Transcript Síndrome do Antifosfolípide - Sociedade Brasileira de Nefrologia
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SÍNDROME DO
ANTIFOSFOLÍPIDE
Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Colaboradores:
R4 Gustavo João Sebba
Dr. Osvaldo Merege Vieira Neto
Dr. Márcio Dantas
Dr.Gyl Eanes Barros Silva
Dr. Roberto Silva Costa
Slide 2
SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE
DEFINIÇÃO
A Síndrome do Antifosfolípide
(SAF) é uma doença auto-imune
caracterizada
pela
associação
de
sintomas clínicos como trombose e/ou
perda gestacional e a presença de
anticorpos antifosfolípides.
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SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE
DEFINIÇÃO
Anticorpos antifosfolípides são uma família de
auto-anticorpos, incluindo anticorpos anticardiolipina
(ACA), anti-2-glicoproteína 1, anti-protrombina e
anticoagulante lúpico, dirigidos contra fosfolípideos
ou complexos de proteínas plasmáticas ligadas a
fosfolipídeos.
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SAF - CLASSIFICAÇÃO (ASHERSON
& CERVERA, 1994)
PRIMÁRIA (SAFP)
- Quando não está
associada a outras patologias.
SECUNDÁRIA (SAFS)
associada
a
outras
- Quando está
patologias
auto-imunes,
principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas.
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Slide 6
Prevalência da Síndrome
Antifosfolípide
35% de SAF em indivíduos com LES
AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a
frequência de ACA varia de 18-46%.
A frequência de ACA em mulheres com perdas fetais
recorrentes varia de 12-15%.
É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas (85-90%
dos casos).
Se não anticoagulado, há risco de desenvolver
trombose em 50% dos indivíduos com SAF no período
de dois anos.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
CLÍNICOS
• 1 ou + episódios de trombose vascular
• Morbidade gestacional
3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 sem.)
1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente
normais (>10 sem.)
1 ou + nascimentos prematuros de crianças
morfologicamente normais (<34 sem.) devido préeclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
LABORATORIAIS
• Anticorpo anticardiolipina,
IgG
ou
IgM,
em
títulos
moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de 6 ou +
semanas e pesquisados por um ELISA padronizado para anticorpos
anticardiolipina dependente de 2-GP1.
• Inibidor Lúpico
presente no plasma em 2 ou + ocasiões, com
intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as diretrizes da
Sociedade Internacional em Trombose e Hemostasia, Subcomitê em
Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
A presença de 1 critério clínico
e 1 critério laboratorial
confirma o diagnóstico de SAF.
Slide 10
O prolongamento do TTPa pode ser
usado como exame de rastreamento
para as pacientes com história clínica de
trombose,
perda
fetal
e
trombocitopenia.
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SAF - Trombose Arterial e Venosa
Os eventos trombóticos podem ocorrer em
quase toda a árvore vascular.
As veias superficiais e profundas dos MMIIs
são os locais mais frequentes de trombose
venosa.
A TVP pode ser complicada por tromboembolismo pulmonar em 1/3 dos casos.
O AVC isquêmico é a forma mais comum de
trombose arterial na SAF
Slide 12
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS :
TROMBOSE VENOSA
Extremidades: Trombose venosa profunda
Tromboflebite superficial
Fígado:
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatomegalia e > transaminases
Cérebro:
Trombose do seio sagital
Supra-renais: Doença de Addison
Pulmão:
Tromboembolismo e Hip. pulmonar
Rim:
Trombose de veia renal
Pele:
Nódulos, máculas e úlceras
Olhos:
Trombose de veias retinianas
Slide 13
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS :
TROMBOSE ARTERIAL
Extremidades: Isquemia, gangrena
Cérebro:
Acidente vascular cerebral, S Sneddon
Demência por múltiplos infartos
Coração :
Infarto do miocárdio, angina,
Miocardiopatias e arritmias
Rim:
Trombose da artéria renal e
Microangiopatia trombótica renal
Fígado:
Infarto hepático
Hiperplasia nodular regenerativa
Pele :
Gangrena, úlceras e livedo reticular
Olhos:
Trombose de artérias retinianas
Slide 14
SAF - Manifestações
Neurológicas
Acidente Vascular Isquêmico não-embólico
Ataque isquêmico transitório.
