MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC: SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA? Gabriela Tabaj Hospital del Tórax Dr.
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 3
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 4
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 5
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 6
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 8
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 10
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
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6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 11
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 12
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 13
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 15
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 16
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 17
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 18
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 19
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
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95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 21
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 23
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 24
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 26
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 27
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 28
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
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89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 30
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 31
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
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1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 32
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 34
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 35
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 37
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 38
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 39
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
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83
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54
60
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61
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38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 40
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 41
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 43
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 45
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 46
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 48
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 49
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 50
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 51
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 52
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 53
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
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60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 54
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 2
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 3
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 5
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 6
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 7
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 8
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 9
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
58
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54
60
87
76
61
43
65
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38
70
95
97
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32
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100
100
6
29
80
100
100
1
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Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
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100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 11
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 13
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 14
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 16
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 18
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 19
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 20
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
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60
87
76
61
43
65
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38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 21
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 22
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 23
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 24
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 25
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 26
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 27
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 28
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 29
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 30
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 31
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
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61
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70
95
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100
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6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 32
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
58
80
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61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 33
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 35
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 36
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 37
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 38
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 39
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 40
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 41
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
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87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 42
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
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89
43
38
70
95
97
21
32
75
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6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 43
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 44
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 46
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 47
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 48
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 49
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 51
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 52
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
Slide 53
MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
92
62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
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6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias
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MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC:
SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela Tabaj
Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las
definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de
pacientes con TC de UIP posible
presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por
TC tiene igual
pronostico que la UIP
posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto
apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Reticulaciones
Compromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistencias
Pero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva
1. Predominio subpleural
y basal
2. anormalidades
reticulares
3. Panal de abeja con o
sin bronquiectasias
4. Ausencia de
inconsistencias
posible
1. Predominio subpleural y
basal
2. anormalidades
reticulares
3. Ausencia de
inconsistencias
inconsistente
1. Predominio LS
2. Predominio
peribroncovascular
3. Vidrio esmerilado > que
retículo
4. Micronódulos
5. Quistes fuera de las áreas
de panal
6. Patrón en mosaico
extenso
7. Consolidación
10
PARA SER FPI:
Ausencia
de causa
conocida
TC
definitiva
de UIP
Combinaciones
especificas en
la TC y AP
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
15
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx
por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
FR de mortalidad en BpQx
•
•
•
•
•
•
DLCO < 35%
Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
Inmunosupresión
Hipertensión pulmonar
ARM
TLC baja
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5
Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9
Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9
Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
83 pacientes con EPD sometidos a biopsia
Mortalidad a 30 días: 4.8%
Mortalidad a 90 días: 6%
En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
CHEST 2005; 127:1600–1605
Predictores de mortalidad:
Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo
se evaluaron 1763 pacientes con
NSCLC y EPD sometidos a cirugía de
resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones
agudas en 164 pacientes (9.3%) con
una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal
causa de mortalidad a 30 días
Factores de riesgo independientes para el
desarrollo de una EA:
o Procedimiento quirúrgico
o Sexo masculino
o Historia de exacerbaciones previas
o Uso de GCC preoperatorios
o Niveles séricos elevados de KL-6 elevados
o TC con patrón de UIP
o Baja FVC
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo
• Se evaluaron 236ventilatorio
pacientes consecutivos
que fuerones
sometidos
a biopsia
pulmonar
para diagnóstico de EPD
intraoperatorio
un posible
factor
etiológico
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POP
o 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)
o 1 NSIP
o 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del
pulmón NO biopsiado
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE
“UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal
de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en
cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo subpleural) y lo único
que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos
deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el
diagnóstico de UIP
La NI puede ser inclasificable o bien
presentar superposición de patrones
En la práctica, los criterios para definir
UIP (definitivo, probable, posible y no UI)
permiten un escenario más
homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles
un ensayo clínico
Una vez realizado el MDD y descartado de
manera sistemática y cuidadosa cualquier
condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos
frecuentes
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera
prospectiva en estudios específicos
En todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de
confianza para reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
UIP Posible:
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea
No Diagnóstica:
Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra
Enfermedad muy avanzada, fase final
Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con
TC de UIP posible presentan biopsias de UIP?
Fell et al. AJRCCM 2010
Score
ALVEOLAR:
Vidrio
esmerilado
SCORE
INTERSTICIAL:
Panal de
abejas
00: sin VE
00: sin panal
01: VE <5%
01:panal <5%
02: VE <25%
02: panal <25%
03: VE entre 25-49%
03: 25-49 % de panal
04: VE entre
50 -75%135 pacientes:
Incluyeron
97 FPIde
y panal
04: 50-75%
38 EPD no FPI
05: VE˃75%
05: >75% de panal
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad,
Aun
en edad
avanzada,
scores intersticiales
bajos
score
alveolar
y score
intersticial
(poca panalización)
sonHRCT
predictores de FPI
en la
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible
heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin
la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC
TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP
108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%)
79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron biopsia de
UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible
por TC la biopsia podría no ser necesaria para el diagnóstico
de FPI?
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que
en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba
cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP
34,3%
UIP probable
35,8%
Indeterminada
16,9%
Inconsistente con
UIP
12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus
TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO
DE UIP
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución
Reticulaciones
Panal de
abejas
Ausencia de
inconsistencias
Escenarios posibles….
UIP posible con exposición
• Abordaje interdisciplinario
• HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS
• AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados
• Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune
• ETC: NSIP!
• Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC
tiene igual pronostico
que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin
diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se
asoció con diferencias en la mortalidad durante el
seguimiento
FVC ˃ de la media
(72%)
FVC estable
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6
meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI:
impacto de la edad
Age
PPV
Specificity
Sensitivity
NPV
30
72
0
100
Na
35
72
5
99
67
40
74
11
98
67
45
74
16
95
55
50
78
34
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62
55
83
58
80
54
60
87
76
61
43
65
91
89
43
38
70
95
97
21
32
75
100
100
6
29
80
100
100
1
28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
OR (95% CI)
p
Edad
1.11 (1.06, 1.16)
< 0.0001
Hombre
1.96 (0.92, 4.19)
0.08
HRCT alveolar
0.61 (0.43, 0.87)
0.007
17.20 (5.41, 54.70)
< 0.0001
HRCT intersticial
Función Pulmonar
Desaturación
D6MWT
TBQ
p > 0.10
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
• Considerar el contexto clínico
• ETC?
• Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI
• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión
• Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)
• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya
que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se
truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje
interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo
de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP
posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un
comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y
manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos
apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una
prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias