Slide 1

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation


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





hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

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•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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








Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 2

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)









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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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






Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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






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




Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 3

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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

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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 4

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 5

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 6

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 7

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 8

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 9

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 10

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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

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


Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 11

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 12

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)






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

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

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

Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 13

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 14

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique

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Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation

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

hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


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6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


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•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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







Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids

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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 15

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 16

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




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


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!




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






Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids




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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 17

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 18

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 19

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 20

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 21

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 22

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 23

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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

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


Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 24

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 25

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)






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

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

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

Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 26

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 27

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique

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Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation

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

hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


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6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


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•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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







Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids

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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 28

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 29

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




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


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!




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






Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids




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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 30

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 31

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 32

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 33

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 34

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 35

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 36

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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

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


Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 37

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 38

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)






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

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

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

Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 39

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


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Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique

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Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation

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

hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


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6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


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•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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







Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids

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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 41

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 42

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




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


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!




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






Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids




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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 43

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 44

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 45

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 46

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 47

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 48

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 49

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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

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


Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 50

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 51

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)






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

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

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

Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 52

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 53

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique

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Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation

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

hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


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6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


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•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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







Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids

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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 54

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 55

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




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


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!




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






Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids




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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 56

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 57

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 58

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 59

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 60

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 61

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 62

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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

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


Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 63

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 64

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)






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

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

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

Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 65

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 66

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande


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À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.



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Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)



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6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »



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Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique

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Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation

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

hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


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6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
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•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


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•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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

Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :
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







Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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


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

«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)
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







Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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

Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!

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Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids

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Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)



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Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 67

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 68

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




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


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!




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






Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids




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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 69

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 70

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids






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






Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 71

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 72

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!















Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids














Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales











Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002






















Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.











Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 73

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :











Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)














«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)















Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)










Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.













Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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




Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002











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








Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


•
•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.



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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]


Slide 74

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]

Avertissement
La présentation qui suit est adressée
spécifiquement à des pédopsychiatres,
provient d’une longue expérience personnelle,
et présuppose une éthique de la relation
humaine et de la prescription,
et une très bonne capacité à la reconnaissance
des signes cliniques permettant de poser des
diagnostics pédopsychiatriques précis en
repérant l’ensemble des comorbidités présentes
chez un enfant donné.



Énimie



4 ans et 11 mois: début psychothérapie.



5 ans et 1 mois: 1er rendez-vous pédopsychiatrique.

Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : calme, dormait bien.
À 2,5 ans : séparation des parents ; (N.B. pour elle, ça s'est « trop bien
passé » )
Vers 3 ans, durant quelques mois, criait la nuit et frappait en dormant.


Histoire
Parents séparés.
Difficultés relationnelles et de comportements, aggravées depuis 2 ans.
= motif de la demande




•
•
•

•

•

•

•

À l'école
L'institutrice la décrit « tellement speedée »
Ne sait pas se concentrer
L'institutrice doit rester près d'elle pour qu'elle se
tienne à son travail
N.B. Depuis l'année scolaire précédente les
difficultés vont en crescendo
Embête ses pairs : s'agite, va les exciter,...  les
élèves ne savent plus la supporter
or, pour Énimie : « ils ne veulent plus jouer avec
moi »
N'a pas d'amie à l'école car elle veut toujours que
ça aille comme elle a décidé.
Punitions fréquentes.













Autres aspects
Tendance à casser ses jouets
Ne supporte pas les bruits forts (sirènes, motos ,
ambulances,...) met les mains sur les oreilles.
Réactions vives face à des visages caricaturaux
(Halloween, masques, clown ; TV : « je n'aime pas
celui-là, il me fait peur ! »).
Dit avoir peur de personnes qu'elle voit dans les
rêves.
"Peur bleue" des chiens.
Évitait les jeux la mettant en mouvement
(carrousels, tours de manège,...) [Actuellement,
O.K. si très lent].
QI T. : 94 (V : 96, P : 94)









6 ans 0 mois
Envers mère :
« je t'adore »+++ puis « je te déteste »+++
Trop "collante" envers sa mère
Tendance à frapper les gens, "à sauter dessus"
« On ne veut pas me prendre pour amie »
















Lecture sémiologique
Difficultés en crescendo
Dans les différents milieux de vie (école, mère,
père, autres)
Pas d'amie
Projections
"Attaque" pertinemment ; "paroles ciblées" qui
atteignent l'interlocuteur
Relation « amour-haine »
Refus de l'autorité
Colère, puis passage en: « comme s'il ne s'était rien
passé ! »
Contre-transfert parental révélateur



Lecture sémiologique



Manque d'intersubjectivité
Manque d'agentivité possible
Pourtant une bonne intelligence.



Troubles de la régulation











hypersensibilité aux bruits
altération du décodage des expressions des visages
difficultés du traitement de l'information des
messages analogiques visuels
insécurité gravitationnelle
Conclusion :
Des difficultés psychotiques de type paranoïde
À l'arrière plan : trouble de l'attention…



6 ans 0 mois

23,7 kilos 2,5 mg d'aripiprazole


•

•
•
•

•

6 ans 2 semaines (après 2 semaines)
Plus calme
Écoute davantage ; aussi à l'école.
Se fait des amies
(N.B. « parfois, elle fait toujours la sotte » :
conserve une spontanéité).
Reste "hypersensible" (pleure vite quand on lui
fait une remarque...)



