Transcript Los trastornos somatoformes
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Los trastornos
somatoformes
Dr. J.L. Pedreira Massa
Universidad de Alcalá de Henares
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Nunca máis
¡No a la guerra!
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Leon Kreisler
Tan legítimo e indispensable es
estar atento para no dejar
pasar una afección orgánica,
como lamentable es el querer
descubrirla a toda costa
Slide 3
Trastornos con clínica
somatoforme
Enfermedad orgánica
verdadera
Preeminencia
factores
orgánicos
Trs. Psicosomáticos/somatoformes
(p.e. Hipocondría, somatizaciones)
Afecciones fingidas
Preeminencia
factores
psíquicos
Factores psíquicos que influyen en
curso de afecciones orgánicas
Preeminencia
factores
intencionales
Trastornos facticios
Garfinkel et al., 1991
Slide 4
Cuadro de decisión
Síntomas y signos asociados
con trastornos orgánicos
Sí
Infligido deliberadamente
No
No
Consciencia en producción síntomas
Psicosomática/Somatopsíquica
Sí
No
Averiguar:
*Histeria conversión
*Hipocondría
*Dolor psicógeno (somatización)
Alguna motivación diferente
a precipitar intervención médica
No
Sí
*Simulación
*Neurosis de renta
Motivado por deseo de precipitar
intervención médica
No
Sí
Automutilación crónica
Síndrome de Munchausen
Sí
Slide 5
Características diferenciales de clínica
psicosomática
J.L. Pedreira (1988)
Psicosomática
Somatopsíquica
Conversiva
Somatización
Lesión orgánica
demostrada
Sí
Sí
No
No
Causas conocidas
No
Sí
No
No
Determinación
psíquica en origen
Sí
No
Sí
Sí
Valor simbólico en
historia sujeto
Variable
No
Sí
Escaso
Valor operatorio en
proceso simbólico
Elevado
No
No
Variable
Dificultades parciales
de simbolización
Sí
Variable, no
necesario
No necesario
Sí
Factor estrés externo
desencadenante
No necesario
No
No necesario
Sí
Sí
No
No
Sí
Duelos mal elaborados
Slide 6
Mecanismos psicopatogénicos
Captación
estímulos
Formación reticular ascendente
Pautas actividad cortical
Neuronales
Endocrinos
Inmunológicos
Psicológicos
Recepción
Psíquicos
Biológicos
Mecanismos
reguladores
Procesamiento
información
Hipotálamo y Sistema límbico
Necesidades e
impulsos
Psicosoma
Codificación
Activación SNV
Respuesta emocional
Lipowskky, 1976
Slide 7
Mecanismos evolutivos hacia
clínica psicosomática
Vida vegetativa
Bebé
Emociones
Desomatización
1ª infancia
Dificultad/
frustración
Expresión libremente
Conflicto
Órganos
Vida vegetativa
Organización motriz
Organización sensorial
Organización pensamiento
Organización verbal
Vida vegetativa
Independencia de los conflictos
Funciones
Dificultad
*Sentido
*Significado
expresión
Conflicto
Regresión
Resomatización
M. Sperling (1989); E. Serrano,
Órganos pierden sentido de expresión
J.L. Pedreira (1989)
Slide 8
Multicausalidad (Fórmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgánicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por sí mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales
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Estrés y enfermedad
Claudicación o
Agotamiento defensas
Deplección cerebral
catecolaminas
Declinación actividad
homeostática
Estrés
Alteración medio
interno
Fuente: JL. Pedreira
& L. Kreisler (1998)
Depresión
> Catecolaminas
Fijación receptores
membrana Linfocitos T
Parálisis defensiva
Enfermedad
Slide 10
Depresión, duelo y psicosomática
Desvalimiento
Desesperanza
Pensamiento
operatorio
8-16 m
Degradado
Abandonado
Relegado
Privado algo
importante
Inhibición
proceso
renuncia
Dificultad
encontrar
solución
Esperar
pasivamente
retorno de
objeto externo
*Frustración
*Futilidad
Dificultades parciales
simbolización
Pérdida
gratificación
conseguida
por uno mismo
Soluciones “prótesis”
Imposibilidad reparar
Soluciones operatorias
Recuperar gratificación
Aferramiento
persistente
a lo ya perdido
3-6 a
Simultaneidad
J.L. Pedreira, 1990
Reactivación en
adolescencia
Intento compensador:
Competir con pares
Aparición
enfermedad
Slide 11
Pensamiento operatorio y alexitimia
en la psicosomática
• Pensamiento operatorio
– Marty y Huzan (1963)
– Concepto dinámico
– Modelo central de
funcionamiento mental en
pacientes psicosomáticos
– Pensamiento desconectado de
vida afectiva y fantasías.
