Transcript Рак поджелудочной железыx

Рак поджелудочной железы
Анатомия поджелудочной железы
•
Крупная пищеварительная железа (весом до 100
г у взрослого человека) расположена в
забрюшинном пространстве, в верхней части
живота, лежит поперечно по отношению к
позвоночнику на уровне 1 и 2-го поясничных
позвонков.
•
Панкреас вытянута в виде тяжа длиной 15-25 см,
шириной 3-9 см и толщиной 2-3 см. 3
структурных раздела различают - головку, тело и
хвост.
•
Головка наиболее утолщенная часть,
соприкасается с двенадцатиперстной кишкой.
Тело выглядит в виде призмы спереди покрыто
брюшиной, хвост - наиболее суженная часть
подходит к воротам селезенки.
•
По всей длине поджелудочной железы от хвоста
до головки проходит выводной панкреатический
проток (вирзунгов проток), открывающийся в то
же устье, что и общий желчный проток на
большом сосочке в нисходящей части
двенадцатиперстной кишки.
Рак поджелудочной железы- трагичная
глава клинической онкологии
Медиана выживаемости больных - 4,1
месяца, пять лет выживают менее 5%
заболевших.
Распространенность
• Рак поджелудочной
железы занимает 13-е
место по частоте опухолей
и 8-е место по смертности
(онкологической).
• Соотношение смертности
к заболеваемости равно
0,99.
• Соотношение мужчин к
женщинам, заболевшим
РПЖ 1,3:1.
• 5-летняя выживаемость в
странах Европы- менее 5%
Эпидемиология
•
•
•
•
Риск у выкуривающих одну пачку
сигарет в день в 4 раза выше, чем у не
курящих.
При курении более 40 сигарет в день
риск развития РПЖ повышается в 10 раз
.
На аутопсии у курящих обнаруживаются
гиперпластические изменения в
эпителии панкреатических протоколов
(увеличивается число клеток с
атипическими ядрами). Эти изменения
особенно выражены у злостных
курильщиков.
Считается, что основную
ответственность несут нитрозоамины,
содержащиеся в табаке, которые
попадают в панкреас, реагируют с ДНК
и активируют специфические онкогены
( К-ras) .
• Показана прямая
зависимость между
смертностью от рака
поджелудочной железы и
уровнем потребления
мясных продуктов.
• В Новой Зеландии, Дании,
США, Канаде ежедневно
потребляется от 140 до
160 г мяса и жира на душу
населения. В этих странах
смертность от РПЖ
наиболее высока.
• В Японии, Италии,
Израиле от 40 до 80 г в
день - показатели
смертности от РПЖ в этих
странах на 40-50% ниже.
• Защитный эффект
фруктово-овощной
диеты
• Алкоголь
ответственный за
развитие
хронического
панкреатита. Это
заболевание является
фоновым,
предрасполагающем к
возникновению рака .
• У небольшого
процента заболевших
имеются
доказательства
наследственного РПЖ.
Предраковые состояния
• Диабет
• Хронический панкреатит.
При хроническом воспалении поджелудочной железы часто
наступают запустевание или сдавление панкреатических протоков, в
которых создаются условия для последующего развития рака.
• Гастрэктомии или резекции желудка, проведенные по поводу
пептических язв, доброкачественных опухолей желудка, в 3-5 раз
повышают риск развития РПЖ.
Желудок участвует в деградации канцерогенных агентов. При
отсутствии желудка более активно секретируются слизистой тонкой
кишки холецистокинин и слизистой привратникого отдела желудка
гастрин (полипептид), обуславливающие гиперсекрецию сока
поджелудочной железы и нарушающие регуляцию функционирования
этого органа
Морфологические формы
•
Протоковая аденокарцинома.
Встречается у 80% больных РПЖ. Медиана выживаемости - 16 недель. 1 год
живут 17% больных, 5 лет - 1%.
