Slide 1

Dr. Kanyó Katalin PhD
Kriston Rita, Blahó Krisztina,
Dr. Konc János PhD
Szent János Kórház
Budai Meddőségi Centrum

Diagnosticum - 2014.


Slide 2

AMH
 Új mérési lehetőség a petefészek kapacitásának és

stimulálhatóságának megítélésére

Diagnosticum - 2014.


Slide 3

Tények az AMH-ról
• A granulósa sejtek termelik
• Az AMH-t a 2-6 mm-s tüszők produkálják /

a > 8 mm-s tüsző kevés AMH-t termel
• Az AMH szint a korral csökken / inhibin B ↓, bazális
FSH ↑, AFC↓/
• Obes nőknél 65%-al kisebb az AMH szint
• Az AMH szint nem függ a menstruációs ciklustól,
szemben az FSH-val


Slide 4

Tények az AMH-ról
 Az AMH szint előre jelzi az ovarialis választ
 AMH > 3.5 ng/ml ,megnövekedett ovarium válasz,

OHSS veszélye / AFC > 16 tüsző /
 Az AMH szint nem függ:
 fogamzásgátló tabletta szedésétől
 terhességtől
 GnRH agonistától

 Chemotherápia, irradiáció után csökken az AMH /

ovárium károsodás /


Slide 5

Tények
 Az AMH, mint prognosztikus indikátora az IVF-nek

(4072 ciklus, 2010 ápr.-2013.jan):
+

+
+
-

Ciklus cancelláció bekövetkezte
Hány petesejt nyerhető (stimuláció)
OHSS előrejelzése
IVF kimenetele-a terhességet illetően
Reichman, Goldschlag, Rosenwaks
Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018.

Diagnosticum - 2014.


Slide 6

Tények
Cancellációs arány
 Ha az AMH < 0,1ng/ml –akkor 13x nagyobb a
cancellációs arány, mint ahol az AMH>2ng/ml
Reichman, Goldschlag, Rosenwaks
Fertility and Sterility 2014. Apr. 1012-1018.

Diagnosticum - 2014.


Slide 7

AMH GenII kit – Ledger
F.S. 2014.febr. 339.
• Korábbi gyártó: Immunotech - és Diagnostics Systems

Laboratory
• Új gyártó: Beckman Coulter : Gen II. AMH assay – 2
módszer lépéseit egyesíti

Diagnosticum - 2014.


Slide 8

AMH GenII kit – Ledger
F.S. 2014.febr. 339.
 Beckman Coulter:
 Először csökkenő AMH érték
 Instabilitás – complement cascade miatt, gyors

változtatás: premixing step-fagyasztás utáni
felengedést követően pufferbe viszi
 Növekvő AMH érték– inaktiválja a complement
cascadot –interferencia csökken
 Szegényes korreláció: AMH-alacsony AFC közt

Diagnosticum - 2014.


Slide 9

Nelson - Glasgow
F.S. 2014. febr. 523-529.
 AMH magasabb érték a vártnál (10.984 páciens)
 Összehasonlítva aDiagnostics Systems Laboratory kitt

korábbi eredményeit –a Beckman Coulter Generation
II assay
 +40% növekedés

Diagnosticum - 2014.


Slide 10

Pankhurst –New Zeland
F.S 2014. march 846-850.
• A Beckman-Coulter AMH Gen II assay egybeméri a

biológiailag inaktív pro-AMH-t és a biológiailag aktív
AMH N,C-t
• Ezzel magyarázhatók a jelenleg mért átlagosan
magasabb AMH értékek a gyakorlatban, amelyek nem
mindig korrelálnak az AFC-vel
• Ajánlás: külön kellene megmérni a pro AMH-t és az
AMH N,C-t és az arányukat meghatározni, mert ez
nem biztosan konstans

Diagnosticum - 2014.


Slide 11

Reichman, Goldschlag, Rosenwaks
F.S. 2014. apr. 1012-1018.
• GenII AMH assay eredménye, mint prognosztikus

indikátor (4072 ciklus, 2010 apr.-2013.jan):
• + Ciklus cancelláció
• + Hány petesejt nyerhető (stimuláció)
• IVF kimenetele-a terhességet illetően

Diagnosticum - 2014.


Slide 12

Okok
 Szérum tárolási körülményei különbözőek
 Mikor kerül lefagyasztásra?
 Mikor történik a pufferbe vitel?

 Hány fokon történik a tárolás és meddig ?