Traduciendo lo más evidente,
concreto y práctico de la
realidad
– El síntoma psicosomático
adquiere valor económico de
descarga para equilibrio
intrapsíquico, apenas
contenido simbólico y escasa
relación con vida del sujeto
– No posee instrumentos de
medida
• Alexitimia
– Sifneos y Nemiah (1972)
– Constructo fenomenológico
– Estado afectivo-cognitivo:
perturbación específica de funciones
afectivas y simbólicas
– Estilo de comunicación improductiva
y apagada, no expresa la actividad
interna del individuo, sus
sentimientos, emociones, deseos
– Pensamiento utilitario, prosaico,
múltiples detalles de acontecimientos
externos
– Dificultad para discernir estados
emocionales y sensaciones corporales
– Hiperadaptación social y
conformismo social
– Posee instrumentos de medida (TAS,
SSPS, BIQ)
Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)
Slide 12
Afecciones psicosomáticas y
respuesta familiar
Factor
estresante
Definición
familiar del
problema
Atribución de un sentido
Magnitud de
la tensión
Clima
emocional
Estilo de respuesta
Conflictos
interpersonales
Grado de
desorganización
sistema
Recursos
Sostén emocional
Capacidad de
reorganización
del sistema
Slide 13
Somatización de forma aguda
• Concepto:
– Manifestaciones agudas
por malestar psicosocial
– Pacientes con funciones
premórbidas previas a
presentación del cuadro
• Manejo clínico:
– Identificar: AVE, temores
a enfermedades...
– Evaluación física: Breve,
asegura descartar causa
médica
– Enlazar, de alguna forma,
el síntoma con el malestar
– Reasegurar la inexistencia
de afección médica
– Aproximación al malestar
subyacente
Slide 14
Somatización de forma crónica
• Concepto:
– Manifestaciones
somatizadas persisten y el
paciente no desea trabajar
otras alternativas
– Cuando las formas de
ayuda que se establezcan
pueden resultar contrarias
al proceso interpersonal
que se desarrollo con ese
paciente
• Manejo clínico:
– Nadie es tan injusto como
para denegar ayuda
– Los síntomas son de malestar
y ante situaciones relacionales
– Relación médico-paciente:
• Exigencia al médico de
complacencia
• Médico elude desafío, hay un
problema a identificar y sus
dificultades
– Informar de evaluación:
• No precipitarse en identificar
lo emocional
• Explicitar evitando rechazo
• Graduar el manejo del estrés
Slide 15
Planteamiento general
• Un diagnóstico orgánico NO CURARÁ al
paciente
• Evitar decir “no es nada” o “todo es normal”,
cierra posibilidades de abordaje
• Consultas con horario fijo y periódicas
• Comunicación normalizada para evitar
yatrogenia
• Limitar la realización de pruebas diagnósticas
Los trastornos
somatoformes
Dr. J.L. Pedreira Massa
Universidad de Alcalá de Henares
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Nunca máis
¡No a la guerra!
Slide 2
Leon Kreisler
Tan legítimo e indispensable es
estar atento para no dejar
pasar una afección orgánica,
como lamentable es el querer
descubrirla a toda costa
Slide 3
Trastornos con clínica
somatoforme
Enfermedad orgánica
verdadera
Preeminencia
factores
orgánicos
Trs. Psicosomáticos/somatoformes
(p.e. Hipocondría, somatizaciones)
Afecciones fingidas
Preeminencia
factores
psíquicos
Factores psíquicos que influyen en
curso de afecciones orgánicas
Preeminencia
factores
intencionales
Trastornos facticios
Garfinkel et al., 1991
Slide 4
Cuadro de decisión
Síntomas y signos asociados
con trastornos orgánicos
Sí
Infligido deliberadamente
No
No
Consciencia en producción síntomas
Psicosomática/Somatopsíquica
Sí
No
Averiguar:
*Histeria conversión
*Hipocondría
*Dolor psicógeno (somatización)
Alguna motivación diferente
a precipitar intervención médica
No
Sí
*Simulación
*Neurosis de renta
Motivado por deseo de precipitar
intervención médica
No
Sí
Automutilación crónica
Síndrome de Munchausen
Sí
Slide 5
Características diferenciales de clínica
psicosomática
J.L. Pedreira (1988)
Psicosomática
Somatopsíquica
Conversiva
Somatización
Lesión orgánica
demostrada
Sí
Sí
No
No
Causas conocidas
No
Sí
No
No
Determinación
psíquica en origen
Sí
No
Sí
Sí
Valor simbólico en
historia sujeto
Variable
No
Sí
Escaso
Valor operatorio en
proceso simbólico
Elevado
No
No
Variable
Dificultades parciales
de simbolización
Sí
Variable, no
necesario
No necesario
Sí
Factor estrés externo
desencadenante
No necesario
No
No necesario
Sí
Sí
No
No
Sí
Duelos mal elaborados
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Mecanismos psicopatogénicos
Captación
estímulos
Formación reticular ascendente
Pautas actividad cortical
Neuronales
Endocrinos
Inmunológicos
Psicológicos
Recepción
Psíquicos
Biológicos
Mecanismos
reguladores
Procesamiento
información
Hipotálamo y Sistema límbico
Necesidades e
impulsos
Psicosoma
Codificación
Activación SNV
Respuesta emocional
Lipowskky, 1976
