN EL EMBARAZO
Definición: como la presencia de > 10 5 UFC/mL, en dos
muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con
sedimento de orina normal o patológico, en pacientes
asintomáticos.
Prevalencia: entre el 2% y el 7% de las embarazadas
Sin tratamiento
antibiótico
Cistitis (30%)
> riesgo RNPT y RNBP (tabla 1)
Pielonefritis (30-50%)
FACTORES DE RIESGO
Historia previa de IU
Actividad sexual
Edad
Bajo medio socio económico
Multiparidad
Patologías no tratadas
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
UROCULTIVO:
Comprende el examen directo de una gota de la orina sin
centrifugar y el cultivo con recuento de colonias
1.
Obtención de la muestra
– Chorro medio
– Punción suprapúbica
– Sondeo vesical
Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
3. Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas
2.
de contaminación)
POSITIVO: > 100.000 UFC por ml de orina
1000 a 10000 UFC x ml (significativos)
Muestra contaminada
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
1000-10000 UFC/ml de orina
• A bacterias con desarrollo lento (S.Fecalis, piocianico,
etc.)
• A una bacteria ocultada por residuos de sustancias
antimicrobianas
• A una uropatia obstructiva
• A micciones frecuentes por diuresis aumentada
• A orinas muy ácidas
• Recomendación del tratamiento: 20 -30. 000 UFM/mL
• Otros criterios para BA : Nitritos positivos, Leucocituria,
bacteriuria
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
PORQUE DOS MUESTRAS
RECORDAR
• Bacteriuria transitoria luego de la actividad
sexual (15%).
• 1 sola muestra positiva: 80% contaminación.
• 1 sola muestra sobrestima la frecuencia real
de BA.
• POR LO TANTO DG DE BA ES
DEMOSTRANDO 2 UROCULTIVOS
CONSECUTIVOS > 100,000 BACTERIAS/ML
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
CULTIVO DE ORINA
•
•
•
•
FALSOS POSITIVOS
Contaminación con
secreción vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminación de los
antisépticos utilizados
Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS
• TTO ATB previo
• “Arrastre” de antisépticos
en la higiene previa
• Obstrucción uretral
completa
• Orinas con pH muy
bajo(<5) o muy alto(>8).
• Baja densidad urinaria
(1003)
• Microorganismos
inusuales que requieren
medios especiales
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
METODOS DE SCREENING
Prueba de la reducción de nitritos (Test Griess)
Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se mide con las
tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - :
poliuria, infección por bacterias nitrito negativo(enterococo,
estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.
Detección de estearasas leucocitarias
Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están presentes en el
suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y
Especificidad alta.
Coloración de Gram de orina sin centrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una
muestra de orina tomada con igual técnica que para
urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml.
Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son
útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO - SOSPECHA CLINICA
ASINTOMATICOS
Diagnosticadas solo por paraclínica.
B.ASINTOMATICA
Screnning para deteccion en primer trimestre
SINTOMATICO
A)- Complejo sindromático urinario alto:
dolor lumbar y fiebre con o sin escalofríos
Puntos de proyección cutánea del sector pielocalicial, si
estos son dolorosos evidencian inflamación de las
vías y/o del parénquima renal. PIELONEFRITIS
B)-Complejo sindromático urinario bajo: disuria aguda,
pujos, tenesmos miccionales, urgencia miccional,
poliaquiuria, hematuria,piuria. CISTITIS
C)- Complejo síndromático urinario alto y bajo:
CISTOURETEROPIELONEFRITIS.
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
SINTOMAS ASOCIADOS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VOMITOS
NAUSEAS
ANOREXIA
VULVITIS
VAGINITIS
HERPES GENITAL
HIPOTENSION ARTERIAL
TAQUICARDIA MATERNA
POLIPNEA
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
•
•
INFECCIOSAS LOCALES, REGIONALES O
GENERALES (ABSCESOS, FLEMON, PIONEFROSIS
y SEPSIS).