(szobahőmérséklet, -20 C, - 80C)
X. Han, M McShane, R Sahertian, C White, W Ledger
Human Reproduction, Vol.29,No5pp.1042-48. 2014.


Slide 13

Új irányzat
 ANS Labs /Webster, Tx, USA/
 ultraszenzitív AMH
 picoAMH (eddig mérhetetlen AMH-ra (< 0,1) fokozott

érzékenység

Diagnosticum - 2014.


Slide 14

Régi módszer
 A 3. napi bazális FSH értékelése önmagában veszélyes

a termékenység megítélésére
(Pl. alacsony bazális FSH-magasabb bazális E2 =
perzisztáló petefészek ciszta és nem javuló
termékenység, vagy stimulálhatóság)

Diagnosticum - 2014.


Slide 15

Inzulin rezisztencia
 A sejtek inzulinfüggő glükózfelvételének csökkenése

(norm. mennyíségű inzulin nem elegendő a hatáshoz)
 Főleg PCOS-s pácienseknél
 Merckformin kezelés – súly csökkentés
 Inofolic ???
 Mio-inozit 2000 mg + folsav 200 mg
 Ovarialis aktivitás fokozása

 Szerep az ivarsejtek kialakulásában
 Inzulin érzékenység fokozása
Diagnosticum - 2014.


Slide 16

TSH /pajzsmirigy alulműködés/
 Anti TPO (pajzsmirigy szövete lassan pusztul)
 Anti-thyreoglobulin
 Hashimoto-thyreodistis /idült gyulladás/
 Nők: 4/1000
 Férfiak: 1/1000

Diagnosticum - 2014.


Slide 17

Immunológiai paraméterek
 ANA vizsgálata /auto-antitest/ - a sejtmag ellen

termelődnek- kettős szálú DNS elleni AT
 Autóimmun betegségekben pl. SLE-ben emelkedett

Diagnosticum - 2014.


Slide 18

Trombofilia szűrés
 Anamnézisben nem szerepel trombo-embóliás

megbetegedés
 de
 Infertilitás
 Sikertelen IVF-ek
 Koraszülés
 Magzati halálozás

Diagnosticum - 2014.


Slide 19

A terhesség kimenetele
LMWH adás
nélkül

LMWH kezeléssel

Trombofiliás nők 17,4%

96,8%

APS-s nők
terhessége

83,3%

9,1%

Diagnosticum - 2014.


Slide 20

Véralvadási faktorok
 Leyden mutáció – V. véralvadási faktor
 Átl. népesség: 10% (heterozygóta)(8x kockázat),
trombózisos beteg: 20-30%,
 A trombózis hajlam már heterozygóta formában is
megnyilvánul, homozygóta: néhány ezrelék (80x
kockázat)
 APC rezisztencia (Leyden mutáció okozta aktivált
protein C rezisztencia) - megszünteti a placenta
anticoaguláns tulajdonságát

Diagnosticum - 2014.


Slide 21

Véralvadási faktorok
Protrombin – II. véralvadási faktor (több véralvadást

elősegítő fehérje képződik)(hajlamos családokban 18%)
(a trombózisos betegek közt 6%)
Homozygóta formában – habituális vetélés hátterében
van szerepe

Diagnosticum - 2014.


Slide 22

Homociszteinszint
 Mérsékelt emelkedés 5-10%
 Oka: MTHFR v. CBS gén pontmutációja
 Homozygóta formában 5-15%/átl. népesség (gyakori)

 Folsav ellátottság fontos (hiányában a homocisztein

magasabb) (sóska, spenót, saláta)

Diagnosticum - 2014.


Slide 23

Protein C, Protein S
 Véralvadással egyensúlyt tartó fibrinolízist irányító

fehérje
 Alacsony szintje v. hiánya trombózis hajlamot okoz

Diagnosticum - 2014.


Slide 24

Coeliakia
 Meddőség, vetélés
 26 éves kor után halmozódik
 Glutén mentes diéta

Diagnosticum - 2014.


Slide 25

D-vitamin
 Hiánya – petefészek daganatok előfordulása
 Szabályozó hatás az immunrendszerre
 Anovulációval meglétével is kapcsolatban áll

 Pajzsmirigy megnövekedés és túlműködés
Magyarországon a felnőtt lakosság körében normál szint
alatti
Yale tanulmánya alapján az infertilis nők 93%-ban komoly
hiány van, főleg a PCOS-nál
Diagnosticum - 2014.


