Transcript ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTAL CANDO E CÓMO
Slide 1
ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTAL
CÁNDO E CÓMO
Dra. M. Jorge Fernández
Sección de Oncología
Hospital Xeral-Cíes de Vigo
Slide 2
INTRODUCCIÓN
Incidencia en España: 21.800 casos/año
Mortalidad en España: 11.900 casos/año
Slide 3
Muertes estimadas por Cáncer en US en 2007*
Prostate
Hombres
9% 289,550
Colon & rectum
9%
Pancreas
6%
Leukemia
4%
Liver & intrahepatic
bile duct
4%
Esophagus
4%
Urinary bladder
3%
Lung & bronchus
Non-Hodgkin
lymphoma
31%
3%
Kidney
3%
All other sites
24%
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2007.
Mujeres
26%
270,100
Lung & bronchus
15%
Breast
10%
Colon & rectum
6%
Pancreas
6%
Ovary
4%
Leukemia
3%
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
Uterine corpus
2%
Brain/ONS
2%
Liver & intrahepatic
bile duct
23%
All other sites
Slide 4
Tasas de muerte por cáncer , para
hombres, US,1930-2003
100
Lung & bronchus
Tasa por 100,000
80
60
Stomach
Prostate
40
Colon & rectum
20
Pancreas
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,
National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
Liver
1960
1955
1950
1945
1940
1935
Leukemia
1930
0
Slide 5
TNM cáncer colorrectal
Tis: Carcinoma in situ o
intramucosa. Confinado a la
mucosa.
T1: El cáncer se extiende a través
de la mucosa y se extiende a la
submucosa.
T2: El cáncer ha crecido a través
de la mucosa y de la submucosa y
se extiende a través de la
muscular .
T3: El cáncer crece a través de la
mucosa, submucosa, muscular y
se extiende a subserosa y serosa.
T4: El cáncer se extiende a través
de la pared e invade tejidos o
órganos cercanos.
N0: no infiltración ganglionar.
N1: 1-3 ganglios regionales infiltrados.
N2: 4 o más ganglios regionales
infiltrados .
M0: No diseminación a distancia.
M1: diseminación a distancia.
Estadio
Categoria TNM
Estadio 0:
Tis, N0, M0
Estadio I:
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA
Estadio IIB:
T3, N0, M0
T4, N0, M0
Estadio IIIA
Estadio IIIB:
Estadio IIIC:
T1-T2, N1, M0
T3-T4, N1, M0
cualquier T, N2, M0
Estadio IV:
cualquier T, cualquier N, M1
Slide 6
Incidencia de cáncer colorrectal en
EE.UU. y Europa Occidental en 2006
(n ~ 300.000)
Estadio I
24%
Estadio IV
22%
Estadio II
26%
Estadio III
29%
Posibles candidatos
para la quimioterapia
adyuvante
n ~ 160.000
Slide 7
Factores pronósticos clásicos
Estadio II alto riesgo
T4
Perforación
Oclusión
Componente mucinoso > 50%
G3
Invasión venosa intramural
CEA preoperatorio elevado
Slide 8
Tratamiento adyuvante del cáncer
de colon estadio III
%
Surgery plus
Chemotherapy
100
No benefit of
chemotherapy
Cured by
chemotherapy
Overall Survival
12 to 20%
60
Surgery
alone
40
Cured by surgery
already
20
0
0
1
2
3
Years
4
5
exposed to toxicity
80
Slide 9
¿Cuándo?
ADYUVANCIA (II alto riesgo y
III)
Resección completa
PREOPERATORIO
Descartar metástasis
E IV
POSTOPERATORIO?
Slide 10
¿Cuándo?
Slide 11
Tratamiento adyuvante
5 fluoracilo-leucovorin: clinica mayo,
infusión continua.
Fluoropirimidinas orales:
capecitabina, tegafur, ftorafur.