6 ans 8 mois (après 7 mois)

Arrêt du traitement en été :
•
•
•
•
•

Assez bien au début
Puis, devenue insupportable
"Ça n'allait plus avec les amies"
Baisse du travail scolaire
Des accès de violence



6 ans 11 mois (après 3 mois d'arrêt)

Reprise de l'aripiprazole


•
•
•

•
•

7 ans 0 mois (1 mois après la reprise du traitement)
« J'aime bien mon caractère comme maintenant »
« Mon caractère me plaît mieux qu'avant »
A posteriori, explique toutes les idées qu'elle peut
se faire sur sa mère et sur d'autres, sans le
traitement ;
Ses idées l'encombraient à l'école
Tout à fait autocritique avec le traitement

Les neuroleptiques






1952 : 1er neuroleptique (1er antipsychotique) :
chlorpromazine
Antidopaminergique
Neuroleptiques = antipsychotiques typiques
= 1ère génération




Ex.: Haloperidol (Haldol®); Flupentixol (Fluanxol®), Zuclopenthixol
(Clopixol®),…

Caractéristique commune des neuroleptiques :
 Antagonistes des récepteurs de la Dopamine D2

Les antipsychotiques atypiques (chez l’adulte)


1994 : rispéridone



Antisérotoninergique > antidopaminergique

= seconde génération
1. ASÉNAPINE (Sycrest) (Lundbeck)
2. CLOZAPINE (Léponex) (Novartis)
3. OLANZAPINE (Zyprexa) (Lilly)
4. PALIPÉRIDONE (Invega) (Janssen)
5. QUETIAPINE (Séroquel) (Astra Zeneca)
6. RISPERIDONE (Risperdal) (Janssen)
7. SERTINDOLE (Serdolect) (Lundbeck)
8. ZIPRAZIDONE (Zeldox) (Pfizer)


Agoniste partiel
ARIPIPRAZOLE (Abilify) (Otsuka, BMS  Lundbeck)

Indications officielles des antipsychotiques atypiques


Indications officielles chez l'enfant en Belgique !
Rispéridone : à partir de 6 ans
Aripiprazole : 15 ans  schizophrénie
13 ans  tr bipolaire
(USA: 6 ans  autisme ; 10 ans  bipolarité/maniaque ; 13 ans 
schizophrénie)

Quétiapine : pas en Belgique
(USA: 10 ans  bipolarité ; 13 ans  schizophrénie)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :






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



Prévient/ralenti les dégradations de la trophicité
neuronale (neuroplasticité)
Réduit les symptômes négatifs
Améliore des fonctions exécutives et cognitives
Améliore la discrimination des stimuli (au niveau
du thalamus)
Améliore l’intégration /gestion des informations
Améliore la synthèse des perceptions
Réduit les symptômes positifs
Réduit les troubles de l'agentivité
Améliore la discrimination soi/non soi
Améliore la perception des émotions (rispéridone)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :










Réduit la désorganisation
Améliore l'interconnexion entre les noyaux sous
corticaux
Améliore l’intégration développementale dans
certains retards du développement
Peut réduire des tics (et parfois les accentuer)
Peut réduire la symptomatologie du Gilles de la
Tourette (en monothérapie)
Réduit les TOC (en association avec les SSRI)
Améliore les réactions comportementales liées au
«Trouble de la Régulation du traitement des
stimuli sensoriels» (mais la sensibilité sensorielle
en tant que telle n’est pas régulée)

Quelques actions neurophysiologiques
Un antipsychotique atypique :


Régulateur de l'énergie (thymorégulateur)



Régulateur des réductions du sommeil (liées à un haut
niveau énergétique maniaque)
Réduit les attitudes de collage et d’accaparement (liées
à «un besoin de présence» pour contrer «une incapacité
d’être seul avec soi-même au calme»)



Réduit la labilité émotionnelle



Réduit la fluence verbale







Réduit une « image négative de soi » liée à une
dérégulation« du miroir interne déformant de l'image
de soi » (particulièrement en bas âge: <8ans)
Réduit l’irritabilité

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)

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







«Syndrome de psychose atténuée» chez l’enfant
Enfants paranoïdes (symptômes positifs)
Enfants paranoïaques (trouble délirant)
Psychose à symptômes négatifs
Psychose désorganisée
Tempérament maniaque bipolaire simple de l’enfant
Severe mood dysregulation
État maniaque à composante mixte
Troubles bipolaires
Dépression dans l’enfance (NB: pas l’Abilify)
Troubles schizo-affectifs
Troubles de la Régulation du traitement des stimuli
sensoriels (de la petite enfance)

Indications pédopsychiatriques des antipsychotiques
atypiques (selon notre expérience clinique)













Autisme (Troubles Envahissants du Développement)
Retard de développement lié à des troubles de la
régulation
« Mal-être en situation d’être seul » (collage,
accaparement)
Anxiété de séparation
Troubles obsessionnels compulsifs (avec SSRI)
Tics
Syndrome de Gilles de la Tourette
Trichotillomanie (avec SSRI)
Trouble de la personnalité borderline

INEFFICACITÉ des antipsychotiques atypiques sur
certains symptômes (selon notre expérience
clinique)
Inefficace dans :
 Déficit de capacité en Théorie de l’Esprit
 Absence de sentiment de culpabilité
(psychopathie)
 Perte majeure par symptômes négatifs
 Troubles désintégratifs
 Syndrome d’Asperger (en tant que tel)
 Anomalies de structuration de connectivité
 Antécédents d’anoxie cérébrale (noyade, état de
mal épileptique prolongé…)
 Antécédents de diabète gravement déstabilisé dans
l’enfance (hypoglycémies graves répétées)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
Risperdal

