INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas

• • • • • • •

Definición.

Etiología.

Fisiopatología.

Diagnóstico.

Cálculo del filtrado glomerular (FG).

Complicaciones.

Tratamiento.

ÍNDICE

DEFINICIÓN



Presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses: 1. Diagnóstico por método directo (alteraciones histológicas) 2. Diagnosticado de forma indirecta (albuminuria, proteinuria, alteraciones en sedimento o pruebas de imagen)



FG < 60ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses.

K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

4 5 1 2 3

DEFINICIÓN

FG (ml/min/1 ´ 73m 2 ) Descripción ≥90

IRC ≈ 6,8%

Daño renal con FG normal 60- 89 Daño renal, ligero descenso de FG Descenso moderado del FG 30- 59 Descenso grave del FG 15- 29 <15 o diálisis Prediálisis/ Diálisis Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

ETIOLOGÍA

6,8 2,4 19,2 27,6 Diabetes Enf. Renal quística Hipertensión Otras 44 Glomerulonefritis

United States Data System 2009. Annual Data Report

FISIOPATOLOGÍA

Pérdida de nefronas ↓ función renal

Hiperfiltración glomerular

Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido- base Acumulación de solutos orgánicos Alteración metabolismo hormonal

1.

2.

3.

4.

5.

Retención de hidrógeno y acidosis metabólica.

Hiperpotasemia.

Alteración metabolismo Ca y fósforo Retención de ácido úrico y magnesio.

↓ excreción Na  sobrecarga volumen, HTA y edema.

Alteración balance de agua: si ingesta excesiva  sobrehidratación e hiponatremia.

1.

2.

3.

4.

5.

Urea Guanidinas Oxalato PTH β2- microglobulina.

↓ vitamina D y eritropoyetina ↑ insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH.

Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

DIAGNÓSTICO

•

Evaluación clínica: medición de TA.

•

Análisis de laboratorio: evaluación de la función renal.

•

Técnicas de imagen: ultrasonidos.

•

Biopsia renal.

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.

DIAGNÓSTICO

•

Evaluación de la función renal:

1. Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una fórmula.

2. Determinación del índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina.

3. Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva. Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular.

Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

DIAGNÓSTICO

•

Situaciones de riesgo aumentado de ERC:

- edad avanzada.

- historia familiar de ERC.

hipertensión arterial.

- diabetes.

- enfermedades cardiovasculares.

reducción de masa renal.

enfermedades autoinmunes y sistémicas. -infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas.

uso de fármacos nefrotóxicos.

- razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos.

- bajo nivel educativo o social.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular.

Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

DIAGNÓSTICO

‐ ‐ • ‐ Concentración sérica de creatinina: Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, interferencias analíticas, problemas de estandarización.

Relación hiperbólica con el FG.

No debe utilizarse como único parámetro en la evaluación de función renal.

• ‐ ‐ Aclaramiento urinario: sustancias exógenas: inulina (Gold estándar), isótopos radiactivos, iotalamato.

sustancias endógenas: creatinina (más usado).

Limitaciones: . Sobreestimación del FG.

. Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h.

de creatinina.

. Variación en la secreción tubular - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular.

Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

CÁLCULO DEL FG

Cockcroft-Gault

Ccr=[(140- Edad) x Peso (Kg)]/[ Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres http://mdrd.com/ National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147 .

CÁLCULO DEL FG

MDRD

FG estimado= 186 x (cr (mg/ dL)/88,4) -1,154 x (edad) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si •Dietas especiales.

raza negra) •Peso extremo: IMC < 19Kg/m 2 ó > 35Kg/m 2 .

•Alteraciones importantes en la masa muscular.

•Insuficiencia renal aguda.

•Embarazo.

•Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitits.

•Estudio de potenciales donantes de riñón.

•Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal.

http://mdrd.com/ Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.

.

CÁLCULO DEL FG Ecuación de estimación del filtrado glomerular CKD-EPI

Etnia negra:

Mujeres:

Si Creatinina ≤62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edad Si Creatinina › 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad

Hombres:

Si Creatinina ≤80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edad Si Creatinina › 80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad

Etnia blanca y otras:

Mujeres:

Si Creatinina ≤62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edad Si Creatinina › 62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad

Hombres:

Si Creatinina ≤80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edad Si Creatinina › 80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad http://mdrd.com/ A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Annal of Internal Medicine. 2009. 150;604-613.

CÁLCULO DEL FG

Cálculo del FG: mejor forma de estimar la función renal.

Creatinina sérica no debe ser usada como única magnitud biológica para evaluar la función renal.

Estimación FG  ecuaciones que tengan en cuenta la concentración de creatinina sérica, así como alguno de las siguientes: edad, sexo, etnia, peso y talla.

Aclaramiento de creatinina (orina de 24 horas): no mejora la estimación del FG obtenida mediante ecuaciones.