MOSAIC: folfox 4 (oxaliplatino y
5-fu infusión continua).
Pronóstico individualizado:
www.clinicamayo.org/cals
www.adjuvantonline.com
Slide 12
MOSAIC. SLE. Estadio III
Tratamiento adyuvante
Probabilidad
3-años
FOLFOX4 (n=672)
LV5FU2 (n=675)
1
0,9
72.2%
65.3%
Diferencias absolutas a 3 años: 6.9%
0,8
0,7
0,6
Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92]
0,5
0
10
20
30
40
50
DFS (months)
24% reducción de riesgo en pacientes con estadio III
Andre T et al. NEJM 2004
Slide 13
Toxicidad
FOLFOX-4:
• neuropatía acumulativa
5FU/LV (Mayo Clinic):
• Estomatitis
• Diarrea
• Hematológica
Capecitabina:
• Síndrome mano-pie
• Epigastralgia
Slide 14
Modelo de supervivencia a cinco
años
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
II
II
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
IIIC
T3
T4
T1-2
T3
T4
T1-2
T3
T4
N0
N0
N1
N1
N1
N2
N2
N2
Cx
Cx+FULv
74
63
71
53
37
51
27
13
82
74
81
66
53
64
44
27
Gill 04
Slide 15
¿Dónde buscar?
VIAS DE DISEMINACIÓN
Crecimiento local: circunferencial (invasión perineural-10cm2.5 veces riesgo).
Diseminación linfática:
Diseminación hematógena:
vía portal-colon y recto (hemorroidales superiores)
vía cava (hemorroidales inferiores y medias)-recto
vía portal (venas paravertebrales)
hígado
pulmón.
pelvis y columna lumbosacra
Implantación: manipulación en cirugía
Slide 16
¿Dónde buscar?
Recurrencia local: 8-10%.
Recurrencia locorregional: 19 %.
30% recae exclusivamente en hígado .
2/3 de los fallecidos tienen enfermedad
hepática.
10 % enfermedad pulmonar (70% de los
resecados vivos a los dos años).
pT4N0M0, pT3N1M0 y pT4N1-2M0 de 3050% recurrencia locales.
Slide 17
SEGUIMIENTO:
Slide 18
SEGUIMIENTO:
RECOMENDACIONES DE LA ASCO: TOMOGRAFIA
COMPUTERIZADA
TC anual de abdomen y tórax durante 3
años:pacientes con alto riesgo que son
candidatos a cirugía curativa.
TC pélvico(cáncer de recto):En aquellos
pacientes no tratados con radioterapia.
Slide 19
SEGUIMIENTO:
En los pacientes con imágenes de
hígado se reduce un 25% la mortalidad
comparado con aquellos en los que no
se hacen.
Se recomienda hacer TC torácico anual
en pacientes de riesgo aunque existen
controversias en este punto.
Slide 20
SEGUIMIENTO:
No hay datos para especificar la
frecuencia de la TC.
No está justificado hacer TC en
pacientes que no puedan ser
resecados.
El alto riesgo será establecido por
el médico en función. los factores
de riesgo del paciente.
Slide 21
¿Por qué?
40-60 % de pacientes operados
recaen.
37-58% de supervivencia a 5 años en
metástasis completamente resecadas.
80-90% son irresecables.
23% de pacientes inicialmente
irresecables son rescatados con
quimioterapia de inducción (FOLFOX y
cetuximab-ACROBAT).
Slide 22
SEGUIMIENTO:
Slide 23
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Basal
Cada tres ciclos
Trimestrales tras fin de
tratamiento
Slide 24
¿Cómo?
RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors)
Enfermedad medible: >20mm ó 10mm si CT
espiral.
Medida basal lo más cerca al inicio del
tratamiento y no más de 4 semanas.
Todas las medidas se deben grabar en una
notación métrica.
Lesiones diana: 5 por órgano, y 10 en
total(máx).
