Transcript Ovülasyon indüksiyonunda temel prensipler

Prof.Dr.Sezai ŞAHMAY
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD
Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı
SŞ
Primer ve küçük
antral foliküllerden
salgılanır.
Granülosa hücreleri
salgılar.
FSH ile etkileşimi
yok veya çok azdır.
Overin foliküler
yapısının tek
markörüdür.
Visser, J. A. et al. Nat. Rev. Endocrinol 10:331, 2012
SŞ
Anti Müllerien Hormon (AMH)
1.Foliküler recruitmenti inhibe eder.
2.Preantral ve antral folikül gelişimini inhibe eder.
Visser JA et al.:Reproduction. 131; 1, 2006
La Marca A. et al.:Human Reproduction Update, 16:113, 2010.
SŞ
Gebeliği etkileyen Faktörler
1. Yaş
2. İnfertilite süresi
3. İnfertilite nedeni
4. Biyolojik belirteçler (AFS, AMH, FSH)
5. Diğer
SŞ
Yaş Faktörü - Çocuksuz Kadınlar
70
64
60
50
%
40
30
30
20
10
15
6
0
20-24
30-34
Klein NA et al.:Clin Obstet Gynecol 41:912, 1998
35-39
40-44
SŞ
FSH ve Yaş Faktörü
n.1725
toplam oosit
Oosit sayısı
12
35
12,5
10,830,2
30,1
10
30
25
8,3
23,3
7,5 20
8
8,3
8,1 21,7
20
17,6
6
17,9
15
4,9
4
10
3,3
6,1
2
Gebelik oranı (%)
14
gebelik
0
5
0
yaş<35
yaş>35
FSH<5
yaş<35
yaş>35
FSH 5-10
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tüp Bebek Merkezi
yaş<35
yaş>35
FSH 10-15
yaş<35
yaş>35
FSH>15
SŞ
Antral Folikül - Ovülasyon İndüksiyonu
S.İptali
%
70
60
50
40
30
20
10
0
Gebelik
68.8
n.149 siklus
36.8
23.7
0
<3
Chang MY et al.Fertil Steril 69:505, 1998
5.3
.4-10
0
>11
Antral
Folikül
SŞ
AMH, FSH, AFS
IVF/ICSI sikluslarında gebelik öngörüsünde yararsızdır
Sahmay S, Demirayak G, Guralp O, Ocal P, Senturk LM, Oral E, Irez T
J Assist Reprod Genet. 29:589–595, 2012
SŞ
AMH düzeyi, gebelik oranları ile pozitif
ilişkilidir
Sahmay S, Demirayak G, Guralp O, Ocal P, Senturk LM, Oral E, Irez T
J Assist Reprod Genet. 29:589–595, 2012
SŞ
AMH, IVF sikluslarında gebelik olasılığını
öngörmez.
3.9ng/ml
3.8ng/ml
Sahmay S, Demirayak G, Guralp O, Ocal P, Senturk LM, Oral E, Irez T
J Assist Reprod Genet. 29:589–595, 2012
SŞ
AMH – Oosit kalitesi
n.209
Different AMH levels may predict the quality
of oocytes, presence of postmaturity and nucleoli Z score,
early cleavage and ICSI outcomes.
Irez T, Ocal P, Guralp O, Cetin M, Aydogan B, Sahmay S.
Arch Gynecol Obstet 284:1295, 2011
SŞ
PKOS’nda serum AMH düzeyi
PCOS
7,44
(n.419)
PKOS’nda artmış serum
Control
AMH düzeyi folikül sayısı
artışının yanında foliküler
üretimin de artışındandır.