Si es necesario medida exacta del FG  aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147 .

Músculo- Esqueléticas

COMPLICACIONES

Cardiovasculares Hematológicas Dermatológicas Gastrointestinales Neurológicas Metabólicas

COMPLICACIONES

Hematológicas

- Anemia: nivel de Hb: – < 11,5 g/dl en mujeres adultas.

– < 13,5 g/dl en varones adultos.

– < 12,0 g/dl en varones > 70 años.

- Trastornos de la hemostasia.

Insuficiencia de carnitina Disminución vida media GR ANEMIA Deficiencia de eritropoyetina Uremia Hemólisis Deficiencia nutricional

Guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

COMPLICACIONES

Cardiovasculares

- Hipertensión arterial.

- Hipertrofia ventricular izquierda.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Trastornos del ritmo cardíaco.

- Pericarditis urémica.

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

COMPLICACIONES Progresión simultánea de enfermedad renal y cadiovascular.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular.

Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

COMPLICACIONES

Sarnak et al. Circulation 108: 2154-2169, 2003.

COMPLICACIONES

Hipervolemia (exceso de Na) Hipertensión arterial Renina angiotensina Hormona paratiroidea/Ca HIPERTENSIÓN Actividad simpática Toxinas Eritropoyetina Endotelinas Óxido nítrico Inhibidores Na/K- ATPasa

Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881 889.

COMPLICACIONES

Músculo- Esqueléticas

- Osteodistrofia renal:

alteraciones bioquímicas y metabólicas que afectan al hueso.

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

COMPLICACIONES

Descenso receptores de Vitamina D y sensores de calcio



PTH



PTH

Enfermedad ósea

Fracturas Dolor óseo Fibrosis 

P sérico

 Ca ++ 

1,25D Calcitriol

Toxicidad sistémica

Efermedad CV Hipertension Inflamación Calcificación Immunólogica 

25D

Fallo renal

Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881 889.

Dermatológicas

- Prurito.

- Petequias y equímosis.

- Escarcha urémica.

COMPLICACIONES

Gastrointestinales

- Anorexia, náuseas, vómitos,..

- Foetor urémico.

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889

COMPLICACIONES

Neurológicas Metabólicas

- Encefalopatía urémica: • irritabilidad, insomnio,… • disartria, temblores, mioclonías,… - Neuropatía periférica.

- Disfunción del SNA.

- Demencia dialítica.

- Resistencia periférica a la insulina.

- Cambios en el perfil lipídico.

- Hiperpotasemia.

- Acidosis metabólica.

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

TRATAMIENTO

TH Hostetter, National Kidney Disease Education Program, 2003.

TRATAMIENTO

Complicaciones Normal Riesgo ↑ Daño



FG Fallo renal IRC Muerte Screening factores de riesgo Reducción riesgo de IRC; Screening de IRC Diagnóstico y tratamiento; Tto comorb.; Disminuir progresión Tto complicac; Preparación reemplazo Diálisis y trasplante

Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100 .

TRATAMIENTO

• • •

Medidas de renoprotección y prevención cardiovascular:

• • Medidas farmacológicas.

Medidas no farmacológicas.

Tratamiento de las complicaciones:

• • • • HTA.

Anemia.

Dislipemia.

Metabolismo mineral.

Terapia renal sustitutiva:

• • • Hemodiálisis.

Diálisis peritoneal.

Trasplante renal.

Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

FACTORES DE PROGRESIÓN

FACTORES NO MODIFICABLES  Grado de función renal inicial.

 Raza.  Sexo.  Edad.

 Peso al nacimiento.

 Otros factores genéticos.

FACTORES MODIFICABLES  Proteinuria.

 TA elevada.

 Mal control glucémico en DM.

 Tabaquismo.

 Obesidad.

 Sd metabólico/resistencia a la insulina.

 Dislipemia.

 Anemia.

 Factores matabólicos (Ca/P; Ác. Úrico).

 Evitar el uso de nefrotóxicos.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

TRATAMIENTO :

RENOPROTECCIÓN /PREVENCIÓN CV •

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:

• Restricción de sal < 6g/día.

• Reducción del sobrepeso (al menos un 5-10%).

• Restricción de proteínas en estadios 4 y 5 de ERC.

• Ejercicio físico (30-45 min. 5 días/semana).

• Evitar nefrotóxicos (AINES, contrastes yodados).

• Ajustar la dosis y posología de los fármacos en función del FG.

Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

TRATAMIENTO:

RENOPROTECCIÓN/PREVENCIÓN CV •

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:

• Reducir la presión arterial a < 130/80 mmHg.

•

FÁRMACO

Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas. 1er escalón IECA o ARA II • • Diurético tiazídico FG < 30ml/min-> En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C < 7%. 3er escalón Ca- antagonistas o B- bloqueantes • • Control estricto de la dislipemia. Dieta adecuada.

agentes de acción central Antiagregación plaquetaria.