COMPLICAIONES PULMONARES (SDRA)
HEPATONEFRITIS GRAVIDICA
FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PIELONEFRITIS CRONICA
ANEMIA Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION.
OBSTETRICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PARTO PRETERMINO
RPM
RCIU
PRECLAMPSIA
MUERTE FETAL
CORIOANMIONITIS
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
CATEGORIZACION CLINICA
•
•
•
•
EXTRAHOSPITALARIA O INTRAH.(aparece a
las 48 hrs de hospitalizada ,asociada a
intrevencion)
COMPLICADA O NO COMPLICADA (presencia
de alteracion funcional, anatomicos o
farmacologico que predisponen a infeccion
persistente o recurrente o fracaso de
tratamiento
PRIMOINFECCION
RECURRENCIAS (3 ITU en un año por
urocultivo)
1. RECAIDA
2. REINFECCION
3. PERSISTENCIA
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• CURACION Negativización de los cultivos durante y
después del TTO.
• PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs.
de inicio del TTO por resistencia bacteriana, urolitiasis o
Malformacion renal.
• RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana.
• REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
Vinculada a la conducta sexual.
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DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
ITU EN EL EMBARAZO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
•
•
•
•
•
FUNCIONALIDAD RENAL
HEMOCULTIVO
ECOGRAFIA RENAL
UROGRAFIA DE EXCRECION
VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
1. HIDRATACION MODERADA
2. ACIDIFICACION DE LA ORINA: vitamina
C 1 gr/dia por 7 dias
3. ANTITERMICOS
4. ANTIBIOTICOS
•BACTERICIDAS
•AMPLIO ESPECTRO
•DE CONCENTRACION RENAL
•SIN EFECTOS COLATERALES FETALES
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
INDICADOS
• AMPICILINA
• AMPICILINA + ÁCIDO
CLAVULÁNICO
• CEFALOSPORINAS
• NITROFURANTOINA
• FOSFOMICINATROMETAMOL
( Categoría B FDA)
•
•
•
•
CONTRAINDICADOS
AMINOGLUCOSIDOS
CLORAMFENICOL
QUINOLONAS
TRIMETROPIN
/SULFAMETOXAZOL
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
CEFALOSPORINAS
• PRIMERA GENERACION: CEFAZOLINA,CEFALEXINA,
CEFADROXIL,CEFRADINA
• SEGUNDA GENERACION: CEFUROXIME,
CEFPROZIL, CEFMETAZOLE, LORACARBEF
• TERCERA GENERACION: CEFOTAXIME,
CEFTRIAXONA, CEFTIBUTEN, CEFOPERAZONE,
CEFTAZIDIME,
• CUARTA GENERACION: CEFEPINE,CEFPIROME
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ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS
Beta lactamicos
Dosis única
Amoxicilina
+
+
No
+
+
+
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb.
Cefalosporinas 1º
generación:
Cefalexina
Cefradroxil
Otros trat.
+
Fosfomicina trometamol
+
No
Nitrofurantoina
No
+
Trimetoprim
+
+
Trimetoprim – sulfa (No en el 3º trimestre)
+
+
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL
– 7 a 10 días en IU ambulatorias
– 10 a 14 días en PNG c/ sin complicacion
3. PROLONGADO
– 4-6 semanas con dosis únicas diarias
– En Recurrencias por persistencia o recaídas.
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO CORTO
•
•
•
•
•
•
MENOR COSTO
MEJOR TOLERANCIA
MENOR ABANDONO
MENOR EFECTOS ADVERSOS
NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y
PERINEAL.
MENOR PROBABILIDAD A
DESARROLLAR RESISTENCIA
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TRATAMIENTO
ITU EN EL EMBARAZO
Antimicrobianos para BA y Cistitis.