•
Гигантоклеточные аденокарциномы В 6% случаев диагностируются
Медиана выживаемости - 8 недель. Никто не живет более 1 года.
•
Железисто-плоскоклеточный рак составляет 4% от всех опухолей.
Медиана выживаемости- 24 недели. Этот вариант имеет тенденцию к
множественности очагов в панкреас. 5 лет никто не выживает, 1 год живут 5%
больных.
•
Муцинозная аденокарцинома составляет 2% от всех опухолей панкреас.
Медиана продолжительности жизни - 44 недели. 33% живут 1 год.
•
Муцинозная цистоаденокарцинома встречается в 1 % всех случаев РПЖ
•
Ацинарный рак отмечается у 1,5% больных.
Медиана выживаемости - 28 недель. 1 год живут 14% больных, 5 лет - никто.
TNM-классификация
Т1
первичная опухоль не распространяется за пределы поджелудочной
железы.
Т2
ограниченное распространение на двенадцатиперстную кишку,
желудок и желчный проток.
Т3
распространение рака по окружающим органам, исключающее
возможность резекции.
• На самом деле клинически ранние раки
поджелудочной железы являются
биологически поздними. Выявляемая
опухоль поджелудочной железы самых
малых размеров содержит 109 опухолевых
клеток. Клон раковых клеток уже прошел не
менее 30 удвоений. Несовместимость с
жизнью отмечается после 40 удвоений.
Таким образом, опухоль уже
просуществовала три четверти
"отмеренной ей жизни" к моменту
первичной диагностики.
Метастазирование
Панкреатический рак метастазирует не
только по лимфатическим сосудам, но и
через систему воротной вены, а кроме того
периневрально. Отдаленные метастазы
описываются в печени, легких, по брюшине
у 60% больных во время первичной
диагностики.
Симптомы тревоги
• Ранние симптомы РПЖ связаны с
давлением опухоли на висцеральные
афферентные нервы. Эта симптоматика
совершенно не специфична и путает
страшное заболевание с набором недугов,
доброкачественных по своим исходам.
Среди этих ранних признаковэпигастральные вздутия (в 31%), общее
недомогание, слабость (23%), запор (13%).
• Желтуха - признак опухолевого поражения
головки поджелудочной железы, является
следствием сдавления дистальной части
общего желчного протока.
• При раке тела панкреас желтуха
регистрируется лишь у 7% заболевших. При
раке хвоста желтуха может быть обусловлена
метастазами в печень.
• Среди симптомов, сопровождающих желтуху зуд, темная моча, светлый кал.
• В крови больных РПЖ со сдавлением желчного
протока показатели билирубина ежедневно
увеличиваются на 3mg/dl, а при тотальной
обструкции протока на 12-16 mg/dl.
• Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ.
При раке хвоста и тела они регистрируются у
87% пациентов, при раке головки -в 72%.
• Боли могут локализоваться либо в левом
верхнем квадранте живота, либо в спине, боли
грызущие, напоминающие симптомы
язвенной болезни, могут быть прерывистыми,
спастическими, усиливающимися в ночное
время, сопровождаются гиперестезией кожи
• Связаны боли либо со сдавлением нервного
сплетения позади верхнебрыжеечной
артерии, либо с метастазированием в
забрюшинные лимфоузлы и прорастанием
экстрапанкреатических нервных сплетений.
• Необъяснимая потеря веса даже при
сохранении аппетита.
• Наблюдается у 92% больных с
локализацией рака в головке и у 100% при
поражении тела или хвоста. Потеря веса
связана со стеатореей.
Неинвазивные методы
• ультразвуковое исследование
• компъютерная томография
• ЯМРТ
Компьютерная томография (КТ) позволяет
• выявить опухолевое поражение панкреас
более 1 см
• определяет состояние гепатобилиарной
зоны
• инвазию соседних органов, прорастание
верхнебрыжеечных и чревных сосудов,
метастазы в печени и других органах,
расширение протока дистальнее опухоли
Чувствительность метода равна 90%, а
специфичность 80%.
