Transcript EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO
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EMBARAZO ECTÓPICO EN
CUERNO UTERINO
RUDIMENTARIO
Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga,
Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA.
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Malformaciones Müllerianas
• Defectos del desarrollo, fusión o
canalización de los conductos de Müller
en cualquier etapa del desarrollo
embrionario. Asociadas a otras
malformaciones genitales, urológicas ó
renales.
• Prevalencia: 1% (general) y 3% (estériles).
• Herencia poligénica, influencia de factores
ambientales (exposición intraútero al
dietilestilbestrol).
• Fuerte asociación familiar. (R. Beguería 2009)
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• Clínica: asintomáticas, mal pronóstico
reproductivo ó dolor pélvico crónico.
• Varias clasificaciones. Las más conocidas
son las de Buttram y Gibbson, y la de la
American Fertility Society (AFS).
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I : Hipoplasia/agenesia uterina
II: Útero unicorne
III: Útero didelfos
IV: Útero bicorne
V: Útero septo
VI: Útero arcuato
VII: Anomalías relacionadas con DES
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• ÚTERO UNICORNE:
– Anomalía mülleriana unilateral (tipo II de
la AFS).
– Desarrollo adecuado de uno de los
conductos de Müller, con deficiente o
nulo desarrollo del otro lado.
– Incidencia global 0.9 % (0.2% en fértiles
y 0.6% en infértiles). (Samuels TA. 2005)
– Edad presentación 23-26 años.
– 92% presencia de rudimentos
funcionales.
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IIa y IIb: en el lado aplásico hay un cuerno
uterino rudimentario comunicado o no con
el otro hemiútero y trompa ipsilateral
• IIa (21%): con cuerno rudimentario y
comunicado.
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• IIb (55%): con cuerno rudimentario, no
comunicado (menstruación retrógrada o
hematometra si trompa atrésica).
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• IIc (0,8%): con cuerno rudimentario
sólido.
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• IId: sin cuerno rudimentario.
Frecuentemente no hay trompa ni ovario,
o son hipoplásicos, además de agenesia
renal ipsilateral.
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– Síntomas (comunicante/no comunicante)
(Jayasinghe Y. 2005):
• hematometra, hematosalpinx y dismenorrea
(54%),
• endometriosis (14%),
• abortos de repetición y presentaciones fetales
anómalas.
– Complicación gestacional: rotura del cuerno
rudimentario grávido con clínica de embarazo
extrauterino roto (94%).
(Jayasinghe Y. 2005)
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Caso clínico:
• Mujer de 31 años, asiática
• AP: sin interés
• AO: G2 C1 ( Nalgas, s 38, 2007) P1(s 36,
2009).
• AG: Mq: 14 FM: 4/28
Ecografía ginecológica tras 2º embarazo
(2009):
engrosamiento anexial izquierdo: fibroma
ovárico o mioma pediculado
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• Tercera gestación (marzo 2010): consulta
por amenorrea de 9 semanas y test de gestación
positivo.
Único síntoma: molestias FII de 2 semanas de
evolución.
Ecografía transvaginal: cavidad uterina vacía
con reacción decidual de 12 mm sin signos de
saco gestacional intrauterino.
– Anejo derecho ecográficamente normal.
– Ovario izquierdo normal y una formación
ipsilateral anexial de 4cm de diámetro con
embrión vivo de 23 mm de CRL.
– Ausencia de líquido libre en saco de Douglas.
Diagnóstico de sospecha: Gestación
ectópica tubárica izquierda.
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Laparoscopia quirúrgica:
Formación sacular compatible con rudimento uterino izquierdo.
Gestación en cuerno atrófico, sin signos de rotura,
hemoperitoneo ni coágulos en Douglas
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LIGAMENTO
REDONDO IZDO
CUERNO
UTERINO
RUDIMENTARIO
LIGAMENTO
ANCHO
HEMIÚTERO
PRINCIPAL
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Resección con Ligasure® de la malformación uterina y
de la trompa ipsilateral.
LIGAMENTO
REDONDO
PEDÍCULO DE
UNIÓN
HEMIÚTERO
PRINCIPAL
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• Anatomía patológica:
- Formación sacular de aspecto
miometrial- uterino de 4x3cm con embrión
de 20 mm sin malformaciones externas
aparentes.
- Microscópicamente no existían
alteraciones histopatológicas
significativas.
- No se reflejó si era comunicante o no
comunicante.
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DISCUSIÓN
• PRONÓSTICO REPRODUCTIVO
U.UNICORNE:
– Aborto recurrente espontáneo 51%.
– Parto prematuro.
– Presentación de nalgas.