Slide 26

D-vitamin pótlása
 Október-április : 1.000 - 2.000 NE
 65 éven felülieknek egész évben
 Könnyű túladagolni –
 a Ca szint emelkedését okozhatja
 Fokozhatja: vesekő, epekő, képződését és hasnyálmirigy
gondokat okozhat

Diagnosticum - 2014.


Slide 27

<5 millió/ml spermiumszám esetén
 Y kromoszóma mikrodeléciók
 X és Y kromoszóma aneuploidiák
 Cisztás fibrózis

 AZF faktor

Diagnosticum - 2014.


Slide 28

Cisztás fibrózis
 CF-ben szenvedő férfiak 98%-a meddő
 Fiú: veleszületett ondóvezeték hiány: CBAVD
 Obstructive-Azoospermia (csak ürülési zavar)
 Nők: sűrű méhnyakváladék – nehezített teherbeesés

Diagnosticum - 2014.


Slide 29

AZF faktor
 Y kromoszóma hosszú karján lévő gének deléciója
 Hímivarsejt érés v. képzés részleges v. teljes zavara
 Infertilis férfiak: 7-15 %-ban deléció

 Azoospermiás férfiak: 70-80 %-ban deléció
 AZF régió deléciója esetén:
 75% Sertoly cell only
 25% érési gátlás
 A nem mozaikos Y kr. Mikrodeléciót hordozó férfiak

fiai a mutációt 100%-ban öröklik


Slide 30

Oxisperm
 ROS felhalmozódás
 Anti-oxidáns terápia

Diagnosticum - 2014.


Slide 31

VitalScreen
 Eozin festés
 Mozdulatlan spermiumok vizsgálata
 Ha felveszi a festék vörös színét, akkor nem él a

spermium

Diagnosticum - 2014.


Slide 32

EpiScreen
 Mellékhere szekréció - Alfa-glükozidáz
 Elzáródás – norm. tesztoszteron érték mellett
 Mellékhere krónikus gyulladása/Epididymitis --

Hypoandrogenizmus

Diagnosticum - 2014.


Slide 33

Kariotipus meghatározás
 Kromoszóma aberráció
 Transzlokáció hordozás
 Nemhez kötötten öröklődő betegségek

Diagnosticum - 2014.


Slide 34

Diagnosticum - 2014.


Slide 35

Páciens

Genetikai ok

ET

Grav

Szülés

CHJ

X kromoszóma

5x

+

+(fiú)

TT

Haemofilia A hordozó

1x

+

+(lány)

FK

t(11,22)

1x

-

BE

45,XY,t(13,14)(q10,q10)

3x

+

SzGK

Haemofilia A hordozó

1x

-

KE

46XX,t(2,7)(q23,q11,2)

2x

-

PLK

Izomdistrophia hordozó

2x

+,+

OE

t(6,9)

1x

-

MM

46,XX,t(6,10)

1x

-

HA

46,XY,der(13,14)(q10,q10)

3x

-

OBB

45,XYt(13,15)

1x

+

+(iker)

HI

Haemophilia A hordozó

2x

+,+

+, FER: +

PJ

Haemophilia A hordozó

1x

-

KE

46XXt(10,16)

1x

-

GyCsM

46,XY,t(10,11)(q21,p15)

2x

-

Diagnosticum - 2014.

+

AB, BK


Slide 36

Páciens

Genetikai ok

ET

Grav

MM

46,XY,t(2,5)(q21,p13)

3x

-

SKA

46,XX,t(4,20)(q21,Q13)

2x

+

BK

SJ

45XY,t(13,14)(q10,q10)

3x

++

+, +

BT

46,XX,t(3,5)(p14,p15)

1x

-

TA

45,XY,t(13,14)(q10,q10)

2x

-

SzK

46,XX,t(10,13)(q24,q34)

1x

+

RFA

47,XYY

1x

-

SzA

46,XX,t(1,19)(pter,qter)

1x

-

SzK

45XX,t(13,14)(q10,q10)

2x

-

RM

46,XX,t(2,18)(q23,q23)

1x

-

AI

46,XX,t(10,17)(p12,q22)

2x

+

+, +

DE

45,XX,t(21,22)(q10,q10)

1x

+

+

GyLA

X linked izom dysrophia

1x

+

+

JT

In.dup(15)(q11,1)

1x

-

SBB

45,XX,t(13,14)(q10,q10)

-

LG

Haemophilia A hordozó

1x

Diagnosticum - 2014.

+

Szülés

FER +

Foly.


Slide 37

Diagnosticum - 2014.


Slide 38

Diagnosticum - 2014.