Suma del diámetro máximo de todas las
lesiones diana.
Las lesiones no diana deben ser grabadas.
Slide 25
¿Cómo?
Respuesta completa(CR): desaparición de las
lesiones.
Respuesta parcial(PR): disminución del 30% de la
suma de las lesiones diana.
Progresión(PD): aumento del 20% o aparición de
nuevas lesiones.
Enfermedad estable: (SD): entre las dos anteriores
tomando siempre como medida la suma menor
desde que el tratamiento empezó.
Confirmación de respuesta: 4 semanas si CR o PR,
6-8 semanas si SD.
Slide 26
¿Cómo?
Respuestas globales para todas las combinaciones posibles de respuestas
tumorales en lesiones diana y no diana con o sin aparición de nuevas
lesiones*
Lesiones diana
No lesiones diana
RC
RC
RP
EE
EP
Cualquiera
Cualquiera
RC
RP/EE
No-EP
NoEP
cualquiera
EP
cualquiera
Nuevas lesiones
No
No
No
No
Sí o no
Sí o no
Sí
Respuesta global
RC
RP
RP
EE
EP
EP
EP
*RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial; EE =enfermedad estable
EP = enfermedad progresiva.
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 3, February 2, 2000
Slide 27
¿Cómo?
DESVENTAJAS:
Variabilidad del observador.
Bordes irregulares del tumor y consistencia del mismo.
CONSIDERACIONES:
Buena concordancia con el sistema WHO en cuanto a
respuestas pero no en tiempo a la progresión.
En muchos centros se pueden obtener imágenes en tres
dimensiones.
Los ganglios se deben medir en el eje corto.
Los cambios en la consistencia del tumor deben ser
notificados para una evaluación del tumor más fiable.
Las lesiones quísticas no deben ser excluidas.
¿10 lesiones?
Se puede utilizar RNM para medir enfermedad ósea.
Se debe dar información sobre el uso de contraste.
Nueva versión RECIST2.0
Slide 28
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:
-FOLFOX (oxaliplatino y 5-FU i.c.)
-FOLFIRI (irinotecan y 5-FU i.c.)
-XELOX (capecitabina y oxaliplatino)
- + Bevacizumab(AVASTIN):
-
anticuerpo monoclonal anti-VEGF
- + cetuximab (ERBITUX):
-
anticuerpo monoclonal anti-EGFR
Slide 29
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:
- Respuestas en torno al 50 %.
- Supervivencia global :18-20 meses.
-
-
-
Neoadyuvancia de metástasis hepáticas
irresecables – esquemas con FOLFOXcetuximab
Toxicidad más frecuente: neutropenia, diarrea,
mucositis,neurotoxicidad.
Cetuximab: diarrea, rash cutáneo.
Slide 30
Enfermedad metastásica: tratamiento
Selected Adverse Events Associated With the Use of
Bevacizumab
Slide 31
Avances en la supervivencia
global en el CCRm
Años 60: mejor terapia de apoyo
Años 70-80: 5-FU
Años 90: 5-FU/LV
IFL
FOLFOX
Secuencia FOLFOX/FOLFIRI
IFL + bevacizumab
Oxaliplatino-fluoropirimidina
+ bevacizumab
?
Oxaliplatino-fuoropirimidina
+ VEGF + inhibición EGFR
0
6
12
18
24
30
Supervivencia global mediana (meses)
Slide 32
CONCLUSIONES
Las técnicas de imagen son necesarias para la
estadificación inicial, seguimiento y
reevaluación de los tumores.
La técnica más usada es el TAC.
Son fundamentales las mediciones de las
lesiones para el correcto seguimiento de las
respuestas al tratamiento.
RECIST es el método más usado para la
evaluación de las respuestas.
Son necesarias nuevas técnicas para la
valoración de los nuevos fármacos.