– Hemiútero principal es siempre funcional pero
con capacidad reproductiva disminuida : (Wang SJ,
2008 ).
• Tasa de embarazo (no de gestación evolutiva):
– 15% Unicornes con cuernos rudimentarios.
– 97% Septo.
– 98% Didelfo.
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– Estudio retrospectivo de 571 casos con
malf.uterinas
(Akar ME et al, 2005).
Resultado reproductivo pobre en u.unicornes
(80 casos), incluyendo:
–Tasa nacidos vivos 29.2%
–Tasa prematuridad 44%
–Pérdida del embarazo 29%
–Tasa de embarazo ectópico 4%
– Emb.Heterotópico: muy raro. (Sefrioui O et al,
2004)
– Gestación ectópica tubárica ipsilateral al
cuerno rudimentario. (Handa Y. et al, 1999)
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• PRONÓSTICO REPRODUCTIVO CUERNO
RUDIMENTARIO:
– En cuernos rudimentarios cavitados puede
existir gestacion ectópica con alto riesgo de
ruptura (2º trimestre) (Jayasinghe Y, 2005) :
• Comunicantes: 52% (mortalidad materna
1.9%).
• No comunicantes: 67% (mortalidad materna
5.7%).
– 85% embarazos en cuernos rudimentarios se
produce en los no comunicantes. Trayecto
transperitoneal del espermatozoide.
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• DIAGNÓSTICO:
– Retraso diagnóstico: Rotura uterina.
– Ecografía:
•
•
Sensibilidad diagnóstica de la eco tv: 26%
Criterios diagnósticos propuestos por el King´s
College Hospital (Mavrelos D. et al. 2007):
– Visualización de la porción intersticial de la
trompa del hemiútero principal sin alteración.
– Saco gestacional móvil, separado del útero
principal y rodeado por miometrio.
– Pedículo vascular que une el saco gestacional
del cuerno rudimentario con hemiútero
principal (Doppler).
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PEDÍCULO
VASCULAR
MIOMETRIO
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• TRATAMIENTO:
– Todo cuerno funcional (comunicado o no)
precisa resección en la vida reproductiva tan
pronto como se diagnostique.
– Laparoscopia/laparotomía.
• Hemostasia cuidadosa.
• Resección del cuerno rudimentario y trompa
ipsilateral
– Si se diagnostica durante la gestación
ectópica en cuerno rudimentario, tto
dependerá:
• Semanas de gestación.
• Ruptura o no del útero. Si no está roto, la mayoría
consideran la laparoscopia como método a elegir.
(Sönmezer M et al, 2006; Szabó I et al, 2009).
– Combinación de tratamiento médico y
quirúrgico (Park JK et al, 2007)
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BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
R. Beguería, M. A. Checa, M.Castillo.Malformaciones Múllerianas: clasificación,
diagnóstico y manejo. Ginecología y obstetricia 2009;10(3):165-169.
Samuels TA, Awonuga A. Second trimestre rudimentary uterine horns pregnancy:
rupture after labor induction with misoprostol. Obstet Gynecol 2005; 106(5):116062.
Nahum G. Uterine anomalie, induction of labor and uterine rupture. Ostet Gynecol
2005; 106(5): 1150-52.
Jayasinghe Y. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine
horn. Obstet Gynecol 2005;105:1456-67
Anomalías müllerianas. Revisión L.E.Pérez Agudelo, revista med15 (2): 251-260,
2007.
Wang SJ, Oli M, Jinag L, Wang JL, Wei LH. Clinical analysis of 225 women with
congenital uterine malformation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008 Jul; 43 (7):
493-6.
Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Williams Obstetricia:
Anomalías del desarrollo del tracto genital. 4th. Edition- Barcelona: Masson, SA
1996: 707-18.
Akar ME, Bayar D, Yildiz S, Ozel M, Yilmaz Z. Reproductive outcome of women
with unicornuate uterus. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):148-50.
Ko- Kivok-Yun P, Pessonier A, Halasz A, Fournie A. Pregnancy in a rudimentary
uterine horn: rupture in the 15th Hjek of amenorrhea. Rev Fr Gynecol Obstet.
1994 Jan;89 (1): 27-31.
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12.
13.
14.
15.
16.
Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary
uterine horn: diagnostic and therapeutic difficulties. Gynecol Obstet Fertil. 2004
Apr; 32(4): 308-10.
Handa Y, Hoshi N, Yamada H, Wada S, Kudo M, Tsuda K, Sagawa T, Fujimoto S.
Tubal Pregnancy in an unicornuate uterus with rudimentary horn: a case report.
Fertil Steril. 1999 Aug; 72(2): 354-6.