Estatinas.

AAS 75-100 mg/24h.

Si intolerancia  Clopidogrel.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular.

Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

< 1gr /24h Objetivo: TA < 135/85

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA

TA > 140/90 IECA TA >135/85 1. IECA dosis ↑ 2. IECA + DIETA ↓ SAL + DIURÉTICO TA < 135/85 Proteinuria >1 gr /24h 1. ARA 2. Ca-antagonista 3. α – bloqueante Objetivo: TA < 125/75

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA

Objetivo PA

Nefropatía diabética

PA ≥ 130/80 mmHg < 130/80

Fármaco elección

IECA/ARA2

Otros fármacos

1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas PA < 130/80 mmHg

Nefropatía no diabética

PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g PA < 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g PA < 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g < 130/80 < 130/80 < 130/80 < 130/80 < 130/80 IECA/ARA2 IECA/ARA2 IECA/ARA2 Ninguno de elección 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas 1) Diuréticos 2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Dislipemia

•

Dislipemia:

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

  Colesterol LDL < 1OOmg/dl.

Colesterol HDL > 40mg/dl.

  Colesterol total < 175mg/dl.

Triglicéridos < 200mg/dl.

 Colesterol no- HDL < 130mg/dl.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Anemia

•

Anemia

: OBJETIVOS DE HEMOGLOBINA

 En todos pacientes con ERC, la concentración de

Hb

debería ser

> 11 g/dl.

 anemia de forma rutinaria.

 No existen evidencias que justifiquen la corrección total de la La normalización de los niveles de Hb en la ERC se asocia a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, sin diferencias en mortalidad ni en la tasa de pérdida de función renal. Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Metabolismo mineral

•

Metabolismo mineral:

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. 2008.

TRATAMIENTO

•

Terapia renal sustitutiva (TRS):



Hemodiálisis.



Diálisis peritoneal.



Trasplante.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

TRATAMIENTO: TRS

•

Diálisis: ₋ Momento ideal



inicio de complicaciones.

₋ Inicio de forma programada.

₋ Inicio no programado…

 

> comorbilidad.

< Hb y > necesidad transfusional.



( < albúmina y < peso).



Peor estado nutricional > necesidad de hospitalización.



Coste 5 veces superior.



> mortalidad a 6 meses y 3 años.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

TRATAMIENTO: TRS

INDICACIONES CLÍNICAS INDICACIONES ANALÍTICAS INDICACIONES ABSOLUTAS DIÁLISIS INDICACIONES RELATIVAS DIÁLISIS

  FG < 15 ml/min/1,73 m2 y existe  Anorexia.

sintomatología, incapacidad de control de encefalopatía avanzada.

 Astenia y debilidad.

  Disminución de la refractaria al tratamiento estado nutricional. memoria y atención.

 FG ≤ 10 ml/min/1,73m2, incluso un tratamiento adecuado.

  Prurito severo.

 Náuseas y vómitos persistentes.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

TRATAMIENTO: TRS

CRITERIOS DE NO DIÁLISIS

  Demencia grave e irreversible. Enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable.

 Situaciones de inconsciencia permanente.

 Decisiones anticipadas.

 Incapacidades graves: físicas y/o mentales.

 Tumores con metástasis avanzadas Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008. El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica. Nefrologia 2008. supl3, 119-122.

TRATAMIENTO: TRS

• Hemodiálisis:   Mecanismos físicos: transporte difusivo y ultrafiltración.  Intercambio entre sangre y líquido de diálisis a través de membrana semipermeable.

Acceso vascular: FAVI (elección: arteria radial- vena cefálica), prótesis de PTFE o catéter percutáneo.

Guías de acceso vascular en Hemodiálisis de la SEN. Nefrología. 2004 .

TRATAMIENTO: TRS

•

Diálisis peritoneal:

 Mayor supervivencia en los 2-3 primeros     Conservación de la función Renal Residual más tiempo que en la Hemodiálisis.

Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal de la SEN. Nefrología. 2005 .

TRATAMIENTO: TRS

•

Trasplante renal:

 Mejora la calidad de vida.

 Mejora la supervivencia.

 Supone un ahorro económico.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

TRATAMIENTO: TRS



Tratamiento indiscutible



mejora cantidad y calidad de vida.



Tiempo de permanencia en diálisis



factor de mal pronóstico para la supervivencia del injerto y del paciente.



Trasplante renal anticipado



evita los inconvenientes de las técnicas de diálisis.



Trasplante renal anticipado de donante de vivo o de cadáver ha demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor que el trasplante renal efectuado en pacientes en diálisis.



Momento idóneo para entrar en lista de espera para un trasplante renal



FG < 15-20 ml/min y se pueda prever que el tiempo para su inclusión en diálisis no difiera entre 1 y 2 años.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

MUCHAS GRACIAS…