– flacon de 30 ml

0,1 ml = 0,1 mgr

– flacon de 100 ml
0,1 ml = 0,1 mgr
– cps de 1 , 2 , 3 … mg
 sécables [20, 60, 100 cps]
 orodispersibles = Instasolv [28 cps]
(si difficultés pour avaler un cp)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)
Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo = 0,1 à 0,15 mg / 5 kilos
 0,1 mg / 5 kilos = 0,1 ml / 5 kilos
(20 kg = 0,4 ml/soir ; 25 kg = 0,5 ml/soir ; 30 kg = 0,6 ml/soir ; 35 kg = 0,7
ml/soir ; 40 kg = 0,8 ml/soir)
Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines) jusqu’à 0,1 ml / 5 kilos
( ex.: 20 kg : 0,2 ml/soir sept jours, puis, 3 ml/soir sept jours, puis, 0,4
ml/soir)
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : titration progressive  0,15 ml / 5 kilos
c’est-à-dire une augmentation de 50 % (ex.: 0,4 ml  0,6 ml/soir)
(ex.: 20 kg : 0,4 ml/soir  0,5 ml/soir sept jours, puis, 0,6 ml/soir)


N.B. les tempéraments maniaques nécessitent souvent 0,15 ml / 5 kilos

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– toujours par titration progressive (2 à 4 semaines ou plus),
mais suffisamment rapide pour comparer un avant et un après !
 permet d’éviter des effets secondaires
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
positifs
 permet de déterminer le seuil posologique d’apparition des effets
secondaires
donne aux parents et à l’enfant d’expérimenter les effets positifs
avant d’éventuels effets négatifs
– préférer de faibles posologies,
mais il faut toujours atteindre un minimum de 0,1 mg / 5 kilos !
 car les posologies faibles ont une action thérapeutique spécifique
(différentes des posologies plus importantes)
 évite l’apparition d’effets secondaires
(dont les dystonies et dyskinésies tardives)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Rispéridone :
– ne pas dépasser la posologie de 0,03 mg/kilo = 0,15 mg / 5 kilos !
 au-delà, pas d’effet positif supplémentaire
 au-delà, que des effets secondaires supplémentaires (dont des
effets métaboliques et des dystonies et dyskinésies tardives !)
– chez l’adolescent et l’adulte : ne jamais donner plus de 2 mg !
au-delà, effets secondaires …
au-delà, altération de la motricité fine et générale
– si effets cliniques non satisfaisants à 0,15 mg / 5 kilos :
 se reposer de nouvelles questions : comorbidités ?, contexte
relationnel ?, …
– s’il demeure des symptômes positifs (paranoïdes), alors :
ajouter à la rispéridone de l’aripiprazole , (et après évaluation,
réduire la rispéridone…)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)




Aripiprazole :
Abilify : cps de 5, 10, 15, 30 mg
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (0,8 à 1,5 mg/10k),
= posologie suffisante dans la majorité des cas,
(15 kg = 1,5 mg/jour ; 20 kg = 2 mg/jour ; 25 kg = 2,5 mg/jour ;
30 kg = 3 mg/jour; 35 kg = 3,5 mg/jour ; 40 kg = 4 mg/jour ; …)
Posologie maximum : 2 mg / 10 kg !



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Pour une première prescription :
1) d'emblée la posologie thérapeutique, c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
2) en une seule prise, 1/jour, matin ou soir (N.B. demi vie : ± 72 h)
(au début, si 1/soir, moins d’effets secondaires digestifs transitoires)
3) à prescrire avec la mention « Pour faire, Rp x mg par gélule (ou
capsule), Dt 60 gélules, Sp 1gél/matin »
N.B. gélule = comprimé solide ; capsule = poudre encapsulée
(capsules : pour les enfants qui ne peuvent pas avaler)
Conseils
– pas plus de 1 mg/10 kg si bonne réponse thérapeutique,
– si nécessité d’augmenter la posologie : rechercher le seuil posologique
thérapeutique minimum satisfaisant
– ne jamais dépasser 2 mg/10 kg



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole
Pour réaliser un switch à partir d’un autre antipsychotique atypique
déjà prescrit:
1) maintenir l’antipsychotique atypique précédant à une posologie
identique
2) ajouter l’aripiprazole à la posologie thérapeutique,
c’est-à-dire 1 mg/10 kilos
en une seule prise, 1/jour, matin ou soir
N.B. l’aripiprazole a une affinité sur les récepteurs D2 beaucoup plus
grande que les autres antipsychotiques atypiques et substitue l’action de
l’antipsychotique précédent sur les récepteurs D2 ; ainsi, malgré la
prescription simultanée des deux produits, il n’y a pas une action
dédoublée sur les récepteurs D2
3) faire une réévaluation après 14 jours ou plus,
4) puis, diminuer l’antipsychotique précédent lentement, par paliers
successifs (afin que le thérapeute ou les parents évaluent l’effet
thérapeutique de la combinaison à chaque palier dégressif)



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


Aripiprazole

Au cours du switch
 les effets secondaires observés sont souvent dus à la diminution et l’arrêt
de l’antipsychotique précédent : difficultés d’endormissement et de
sommeil (liées à la suppression de l’effet antihistaminique précédent)
Passage de l’aripiprazole à un autre antipsychotique atypique




Si nécessité d’une action thérapeutique supplémentaire : alors, maintenir
en un premier temps l’aripiprazole et introduire le nouvel
antipsychotique atypique ; (puis, observer, et ensuite supprimer
l’aripiprazole)
Si effets secondaires dérangeants de l’aripiprazole : alors, le supprimer
d’emblée tout en introduisant le nouveau traitement



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)


Quétiapine :
Séroquel : cps de 100, 200, 300, 400 mg



Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)
Première indication à 4 ans ou plus: tempérament maniaque hyperénergétique important ne répondant pas suffisamment aux
antipsychotiques précédents (rispéridone, aripiprazole)
Deuxième indication à 4 ans ou plus: symptômes négatifs (perte de
capacités) et/ou anhédonie important(e)s



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 4 ans)





Quétiapine (Séroquel): 1 à 5 mg/kilo/soir  posologie très variable !
Titration très progressive (+ 30 mg par semaine)