Fuchs F, Guillot E, Cordier AG, Chis C, Raynal P, Panel P. Ruptura of noncomunicating rudimentary pregnant uterine horn in a pseudo-unicormuate uterus
at 23 weeks of amenorrhea case report. Gynecol-Obstet Fertil.2008
Apr;36(4):400-2.
Tufail A, Hashmi HA. Ruptured ectopicpregnancy in rudimentary horn of the
uterus. J.Coll Physicians Surg Pak.2007 Feb;17 (2):105-6.
Cash RL, Rahmani R, Herer ER. First trimester screening aids in the diagnosis
and management of an ectopic pregnancy in a noncomunicating uterine horn. J
clin Ultrasound.2006 Nov- Dec; 34(9): 446-9.
Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben- Nagi J, Jurkovic D. Ultrasound
diagnosis of ectopic pregnancy in the non-communicating horn of a unicornuate
uterus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 765-70.
Chopra S, Keepanasseril A, Rohilla M, Bagga R, Kalra J, Jain V. Obstetric
morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn:
retrospective analysis. Arch Gynecol Obstet. 2009 Dec; 280(6): 907-10. Epub
2009 Mar 13.
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Perrotin F, Bertran J, Body G. Laparoscopic surgery of unicornuate
uterus with rudimentary uterine horn. Human reprod 1999; 14(4):931-33.
Nezhat CR, Smith KS. Laparoscopic management of a unicornuate
uterus with two cavited non comunicanting rudimentary horns. Hum
reprod 1999;14: 1965-68.
Donnez J, Nisolle M. Endoscopic laser treatment of uterine
malformations. Hum Reprod 1997; 12: 1381-87.
Sönmezer M, Taskin S, Atabekoglu C, Güngör M, Unlü C. Laparoscopic
management of rudimentary uterine horn pregnancy: case report and
literature review. JSLS. 2006 Jul- Sep; 10 (3): 396-9.
Szabó I, Börzsönyi B, Demendi C, Langmár Z. Succesful laparoscopic
management of a non-comunicating rudimentary horn pregnancy. Orv
Hetil. 2009 Mar 15; 150 (11): 513-5.
Park JK, Dominguez CE. Combined medical and surgical Management of
rudimentary uterine horn pregnancy. JSLS. 2007 Jan- Mar; 11 (1): 11922.
EMBARAZO ECTÓPICO EN
CUERNO UTERINO
RUDIMENTARIO
Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga,
Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad.
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA.
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Malformaciones Müllerianas
• Defectos del desarrollo, fusión o
canalización de los conductos de Müller
en cualquier etapa del desarrollo
embrionario. Asociadas a otras
malformaciones genitales, urológicas ó
renales.
• Prevalencia: 1% (general) y 3% (estériles).
• Herencia poligénica, influencia de factores
ambientales (exposición intraútero al
dietilestilbestrol).
• Fuerte asociación familiar. (R. Beguería 2009)
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• Clínica: asintomáticas, mal pronóstico
reproductivo ó dolor pélvico crónico.
• Varias clasificaciones. Las más conocidas
son las de Buttram y Gibbson, y la de la
American Fertility Society (AFS).
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I : Hipoplasia/agenesia uterina
II: Útero unicorne
III: Útero didelfos
IV: Útero bicorne
V: Útero septo
VI: Útero arcuato
VII: Anomalías relacionadas con DES
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• ÚTERO UNICORNE:
– Anomalía mülleriana unilateral (tipo II de
la AFS).
– Desarrollo adecuado de uno de los
conductos de Müller, con deficiente o
nulo desarrollo del otro lado.
– Incidencia global 0.9 % (0.2% en fértiles
y 0.6% en infértiles). (Samuels TA. 2005)
– Edad presentación 23-26 años.
– 92% presencia de rudimentos
funcionales.
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IIa y IIb: en el lado aplásico hay un cuerno
uterino rudimentario comunicado o no con
el otro hemiútero y trompa ipsilateral
• IIa (21%): con cuerno rudimentario y
comunicado.
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• IIb (55%): con cuerno rudimentario, no
comunicado (menstruación retrógrada o
hematometra si trompa atrésica).
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• IIc (0,8%): con cuerno rudimentario
sólido.
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• IId: sin cuerno rudimentario.
Frecuentemente no hay trompa ni ovario,
o son hipoplásicos, además de agenesia
renal ipsilateral.
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– Síntomas (comunicante/no comunicante)
(Jayasinghe Y. 2005):
• hematometra, hematosalpinx y dismenorrea
(54%),
• endometriosis (14%),
• abortos de repetición y presentaciones fetales
anómalas.
