Transcript La médicalisation des problèmes sociaux
La médicalisation des problèmes sociaux : jusqu’où aller trop loin ?
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Le traitement des drogues illicites
• LES USAGES DE DROGUES : un problème de société qui intéresse la médecine (
et les disciplines connexes, biologie, pharmacie, etc.) – Convoquée pour traiter des usagers de drogues – Parce que la médecine est (a côté du commerce) un vecteur important de la diffusion des drogues =>Toutes les drogues ont été des médicaments =>L’histoire des drogues est l’histoire du détournement des médicaments
La diffusion médicale des drogues
Médecins et leur entourage personnes à l’affût de la nouveauté, artistes, leaders d’opinion L’ensemble du public
Usages de drogues, médecine et société : un équilibre instable
La façon dont on traite les usages de drogues condense et questionne plusieurs évolutions: – la place de la médecine et du médecin dans la société: • Un champ d’intervention de plus en plus vaste • L’ère de la santé publique qui fait entrer la médecine dans nos comportements les plus intimes, au nom de la prévention • Une pathologisation des événements de la vie – La disposition de produits de plus en plus nombreux et efficaces pour soulager ces difficultés – l’implication des usagers dans les traitements.
• l’usager « acteur de son traitement », • qui revendique parfois dans notre domaine d’en être le « coprescripteur » – Le statut de la consommation de drogues illicites au regard de la société et de la médecine: • Maladie, ou pratique sociale?
• Si pratique sociale
• En quoi la médecine est-elle fondée à intervenir?
– Pallier l’interdiction légale des drogues?
– Faire rentrer le « toxicomane sauvage » dans la cohorte des malades?
• Si maladie: – Quelles causes?
• Nombreux traitements des effets • La cause n’appartient – elle qu’à la médecine?
Représentations des causes des usages de drogues et incidence sur les traitements
Type de causalité environnement théorie Conséquences sur le soin discours médical Exogène exogène Exogène/ endogène endogène endogène Fin des féodalités, début de l’ère industrielle, valeur économique et sociale de l’individu Découverte de la dépendance à l’alcool: Benjamin RUSH Découverte des alcaloïdes, Montée de l’écologie, constat clinique de l’importance de l’environnement Rencontre avec les usagers « La drogue fait le toxicomane » « L’environnement fait le toxicomane », Variante: les mauvaises fréquentations La toxicomanie comme « rencontre d’un produit d’une personne, et d’un moment socioculturel » Extension de la psychanalyse, développement de l’individualisme Développement de la biologie, des neurosciences, de la génétique « Le toxicomane fait la drogue » La toxicomanie comme maladie ?
Sevrage, abstinence Sevrage, maintenir le produit éloigné Communautés « rousseauistes » Prise en charge globale, offres diversifiées Le tout psychothérapique Traitement médical fort faible pondéré faible fort
Les usagers: des acteurs devenus incontournables
Les usagers: des acteurs incontournables – Dans tous les champs: =>L’Usager au centre des dispositifs • L’usager devient coauteur de la décision le concernant • Il est l’acteur de son traitement et de sa guérison » Intérêt: responsabilisation du malade » Limite: faire peser sur ses épaules la responsabilité de l’échec des traitements.
– En ce qui concerne les drogues: • Le médecin a un savoir sur les conséquences objectives/probables • L’usager a un savoir sur les effets subjectifs =>sont ils faits pour s’entendre?
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EGUS / Conférence de consensus:
EGUS
Le terme de " MESUSAGE " est à bannir respect de la galénique et les modes de consommation des produits de substitution.