Slide 39

WHO új sperma paraméterei I.
 Karencia: 2-7 nap
 pH > 7,2
 Spermium koncentráció:≥ 15 M/ml

 Spermium szám/ejakulátum: ≥ 39 M/ml
 Mennyiség: > 1,5 ml
 Peroxidáz teszt: < 1 M/ml

Diagnosticum - 2014.


Slide 40

WHO új sperma paraméterei II.
 Motilitás: ≥ 32 %
 Progresszíven mozgó: ≥ 32%
 Teljes motilitás: ≥ 40%

 Morfológia, strick krit. ≥ 4%
 Immunológiai vizsg. /MAR teszt/: IgA, IgG
 Spemaanalizátorral végzett vizsgálat

Diagnosticum - 2014.


Slide 41

WHO kritériumok
1

2

Normál
érték
2-7 nap

Karencia ideje (nap)
pH:

>7,2

Spermium
koncentráció
(M/ml):
Spermiumszám/
ejakulátum
Motilitás

≥15
M/ml
≥39 M

1

Progressziv mozgó (%)
Nem progresszív mozgó (%):
Teljes motilitás
(Progresszív és nem pr.%):

2

1

Mennyiség (ml):

Normál
érték
>1,5 ml

Viszkozitás:
(cm)
Agglutináció

ø

Peroxidáz teszt
( fvs kimutatása)
Normál Immunológiai vizsgálat
érték
(MAR teszt)
≥32,00%

≥40,00% IgA:

Nem mozgó (%):
Morfológia
WHO szerint,
Strick kr (%)

IgG:
≥4,00%

Diagnosticum - 2014.

2

< 1 M/ml


Slide 42

MAR teszt
 IgA
 IgG

 Spermiumok mosása


Slide 43

Grádiens centrifugálás

Diagnosticum - 2014.


Slide 44

HBA teszt
Sperma Hyaluronan Binding Assay
 Spermium érettségét vizsgálja – friss mintában
 Érett spermiumok képesek kapcsolódni
 Legfontosabb mucopolysaccharideja a:
 - cumulus oophorusnak
 - human folliculus folyadéknak

Diagnosticum - 2014.


Slide 45

HBA teszt
Sperma Hyaluronan Binding Assay
• Stimulálja a spermiumok mozgási képességét
• Meghosszabbítja életképességét

Diagnosticum - 2014.


Slide 46

Módszer
 Az ejakulációt követően 3 órán belül végzendő a

vizsgálat
 7-10 µl ondó kicseppentése a speciális tárgylemez
közepén lévő körre
 Fedőlemezzel letakarjuk
 10 és 20 perc közötti időszakban leszámoljuk a
kötődött mozgó spermiumokat

Diagnosticum - 2014.


Slide 47

Eredmény
 % kötődés =
 kötődött mozgó /
 kötődött mozgó + nem kötődött mozgó spermiumok

Diagnosticum - 2014.


Slide 48

Eredmény értékelése
HBA score (% kötődés)
≥ 80% kötődés

Normál érettség és fiziológiás funkció

< 80% kötődés

Csökkent érettség és fiziológiás funkció

Diagnosticum - 2014.


Slide 49

PICSI

Diagnosticum - 2014.


Slide 50

HALO sperm
 Spermium DNS fragmentációjának gyors mérése
 Genetikai anyag minősége
 Ismeretlen okú meddőség
 Habituális vetélés
Normozoospermia – Varicocele
esetén is lehet pozitív
Antioxidáns kezelés

Diagnosticum - 2014.


Slide 51

HALO sperm
 Spermium konc. hígítás 5-10 M/ml-re
 Agarose pufferbe vitel
 Szilárdítás
 Lízis
 Mosás
 Dehidratáció
 Fixálás

 Festés
 Szárítás
Diagnosticum - 2014.


Slide 52

Diagnosticum - 2014.


Slide 53

DNS fragmentáció mértéke
DNS fragmentáció (%)

Javasolt beavatkozás

15 %

IUI

15-30 %

IVF

30-40 %

ICSI

Diagnosticum - 2014.


Slide 54

IMSI
• Bartoov
• Magyarországon elsőként alkalmaztuk és alkalmazzuk
• Spermium szelekció ICSI előtt

• 400x nagyítás --- 6-8.000x nagyítás
• Akroszóma / vacuolumok
• Előzményben alacsony fertilizációs arány
• Több, mint 100 sikeres eset

Diagnosticum - 2014.


Slide 55

Diagnosticum - 2014.


Slide 56

IMSI CytoScreen - 2009

Diagnosticum - 2014.