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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 2

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 3

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 4

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 5

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 6

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 7

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 8

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 9

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 10

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 11

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 12

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 13

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 14

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 15

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 16

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 17

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 18

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 19

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 20

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 21

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 22

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 23

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 24

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 25

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 26

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 27

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 28

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 29

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 30

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 31

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 32

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

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70

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6

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1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 33

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 34

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 35

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 36

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 37

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 38

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 39

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 40

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 41

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 42

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 43

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 44

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 45

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 46

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 47

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 48

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 49

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

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87

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61

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91

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38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 50

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

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70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 51

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 52

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 53

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias


Slide 54

MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR

1. Las
definiciones…

2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?

3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?

1. Las definiciones…

En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Pero en otros casos la TC no es suficiente…

PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas

Patrón de UIP posible

SEGÚN EL CONSENSO……

definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias

posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias

inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación

10

PARA SER FPI:

Ausencia
de causa
conocida

TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP

Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146

15

muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•

DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5

83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%

CHEST 2005; 127:1600–1605

Predictores de mortalidad:
 Requerimientos de ARM previa a la biopsia
 Inmunosupresión previa a la biopsia

La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….

Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI

En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días

Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC

Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014

La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados

• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado

y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..

PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??

No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP

La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones

En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico

Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes

Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)

UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP

Biopsia quirúrgica ya sea

No Diagnóstica:
 Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
 Enfermedad muy avanzada, fase final
 Discordancias, patrones múltiples
Impracticable

UIP Posible

2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?

Fell et al. AJRCCM 2010

Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado

SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas

00: sin VE

00: sin panal

01: VE <5%

01:panal <5%

02: VE <25%

02: panal <25%

03: VE entre 25-49%

03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal

Fell et al. AJRCCM 2010

Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años

AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia

Artemis

 Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
 TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)

En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?

Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….

Cohorte de 201 con FPI y biopsia

Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP

Definitiva de UIP
34,3%

UIP probable
35,8%

Indeterminada
16,9%

Inconsistente con
UIP
12,9%

Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )

No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica

Entonces…. Podemos confiar en la TC?

PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP




Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




PATRON DE UIP
POSIBLE



Distribución

Reticulaciones

Panal de
abejas

Ausencia de
inconsistencias




Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!

UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs

La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta

3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?

AP y BP NSIP

AP UIP y TC NSIP

AP y BP UIP

p=0.001

45 pacientes con diagnóstico de UIP

Sin
diferencias

El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento

FVC ˃ de la media
(72%)

FVC estable

En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC

Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?

Considerar la probabilidad de UIP

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age

PPV

Specificity

Sensitivity

NPV

30

72

0

100

Na

35

72

5

99

67

40

74

11

98

67

45

74

16

95

55

50

78

34

92

62

55

83

58

80

54

60

87

76

61

43

65

91

89

43

38

70

95

97

21

32

75

100

100

6

29

80

100

100

1

28

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)

p

Edad

1.11 (1.06, 1.16)

< 0.0001

Hombre

1.96 (0.92, 4.19)

0.08

HRCT alveolar

0.61 (0.43, 0.87)

0.007

17.20 (5.41, 54.70)

< 0.0001

HRCT intersticial

Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ

p > 0.10

Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7

• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?

• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante

CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario

CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución

Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448

Muchas Gracias