ESTADIAXE DO CANCRO COLORECTAL
CÁNDO E CÓMO
Dra. M. Jorge Fernández
Sección de Oncología
Hospital Xeral-Cíes de Vigo
Slide 2
INTRODUCCIÓN
Incidencia en España: 21.800 casos/año
Mortalidad en España: 11.900 casos/año
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Muertes estimadas por Cáncer en US en 2007*
Prostate
Hombres
9% 289,550
Colon & rectum
9%
Pancreas
6%
Leukemia
4%
Liver & intrahepatic
bile duct
4%
Esophagus
4%
Urinary bladder
3%
Lung & bronchus
Non-Hodgkin
lymphoma
31%
3%
Kidney
3%
All other sites
24%
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2007.
Mujeres
26%
270,100
Lung & bronchus
15%
Breast
10%
Colon & rectum
6%
Pancreas
6%
Ovary
4%
Leukemia
3%
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
Uterine corpus
2%
Brain/ONS
2%
Liver & intrahepatic
bile duct
23%
All other sites
Slide 4
Tasas de muerte por cáncer , para
hombres, US,1930-2003
100
Lung & bronchus
Tasa por 100,000
80
60
Stomach
Prostate
40
Colon & rectum
20
Pancreas
*Age-adjusted to the 2000 US standard population.
Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959,
National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
Liver
1960
1955
1950
1945
1940
1935
Leukemia
1930
0
Slide 5
TNM cáncer colorrectal
Tis: Carcinoma in situ o
intramucosa. Confinado a la
mucosa.
T1: El cáncer se extiende a través
de la mucosa y se extiende a la
submucosa.
T2: El cáncer ha crecido a través
de la mucosa y de la submucosa y
se extiende a través de la
muscular .
T3: El cáncer crece a través de la
mucosa, submucosa, muscular y
se extiende a subserosa y serosa.
T4: El cáncer se extiende a través
de la pared e invade tejidos o
órganos cercanos.
N0: no infiltración ganglionar.
N1: 1-3 ganglios regionales infiltrados.
N2: 4 o más ganglios regionales
infiltrados .
M0: No diseminación a distancia.
M1: diseminación a distancia.
Estadio
Categoria TNM
Estadio 0:
Tis, N0, M0
Estadio I:
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA
Estadio IIB:
T3, N0, M0
T4, N0, M0
Estadio IIIA
Estadio IIIB:
Estadio IIIC:
T1-T2, N1, M0
T3-T4, N1, M0
cualquier T, N2, M0
Estadio IV:
cualquier T, cualquier N, M1
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Incidencia de cáncer colorrectal en
EE.UU. y Europa Occidental en 2006
(n ~ 300.000)
Estadio I
24%
Estadio IV
22%
Estadio II
26%
Estadio III
29%
Posibles candidatos
para la quimioterapia
adyuvante
n ~ 160.000
Slide 7
Factores pronósticos clásicos
Estadio II alto riesgo
T4
Perforación
Oclusión
Componente mucinoso > 50%
G3
Invasión venosa intramural
CEA preoperatorio elevado
Slide 8
Tratamiento adyuvante del cáncer
de colon estadio III
%
Surgery plus
Chemotherapy
100
No benefit of
chemotherapy
Cured by
chemotherapy
Overall Survival
12 to 20%
60
Surgery
alone
40
Cured by surgery
already
20
0
0
1
2
3
Years
4
5
exposed to toxicity
80
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¿Cuándo?
ADYUVANCIA (II alto riesgo y
III)
Resección completa
PREOPERATORIO
Descartar metástasis
E IV
POSTOPERATORIO?
Slide 10
¿Cuándo?
Slide 11
Tratamiento adyuvante
5 fluoracilo-leucovorin: clinica mayo,
infusión continua.
Fluoropirimidinas orales:
capecitabina, tegafur, ftorafur.
MOSAIC: folfox 4 (oxaliplatino y
5-fu infusión continua).