Kontrol
(n.482)
2,24
Sahmay S, Atakul N et al.:in press
SŞ
PCOS’lu hastalarda AMH düzeyi ile IVF
sonuçları ilişkisi
Sahmay S, Guralp O, Aydogan B, Cepni I, Oral E, Irez T:Gynecol Endocrinol Online, 2013
SŞ
PCOS’lu hastalarda AMH düzeyi ile IVF
sonuçları ilişkisi
Sahmay S, Guralp O, Aydogan B, Cepni I, Oral E, Irez T:Gynecol Endocrinol Online, 2013
SŞ
AMH – AFS – Oosit sayısı
PCOS ve nPCOS`da gebelik oranları
AMH (ng/ml) AFS ve Oosit sayısı
AMH
14
12
10
AFS
Oosit
PCOS grupta gebe olmayanlarda
gelişen oosit sayısı
Gebe olanlardan daha fazla
8
5.63
6
4
2.78
2.36
nPCOS (G+)
nPCOS (G-)
2
6.61
0
Şahmay S, Aydogan B, Metehan I ve ark. Baskıda
PCOS (G+)
PCOS (G-)
SŞ
Persantillere göre PCOS ve nonPCOS’da
gebelik oranları
Pregnancy
%
AMH-Total
40
35
35
30
AMH-PCOS
27.8
37.81
29.2
21.3
24.5
4,23-8,66
Serum AMH
levels
15
4.23
10
5
PCOS
Pregnancy rates
25
20
Total
1.81
1,81-4,92
8.66
4.92
0
<25%
25-75%
Şahmay S, Aydogan B, Metehan I ve ark. Baskıda
AMH
ng/ml
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
>75%
SŞ
PKOS’da Reprodüktif yaşam süresi
PKOS:n.85
nPKOS:n.89
Tehrani FR et al.:Human Reprod 25: 1775–1781, 2010
SŞ
AMH >1ng/ml - Gebelik oranları
(n.226)
Gebelik+
Gebelik-
p
Yaş
31,32±4,0
32,27±4,4
NS
İnfertilite Süresi (yıl)
6,46±4,1
6,67±4,0
NS
VKİ
25,02±4,7
25,13±4,1
NS
AMH
3,23±2,9
2,70±1,9
NS(0,132)
E2
41,04±22,0
46,22±23,1
NS
LH
4,17±2,8
3,87±2,0
NS
FSH
5,67±2,0
6,16±2,2
NS
TSH
1,70±0,7
1,91±1,1
NS
PRL
17,7±11,9
16,27±6,0
NS
Stimulasyon Süresi
9,49±1,8
9,14±1,9
NS
Total Ünite
2333±887
2498±1085
NS
Antral follikül sayısı
8,71±4,3
7,65±3,6
NS
Total oosit
8,50±4,2
7,6±4,3
NS
HCG günü Follikül sayısı
12,33±4,9
10,78±5,2
NS
Sahmay S, Aydogan B , Gezer A et al. 2013 (baskıda)
SŞ
AMH <1ng/ml - Gebelik oranları
(n.100)
Gebelik+
Gebelik-
p
Yaş
31,31±4,0
34,09±4,35
0,013
İnfertilite Süresi (yıl)
6,05±3,4
6,16±4,7
NS
VKİ
25,38±3,0
25,9±4,7
NS
AMH
0,77±0,19
0,63±0,31
NS(0.57)
E2
87,82±61,7
70,78±65,3
NS
LH
4,2±2,5
4,01±2,8
NS
FSH
6,52±2,6
7,2±3,0
NS
TSH
2,09±1,4
1,7±0,9
NS
PRL
15,88±4,9
16,99±7,2
NS
Stimulasyon Süresi
9,15±1,3
9,23±2,0
NS
Total Ünite
2713±841
3179±1059
NS
Antral follikül sayısı
6,66±4,3
5,18±2,7
NS
Total oosit
5,78±4,6
4,01±3,1
0,046
HCG günü Follikül sayısı
6,11±3,7
5,64±3,7
NS
Sahmay S, Aydogan B , Gezer A et al. 2013 (baskıda)
SŞ
AMH düzeyi - Gebelik oranları
AMH < 1ng/ml
AMH > 1ng/ml
4
3.5
AMH ng/ml
AMH ng/ml
p=0,132
3.23
0.9
p=0,057
0.77
2.7
3
0.63
2.5
0.6
2
1.5
% 24,7
1
0.5
0
0.3
n.170
n.56
Pregnant
% 19
n.19
n.81
Pregnant
nPregnant
0
nPregnant p=0,159
Gebelik+
Gebelik-
AMH>1
56 %24.8
170 %75.2
226
AMH≤1
Toplam
19 %19
75 % 23
81 % 81
251 % 77
100 %100
326 %100
Sahmay S, Aydogan B , Gezer A et al. 2013 (baskıda)
Toplam
%100
SŞ
Canlı doğumu öngören parametreler
La Marca A et al.:Rep Biomed Online 22:341, 2011
SŞ
Obesite AMH düzeyini etkilemez
Sahmay S, Usta T, et al. Arch Gynaecol Obstet. 286:661–665, 2012
SŞ
Serum AMH ve IVF gebelik oranları
Honnma H et al.: Reprod Sci. 2013 Jan;20(1):51-9.