Coréia.
Migrânea
Sindrome de Sneddon
Convulsões
Mielite transversa
Esclerose lupóide
Slide 15
SAF- Manifestações Dermatológicas
Livedo reticular - erupção purpúrica,
mosqueada, mais proeminente nas
extremidades. Está associado a trombose
arterial e venosa e Síndrome de Sneddon
(AVC múltiplos + HAS).
Tromboflebites superficiais.
Úlceras cutâneas de MMIIs.
Gangrena digital, piodermites.
Slide 16
SAF - Manifestações Cardíacas
Presença de vegetações, regurgitação e
estenose valvulares são comuns em pacientes
com L.E.S. e ACA + .
Trombose de artérias coronárias e a
endocardite de Libman-Sacks também podem
ocorrer.
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SAF - Manifestações Hematológicas
Trombocitopenia no L.E.S. está associado com
ACA + em 70% dos pacientes.
Trombocitopenia na SIDA está associada com
ACA + em 80% dos pacientes.
Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e
trombocitopenia), o ACA + em 90% dos
pacientes.
Na SAF, a trombocitopenia é moderada
(>50.000) e não está associada a hemorragia.
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SAF - Manifestações Renais
O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de
25% dos pacientes que desenvolvem a forma
primária.
Podem ocorrer oclusões vasculares, manifestandose através de hipertensão arterial, perda insidiosa
da função renal (mesmo na ausência de proteinúria)
e dor abdominal por infarto renal ou trombose da
veia renal.
A trombose pode desenvolver-se em qualquer
localização dentro dos vasos renais, no tronco ou
ramos da artéria renal, arteríolas e artérias
intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.
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SAF - Manifestações Renais
Em estudo publicado por NOCHY et al envolvendo 16
pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e
histopatológicos foram encontrados:
Manifestações renais em 16 pacientes com
SAF primária
- HAS
93% (15)
- IRC
87% (14)
- Proteinúria (0,2-7g/d)
75% (12)
- Hematúria
56% (9)
- Anemia microangiopática 6% (1)
- Sd. Nefrótica
6% (1)
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SAF - Manifestações Renais
Achados histopatológicos em 16 casos de SAF
primária:
•
•
•
•
•
•
•
Arterioloesclerose
Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI)
Tiroidização tubular
Oclusão arteriolar(AO)
Atrofia cortical focal (ACF)
Trombose em organização
Microangiopatia trombótica (MAT)
75% (12)
75% (12)
75% (12)
68% (11)
62% (10)
37% (6)
31% (5)
Slide 21
SAF - Manifestações Renais
Forma aguda da nefropatia da SAF:
• Microangiopatia trombótica (MAT) com
trombos de fibrina em arteríolas.
Mesangiólise e interposisação mesangial
difusa com numerosos duplos contornos
podem aparecer. Imunofluorescência não
mostra deposição de imunoglobulinas.
Slide 22
SAF CATASTRÓFICA
Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares
múltiplas.
Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal),
doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e
HAS. ACA e IL ambos positivos.
Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso
de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em
40% dos casos.
Slide 23
Tratamento da SAF
AAS, 100mg/dia – objetiva aumentar os
níveis de prostaciclina sérica.
Anticoagulação Oral com antagonistas da
Vitamina K (marevan ou marcoumar),
mantendo o INR entre 2,5 – 4,0.
Heparina s.c., 5.000 UI/12 em 12 horas, nos
casos em que a ACO não foi possível.
Hidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – inibição
da agregação e da ativação plaquetária.
Corticosteróides e Imunossupressores são
inefetivos na prevenção de novos episódios
de trombose
Slide 24
Bibliografia
Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo
antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998
Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli &
Eduardo A. Donadi, Síndrome do anticorpo antifosfolipíde,
Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998.
Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated
with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518,
1999
Macedo CS, et al.Trombose da artéria renal e síndrome do
anticorpo antifosfolípide: relato de caso, Jornal de Pediatria - Vol.
77, Nº6, 2001.
Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in
Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.
Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol
346, nº10, 2002.
