Transcript демонстрацию - УЗ Могилевский областной онкологический
Slide 1
Современный подход к
проблеме рака
предстательной железы
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер
2008
Slide 2
Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской
области в 2007 году (абсолютные цифры)
409
ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ
260
243
ЖЕЛУДОК
КОЖА
212
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
177
ГОЛОВА И ШЕЯ
115
106
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ПРЯМАЯ КИШКА
421
99
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПОЧКА
84
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
81
ЯИЧКО
14
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
12
0
100
200
300
400
500
Slide 3
Структура онкоурологической
заболеваемости в РБ, 2007
2000
Женщины
1800
Мужчины
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ
ЖЕЛЕЗА
ПОЧКА
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ЯИЧКО
ПОЧЕЧНАЯ
ЛОХАНКА И
МОЧЕТОЧНИК
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
Slide 4
Структура онкоурологической заболеваемости в
Могилевской области в 2007 году
РАК
ПРОСТАТЫ
43%
ПОЧКА
33%
МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
24%
Slide 5
Динамика абсолютной заболеваемости
( число случаев) 1995-2007 гг
250
200
150
100
50
РП
ПКР
РМП
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
19
95
0
Slide 6
Диагноз
Slide 7
Доступные инструменты
стадирования и прогноза
•ПРИ
•Сывороточный ПСА
•ТРУЗИ с систематической биопсией
•Сумма Глисона
•Радиологические методы
•Тазовая лимфаденэктомия
Slide 8
Пальцевое ректальное иследование
Slide 9
Пальцевое ректальное иследование
-переоценивает\недооценивает распространенность
процесса
565 пациентов сT2
•52% имели локализованный РПЖ
•31% имели капсулярную пенетрацию (T3)
•17% имели поражение лимфоузлов
36 пациентов сT3a
•19% локализованный РПЖ
•36% - капсулярная пенетрация
•45% - вовлечение лимфоузлов
В прогнозе локализованных форм
Чувствительность – 52%
Специфичность – 81%
AUA-2008
Slide 10
Вероятность обнаружения РПЖ при
нормальном пальцевом исследовании
Slide 11
ПСА
Slide 12
Простатспецифический антиген
•Наиболее важный маркер в рутинной
диагностике, стадировании и мониторинге
РПЖ
•Уровень сывороточного ПСА имеет прямую
корреляцию с патологической стадией и
объемом опухоли
•Неспецифичен для РПЖ
Slide 13
Нормальные возрастные уровни ПСА
Slide 14
Правила забора ПСА
•Не менее 48 часов после эякуляции
•Не менее 3 дней после массажа простаты
•Не менее 6 недель после биопсии простаты
•Не менее 7 дней после ТРУЗИ
•Не менее 6 месяцев после ТУР
•Цистоскопия, катетеризация – не влияют
на уровень ПСА
Slide 15
Причины повышения ПСА
•Рак предстательной железы
•ДГПЖ (0,15 нг/мл на каждый грамм ткани),
в т. ч. острая задержка мочи
•Воспаление и инфекция в простате
•Ишемия и инфаркт в простате
Slide 16
“Серая зона”
ПСА = 4-10 нг/мл
Slide 17
ПСА: чувствительность и
специфичность
Slide 18
Соотношение уровней свободного и общего
ПСА (% свободного ПСА - %f-PSA)
Slide 19
Плотность ПСА – ПСА D
•ПСА D = ПСА(нг/мл)/Объем ПЖ, см 3
•Значение ПСА D > 0.15 нг/мл/см 3
является показанием к биопсии ПЖ
Slide 20
Скорость прироста ПСА (PSA-Veloсity)
при ПСА <4 нг\мл
PSA V >10% в год
30% риск РПЖ
PSA V > 0,4 нг/мл/год
45% риск РПЖ
PSA V > 2 нг/мл/год
Высокий риск смерти от
РПЖ
Slide 21
Показания к биопсии простаты
•Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл
•Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75
нг/мл/год
•Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3
•Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%
•Данные ПРИ и ТРУЗИ
Slide 22
ТРУЗИ
Slide 23
Трансректальное исследование ПЖ
При локализованных формах
чувствительность – 60-85%
специфичность – 49-79%
Slide 24
Если положителен результат
пальцевого ректального
исследования + повышен уровень
ПСА + диагностированы изменения
при трансректальной
ультрасонографии , вероятность
рака простаты составляет ?