La posologie sera fonction de la sensibilité à l’effet antihistaminique
sédatif (éminemment variable d’un sujet à l’autre) :
S’il n’y a pas d’effet sédatif, l’augmentation de la posologie pourra
se poursuivre après chaque palier (en fonction de la bonne
tolérance)

Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)
Chez les enfants (à partir de 4 ans)
Pour une première prescription Quétiapine (Séroquel) (à 4 ans):


1) titration progressive : 30 mg/soir sept jours, puis, 60 mg/soir sept
jours, puis, 90 mg/soir ;
N.B. à prescrire, « pour faire » des gélules de 30 mg,
2) prévenir les parents de l’effet de somnolence possible en matinée,
et leur demander, au cas où la somnolence matinale apparaîtrait lors
d’un nouveau palier, de retourner à la posologie du palier précédent
lors de la prise suivante ; (éventuellement, leur proposer de nous
contacter par téléphone pour nous en informer)
3) ensuite, un rendez-vous d’évaluation,
4) et si résultat insuffisant et pas d’effets secondaires : continuer à
augmenter la titration (en 1 ou 2 prises/jour) (par ex.: 90 mg/soir 
100 mg/soir 14 jours, puis, 50 mg/matin et 100 mg/soir)
N.B. pour les états maniaques les posologies sont plus importantes que pour
les symptômes négatifs
N.B. l’action sur la composante maniaque s’observe rapidement (1 à 7 j) ;
l’évaluation de l’action sur les symptômes négatifs nécessite ± 4 mois



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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




Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4 semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Ne pas aller au-delà de cette posologie chez l'enfant !
Rechercher la dose minimum qui permet de conserver la pleine efficacité
(pour éviter les effets secondaires des surdosages)
Toujours associer une psychothérapie
En cas de non réponse au traitement, toujours se reposer des questions sur le
contexte relationnel et sur les capacités intrapsychiques de l'enfant à les
assumer
Toujours se reposer des questions sur le diagnostic en termes de comorbidités
L'association antipsychotique atypique et méthylphénidate ne pose pas de
problème



Posologie des antipsychotiques atypiques (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 2 ans)


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



Rispéridone : 0,02 à 0,03 mg/kilo  0,1 mg/5 kilos (0,1 à 0,15 mg/5k)
titration progressive (en 2 à 4semaines)
Aripiprazole : 0,1 mg/kilo  1 mg/10 kilos (maximum : 2mg/10kg)
d'emblée la posologie thérapeutique
Quétiapine : 1 à 5 mg/kilo  posologie très variable
titration très progressive (+ 30 mg par semaine) (à partir de 4 ans)

Avoir dans le bureau un pèse-personne électronique :
 peser l’enfant (tout habillé) lors de la première prescription : poids
approximatif de référence de départ
 peser à nouveau l’enfant lors des premiers rendez-vous de réévaluation
 surveiller une prise de poids anormale
Sur le long cours, selon la croissance, adapter la posologie en fonction du
poids ! (perte d’efficacité du traitement par prise de poids !)

Antipsychotiques atypiques et gain de poids chez l’adulte
Variation moyenne du poids estimée
à 10 semaines avec un traitement antipsychotique

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.

Échelle de temps de Kaplan-Meier relative à la survenue d’un syndrome métabolique
chez des patients adultes atteints de schizophrénie
Basé sur une analyse commune de 2 études cliniques sur l’aripiprazole
Test Log-rank : p = 0,003
Aripiprazole vs olanzapine :
Réduction du risque relatif de 69%

Adapté de Newcomer JW. CNS Drugs. 2005;19 Suppl 1:1-93.



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





Causalité d’une prise de poids dans une population bipolaire
La bipolarité maniaque induit naturellement une prise de poids progressive
(sans aucune prise de médication) !
La prise de poids n’est pas toujours due à la médication !
L’aripiprazole a un effet protecteur semblable aux statines
Sous aripiprazole, on n’observe pas de prise de poids dans une population
d’enfants psychotiques paranoïdes alors qu’on observe une prise de poids
dans une population d’enfants bipolaires
Certains enfants bipolaires maniaques maigrissent après introduction d’un
antipsychotique atypique (par effet de régulation de la bipolarité)

Surveiller l’évolution pondérale avec un pèse-personne électronique dans le
bureau !!!



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

Effets secondaires de la rispéridone dans notre
expérience clinique

Somnolence  posologie unique en soirée
Prise de poids (pas du tout systématique chez les enfants)
Augmentation de la prolactine
Syndrome extra-pyramidal (SEP), dyskinésies tardives :
fréquence faible mais toujours possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales (dose dépendante)
Effets secondaires de la quétiapine dans notre expérience
clinique
Somnolence réveil difficile
Moindre prise de poids



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

Effets secondaires de l'aripiprazole dans notre expérience
clinique
Nausées et/ou vomissements en début de traitement
(disparaissent systématiquement)
Une augmentation de la sensibilité sensorielle/
psychologique (particulièrement les 4 premières semaines)
N.B.= manifestation positive d’une plus grande réceptivité
de l’enfant à l’univers des relations
Une impatience motrice (peu observée chez les enfants mais
davantage chez des adolescents): acathisie
Exceptionnellement, accroissement « d'une agressivité »
Exceptionnellement, une somnolence constante toute la
journée (persistante !)
Des troubles du sommeil en début de traitement (qui
habituellement disparaissent)
SEP et dyskinésies tardives : fréquence faible mais toujours
possible (dose dépendante)
Dystonies tardives: particulièrement contractures péribuccales



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



Absence d'effets secondaires de l'aripiprazole
Pas d'effet cardiaque (pas de modification de l'ECG)
Pas d'incidence clinique en lien avec la prolactine
Pas d'altération de la fertilité
Pas de prise de poids (effet statines-like protecteur)
N.B. peu d'études chez l'enfant
L'Abilify n'est pas recommandé en période
d'allaitement (absence de données; possibilité de
passage dans le lait maternel)