DOSIS UNICA
•
•
•
•
NF:
200 mg
FOT:
3g
Cefalexina: 2 g
AMX:
3g
DOSIS: 3 a 7 días
• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs
(macrocristales)
• Cefalexina: 1 a 2 g día
• AMX-C: 875/125 c/12hs
• CFB: 400 mg día
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
El antibiótico elegido debe ser seguro para la madre y el feto.
Históricamente la ampicilina ha sido la droga de elección, los
índices actuales de resistencia a la E. coli (cercanas al 50%)
impiden su uso empírico.
La nitrofurantoína, al igual que las cefalosporinas de 1ra
generación por vía oral son las drogas más usadas y
recomendadas para el tratamiento empírico a lo largo del
embarazo.
La nitrofurantoína tiene bajo nivel de resistencia para los
uropatógenos habituales del tracto urinario, es resistente
frente al Proteus ssp y se debe evitar en pacientes con déficit
de glucosa 6-P deshidrogenasa, ya que puede
desencadenar anemia hemolítica.
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Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
El TMS está contraindicado durante gran
parte de la gesta:
- en el 1er trimestre del embarazo, debido a su efecto
inhibidor del metabolismo del folato y el mayor riesgo de
defectos del tubo neural.
-en el último trimestre por el riesgo de kernicterus,
especialmente en recién nacidos pretérminos.
La fosfomicina es un antibiótico que permite una única toma
diaria y ha demostrado ser seguro durante el embarazo
(tabla 2). Otros ATB como las fluoroquinolonas y las
tetraciclinas deben ser evitados durante el embarazo por sus
posibles efectos tóxicos.
Slide 34
Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a 7 días.
Si bien los regímenes con monoterapia están siendo
evaluados, por ahora no hay suficiente evidencia como para
recomendarlos durante el embarazo.
Slide 35
Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Las pacientes tratadas por bacteriuria asintomática
deben repetir el urocultivo, luego de finalizado el
tratamiento antibiótico. Las recaídas o recidivas son
más frecuentes en la 1ra y 2da semana posttratamiento.
No es necesario repetir los urocultivos en pacientes
con resultados iniciales negativos y sin otros
factores de riesgo.
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CISTITIS AGUDA
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CISTITIS AGUDA
ITU EN EL EMBARAZO
Se detecta en el 1 al 4% de los embarazos y suele
manifestarse con disuria, tenesmo vesical y/o
incontinencia.La mayor prevalencia se detecta en el segundo
trimestre.
No aumenta el riesgo de pielonefritis, parto prematuro o
RNBP.
El espectro etiológico es similar al de bacteriuria
asintomática. El diagnóstico se confirma mediante el
urocultivo.
En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se
debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de Ch.
trachomatis, en primer chorro de orina o hisopado cervical.
Slide 38
Tratamiento
ITU EN EL EMBARAZO
En general, el tratamiento de la cistitis en la mujer
embarazada se inicia antes de tener los resultados
del cultivo disponible. La elección del antibiótico, al
igual que en la bacteriuria asintomática, se basa en
los microorganismos que colonizan la región genital.
Las pacientes tratadas con regímenes cortos
mostraron mayor índice de recurrencias. Por lo
tanto, se recomienda una duración de 7 días para el
tratamiento de la cistitis en embarazadas.
Slide 39
Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
Criterios diagnósticos
Clínica:
• Se caracteriza por la aparición del
Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y
urgencia miccional) que se acompaña, a
menudo, de dolor suprapúbico, orina
turbia y mal oliente, y ocasionalmente
hematuria.
• Febrícula.
• Sensibilidad a la presión vesical en el
tacto bimanual.
Slide 40
ITU EN EL EMBARAZO
Cistitis aguda
ORINA COMPLETA
ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO
Recuento de leucocitos en cámara es el
método de elección
Recuento por campo es la técnica común
empleada para determinar piuria.
No siempre la presencia de piuria o sedimento
patológico se asocia a infección.