, considérant qu’il recouvre un point de vue moral de la part des autorités, : ’il s’agit en fait de problèmes de prise en charge médicale, liés à l’observance, le Si il y a un trafic de produits relève des de substitution, il réponses manquantes des politiques de substitution actuelles, en France. Il paraît essentiel de reconnaître et prendre en compte la place du plaisir thérapeutique.
dans la substitution, car même si un usager ne prend sa substitution que dans un but hédoniste, il faut privilégier le fait qu’il renonce déjà aux produits illicites et au trafic. Le plaisir a une place essentielle dans l’accès aux soins mais aussi dans le cadre d’une démarche il est urgent de pouvoir rapidement pérenniser et développer aussi bien ces programmes que de nouveaux programmes pilotes de recherche pour des solutions ayant déjà fait leurs preuves, depuis longtemps, notamment dans de nombreux pays européens voisins Il faut aujourd’hui consolider et absolument préserver la Réduction des risques nouvelles règles trop stricte , au risque de voir bon nombre d’usagers préférer retourner aux produits illicites, s’ils ne peuvent faire face à de • • •
Conférence de consensus
Constats 1) des patients éligibles ne disposent pas de traitements de substitution aux opiacés (TSO) 2) La méthadone n’est pas assez distribuée 3) la distribution de Buprénorphine donne lieu à des dérives Il en découle
trois objectifs
: 1) Elargir la dispensation des TSO (surtout vers les plus précaires) 2) prescripteurs d’avoir le choix entre les deux molécules L’améliorer en permettant aux 3) En renforcer la sécurité Et 12 propositions
EGUS / Conférence de consensus:
EGUS CONFERENCE DE CONSENSUS
Revendication n °1 : Elargissement de la palette des produits de substitution (héroïne, morphiniques, codéïnés, etc...), et développement des galéniques pour chacun de ces produits (voie injectable, fumable, inhalable, buvable, sub-linguale, etc...). 1) Renforcer le couple médecin pharmacien (nom du pharmacien sur toutes les ordonnances) Revendication n °2 : Prise en compte des propositions de l’usager quant aux molécules et aux dosages envisagés , en vue d’un choix éclairé, aussi bien pour la prescription que la délivrance, en concertation avec le médecin et le pharmacien, de son choix. Assouplissement des règles de délivrance et des conditions administratives (avec extension de la règle des 28 jours à tous les produits). 2) Privilégier les contacts entre eux Revendication n °3 : Autorisation de
primo-prescription en ville
pour tous les produits de substitution Responsabilité du médecin traitant et non plus du primo prescripteur une fois le traitement initié.
. 3) Favoriser le travail en réseau
Revendication n °4 : Reconnaissance de l’utilité de
l’alternance thérapeutique
autre au cours d’un traitement de substitution au long cours), alternance liée notamment à la question aujourd’hui taboue (passage d’un produit à un
de l’importance du plaisir ,
de l’importance de pouvoir accéder à plusieurs produits et éviter ainsi la tolérance à un seul qui ne fait que renforcer la dépendance, rendant aussi plus difficile, le sevrage des produits de substitution 4) Inciter à la formation permanente des acteurs Revendication n °5 : Développement des programmes de substitution "bas seuil".
Pérennisation des programmes et des structures d’accompagnement dites de "première ligne" (boutiques, P.E.S., intervention sur site festif, etc...). Les structures de bas seuil et de première ligne ne sont toujours pas reconnues et sont maintenues dans une précarisation et un cadre expérimental, leur empêchant toute forme de reconnaissance et de pérennisation, alors que leur efficacité n’a plus à être prouvée. 5) Obtenir la création d’un CSST par département Revendication n °6 : Développement de programmes d’éducation à la santé spécifiques pour les usagers de la substitution stages spécialisés. , depuis des interventions de première ligne jusqu’à des 6) Les inciter à poursuivre leurs missions
Revendication n °7 :
Accès aux droits sociaux
pour les usagers, notamment à
l’hébergement
comme condition de réussite d’un traitement de substitution. Prise en compte de l’état de santé dans les conditions d’obtention du RMI et des autres indemnités de protection sociale 7) Méthadone : dosage et conditionnement plus adaptés Revendication n °8 : Développement de
programmes de sevrage de stupéfiants
, sur demande de l’usager. Elaboration de recommandations précises pour le sevrage des produits de substitution, ainsi que des programmes d’accompagnement spécifiques, pour " l’après substitution ". 8) Formes galéniques empêchant l’injection Revendication n °9 : Principe absolu de la
continuité du traitement
de substitution en prison, ainsi qu’avant et après l’incarcération (mise en place de relais en ville, primo prescription facilitée). Mise en place d’une consultation spécifique à l’entrée et à la sortie de prison, et d’une formation à la prévention des overdoses avant la sortie. 9) Formes injectables pour les cas résistants, avec injection sur place
Revendication n °10 : Mise en place de projets-pilotes et de programmes alternatifs de recherche dans différents domaines : en matière de
psycho-stimulants, souvent qualifiés de "speeds" par les usagers, expérimentation de sevrage et de substitution ; expérimentation de l’iboga
, etc...