Interactions médicamenteuses de l'aripiprazole
Pas d'interactions avec l'alcool
Certains antidépresseurs augmentent l'effet de
l'aripiprazole (paroxétine, fluoxétine,…)
La carbamazépine (Tégrétol) diminue l'effet de
l'aripiprazole (qui doit être augmenté)
Le valproate n'a pas d'interactions

Les antipsychotiques atypiques : effets secondaires
Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine Clozapine Haloperidol
Abilify
Zyprexa
Risperdal Séroquel
Léponex
Haldol
D2

0,45 +++

11

4 ++

160

126

0,7 +++

5-HT1A

4.4

>7100

210

>830

875

2600

5-HT2A

3.4 ++

4 ++

0.6 +++

295

16

45

5-HT2C

15

23 ++

25

1500

16

1500

1

57

19 +

0.7 +++

7 ++

7 ++

6

H1

61

7 +++

20 +

11 ++

6 +++

440

M1

>10,000

1.9 +++

>10,000

120 ++

1.9 +++

>1500

? Troubles
métaboliques ?
Hypotension,
vertiges,
somnolence
Somnolence,
poids
Somnolence,
Constipation
Bouche sèche

*all values are reported as Ki (nM) – results from molecular pharmacology studies.
Deleon,clinical therapeutics/vol 26;5,2004
Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; Stahl SM.; Cambridge University Press 2002



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

Antipsychotiques atypiques : Conclusion

Les antipsychotiques atypiques ont des indications multiples et beaucoup
plus larges que la seule indication pour les syndromes psychotiques.
Ils sont aussi utiles dans des troubles de la personnalité.
L'enjeu du développement psychoaffectif de l'enfant en bas âge rend
d'autant plus primordiale une prescription précoce de la médication
(autisme).
Les enjeux du pronostic développemental au long cours sont majeurs.
Il est évident que les médications ne doivent pas exclure les autres
approches.
Une prescription doit toujours être intégrée à une psychothérapie.
L'expérience clinique montre des améliorations vraiment significatives,
parfois spectaculaires et durables.
Dans notre approche il nous paraît important de prendre du temps pour
réaliser un diagnostic et une prescription.
Nous agissons habituellement en équipe pluridisciplinaire.
Nous constatons que la médication améliore fréquemment l'efficience de
la psychothérapie.
Dans certains cas, un enfant ne sera accessible à la psychothérapie que
grâce à l'effet du traitement médicamenteux.



Petit bonhomme



1er rendez-vous: 5 ans et 1 mois


•
•


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•


•
•
•
•
•

Motif
Adressé par l'enseignante (3ème maternelle) et le P.M.S.
Pour envisager une déscolarisation (les comportements en classe
deviennent ingérables)
Antécédents familiaux
Père : état dépressif ; TS clastiques ; éthylisme
Mère : dans l'enfance, tempérament très réactif
Antécédents
Naissance et accouchement : s.p.
Bébé : facile ; recherchait la présence de sa mère.
Marche : 11,5 mois.
Lenteur de développement du vocabulaire ; troubles articulatoires.
Vers 3 ans, « il a changé de caractère » : davantage réactif.


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






Histoire
Une soeur aînée, de 8 ans.
Parents séparés depuis 4 mois.
Difficultés comportementales en crescendo depuis
la 1ère maternelle.

À l'école
1ère maternelle : besoin de bouger, passe d'une
chose à l'autre, comportements désinhibés,
autopunitions, colères.
En crescendo de 3 à 5 ans.



Lecture sémiologique

1. Forme « super-énergétique »
 Plein d'énergie
 Si l'enfant ressent de la fatigue il n'arrête pas pour
autant de s'activer.
2. Clinique du sommeil
 Déjà petit, l'enfant réduit vite la durée des siestes
 Le nombre d'heures de sommeil est relativement réduit
 Il a tendance à se réveiller tôt (pour autant qu'il ne s'est pas
endormi trop tardivement)
 Sommeil plus agité (et tendance à parler en dormant)
 Il est parfois actif la nuit
 Le temps nécessaire à la mise au lit et à l'endormissement
est prolongé

3. Le Mal-être en situation d'être seul (sémiologie développementale)











Parfois, déjà bébé, l'enfant réclame une présence physique pour
s'endormir
(Pour autant que l'enfant ait été gardé jusque-là par le milieu familial),
il connaît souvent une séparation difficile lors des premiers jours
d'école en première année maternelle
Vers 5 ans, il ne va pas jouer seul dans une pièce ou dans un lieu
sans la présence d'une autre personne ou d'un autre enfant ou d'un
animal
S'il est seul dans une pièce, il cherche à savoir en permanence où
se trouve l'adulte
Vers 8 ans, il va volontiers jouer avec des copains dans le quartier,
mais lorsqu'un parent quitte la maison, il s'inquiète et se sent mal,
(il est alors dans une position "passive" lors de laquelle il doit "subir"
le départ du parent)
Surtout, et parfois comme seul symptôme, la mise au lit est prolongée,
il recherche une présence, redescend pour des raisons futiles.
N.B. : l'adulte cherche à maîtriser ce mal-être par 1. : l'apport de
stimuli (radio et télévision allumées), 2. : l'activité (marcher,
nettoyer,...), 3. : en remplissant son « monde intérieur » (lire un livre),
4. : en recherchant un animal de compagnie, 5. : moyens de
communication Internet

4. Couleurs affectives expressives
a) Sentiments exprimés avec beaucoup de couleurs

Souvent, ils font des dessins avec beaucoup de couleurs vives

Souvent, ce sont des enfants attachants

Ils peuvent être gais, bons vivants, parfois euphoriques

Parfois, ils s'expriment avec emphase, dans une hyper-expressivité,
remplis d'eux-mêmes et de leurs affects
b) Hyperlabilité émotionnelle

Les variations d'intensité des affects peuvent être soudaines avec des
difficultés à gérer leurs modulations.