La hematuria microscópica puede asociarse
con infecciones altas y bajas, pero tiene
menos sensibilidad y especificidad que la
piuria.
ESTUDIO DE Ph
ESTUDIO DE DENSIDAD
Slide 41
Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
• Leucocitos inferior a 10/mm3: no patológico.
• Leucocitos superior a 10 e inferior a 50/mm3:
sospechoso.
• Leucocitos superior a 50/mm3: patológico.
• LEUCOCITURIA SIN GERMENES, pueden ser
debidas a:
a. Extracción en condiciones defectuosas o incorrecto
transporte:
b. Puede tratarse de uretritis.
c. Puede tratarse de infecciones con gérmenes que no han
crecido o multiplicado en el cultivo
d. Procesos de leucocituria sin gérmenes (deshidratación,
litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis
renal tubular, nefritis intersticiales medicamentosas,
infecciones víricas en evolución).
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
Confirmación por cultivo que es obligatorio
Tratamiento empírico inicial
Dosis única indicada en pacientes con una
breve duración de síntomas.
Tratamiento convencional 3 a 7 días
Control a los 10 días
Recaídas promedio 15% – 17%
Cultivos de vigilancia durante todo el embarazo
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Cistitis aguda
ITU EN EL EMBARAZO
Slide 44
Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Pueden aparecer recurrencias hasta en el 17% de
los casos. Tienen mayor riesgo las pacientes con
antecedentes de IU recurrente, malformaciones
congénitas, uropatía obstructiva y diabetes.
Se recomienda repetir el urocultivo, entre la 1ra y
2da semana post-tratamiento.
Las pacientes que recurren deben ser evaluadas
para profilaxis antibiótica hasta la finalización del
embarazo.
Se recomienda el seguimiento mensual hasta el
parto.
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PIELONEFRITIS
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PIELONEFRITIS
ITU EN EL EMBARAZO
La pielonefritis ocurre en el 2% de las mujeres
embarazadas, y más del 23% presenta recurrencias
a lo largo de la gestación.
Clásicamente, la pielonefritis se manifiesta con
fiebre, dolor lumbar, disuria, náuseas y/o vómitos.
Debido a que estos signos no son patognomónicos,
aún en presencia de sedimento urinario patológico,
es obligatoria la realización del urocultivo antes de
iniciar el tratamiento antibiótico. Entre un 10 y un
15% de las embarazadas con pielonefritis presenta
bacteriemia, por lo cual se recomienda realizar
hemocultivos.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
Un tratamiento temprano y agresivo evitará la
aparición de las complicaciones relacionadas con la
pielonefritis. La mayoría de las pacientes requerirán
internación para su tratamiento, aunque esto puede
evitarse si las condiciones clínicas son buenas y la
tolerancia oral adecuada.
Estudios prospectivos y aleatorizados no mostraron
diferencias en la eficacia de tratamientos por vía oral
vs parenteral. Los ATB recomendados por vía oral
son cefalosporinas de 1ra generación o amoxicilinaclavulánico. Los ATB recomendados por vía
parenteral figuran en la tabla 3.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
Los tratamientos ATB recomendados deben extenderse
durante 10 a 14 días. Cuando se evidencia una adecuada
respuesta clínica - mejoría sintomática, apirexia - tras 48 a 72
horas de tratamiento por vía parenteral, se recomienda su
rotación a vía oral, de acuerdo con el resultado del
antibiograma.
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Tratamiento de la pielonefritis
ITU EN EL EMBARAZO
La mayoría de las pacientes responden a la hidratación y al
tratamiento antibiótico dentro de las 24 a 48 hs. Si la paciente
continúa febril bajo un tratamiento antibiótico apropiado se
deben descartar factores predisponentes anatómicos y
estructurales como anormalidades congénitas, urolitiasis y
abscesos perinefríticos.
La evaluación diagnóstica debe incluir ecografía renal o
pielografía IV abreviada.