Slide 25
56-72%
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов
Slide 26
Систематическая биопсия под
контролем ТРУЗИ
Slide 27
Диагноз РПЖ – это не только есть
заболевание или его нет
Диагноз – это:
•Морфологическая верификация диагноза
•Степень дифференцировки опухоли
•Стадия болезни
•Наличие поражения опухолью
лимфоузлов
•Наличие отдаленных метастазов
Диагноз определяет выбор метода
лечения пациента РПЖ и прогноз
Slide 28
Лечение РПЖ
Выбор метода
лечения
зависит от:
•Возраста
•Ожидаемой
продолжительности
жизни
•Физического статуса
•Стадии РПЖ
•Предпочтений
пациента
Активное
наблюдение
Эксперименты
Брахитерапия
ДЛТ
Гормоны
Радикальная
простатэктомия
Slide 29
Радикальная простатэктомия показана
пациентам с локализованным РПЖ с
ожидаемой продолжительностью жизни
более 10 лет (50-69 лет)
Первая радикальная простатэктомия в
МООД выполнена 29/11/2006
Slide 30
Радикальная простатэктомия:
лимфодиссекция
Slide 31
Радикальная простатэктомия: перевязка
дорзального венозного комплекса
Slide 32
Радикальная простатэктомия:
пересечение передней стенки уретры
Slide 33
Радикальная простатэктомия:
пересечение задней стенки уретры
Slide 34
Радикальная простатэктомия:
везикоуретральный анастомоз
Slide 35
Морфологическое исследование препарата
Slide 36
Радикальная простатэктомия в МООД:
первый опыт (2006-2008)
n
Средний возраст
Средняя длительность
Средний объем кровопотери
Послеоперационная
летальность
Послеоперационные
осложнения
6
66 лет
4:05 (3:15-5:00)
980
0%
1
Slide 37
Радикальная простатэктомия
•В ведущих странах мира радикальная
простатэктомия стала самой частой
урологической операцией
•В 2003 году в США диагностировано 220900
новых случаев рака простаты, половине
больных сделана радикальная
простатэктомия
•В Могилевской области за 2 года сделано
6 простатэктомий –
почему так мало ???
Slide 38
Рак предстательной железы: распределение
по стадиям в РБ, 2007
Slide 39
Рак простаты 1995-2007:
распределение по стадиям
4
26%
Не уст 1
4% 4%
3
39%
2
27%
Slide 40
Slide 41
Рак простаты 1995-2006 динамика
распределения по стадиям
(Могилевская область)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1
2
3
4
Slide 42
Рак предстательной железы:
особенности в РБ
•Быстрый рост заболеваемости
•Выявление в запущенных стадиях в 62%
•Низкий охват скринингом ПСА
•Редкое выполнение систематической
биопсии простаты
•Выявление РПЖ при наличии
выраженной симптоматики или острой
задержки мочи
•Нередкая верификация рака после
аденомэктомии (!) при наличии явных
признаков рака при пальцевом
ректальном исследовании
Slide 43
Скрининг РПЖ
•До введения скрининга (эра пре-ПСА)
в 1980 г в США радикальная
простатэктомия выполнялась только у
7% пациентов
•После введения скрининга на ПСА
стало очевидно, что РП является
самым частым онкологическим
заболеванием у мужчин в США и
занимает второе место после рака
кожи в странах Евросоюза
Slide 44
Prostate Cancer Incidence rates in the US, 1975-2004,
SEER 9 data
Slide 45
Prostate Cancer Mortality rates in the US, 1969-2004
Slide 46
РПЖ: скрининг
•В результате скрининга в 19851995 гг в США достигнуто
снижение смертности от РПЖ на
62%
( Roberts at al., 1998)
•Через 2 года скрининга
местнораспростаненный и
метастатический рак уже не
обнаруживается
( De Antony, Crawford,1998)
Slide 47
• В РБ отсутствует национальная
программа скрининга РПЖ
• Введение скрининга на ПСА изменит
структуру заболеваемости и
увеличит роль радикальной
простатэктомии в лечении рака
предстательной железы
Slide 48
•
Группы для первичного скрининга РПЖ
мужчины в возрасте 50-70 лет с
неотягощенным соматическим статусом,
которым в случае выявления РПЖ возможно
выполнение радикального лечения;
•
все больные, предъявляющие жалобы на
расстройства мочеиспускания;
•
урологические больные в возрасте старше
50 лет, которым предполагается инвазивное
лечение или длительная лекарственная
терапия по поводу ДГПЖ или хронического
простатита и которым ранее не определялся
уровень ПСА;
•
мужчины старше 40 лет с неблагоприятной
наследственностью в отношении ПЖ.