5. Excitabilité, fluence verbale, désinhibitions, appétences
Intensité de l’effet plaisir/déplaisir
Ils présentent une excitabilité et une hyperréactivité
Ils sont syntones (ils vibrent au diapason des événements)
Parfois, ils ont une tendance boulimique
Les comportements de masturbation sont plus fréquents que dans la
population générale
Parfois, des comportements d'allure désinhibée
Augmentation de la fluence (verbale et/ou graphique et/ou phonétique)

6. Prépondérance de l'attention divergente sur l'attention
convergente









Est attentif à tout nouveau stimulus, facilement distrait, passe
d'une chose à l'autre, zappe
Met en scène des histoires comprenant de nombreuses actions,
voire des actions simultanées de plusieurs personnages, (aussi lors de
scènes qu'il peut imaginer au cours des jeux ou de tests projectifs)
Bavard
Difficilement concentré un long moment sur une activité
Une tendance à l'inattention, à perdre, à oublier
Dans des cas extrêmes, le petit enfant a du mal à organiser sa pensée
et peut présenter un retard de langage
Dans des cas extrêmes, il peut se disperser, perdre "de sa consistance"
et de son individualisation

7. Tendance à l'hyperactivité





Le lit est fort défait le matin (bouge en dormant)
A tendance à bouger à table lors des repas
Souvent, aime les sports et les jeux moteurs
…

Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs
affectives
expressives

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL entre
« tempérament maniaque bipolaire simple » et « ADHD »















Sur le plan sémiologique :
La bipolarité inclut les symptômes de l'ADHD.
Par contre, l'ADHD n'inclut pas tous les symptômes de la
bipolarité.
Les symptômes communs à la fois à l'ADHD et à la bipolarité sont :
la prépondérance de l'attention divergente
l'hyperactivité
la tendance à être en superforme.
Les symptômes spécifiques à la bipolarité sont :
la clinique du sommeil
« le mal-être en situation d'être seul"
les couleurs affectives expressives
l’excitabilité, la grande fluence verbale, les désinhibitions, les
appétences



5 ans et 2 mois



Risperdal : instauration progressive  0,8 ml/soir (27,7 kilos)

 5 ans et 3 mois
 + Rilatine : instauration progressive  1 matin, 3/4 midi
 5 ans et 4 mois
 Accepte les limites, demande la permission pour...








6 ans et 7 mois
prise de poids : + 6 kilos en 17 mois (33,6 kilos) !
rispéridone  aripiprazole 4 mg/jour
méthylphénidate : 1 matin, 1 midi, 3/4 à 16 heures.

Diagnostic dans ce cas clinique :
Tempérament maniaque bipolaire simple
ici, d’intensité sévère entraînant un dysfonctionnement
= Severe mood dysregulation (forme constante, sans variations cycliques)

Incluant l'ADHD
Pour tous les diagnostics de tempérament maniaque bipolaire :









Il faut distinguer la forme de bipolarité :
Tempérament maniaque bipolaire simple (haut niveau d’énergie, pas de
variation)
Tempérament maniaque bipolaire mixte (haute énergie + une image
négative de soi  irritable !)
Tempérament maniaque bipolaire avec des épisodes dépressifs (énergie
basse pendant quelques jours à quelques semaines)

Des variations cycliques sont possibles entre ces différentes formes
cliniques de la bipolarité

Évaluation des composantes cliniques

Le baromètre d’évaluation de l’énergie = la clinique du sommeil !

Le baromètre d’évaluation de la composante mixte = image négative de
soi, irritabilité !
N.B. Diagnostic différentiel : état schizo-affectif = à la fois irritabilité liée à
l’image négative ET mécanismes projectifs psychotiques

Lieux d’action d’un antipsychotique atypique
1. Forme « hyperénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente
5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil
3. Le Mal-être en
situation d'être seul
Risperdal, pour
enfants < 10 ans
(N.B. chez l’adulte,
uniquement
l’olanzapine)

4. Couleurs

affectives
expressives
Labilité
émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire simple (ou mixte) :






Instauration d’un traitement dans la petite enfance
D’abord Risperdal ou Abilify
Si réponse insuffisante: passer au Séroquel
Évaluation de la posologie (pour réduire l’état hyperénergétique)

Particulièrement en fonction du baromètre d’évaluation de
l’énergie
= la clinique du sommeil !
↗ Posologie :
 réduction du temps d’endormissement, allongement du sommeil



Actions différenciées entre les différents
antipsychotiques atypiques

La rispéridone a des effets positifs sur la mémoire de travail, les
fonctions exécutives, l’apprentissage verbal, la mémoire verbale ;
mais elle n’a pas d’action sur la fluidité verbale

L’olanzapine améliore l’apprentissage verbal, la mémoire verbale, la
fluidité verbale et les fonctions exécutives ; mais n’a pas d’action sur la
mémoire de travail, l’apprentissage visuel et la mémoire visuelle
Cl : Il peut donc y avoir entre les différents antipsychotiques atypiques
des effets qualitativement différents sur les fonctions exécutives !