SÍNDROME DO
ANTIFOSFOLÍPIDE
Disciplina de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Colaboradores:
R4 Gustavo João Sebba
Dr. Osvaldo Merege Vieira Neto
Dr. Márcio Dantas
Dr.Gyl Eanes Barros Silva
Dr. Roberto Silva Costa
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SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE
DEFINIÇÃO
A Síndrome do Antifosfolípide
(SAF) é uma doença auto-imune
caracterizada
pela
associação
de
sintomas clínicos como trombose e/ou
perda gestacional e a presença de
anticorpos antifosfolípides.
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SÍNDROME DO ANTIFOSFOLÍPIDE
DEFINIÇÃO
Anticorpos antifosfolípides são uma família de
auto-anticorpos, incluindo anticorpos anticardiolipina
(ACA), anti-2-glicoproteína 1, anti-protrombina e
anticoagulante lúpico, dirigidos contra fosfolípideos
ou complexos de proteínas plasmáticas ligadas a
fosfolipídeos.
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SAF - CLASSIFICAÇÃO (ASHERSON
& CERVERA, 1994)
PRIMÁRIA (SAFP)
- Quando não está
associada a outras patologias.
SECUNDÁRIA (SAFS)
associada
a
outras
- Quando está
patologias
auto-imunes,
principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas.
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Prevalência da Síndrome
Antifosfolípide
35% de SAF em indivíduos com LES
AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a
frequência de ACA varia de 18-46%.
A frequência de ACA em mulheres com perdas fetais
recorrentes varia de 12-15%.
É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas (85-90%
dos casos).
Se não anticoagulado, há risco de desenvolver
trombose em 50% dos indivíduos com SAF no período
de dois anos.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
CLÍNICOS
• 1 ou + episódios de trombose vascular
• Morbidade gestacional
3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 sem.)
1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente
normais (>10 sem.)
1 ou + nascimentos prematuros de crianças
morfologicamente normais (<34 sem.) devido préeclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
LABORATORIAIS
• Anticorpo anticardiolipina,
IgG
ou
IgM,
em
títulos
moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de 6 ou +
semanas e pesquisados por um ELISA padronizado para anticorpos
anticardiolipina dependente de 2-GP1.
• Inibidor Lúpico
presente no plasma em 2 ou + ocasiões, com
intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as diretrizes da
Sociedade Internacional em Trombose e Hemostasia, Subcomitê em
Inibidor Lúpico/Antifosfolípides.
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SAF - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
(WILSON et al., 1999)
A presença de 1 critério clínico
e 1 critério laboratorial
confirma o diagnóstico de SAF.
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O prolongamento do TTPa pode ser
usado como exame de rastreamento
para as pacientes com história clínica de
trombose,
perda
fetal
e
trombocitopenia.
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SAF - Trombose Arterial e Venosa
Os eventos trombóticos podem ocorrer em
quase toda a árvore vascular.
As veias superficiais e profundas dos MMIIs
são os locais mais frequentes de trombose
venosa.
A TVP pode ser complicada por tromboembolismo pulmonar em 1/3 dos casos.
O AVC isquêmico é a forma mais comum de
trombose arterial na SAF
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS :
TROMBOSE VENOSA
Extremidades: Trombose venosa profunda
Tromboflebite superficial
Fígado:
Síndrome de Budd-Chiari
Hepatomegalia e > transaminases
Cérebro:
Trombose do seio sagital
Supra-renais: Doença de Addison
Pulmão:
Tromboembolismo e Hip. pulmonar
Rim:
Trombose de veia renal
Pele:
Nódulos, máculas e úlceras
Olhos:
Trombose de veias retinianas
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS :
TROMBOSE ARTERIAL
Extremidades: Isquemia, gangrena
Cérebro:
Acidente vascular cerebral, S Sneddon
Demência por múltiplos infartos
Coração :
Infarto do miocárdio, angina,
Miocardiopatias e arritmias
Rim:
Trombose da artéria renal e
Microangiopatia trombótica renal
Fígado:
Infarto hepático
Hiperplasia nodular regenerativa
Pele :
Gangrena, úlceras e livedo reticular
Olhos:
Trombose de artérias retinianas
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SAF - Manifestações
Neurológicas
Acidente Vascular Isquêmico não-embólico
Ataque isquêmico transitório.