Elargir la dispensation
10) ville Prescription des deux molécules par les médecins de Revendication n °11 : Autorisation et prise en charge des examens biologiques spécifiques (dosages plasmatiques, méthadonémie, dépistage de stupéfiants, etc...) pour permettre aux usagers d’évaluer eux-mêmes, la réussite de leur traitement de substitution. Ces examens n’ont pas pour but un contrôle à l’initiative du médecin seul, mais en concertation avec l’usager. Les consommations parallèles, surtout pour le cannabis, ne peuvent être un critère de sanction , surtout par baisse des dosages de substitution, mais l’occasion de préciser à nouveau le but et les modalités de traitement.
Revendication n °12 : Accès aux soins du VIH et des hépatites virales grâce au suivi des traitements de substitution.
11) Durée de prescription identique pour les deux molécules 12) Amélioration de la sécurité de prescription par la procédure de déclaration
• Un point commun:
– un discours essentiellement centré sur la substance et son accessibilité – Absence ou faible référence aux discours psychologiques et sociaux
• Des lignes de convergences:
– Faciliter la diffusion des médicaments de substitution – Diversifier les galéniques
• Des divergences
– Contrôle / liberté
• un point d’achoppement
– Le plaisir
• Le médecin peut-il prescrire pour donner du plaisir?
– Médecine + performance => dopage – Médecine + plaisir => addiction?
Quelle place pour la médecine?
• Pour une phénoménologie des usages de drogues: – Le corps en soi – Le corps pour autrui – Le corps pour soi
Le corps en soi
• La machinerie biologique
– Résiste à l’imaginaire – Le réel des psychanalystes
• Les drogues l’affectent:
– En modifiant les équilibres biochimiques et les échanges entre les cellules nerveuses mais: • Cela ne dit rien sur l’éprouvé de celui qui s’y adonne • La connaissance approfondie des substances ne dit pas pourquoi certains plus que d’autres vont s’y perdre
Le
corps pour autrui
• C'est « le corps placé sous le regard des autres ». • C'est donc le corps de la relation, du désir : on ne peut parler de relation entre personnes s'il n'y a pas de relation entre les corps à travers les perceptions dont il est le support. • C'est dans les perturbations du corps pour autrui que l'on voit se glisser certains usages de drogues, – pour "être au niveau de" (les psychotropes rejoignent alors anabolisants et stimulants divers) – pour "mieux communiquer", – supporter/éviter la relation, le désir.
– Pour se faire pur instrument: Quand une drogue permet de sacrifier son propre désir.
Le corps pour soi
• Au centre de l’expérience toxicomaniaque: • Corps de l’ici et maintenant, « pivot du monde », qui donne sens à l’univers qui nous entoure en organisant la perception qu’on en a.
• L'usage de modificateurs d'états de conscience, en agissant sur nos perceptions spatiales, temporelles, modifie la façon dont on dispose le monde : – "je peux transformer à volonté la façon dont le monde a prise sur mon corps et la façon dont mon corps a prise sur le monde, puisque je peux transformer ma réalité en agissant sur mes perceptions".