Un exemple concret
Réactions possibles pour un même enfant,
avec le Risperdal : il présentera une fluence verbale importante
avec l’Abilify : il développera une fluence graphique importante
(production de multiples feuilles de dessin)

Lieux d’action du méthylphénidate
1. Forme « superénergétique »

7. Tendance à
l'hyperactivité
6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

5. Excitabilité,

fluence verbale,
désinhibitions,
appétences,

l’impulsivité
(« démarre au
quart de tour »)

4. Couleurs
affectives
expressives
Labilité
émotionnelle






Le méthylphénidate
Indications :
- les troubles de l'attention (sous diagnostiqués)
- l'hyperactivité
- l'impulsivité
- des déficits de fonctions exécutives (organisation,…)
Une seule contre-indication diagnostique mais elle est absolue :
– les angoisses de morcellement (schizophrène paranoïde)
Par contre, les autres syndromes psychotiques ne sont pas une contreindication
N.B. un tiers des patients adultes psychotiques sont améliorés sous
Rilatine



Présentation :
– Rilatine 10 mg : 20 cps sécables
– Rilatine M.R. 20 mg, M.R. 30 mg, (M.R. 40mg) : 30 capsules
M.R. = Modified Release (libération prolongée)
– Concerta 18, 27, 36, 54 mg: 30 capsules






Le méthylphénidate
Autorisation de remboursement :
– uniquement pour la Rilatine (10 mg ou M.R.)
– (en Belgique) entre 6 et 17 ans
– formulaire à rédiger par un pédopsychiatre ou un neuropédiatre
– valable pour 6 mois (d’abord Rilatine 10 mg), à renouveler
ensuite tous les 12 mois (Rilatine 10 ou M.R.)
Posologie :
– instauration progressive en 14 jours
– posologie minimale totale par jour : le poids de l'enfant divisé
par deux en mg
Ex. : 20 kg : min. = 10 mg /jour; 30 kg : min. = 15 mg/jour ;
40 kg : min. = 20 mg/jour ;…
– posologie habituelle par jour : son propre poids en mg
– posologie maximum par jour : son propre poids x 1,5



Le méthylphénidate



Cinétique :



Rilatine 10 mg :
– agit 20 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 4 heures
 1/matin, 1/midi, et 1/16 h



Rilatine M.R. (20 ou 30 mg) :

– agit ±30 minutes après la prise
– durée d’action maximum : 5 à 6 heures
N.B. plus l’enfant prend du poids, plus la durée d’action se réduit
N.B. une capsule de Rilatine MR 20 ≈ ¾ cp Rilatine 10 mg ≈ 7,5 mg
une capsule de Rilatine MR 30 ≈ 1 + ½ cp Rilatine 10 mg ≈ 15 mg
 Rilatine M.R. : 1/matin et 1/14 heures


Concerta : une durée d’action de 8 à 9 h (mais aucun
remboursement)



Le méthylphénidate

Pour une première prescription :

Si l’enfant nécessite un antipsychotique atypique :
Alors, toujours commencer par l’antipsychotique atypique avant
l’instauration du méthylphénidate


Prescription du méthylphénidate :

– toujours commencer par la forme : Rilatine 10 mg
– titration progressive en 14 jours
– ex. : enfant de 20 kg : (20:2=) 10 mg min/jour
 ¼ cp/matin deux jours ;
puis ½ cp/matin quatre jours ;
puis ½ cp/matin et ¼ cp/16 h deux jours ;
puis ½ cp/matin et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ½ cp/matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h
N.B. 3x ½ cp = 15 mg/jour
Après une nouvelle évaluation, si amélioration insuffisante, alors augmenter
(selon la réponse clinique):
¾ cp /matin, ½ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ½ cp/16 h sept jours ;
N.B. = 20 mg/jour
(= le poids en mg/jour = posologie habituelle)
puis ¾ cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h
Après une nouvelle évaluation, si amélioration encore insuffisante et pas d’effet
secondaire, alors augmenter (selon la réponse clinique):
1 cp /matin, ¾ cp/midi, et ¾ cp/16 h



Le méthylphénidate



Effets secondaires :









Diminution de l’appétit:
= effet secondaire le plus fréquent
N.B. dans ce cas, faire prendre les cps du matin et de midi après le
repas
Accentue un retard de croissance staturo-pondéral préalable chez un
enfant longiligne maigre sans appétit
– des études semblent indiquer que ce retard de croissance serait
compensé après l’arrêt du traitement lors de la préadolescence (selon la
cause étiologique, indépendante de la médication)
Endormissement plus tardif:
– rare, et souvent évité si la titration est progressive
– apparaît dès le départ avec une minime posologie unique le matin
– le plus souvent, disparaît totalement après 10 jours
Coliques abdominales:
– très rares, souvent liées à des antécédents connus de sensibilité
intestinale: dans ce cas nécessite souvent l’arrêt du traitement













Le méthylphénidate
Effets secondaires :
En cas de présence préalable de tics chez l’enfant : dans un tiers des cas les tics
diminuent, dans un tiers des cas ils augmentent, et dans le dernier tiers ils
demeurent statu quo
Uniquement chez certains sujets biologiquement prédisposés à la dépression, le
méthylphénidate peut induire une thymie dépressive
– cet effet est dose dépendant : il disparaît après réduction de la posologie
Excitabilité générale du petit enfant :
– très rare, souvent liée à des antécédents neurologiques développementaux :
nécessite l’arrêt du traitement
N.B. habituellement, chez l’enfant épileptique stabilisé, il n’y a aucune
sensibilisation aux crises épileptiques (cf. une étude de l’hôpital Sainte-Anne à
Paris)
– le méthylphénidate peut être prescrit si l’épilepsie est bien stabilisée
– par contre, en cas d’épilepsie non stabilisée, la prudence est de mise, et si un
traitement est instauré, il est nécessaire de réaliser un EEG de contrôle directement
après instauration du traitement
Le méthylphénidate est totalement contre-indiqué chez un sujet avec une maladie
schizophrène présentant des angoisses de morcellement
– le méthylphénidate peut induire une augmentation de l’intensité de l’angoisse
de morcellement