Coréia.
Migrânea
Sindrome de Sneddon
Convulsões
Mielite transversa
Esclerose lupóide
Slide 15
SAF- Manifestações Dermatológicas
Livedo reticular - erupção purpúrica,
mosqueada, mais proeminente nas
extremidades. Está associado a trombose
arterial e venosa e Síndrome de Sneddon
(AVC múltiplos + HAS).
Tromboflebites superficiais.
Úlceras cutâneas de MMIIs.
Gangrena digital, piodermites.
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SAF - Manifestações Cardíacas
Presença de vegetações, regurgitação e
estenose valvulares são comuns em pacientes
com L.E.S. e ACA + .
Trombose de artérias coronárias e a
endocardite de Libman-Sacks também podem
ocorrer.
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SAF - Manifestações Hematológicas
Trombocitopenia no L.E.S. está associado com
ACA + em 70% dos pacientes.
Trombocitopenia na SIDA está associada com
ACA + em 80% dos pacientes.
Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e
trombocitopenia), o ACA + em 90% dos
pacientes.
Na SAF, a trombocitopenia é moderada
(>50.000) e não está associada a hemorragia.
Slide 18
SAF - Manifestações Renais
O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de
25% dos pacientes que desenvolvem a forma
primária.
Podem ocorrer oclusões vasculares, manifestandose através de hipertensão arterial, perda insidiosa
da função renal (mesmo na ausência de proteinúria)
e dor abdominal por infarto renal ou trombose da
veia renal.
A trombose pode desenvolver-se em qualquer
localização dentro dos vasos renais, no tronco ou
ramos da artéria renal, arteríolas e artérias
intrarenais, capilares glomerulares e veia renal.
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SAF - Manifestações Renais
Em estudo publicado por NOCHY et al envolvendo 16
pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e
histopatológicos foram encontrados:
Manifestações renais em 16 pacientes com
SAF primária
- HAS
93% (15)
- IRC
87% (14)
- Proteinúria (0,2-7g/d)
75% (12)
- Hematúria
56% (9)
- Anemia microangiopática 6% (1)
- Sd. Nefrótica
6% (1)
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SAF - Manifestações Renais
Achados histopatológicos em 16 casos de SAF
primária:
•
•
•
•
•
•
•
Arterioloesclerose
Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI)
Tiroidização tubular
Oclusão arteriolar(AO)
Atrofia cortical focal (ACF)
Trombose em organização
Microangiopatia trombótica (MAT)
75% (12)
75% (12)
75% (12)
68% (11)
62% (10)
37% (6)
31% (5)
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SAF - Manifestações Renais
Forma aguda da nefropatia da SAF:
• Microangiopatia trombótica (MAT) com
trombos de fibrina em arteríolas.
Mesangiólise e interposisação mesangial
difusa com numerosos duplos contornos
podem aparecer. Imunofluorescência não
mostra deposição de imunoglobulinas.
Slide 22
SAF CATASTRÓFICA
Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares
múltiplas.
Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal),
doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e
HAS. ACA e IL ambos positivos.
Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso
de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em
40% dos casos.
Slide 23
Tratamento da SAF
AAS, 100mg/dia – objetiva aumentar os
níveis de prostaciclina sérica.
Anticoagulação Oral com antagonistas da
Vitamina K (marevan ou marcoumar),
mantendo o INR entre 2,5 – 4,0.
Heparina s.c., 5.000 UI/12 em 12 horas, nos
casos em que a ACO não foi possível.
Hidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – inibição
da agregação e da ativação plaquetária.
Corticosteróides e Imunossupressores são
inefetivos na prevenção de novos episódios
de trombose
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Bibliografia
Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo
antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998
Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli &
Eduardo A. Donadi, Síndrome do anticorpo antifosfolipíde,
Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998.
Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated
with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518,
1999
Macedo CS, et al.Trombose da artéria renal e síndrome do
anticorpo antifosfolípide: relato de caso, Jornal de Pediatria - Vol.
77, Nº6, 2001.
Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in
Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002.
Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol
346, nº10, 2002.