Pronóstico individualizado:
www.clinicamayo.org/cals
www.adjuvantonline.com
Slide 12
MOSAIC. SLE. Estadio III
Tratamiento adyuvante
Probabilidad
3-años
FOLFOX4 (n=672)
LV5FU2 (n=675)
1
0,9
72.2%
65.3%
Diferencias absolutas a 3 años: 6.9%
0,8
0,7
0,6
Hazard ratio: 0.76 [0.62-0.92]
0,5
0
10
20
30
40
50
DFS (months)
24% reducción de riesgo en pacientes con estadio III
Andre T et al. NEJM 2004
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Toxicidad
FOLFOX-4:
• neuropatía acumulativa
5FU/LV (Mayo Clinic):
• Estomatitis
• Diarrea
• Hematológica
Capecitabina:
• Síndrome mano-pie
• Epigastralgia
Slide 14
Modelo de supervivencia a cinco
años
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
II
II
IIIA
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
IIIC
T3
T4
T1-2
T3
T4
T1-2
T3
T4
N0
N0
N1
N1
N1
N2
N2
N2
Cx
Cx+FULv
74
63
71
53
37
51
27
13
82
74
81
66
53
64
44
27
Gill 04
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¿Dónde buscar?
VIAS DE DISEMINACIÓN
Crecimiento local: circunferencial (invasión perineural-10cm2.5 veces riesgo).
Diseminación linfática:
Diseminación hematógena:
vía portal-colon y recto (hemorroidales superiores)
vía cava (hemorroidales inferiores y medias)-recto
vía portal (venas paravertebrales)
hígado
pulmón.
pelvis y columna lumbosacra
Implantación: manipulación en cirugía
Slide 16
¿Dónde buscar?
Recurrencia local: 8-10%.
Recurrencia locorregional: 19 %.
30% recae exclusivamente en hígado .
2/3 de los fallecidos tienen enfermedad
hepática.
10 % enfermedad pulmonar (70% de los
resecados vivos a los dos años).
pT4N0M0, pT3N1M0 y pT4N1-2M0 de 3050% recurrencia locales.
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SEGUIMIENTO:
Slide 18
SEGUIMIENTO:
RECOMENDACIONES DE LA ASCO: TOMOGRAFIA
COMPUTERIZADA
TC anual de abdomen y tórax durante 3
años:pacientes con alto riesgo que son
candidatos a cirugía curativa.
TC pélvico(cáncer de recto):En aquellos
pacientes no tratados con radioterapia.
Slide 19
SEGUIMIENTO:
En los pacientes con imágenes de
hígado se reduce un 25% la mortalidad
comparado con aquellos en los que no
se hacen.
Se recomienda hacer TC torácico anual
en pacientes de riesgo aunque existen
controversias en este punto.
Slide 20
SEGUIMIENTO:
No hay datos para especificar la
frecuencia de la TC.
No está justificado hacer TC en
pacientes que no puedan ser
resecados.
El alto riesgo será establecido por
el médico en función. los factores
de riesgo del paciente.
Slide 21
¿Por qué?
40-60 % de pacientes operados
recaen.
37-58% de supervivencia a 5 años en
metástasis completamente resecadas.
80-90% son irresecables.
23% de pacientes inicialmente
irresecables son rescatados con
quimioterapia de inducción (FOLFOX y
cetuximab-ACROBAT).
Slide 22
SEGUIMIENTO:
Slide 23
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Basal
Cada tres ciclos
Trimestrales tras fin de
tratamiento
Slide 24
¿Cómo?
RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid
Tumors)
Enfermedad medible: >20mm ó 10mm si CT
espiral.
Medida basal lo más cerca al inicio del
tratamiento y no más de 4 semanas.
Todas las medidas se deben grabar en una
notación métrica.
Lesiones diana: 5 por órgano, y 10 en
total(máx).