Atomoxétine

Strattera 10, 18, 25, 40, 60, 80 mg
boîtes de 7 et 28 cps (non remboursées)
 Posologie :
- instauration progressive : en ±10 premiers jours
- puis 1,2 à 1,8 mg/kilo, en une prise/jour
- action progressive en 6 semaines
 Pour une première prescription :
– ex. : enfant de 25 kg : Strattera 10 mg : 1 cp/soir sept
jours, puis 2 cps/soir sept jours, puis 3 cps/soir deux jours ;
puis Strattera 40 mg : 1 cp/soir
N.B. la titration progressive évite les effets secondaires gastrointestinaux de début de traitement
 Le Strattera a une action continue sur 24 h
 Il est davantage actif sur les troubles de l’attention que sur
l’hyperactivité
 Il semble également avoir un léger effet anxiolytique
 Il est indiqué en cas de tics (maladie de Gilles de la Tourette)


Sémiologie d'un "tempérament maniaque bipolaire"
1. Forme « superénergétique »
7. Tendance à
l'hyperactivité

6. Prépondérance
de l'attention
divergente sur
l'attention
convergente

5. Excitabilité,
fluence verbale,
désinhibitions,
appétences

2. Clinique du
sommeil

3. Le Mal-être en
situation d'être
seul

4. Couleurs affectives
expressives,
labilité émotionnelle

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…


Les états bipolaires :
trois sous-groupes
sémiologiques

Image positive de soi
(augmentant jusqu’à une image
mégalomaniaque)
Épisode
maniaque
Tempérament
maniaque
bipolaire

Bas niveau
d’énergie

Niveau
énergétique élevé
Épisode
dépressif
majeur
intercurrent

Forme mixte
(irritabilité)

Épisode
dépressif

Épisode
mixte
Image négative de soi
(vue comme à travers un miroir
déformant de l’image de soi)

Tempérament maniaque bipolaire mixte :


Instauration d’un traitement dans la petite enfance



Risperdal ou Abilify (ou éventuellement Séroquel)
parfois avec Rilatine



Évaluation de la composante mixte



En fonction du baromètre d’évaluation de la composante
mixte
= image négative de soi, irritabilité !
sensible au jugement, autocritique (« je suis nul »), se
décourage, se met en échec,…





 Ajouter un antidépresseur !
Durant quelques semaines à quelques mois (selon la
durée de la variation cyclique à composante mixte)









Antidépresseurs chez l'enfant dans notre expérience
De 3 à 10 ans : on utilise en première intention la
rispéridone ou la quétiapine qui ont un effet
antidépresseur !
Entre 6 et 12 ans : on utilise occasionnellement des
antidépresseurs , par exemple dans :
- des états bipolaires mixtes compliqués (irritabilité),
avec des associations médicamenteuses.
- des troubles du comportement.
-…
Les formes en solution permettent des titrations
progressives (Seroxat : paroxétine)

Au Tempérament maniaque bipolaire simple de base,
Apparition d’un épisode mixte important :


Traitement médicamenteux antérieur



Le traitement comprenait déjà Risperdal ou Abilify (ou Séroquel)
Souvent avec Rilatine



Gestion médicamenteuse de l’épisode mixte









Vérifier que les posologies des médicaments sont suffisantes
Réduire d’abord la composante maniaque hyper-énergétique
(en fonction du baromètre du sommeil)
Observer l’effet de l’augmentation de l’Abilify (à 1,5 mg /10
kg, puis 2 mg /10 kg)
une réduction de la composante maniaque peut normaliser
la dérégulation dépressive mixte
Si pas d’effet de l’antipsychotique atypique sur la composante
mixte (image négative de soi, irritabilité persistantes), alors :
Seroxat : titration très progressive



Posologie d’un antidépresseur (selon notre expérience)

Chez les enfants (à partir de 6 ans)


Paroxétine :
= Seroxat en solution (un flacon de 150 ml)
2 mg/1 ml = 10 mg/5 ml (un godet de 5 ml gradué par ml)
titration progressive !

Pour une première prescription :
1) titration progressive (en 2 à 4 semaines)
– à partir de 6 ans: 1 ml/ matin sept jours, puis 2 ml/matin
2) ensuite un rendez-vous d’évaluation,
3) et si résultat insuffisant : augmenter à 3 ml/matin
Évaluer :
– la diminution de la composante dépressive mixte
– et observer ce que deviennent la composante maniaque (et la
composante psychotique en cas de diagnostic schizo-affectif)

En cas de répétition d’épisodes mixtes :








Essai d’un traitement préventif par lamotrigine
Lamotrigine
= Lambipol (avec une autorisation de remboursement en cas de bipolarité)
= Lamictal (avec une autorisation de remboursement en cas d’épilepsie)
N’agit que sur la composante dépressive
(pas sur la composante maniaque)
Titration très progressive sur deux mois
Une posologie très réduite les trois premières semaines
 expectative d’une réaction allergique cutanée généralisée
 arrêt du traitement !











Sédatifs, tranquillisants
Pour un enfant, en aigu, d'abord comprendre ce qui se passe!
Une contention physique et le calme sont souvent
préférables à une injection.
Pour un usage habituel chronique mais transitoire :
- d'abord une recherche précise du diagnostic et des
comorbidités
- les médications précédentes sont souvent suffisantes
Prescriptions possibles :
- neuroleptiques : Dipipéron,…
- benzodiazépines : Tranxene (clorazépate)
Lysanxia (prazépam)
S’il n’y a pas d’indication spécifique, éviter le recours aux
tranquillisants

Séminaires pour les assistants en
pédopsychiatrie de l’ULg,
les 19 février, 12 mars et 26 mars 2014

Jean-Marc Scholl, ULg
[email protected]