Slide 49
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Современный подход к
проблеме рака
предстательной железы
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер
2008
Slide 2
Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской
области в 2007 году (абсолютные цифры)
409
ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ
260
243
ЖЕЛУДОК
КОЖА
212
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
177
ГОЛОВА И ШЕЯ
115
106
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ПРЯМАЯ КИШКА
421
99
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПОЧКА
84
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
81
ЯИЧКО
14
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
12
0
100
200
300
400
500
Slide 3
Структура онкоурологической
заболеваемости в РБ, 2007
2000
Женщины
1800
Мужчины
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ
ЖЕЛЕЗА
ПОЧКА
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ЯИЧКО
ПОЧЕЧНАЯ
ЛОХАНКА И
МОЧЕТОЧНИК
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
Slide 4
Структура онкоурологической заболеваемости в
Могилевской области в 2007 году
РАК
ПРОСТАТЫ
43%
ПОЧКА
33%
МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
24%
Slide 5
Динамика абсолютной заболеваемости
( число случаев) 1995-2007 гг
250
200
150
100
50
РП
ПКР
РМП
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
19
19
95
0
Slide 6
Диагноз
Slide 7
Доступные инструменты
стадирования и прогноза
•ПРИ
•Сывороточный ПСА
•ТРУЗИ с систематической биопсией
•Сумма Глисона
•Радиологические методы
•Тазовая лимфаденэктомия
Slide 8
Пальцевое ректальное иследование
Slide 9
Пальцевое ректальное иследование
-переоценивает\недооценивает распространенность
процесса
565 пациентов сT2
•52% имели локализованный РПЖ
•31% имели капсулярную пенетрацию (T3)
•17% имели поражение лимфоузлов
36 пациентов сT3a
•19% локализованный РПЖ
•36% - капсулярная пенетрация
•45% - вовлечение лимфоузлов
В прогнозе локализованных форм
Чувствительность – 52%
Специфичность – 81%
AUA-2008
Slide 10
Вероятность обнаружения РПЖ при
нормальном пальцевом исследовании
Slide 11
ПСА
Slide 12
Простатспецифический антиген
•Наиболее важный маркер в рутинной
диагностике, стадировании и мониторинге
РПЖ
•Уровень сывороточного ПСА имеет прямую
корреляцию с патологической стадией и
объемом опухоли
•Неспецифичен для РПЖ
Slide 13
Нормальные возрастные уровни ПСА
Slide 14
Правила забора ПСА
•Не менее 48 часов после эякуляции
•Не менее 3 дней после массажа простаты
•Не менее 6 недель после биопсии простаты
•Не менее 7 дней после ТРУЗИ
•Не менее 6 месяцев после ТУР
•Цистоскопия, катетеризация – не влияют
на уровень ПСА
Slide 15
Причины повышения ПСА
•Рак предстательной железы
•ДГПЖ (0,15 нг/мл на каждый грамм ткани),
в т. ч. острая задержка мочи
•Воспаление и инфекция в простате
•Ишемия и инфаркт в простате
Slide 16
“Серая зона”
ПСА = 4-10 нг/мл
Slide 17
ПСА: чувствительность и
специфичность
Slide 18
Соотношение уровней свободного и общего
ПСА (% свободного ПСА - %f-PSA)
Slide 19
Плотность ПСА – ПСА D
•ПСА D = ПСА(нг/мл)/Объем ПЖ, см 3
•Значение ПСА D > 0.15 нг/мл/см 3
является показанием к биопсии ПЖ
Slide 20
Скорость прироста ПСА (PSA-Veloсity)
при ПСА <4 нг\мл
PSA V >10% в год
30% риск РПЖ
PSA V > 0,4 нг/мл/год
45% риск РПЖ
PSA V > 2 нг/мл/год
Высокий риск смерти от
РПЖ
Slide 21
Показания к биопсии простаты
•Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл
•Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75
нг/мл/год
•Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3
•Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%
•Данные ПРИ и ТРУЗИ
Slide 22
ТРУЗИ
Slide 23
Трансректальное исследование ПЖ
При локализованных формах
чувствительность – 60-85%
специфичность – 49-79%
Slide 24
Если положителен результат
пальцевого ректального
исследования + повышен уровень
ПСА + диагностированы изменения
при трансректальной
ультрасонографии , вероятность
рака простаты составляет ?