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Seguimiento
ITU EN EL EMBARAZO
Deben realizarse urocultivos mensuales, ya que hay
recurrencias en un 25% de los casos y el riesgo aumenta con
el transcurso del embarazo. Sólo un 4% de los casos se
presenta en el 1er trimestre, 67% entre el 2do y 3er trimestre
y el resto en el postparto.
Cuando se registre bacteriuria persistente o nuevos
episodios, debe indicarse profilaxis antibiótica hasta el parto.
UROCULTIVO INICIAL +
UROCULTIVO INTRATRATAMIENTO –
UROCULTIVO 48 hrs. Posterior TRATAMIENTO
UROCULTIVO SEMANAL
3 URO NEGATIVO = ALTA BACTERIOLOGICA
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PREVENCIÓN DE
INFECCIONES URINARIAS
RECURRENTES EN EL
EMBARAZO
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ITU EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO
Aún con tratamiento apropiado las pacientes pueden
presentar reinfecciones. La posibilidad de
recurrencia durante el embarazo es de 4% a 5%, y
el riesgo de pielonefritis es el mismo que el de la IU
primaria.
El régimen de profilaxis antibiótica puede ser diaria o
postcoital (tabla 4).
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ITU EN EL EMBARAZO
PREVENCIÓN DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES EN EL EMBARAZO
Los ATB de elección para la profilaxis son la nitrofurantoína y el TMS
(teniendo en cuenta las consideraciones de seguridad arriba señaladas).
Los beta lactámicos deben reservarse para el tratamiento, ya que por la
presión selectiva que ejercen sobre la flora colonizante, su uso en bajas
dosis y por tiempo prolongado reinduce la producción de beta lactamasas
de la flora residente intestinal.
Las pacientes que han presentado IU recurrente durante el embarazo
deben ser estudiadas urológicamente luego de los 60 días de finalizado el
mismo para descartar anomalías estructurales de la vía urinaria.
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Puntos prácticos
ITU EN EL EMBARAZO
-Toda mujer debe ser evaluada para bacteriuria asintomática
entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional,
independientemente de los antecedentes.
-En una mujer embarazada asintomática, se debe confirmar
el diagnóstico de bacteriuria asintomática con una 2da
muestra, previo al inicio del tratamiento antibiótico.
-El tratamiento antibiótico de la bacteriuria durante el
embarazo disminuye la morbilidad perinatal.
- Pacientes que presentan recurrencias durante el embarazo
se benefician con una profilaxis antibiótica hasta el parto.
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AAA
ITU EN EL EMBARAZO
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ITU EN EL EMBARAZO
PROFILAXIS
•BACTERIURIA ASINTOMATICA
•ANTIBIOTICOS POSTCOITAL (TMPSMZ 80/400 mg o
Nitrofurantoína 50 mg.) O DOSIS DIARIA
•MICCION POSTCOITAL
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ITU EN EL EMBARAZO
MEDIDAS PREVENTIVAS
•
•
•
•
Ingesta abundante de líquidos
Micción antes del sueño
Consumo de cítricos
Restricción en el consumo de
dulces
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ITU EN EL EMBARAZO
UROPATIA OBSTRUCTIVA EN EL EMBARAZO
• Se define como la presencia de un obstáculo
mecánico o funcional al paso de la orina en
algún tramo del tracto urinario alto. Puede
presentarse de forma aguda o crónica, y ser uni
o bilateral (muy raro en el embarazo).
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ITU EN EL EMBARAZO
ETIOLOGÍA. FISIOPATOLOGÍA
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ITU EN EL EMBARAZO
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
1) HIDRONEFROSIS FISIOLÓGICA ASINTOMÁTICA
• Es más correcto hablar de ureteropielocaliectasia. Es una
situación fisiológica del tracto urinario superior en el
embarazo que puede llevarnos a una interpretación
errónea de los hallazgos ecográficos.