SŞ
Yaş ve AMH değerine göre gebelik olasılığı
La Marca A et al.:Rep Biomed Online 22:341, 2011
SŞ
40 yaş üstünde AMH ve gebelik oranları
Lee RKK, et al.: Reproductive Biology and Endocrinology 2011, 9:115
SŞ
Kötü yanıt – AMH
Sahmay S, Cetin M, Ocal P, Kaleli S, Senol H, Birol F, Irez T.:Reprod Med Biol.10:9, 2011
SŞ
OHSS öngörüsü-AMH sınır değeri
3,3 ng/ml
Sensitivite %90
n.41/695
Spesifite %71
Ocal P, Sahmay S, Cetin M, Irez T et all. J Assist Reprod Genet. 28:1197, 2011
SŞ
AMH düzeyi ile Gebelik Oranları
Author
n/N
AMH level
Pregnant/nonPregnant
p
Eldar-Geva’05
26/30
3.90 (2.54) / 1.92(1.33)
< .02
Smeenk’07
40/40
3.20 (2.60) / 2.90(2.40)
NS
Elgindy’08
12/17
2.65 (0.67) / 0.76(0.39)
0.001
Wu’09
26/34
4.30 (2.60) / 3.40(2.40)
0.011
Sahmay’12
47/142
3.90 (2.50) / 3.80(3.00)
NS
Pooled data
146/263
3.81(2.46) / 3.20(2.57)
Kaleli S, 2012, unpublished data
0.043
SŞ
SŞ
AMH düzeyi ile Gebelik Öngörüsü
mümkün mü ?
HAYIR
Sahmay S. 2012, Anckaert E. 2012,Yılmaz N 2012, Lamazou
2012(IUI cycle), Aleyasin A. 2011,Zhang NF 2011 (male
serum),Nakhuda GS 2011 (donor cycle),Kunt C 2011,Lamazou F
2011 (modified natural IVF cycle),Riggs R 2011(donor cycle), Broer
SL 2010, Freiesleben NC 2010 (IUI), Tremellen K 2010 (IUI), Li
HW 2010 (IUI),Guerif F 2009,Gnoth C 2008,Lee TH
2008,McIIveen M 2007,Smeenk JM 2007,Broekmans FJ 2006,
Van Rooij IA 2006,Penarrubia J 2005
EVET
La Marca 2011,Gleicher N 2010,Kini S 2010, Blazar AS 2011,
Majumder K 2010,Li HW 2010(IUI),Kaya O 2010,Pabuccu R
2010(FF),Wu CH 2009, Elgindy EA 2008, Nelson SM 2007,EldarGeva T. et al. 2005,Hazout A 2004
SŞ
Over cevabında yararlı belirteçler
17
16
La Marca A et al.: Human Reproduction Update, 16:113, 2010
6
10
SŞ
Over cevabı-AFS ve AMH
Nelson SM.:Fertil Steril, 2013
SŞ
Özet
• AMH gebelik öngörüsünde yararlı değildir.
• AMH düzeyi ile gebelik oranları arasında pozitif
korelasyon vardır.
• AMH için tek ölçüm yeterlidir.
• Zayıf yanıt ve OHSS öngörülmesinde yararlıdır.
• Hastanın tedavi endikasyonda kesin ve tek bir
belirleyici yoktur.
• Özellikle ek bir bulgu olmaksızın sadece çok düşük
AMH değerlerinde de gebelik mümkündür.
• Klinik olarak düşük AMH değerlerinden ziyade yüksek
değerler daha önem taşımaktadır.
SŞ
5-6 Aralık 2013
Swissotel, İstanbul
SŞ
SŞ