Метод ядерномагнитного резонанса
позволяет обнаружить
• опухоли менее 2 см в панкреас (Т-1)
• локальную инвазию портальной вены
• мелкие печеночные метастазы
Инвазивные методы
• Ретроградная холангиопанкреатография
• Биопсия
• Лапароскопия
Ретроградная
холангиопанкреатография
• позволяет выявить опухоль в поджелудочной железе
(обычно 2 см, иногда меньше)
• исследовать поджелудочный сок на клетки и маркеры
• золотой стандарт для диагностики РПЖ
• ультратонкий панкреатоскоп , применяемый при этом
методе, не требует сфинктеротомии, его можно ввести
через фатеров сосок в панкреатический проток и
фиксировать наблюдаемую картину с помощью
видеоаппаратуры
Ложнонегативные заключения отмечаются в 3% случаев
Маркеры РПЖ.
• Специфическим тестом считается
соотношение cывороточного тестостерона к
дегидротестостерону.
• Если коэффициент ниже 5, что связано с
увеличением уровня 5-альфаредуктазы,
ситуация подозрительна на РПЖ (при этом
заболевании такой коэффициент
отмечается у 67% больных)
Хирургическое лечение
• Панкреатодуоденальная резекция - основной тип радикальной операции
•
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат
состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и
секреторной части панкреас, двенадцатиперстной кишки, проксимальной
части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной
половины желудка; кроме того, иссечению подлежит паракавальная
клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние
панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы.
Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей
печеночной артерии. Иссекается также верхнебрыжеечная вена при
изолированном опухолевом ее поражении, или место ее слияния с воротной
веной.
•
Необходима серия восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия,
билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный
анастомоз). В среднем, продолжительность операции - 6,5-7 часов.
Тотальная панкреатэктомия
• Необходимость тотальной панкреатэктомии
обосновывается исключением
мультифокальных очагов в поджелудочной
железе и более радикальной диссекцией
регионарных лимфоузлов. Удаляются
лимфоузлы корня селезенки, лимфоузлы
вокруг хвоста панкреас
• Среди частых осложнений после таких
операций - тяжелый диабет
Расширенная панкреатодуоденальная
резекция
• предусматривает удаление сегмента
воротной вены и вовлеченных в
опухолевый процесс артерий с васкулярной
реконструкцией.
• послеоперационная летальность - 23%
Паллиативные операции
• хирургическое формирование обходных
билиодигестивных анастомозов
• чрескожная холангиостомия
• чреспечепочная холангиостомия
• эндоскопическое ретроградное дренирование
с эндопротезированием протоков
• для снятия болей является введение спирта
(50 мл) или фенола в зону чревного сплетения
• гастроэнтеростомия при мучительной рвоте
Лучевая терапия
• Принципиально клетки РПЖ
радиочувствительные
• Эффект зависит от дозы и степени
повреждения нормальных структур.
• используется разное фракционирование дозы,
облучение применяется дооперационно,
интраоперационно, постоперационно
• Продолжительность жизни пациентов не
превышает 6,6 месяца
Химиотерапия
•
•
•
•
•
•
•
•
фторурацил
митомицин
стрептозотоцин
метилнитрозоимочевина
доксорубицин
томудекс
гемзар
паклитаксел
Гормональная терапия
• В эксперименте было показано, что тестостерон может
стимулировать рост опухолевых клеток, а эстрогены тормозить. Возникла идея применения антиандрогенов
и аналогов рилизинг гормонов.
• У пожилых женщин в ряде исследований отмечен
эффект тамоксифена. Средняя выживаемость у них
составляла 7 месяцев. Регистрировалось у многих
снижение маркера Са 19-9.
• Октреотид или сандостатин (компания Novartis).
Стабилизация РПЖ после применения этого препарата
(100-200 мг подкожно 3 раза) отмечена в 27% случаев.
9% больных, леченных окреотидом, переживают 1 год .