– Complicación gestacional: rotura del cuerno
rudimentario grávido con clínica de embarazo
extrauterino roto (94%).
(Jayasinghe Y. 2005)
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Caso clínico:
• Mujer de 31 años, asiática
• AP: sin interés
• AO: G2 C1 ( Nalgas, s 38, 2007) P1(s 36,
2009).
• AG: Mq: 14 FM: 4/28
Ecografía ginecológica tras 2º embarazo
(2009):
engrosamiento anexial izquierdo: fibroma
ovárico o mioma pediculado
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• Tercera gestación (marzo 2010): consulta
por amenorrea de 9 semanas y test de gestación
positivo.
Único síntoma: molestias FII de 2 semanas de
evolución.
Ecografía transvaginal: cavidad uterina vacía
con reacción decidual de 12 mm sin signos de
saco gestacional intrauterino.
– Anejo derecho ecográficamente normal.
– Ovario izquierdo normal y una formación
ipsilateral anexial de 4cm de diámetro con
embrión vivo de 23 mm de CRL.
– Ausencia de líquido libre en saco de Douglas.
Diagnóstico de sospecha: Gestación
ectópica tubárica izquierda.
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Laparoscopia quirúrgica:
Formación sacular compatible con rudimento uterino izquierdo.
Gestación en cuerno atrófico, sin signos de rotura,
hemoperitoneo ni coágulos en Douglas
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LIGAMENTO
REDONDO IZDO
CUERNO
UTERINO
RUDIMENTARIO
LIGAMENTO
ANCHO
HEMIÚTERO
PRINCIPAL
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Resección con Ligasure® de la malformación uterina y
de la trompa ipsilateral.
LIGAMENTO
REDONDO
PEDÍCULO DE
UNIÓN
HEMIÚTERO
PRINCIPAL
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• Anatomía patológica:
- Formación sacular de aspecto
miometrial- uterino de 4x3cm con embrión
de 20 mm sin malformaciones externas
aparentes.
- Microscópicamente no existían
alteraciones histopatológicas
significativas.
- No se reflejó si era comunicante o no
comunicante.
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DISCUSIÓN
• PRONÓSTICO REPRODUCTIVO
U.UNICORNE:
– Aborto recurrente espontáneo 51%.
– Parto prematuro.
– Presentación de nalgas.
– Hemiútero principal es siempre funcional pero
con capacidad reproductiva disminuida : (Wang SJ,
2008 ).
• Tasa de embarazo (no de gestación evolutiva):
– 15% Unicornes con cuernos rudimentarios.
– 97% Septo.
– 98% Didelfo.
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– Estudio retrospectivo de 571 casos con
malf.uterinas
(Akar ME et al, 2005).
Resultado reproductivo pobre en u.unicornes
(80 casos), incluyendo:
–Tasa nacidos vivos 29.2%
–Tasa prematuridad 44%
–Pérdida del embarazo 29%
–Tasa de embarazo ectópico 4%
– Emb.Heterotópico: muy raro. (Sefrioui O et al,
2004)
– Gestación ectópica tubárica ipsilateral al
cuerno rudimentario. (Handa Y. et al, 1999)
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• PRONÓSTICO REPRODUCTIVO CUERNO
RUDIMENTARIO:
– En cuernos rudimentarios cavitados puede
existir gestacion ectópica con alto riesgo de
ruptura (2º trimestre) (Jayasinghe Y, 2005) :
• Comunicantes: 52% (mortalidad materna
1.9%).
• No comunicantes: 67% (mortalidad materna
5.7%).
– 85% embarazos en cuernos rudimentarios se
produce en los no comunicantes. Trayecto
transperitoneal del espermatozoide.
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• DIAGNÓSTICO:
– Retraso diagnóstico: Rotura uterina.
– Ecografía:
•
•
Sensibilidad diagnóstica de la eco tv: 26%
Criterios diagnósticos propuestos por el King´s
College Hospital (Mavrelos D. et al. 2007):
– Visualización de la porción intersticial de la
trompa del hemiútero principal sin alteración.
– Saco gestacional móvil, separado del útero
principal y rodeado por miometrio.
– Pedículo vascular que une el saco gestacional
del cuerno rudimentario con hemiútero
principal (Doppler).
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PEDÍCULO
VASCULAR
MIOMETRIO
Slide 25
• TRATAMIENTO:
– Todo cuerno funcional (comunicado o no)
precisa resección en la vida reproductiva tan
pronto como se diagnostique.
– Laparoscopia/laparotomía.
• Hemostasia cuidadosa.