Suma del diámetro máximo de todas las
lesiones diana.
Las lesiones no diana deben ser grabadas.
Slide 25
¿Cómo?
Respuesta completa(CR): desaparición de las
lesiones.
Respuesta parcial(PR): disminución del 30% de la
suma de las lesiones diana.
Progresión(PD): aumento del 20% o aparición de
nuevas lesiones.
Enfermedad estable: (SD): entre las dos anteriores
tomando siempre como medida la suma menor
desde que el tratamiento empezó.
Confirmación de respuesta: 4 semanas si CR o PR,
6-8 semanas si SD.
Slide 26
¿Cómo?
Respuestas globales para todas las combinaciones posibles de respuestas
tumorales en lesiones diana y no diana con o sin aparición de nuevas
lesiones*
Lesiones diana
No lesiones diana
RC
RC
RP
EE
EP
Cualquiera
Cualquiera
RC
RP/EE
No-EP
NoEP
cualquiera
EP
cualquiera
Nuevas lesiones
No
No
No
No
Sí o no
Sí o no
Sí
Respuesta global
RC
RP
RP
EE
EP
EP
EP
*RC = respuesta completa; RP = respuesta parcial; EE =enfermedad estable
EP = enfermedad progresiva.
Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 3, February 2, 2000
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¿Cómo?
DESVENTAJAS:
Variabilidad del observador.
Bordes irregulares del tumor y consistencia del mismo.
CONSIDERACIONES:
Buena concordancia con el sistema WHO en cuanto a
respuestas pero no en tiempo a la progresión.
En muchos centros se pueden obtener imágenes en tres
dimensiones.
Los ganglios se deben medir en el eje corto.
Los cambios en la consistencia del tumor deben ser
notificados para una evaluación del tumor más fiable.
Las lesiones quísticas no deben ser excluidas.
¿10 lesiones?
Se puede utilizar RNM para medir enfermedad ósea.
Se debe dar información sobre el uso de contraste.
Nueva versión RECIST2.0
Slide 28
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:
-FOLFOX (oxaliplatino y 5-FU i.c.)
-FOLFIRI (irinotecan y 5-FU i.c.)
-XELOX (capecitabina y oxaliplatino)
- + Bevacizumab(AVASTIN):
-
anticuerpo monoclonal anti-VEGF
- + cetuximab (ERBITUX):
-
anticuerpo monoclonal anti-EGFR
Slide 29
Enfermedad metastásica: tratamiento
Poliquimioterapia:
- Respuestas en torno al 50 %.
- Supervivencia global :18-20 meses.
-
-
-
Neoadyuvancia de metástasis hepáticas
irresecables – esquemas con FOLFOXcetuximab
Toxicidad más frecuente: neutropenia, diarrea,
mucositis,neurotoxicidad.
Cetuximab: diarrea, rash cutáneo.
Slide 30
Enfermedad metastásica: tratamiento
Selected Adverse Events Associated With the Use of
Bevacizumab
Slide 31
Avances en la supervivencia
global en el CCRm
Años 60: mejor terapia de apoyo
Años 70-80: 5-FU
Años 90: 5-FU/LV
IFL
FOLFOX
Secuencia FOLFOX/FOLFIRI
IFL + bevacizumab
Oxaliplatino-fluoropirimidina
+ bevacizumab
?
Oxaliplatino-fuoropirimidina
+ VEGF + inhibición EGFR
0
6
12
18
24
30
Supervivencia global mediana (meses)
Slide 32
CONCLUSIONES
Las técnicas de imagen son necesarias para la
estadificación inicial, seguimiento y
reevaluación de los tumores.
La técnica más usada es el TAC.
Son fundamentales las mediciones de las
lesiones para el correcto seguimiento de las
respuestas al tratamiento.
RECIST es el método más usado para la
evaluación de las respuestas.
Son necesarias nuevas técnicas para la
valoración de los nuevos fármacos.