• Le monde intériorisé est alors le monde transformé chimiquement, par l'altération des perceptions, qu’elle joue sur les registres de l’anesthésie, de la sur-information ou de l’hallucination: – certaines drogues visent à se libérer du corps, par la sensation qu'elles procurent d'affranchir l'esprit de la chair – D'autres visent à médiatiser la prise que le monde a sur soi, à procurer à volonté plaisirs et sensations, d'autres encore à modifier, augmenter les informations que les sens transmettent sur l'environnement.
Pour une réelle pluridisciplinarité • Face à l’intrication des corps: l’intrication des savoirs => Nous engage à une réelle pluridisciplinarité:
– La médecine et la biologie, intéressées par le corps en soi – La psychologie, par le corps sous le regard d’autrui – Le travail social, par le corps pivot du monde =>Plaidoyer pour une prise en charge globale
Prise en charge assurée par
Un seul intervenant
Qualification la plus fréquente de(s) l’intervenant(s)
Médecin, Mais ce peut autre ….
être un Un intervenant avec support ponctuel d’autres professionnels, Une équipe pluridisciplinaire institutionnelle Médecin + Psychologue, travailleur social Pharmacien Médecin Psychologue Assistant de service social, Educateurs Infirmiers …..
Un réseau Plusieurs modalités réseaux de Médecin, Assistant de social, Infirmiers CSST, CCAA, service Services hospitaliers, Equipes de liaison hospitalières Etc.
intérêt limite
établissement d’un lien fort, Moindre stigmatisation du patient pas de dispersion du patient Unité de lieu (le cabinet du médecin) Souplesse apparente de l’intervention Facilitation de l’accès du patient aux professionnels adéquats.
Unité de lieu, identification par le patient d’une équipe référente, Niveau de compétence élevé des intervenants continuité de la prise en charge au delà des départs, facilitation de la communication professionnels, meilleure permettant cohérence entre des les une actions entreprises, un meilleur cadrage des prises en charge.
Bonne connaissance des dispositifs existant Identification des partenaires Individualisation des trajectoires, accroissement des compétence de chacun des intervenants.
Omnipotence, Incompétence sur certains axes, interventions inadaptées Conduit en cas d’échec à ne chercher de réponse que sur un seul axe ex : le traitement.
Face à face médecin/usager avec le produit pour seul enjeu Temps passé, nécessité de locaux adaptés, Suppose une grande observance des patients (rendez vous) Adaptabilité relative du dispositif au mode de vie du client, choix de l’intervenant limité, Institutionnalisation refusée par certains patients Rencontres de patients mêmes difficultés.
confrontés aux Dispersion des interventions, et patients qui se diluent dans le réseau surtout en cas d’interlocuteurs nombreux, logiques contradictoires, Temps peut nécessaire à la coordination qui conduire à une absence de coordination réelle, réseaux « officiels non conformes à ceux mis en place par le patient lui même.
Modalités de prise en charge globale intervenant seul ou une filière Situation du client
Porte d’entrée à une prise en charge
client autonome sur les plans dans lesquels l’intervenant n’est pas compétent
Un intervenant avec support d’autres professionnels (« microstructure »), ou support de professionnels d’un réseau
Patients nécessitant une intervention pluridisciplinaire ponctuelle.
Introduction à une prise en charge en réseau ou en CSAPA
Une équipe pluridisciplinaire institutionnelle
Bilan pluridisciplinaire
Patient nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire soutenue
Patient dont la situation médio psycho sociale est peu compatible avec un suivi ambulatoire
Patient dont le morcellement psychologique nécessite un cadre de référence
Un réseau
Patients nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée Apte à être porteur de l’information le concernant
Suffisamment autonome pour s’inscrire dans une prise en charge éclatée.
Patient ne pouvant être pris en charge autrement