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Mecanismos evolutivos hacia
clínica psicosomática
Vida vegetativa
Bebé
Emociones
Desomatización
1ª infancia
Dificultad/
frustración
Expresión libremente
Conflicto
Órganos
Vida vegetativa
Organización motriz
Organización sensorial
Organización pensamiento
Organización verbal
Vida vegetativa
Independencia de los conflictos
Funciones
Dificultad
*Sentido
*Significado
expresión
Conflicto
Regresión
Resomatización
M. Sperling (1989); E. Serrano,
Órganos pierden sentido de expresión
J.L. Pedreira (1989)
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Multicausalidad (Fórmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrés, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgánicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por sí mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales
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Estrés y enfermedad
Claudicación o
Agotamiento defensas
Deplección cerebral
catecolaminas
Declinación actividad
homeostática
Estrés
Alteración medio
interno
Fuente: JL. Pedreira
& L. Kreisler (1998)
Depresión
> Catecolaminas
Fijación receptores
membrana Linfocitos T
Parálisis defensiva
Enfermedad
Slide 10
Depresión, duelo y psicosomática
Desvalimiento
Desesperanza
Pensamiento
operatorio
8-16 m
Degradado
Abandonado
Relegado
Privado algo
importante
Inhibición
proceso
renuncia
Dificultad
encontrar
solución
Esperar
pasivamente
retorno de
objeto externo
*Frustración
*Futilidad
Dificultades parciales
simbolización
Pérdida
gratificación
conseguida
por uno mismo
Soluciones “prótesis”
Imposibilidad reparar
Soluciones operatorias
Recuperar gratificación
Aferramiento
persistente
a lo ya perdido
3-6 a
Simultaneidad
J.L. Pedreira, 1990
Reactivación en
adolescencia
Intento compensador:
Competir con pares
Aparición
enfermedad
Slide 11
Pensamiento operatorio y alexitimia
en la psicosomática
• Pensamiento operatorio
– Marty y Huzan (1963)
– Concepto dinámico
– Modelo central de
funcionamiento mental en
pacientes psicosomáticos
– Pensamiento desconectado de
vida afectiva y fantasías.
Traduciendo lo más evidente,
concreto y práctico de la
realidad
– El síntoma psicosomático
adquiere valor económico de
descarga para equilibrio
intrapsíquico, apenas
contenido simbólico y escasa
relación con vida del sujeto
– No posee instrumentos de
medida
• Alexitimia
– Sifneos y Nemiah (1972)
– Constructo fenomenológico
– Estado afectivo-cognitivo:
perturbación específica de funciones
afectivas y simbólicas
– Estilo de comunicación improductiva
y apagada, no expresa la actividad
interna del individuo, sus
sentimientos, emociones, deseos
– Pensamiento utilitario, prosaico,
múltiples detalles de acontecimientos
externos
– Dificultad para discernir estados
emocionales y sensaciones corporales
– Hiperadaptación social y
conformismo social
– Posee instrumentos de medida (TAS,
SSPS, BIQ)
Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)
Slide 12
Afecciones psicosomáticas y
respuesta familiar
Factor
estresante
Definición
familiar del
problema
Atribución de un sentido
Magnitud de
la tensión
Clima
emocional
Estilo de respuesta
Conflictos
interpersonales
Grado de
desorganización
sistema
Recursos
Sostén emocional
Capacidad de
reorganización
del sistema
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Somatización de forma aguda
• Concepto:
– Manifestaciones agudas
por malestar psicosocial
– Pacientes con funciones
premórbidas previas a
presentación del cuadro
• Manejo clínico:
– Identificar: AVE, temores
a enfermedades...
– Evaluación física: Breve,
asegura descartar causa
médica
– Enlazar, de alguna forma,
el síntoma con el malestar
– Reasegurar la inexistencia
de afección médica
– Aproximación al malestar
subyacente
Slide 14
Somatización de forma crónica
• Concepto:
– Manifestaciones
somatizadas persisten y el
paciente no desea trabajar
otras alternativas
– Cuando las formas de
ayuda que se establezcan
pueden resultar contrarias
al proceso interpersonal
que se desarrollo con ese
paciente
• Manejo clínico:
– Nadie es tan injusto como
para denegar ayuda
– Los síntomas son de malestar
y ante situaciones relacionales
– Relación médico-paciente:
• Exigencia al médico de
complacencia
• Médico elude desafío, hay un
problema a identificar y sus
dificultades
– Informar de evaluación:
• No precipitarse en identificar
lo emocional
• Explicitar evitando rechazo
• Graduar el manejo del estrés
Slide 15
Planteamiento general
• Un diagnóstico orgánico NO CURARÁ al
paciente
• Evitar decir “no es nada” o “todo es normal”,
cierra posibilidades de abordaje
• Consultas con horario fijo y periódicas
• Comunicación normalizada para evitar
yatrogenia
• Limitar la realización de pruebas diagnósticas