Slide 25
56-72%
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов
Slide 26
Систематическая биопсия под
контролем ТРУЗИ
Slide 27
Диагноз РПЖ – это не только есть
заболевание или его нет
Диагноз – это:
•Морфологическая верификация диагноза
•Степень дифференцировки опухоли
•Стадия болезни
•Наличие поражения опухолью
лимфоузлов
•Наличие отдаленных метастазов
Диагноз определяет выбор метода
лечения пациента РПЖ и прогноз
Slide 28
Лечение РПЖ
Выбор метода
лечения
зависит от:
•Возраста
•Ожидаемой
продолжительности
жизни
•Физического статуса
•Стадии РПЖ
•Предпочтений
пациента
Активное
наблюдение
Эксперименты
Брахитерапия
ДЛТ
Гормоны
Радикальная
простатэктомия
Slide 29
Радикальная простатэктомия показана
пациентам с локализованным РПЖ с
ожидаемой продолжительностью жизни
более 10 лет (50-69 лет)
Первая радикальная простатэктомия в
МООД выполнена 29/11/2006
Slide 30
Радикальная простатэктомия:
лимфодиссекция
Slide 31
Радикальная простатэктомия: перевязка
дорзального венозного комплекса
Slide 32
Радикальная простатэктомия:
пересечение передней стенки уретры
Slide 33
Радикальная простатэктомия:
пересечение задней стенки уретры
Slide 34
Радикальная простатэктомия:
везикоуретральный анастомоз
Slide 35
Морфологическое исследование препарата
Slide 36
Радикальная простатэктомия в МООД:
первый опыт (2006-2008)
n
Средний возраст
Средняя длительность
Средний объем кровопотери
Послеоперационная
летальность
Послеоперационные
осложнения
6
66 лет
4:05 (3:15-5:00)
980
0%
1
Slide 37
Радикальная простатэктомия
•В ведущих странах мира радикальная
простатэктомия стала самой частой
урологической операцией
•В 2003 году в США диагностировано 220900
новых случаев рака простаты, половине
больных сделана радикальная
простатэктомия
•В Могилевской области за 2 года сделано
6 простатэктомий –
почему так мало ???
Slide 38
Рак предстательной железы: распределение
по стадиям в РБ, 2007
Slide 39
Рак простаты 1995-2007:
распределение по стадиям
4
26%
Не уст 1
4% 4%
3
39%
2
27%
Slide 40
Slide 41
Рак простаты 1995-2006 динамика
распределения по стадиям
(Могилевская область)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1
2
3
4
Slide 42
Рак предстательной железы:
особенности в РБ
•Быстрый рост заболеваемости
•Выявление в запущенных стадиях в 62%
•Низкий охват скринингом ПСА
•Редкое выполнение систематической
биопсии простаты
•Выявление РПЖ при наличии
выраженной симптоматики или острой
задержки мочи
•Нередкая верификация рака после
аденомэктомии (!) при наличии явных
признаков рака при пальцевом
ректальном исследовании
Slide 43
Скрининг РПЖ
•До введения скрининга (эра пре-ПСА)
в 1980 г в США радикальная
простатэктомия выполнялась только у
7% пациентов
•После введения скрининга на ПСА
стало очевидно, что РП является
самым частым онкологическим
заболеванием у мужчин в США и
занимает второе место после рака
кожи в странах Евросоюза
Slide 44
Prostate Cancer Incidence rates in the US, 1975-2004,
SEER 9 data
Slide 45
Prostate Cancer Mortality rates in the US, 1969-2004
Slide 46
РПЖ: скрининг
•В результате скрининга в 19851995 гг в США достигнуто
снижение смертности от РПЖ на
62%
( Roberts at al., 1998)
•Через 2 года скрининга
местнораспростаненный и
метастатический рак уже не
обнаруживается
( De Antony, Crawford,1998)
Slide 47
• В РБ отсутствует национальная
программа скрининга РПЖ
• Введение скрининга на ПСА изменит
структуру заболеваемости и
увеличит роль радикальной
простатэктомии в лечении рака
предстательной железы
Slide 48
•
Группы для первичного скрининга РПЖ
мужчины в возрасте 50-70 лет с
неотягощенным соматическим статусом,
которым в случае выявления РПЖ возможно
выполнение радикального лечения;
•
все больные, предъявляющие жалобы на
расстройства мочеиспускания;
•
урологические больные в возрасте старше
50 лет, которым предполагается инвазивное
лечение или длительная лекарственная
терапия по поводу ДГПЖ или хронического
простатита и которым ранее не определялся
уровень ПСА;
•
мужчины старше 40 лет с неблагоприятной
наследственностью в отношении ПЖ.
Slide 49
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!