• Resección del cuerno rudimentario y trompa
ipsilateral
– Si se diagnostica durante la gestación
ectópica en cuerno rudimentario, tto
dependerá:
• Semanas de gestación.
• Ruptura o no del útero. Si no está roto, la mayoría
consideran la laparoscopia como método a elegir.
(Sönmezer M et al, 2006; Szabó I et al, 2009).
– Combinación de tratamiento médico y
quirúrgico (Park JK et al, 2007)
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BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
R. Beguería, M. A. Checa, M.Castillo.Malformaciones Múllerianas: clasificación,
diagnóstico y manejo. Ginecología y obstetricia 2009;10(3):165-169.
Samuels TA, Awonuga A. Second trimestre rudimentary uterine horns pregnancy:
rupture after labor induction with misoprostol. Obstet Gynecol 2005; 106(5):116062.
Nahum G. Uterine anomalie, induction of labor and uterine rupture. Ostet Gynecol
2005; 106(5): 1150-52.
Jayasinghe Y. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine
horn. Obstet Gynecol 2005;105:1456-67
Anomalías müllerianas. Revisión L.E.Pérez Agudelo, revista med15 (2): 251-260,
2007.
Wang SJ, Oli M, Jinag L, Wang JL, Wei LH. Clinical analysis of 225 women with
congenital uterine malformation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008 Jul; 43 (7):
493-6.
Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Williams Obstetricia:
Anomalías del desarrollo del tracto genital. 4th. Edition- Barcelona: Masson, SA
1996: 707-18.
Akar ME, Bayar D, Yildiz S, Ozel M, Yilmaz Z. Reproductive outcome of women
with unicornuate uterus. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):148-50.
Ko- Kivok-Yun P, Pessonier A, Halasz A, Fournie A. Pregnancy in a rudimentary
uterine horn: rupture in the 15th Hjek of amenorrhea. Rev Fr Gynecol Obstet.
1994 Jan;89 (1): 27-31.
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Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary
uterine horn: diagnostic and therapeutic difficulties. Gynecol Obstet Fertil. 2004
Apr; 32(4): 308-10.
Handa Y, Hoshi N, Yamada H, Wada S, Kudo M, Tsuda K, Sagawa T, Fujimoto S.
Tubal Pregnancy in an unicornuate uterus with rudimentary horn: a case report.
Fertil Steril. 1999 Aug; 72(2): 354-6.
Fuchs F, Guillot E, Cordier AG, Chis C, Raynal P, Panel P. Ruptura of noncomunicating rudimentary pregnant uterine horn in a pseudo-unicormuate uterus
at 23 weeks of amenorrhea case report. Gynecol-Obstet Fertil.2008
Apr;36(4):400-2.
Tufail A, Hashmi HA. Ruptured ectopicpregnancy in rudimentary horn of the
uterus. J.Coll Physicians Surg Pak.2007 Feb;17 (2):105-6.
Cash RL, Rahmani R, Herer ER. First trimester screening aids in the diagnosis
and management of an ectopic pregnancy in a noncomunicating uterine horn. J
clin Ultrasound.2006 Nov- Dec; 34(9): 446-9.
Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben- Nagi J, Jurkovic D. Ultrasound
diagnosis of ectopic pregnancy in the non-communicating horn of a unicornuate
uterus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 765-70.
Chopra S, Keepanasseril A, Rohilla M, Bagga R, Kalra J, Jain V. Obstetric
morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn:
retrospective analysis. Arch Gynecol Obstet. 2009 Dec; 280(6): 907-10. Epub
2009 Mar 13.
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Perrotin F, Bertran J, Body G. Laparoscopic surgery of unicornuate
uterus with rudimentary uterine horn. Human reprod 1999; 14(4):931-33.
Nezhat CR, Smith KS. Laparoscopic management of a unicornuate
uterus with two cavited non comunicanting rudimentary horns. Hum
reprod 1999;14: 1965-68.
Donnez J, Nisolle M. Endoscopic laser treatment of uterine
malformations. Hum Reprod 1997; 12: 1381-87.
Sönmezer M, Taskin S, Atabekoglu C, Güngör M, Unlü C. Laparoscopic
management of rudimentary uterine horn pregnancy: case report and
literature review. JSLS. 2006 Jul- Sep; 10 (3): 396-9.
Szabó I, Börzsönyi B, Demendi C, Langmár Z. Succesful laparoscopic
management of a non-comunicating rudimentary horn pregnancy. Orv
Hetil. 2009 Mar 15; 150 (11): 513-5.
Park JK, Dominguez CE. Combined medical and surgical Management of
rudimentary uterine horn pregnancy. JSLS. 2007 Jan- Mar; 11 (1): 11922.