2) HIDRONEFROSIS FISOLÓGICA SINTOMÁTICA
• Se manifiesta como dolor abdominal localizado en el flanco
correspondiente al riñón afectado. Se puede acompañar de
hematuria microscópica, procedente de la rotura de pequeñas
venas de las pirámides y pelvis renales secundarias a la
dilatación del tracto urinario, nauseas y vómitos y mal estar
general.
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ITU EN EL EMBARAZO
3) CÓLICO NEFRÍTICO
• Generalmente causado por litiasis. Tiene una incidencia
similar a la de la población general, aunque el empleo
rutinario de suplementos de calcio puede aumentar
ligeramente su incidencia en el 2º y 3er trimestre de
gestación. La mayoría de las veces se resuelve de
forma conservadora.
• Se caracteriza por dolor cólico, agudo, paroxístico,
localizado en fosa renal e irradiado a región inguinal. Se
acompaña de síndrome miccional y cortejo vegetativo,
hematuria macro o microscópica.
• Generalmente se resuelve de forma conservadora.
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ITU EN EL EMBARAZO
LITIASIS URINARIA
ETIOLOGIA:
El 75% corresponden a sales de calcio, asociados
a hipercalciuria asintomática. Los mas frecuentes
en el embarazo son los cálculos de oxalato
cálcico. Los cálculos de estruvita se asocian a
infección por Proteus
Incidencia de alrededor de 1 cada 2.000
embarazos
CLINICA
Las embarazadas tiene menos síntomas y
eliminan cálculos de manera mas eficaz debido a
la dilatación de las vías urinarias
Pielonefritis peristentes sospechar nefrolitiasis
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ITU EN EL EMBARAZO
• DIAGNOSTICO
• Ecografía renal Hidronefrosis oscure
hallazgos, puede usarse radiografía
• TRATAMIENTO
• ANALGESICOS
• Hidratación hasta finalizar gestación
• No litotricia extracorpórea en la
gestación
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ITU EN EL EMBARAZO
UROLITIASIS EN GESTANTES
Manejo
Conservador
(fluidos analgésicos)
Cirugía abierta
Ecografía
(Transabdominal
, Transvaginal)
Stend interno
Ureteroscospía
Nefrostomía
percutánea
Rayos X (RMN,
TAC, Urografía)
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ITU EN EL EMBARAZO
4) PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA.
PIONEFROSIS
• Cuando en el seno de una pielonefritis aguda en el
embarazo tras 48 horas de tratamiento médico eficaz,
persiste la fiebre o existen datos de progresión y
complicaciones es necesario descartar uropatía
obstructiva asociada.
5) FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO
• Su frecuencia es de 1:10.000 embarazos. ocurre en
casos de gestación gemelar que lleva asociado un
estado de polihidramnios. Se presenta como deterioro
del estado general y oligoanuria o anuria.
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO Y MANEJO
•
•
•
•
ECOGRAFIA RENAL
HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA
ECO DOPPLER COLOR
UVI MODIFICADA: Es una técnica válida y segura ante
una indicación precisa, como es la sospecha de
uropatía obstructiva de evolución tórpida.
Generalmente se realiza una placa simple inicial y otra a
los 20 minutos tras la administración del contraste
endovenoso
• RM: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis
(imágenes hiperintensas) e hidronefrosis fisiológica
(imágenes hipointensas).
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ITU EN EL EMBARAZO
DIAGNOSTICO Y MANEJO
• Ante una embarazada con clínica y diagnóstico de
uropatía obstructiva el tratamiento de elección es el
manejo conservador, mediante hidratación,
analgésicos y antibióticos, resolviéndose entre un
80–90% de los casos. Si tras 48-72 horas el cuadro
persiste o evoluciona estarían indicadas medidas
invasivas , que consisten en la derivación de la vía
urinaria mediante catéter ureteral doble J (“pig-tail”)
o nefrostomía percutánea.
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Muchas gracias…!!!
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