Waldemar Machała Chory urazowy – grzechy zaniechania. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.
Download ReportTranscript Waldemar Machała Chory urazowy – grzechy zaniechania. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.
Slide 1
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 2
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 3
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 4
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 5
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 6
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 7
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 8
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 9
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 10
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 11
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 12
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 13
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 14
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 15
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 16
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 17
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 18
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 19
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 20
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 21
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 22
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 23
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 24
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 25
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 26
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 27
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 28
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 29
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 30
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 2
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 3
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 4
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 5
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 6
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 7
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 8
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 9
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 10
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 11
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 12
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 13
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 14
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 15
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 16
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 17
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 18
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 19
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 20
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 21
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 22
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 23
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 24
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 25
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 26
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 27
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 28
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 29
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Slide 30
Waldemar Machała
Chory urazowy – grzechy zaniechania.
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW
Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego
im. gen. bryg. Stefana Hubickiego
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Czy mamy się czym cieszyć?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dobrej organizacji struktur szpitala przyjmujących rannego (SOR/ IP):
System powiadamiania (przywoławczy).
Zespół.
Przygotowanie do przyjęcia rannego (przed jego przybyciem do szpitala):
Miejsce.
Monitor.
Respirator.
Ssak.
Urządzenie do ogrzewania rannego i płynów infuzyjnych.
Przygotowanie strzykawek (opisanie ich).
Przygotowanie leków.
Przygotowanie RTG/ USG/ analizatora krwi.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Zespół.
Głowa
Anestezjolog
Prawa ręka
Lewa Ręka
Team Leader
Recorder
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany entuzjazm do pracy (a może i drugiego człowieka) zespołu SOR/ IP, wyrażający się pytaniami:
Dlaczego do nas?
Wiesz Pan, która godzina?
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Umiarkowany szacunek do pracy zespołu ratunkowego (a może drugiego człowieka?).
Zwłoka w zebraniu zespołu w SOR/ Izbie Przyjęć:
Jak przyjadą – to dopiero proszę mnie wzywać.
Wpierw proszę pobrać badania/ wykonać rtg, a potem mnie wezwać.
Nie dawanie wiary w relację ZRM o stanie chorego.
Krytyka czynności podjętych przez ZRM:
Po coś Pan dawał narkotyki?
Po coś Pan intubował?
Po coś Pan zwiotczał?
Zbieranie wywiadu od chorego przez eliminację czynności, podjętych przez ZRM:
Zdjęcie maski twarzowej.
Poluźnienie kołnierza ortopedycznego.
Odwinięcie opatrunków uciskowych (muszę zobaczyć…).
Zwolnienie opasek zaciskowych.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Patrzenie się na chorego (drugiego człowieka) w kategoriach procedur:
Ubezpieczony/ nieubezpieczony?
Pijany/ trzeźwy.
Roszczeniowy?
Niegrzeczny?
Czy podjęta przeze mnie terapia będzie droga?
Zamiast:
Czy jest zdrowy/ czy chory?
Czy ma wskazania do leczenia/ czy nie?
Jeżeli ma – to mam wolę leczyć chorego
zgodnie ze swoją wiedzą.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
grzechy zaniechania
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Laryngoskop standardowy.
Łopatka McCoya.
Wideolaryngoskop:
MacGrath.
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
TruView.
Laryngoskop Intubrite.
Prowadnice światłowodowe:
Bonfils.
Lewitan.
Bronchofiberoskop.
Maski krtaniowe.
Urządzenie do koniko-/ tracheotomii.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Chory urazowy
grzechy zaniechania
NieŚwiadomość przyczyn śmierci:
Krwotok (60%).
Odma opłucnowa z nadciśnieniem (33%).
Niedrożność dróg oddechowych (6%).
Weryfikacja umieszczenia rurki w tchawicy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niewłaściwa tlenoterapia:
Maska twarzowa (system wysokoprzepływowy – bezzwrotny).
Respirator.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Kołnierz ortopedyczny.
Deska ortopedyczna.
Poduszki stabilizujące.
Pas stabilizujący miednicę.
Materac próżniowy.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nie unieruchomienie:
Ranni z uszkodzeniem kręgosłupa piersiowego (z niestabilnym złamaniem):
Materac próżniowy (vacuum spine board – VSB).
Uniesienie 30o powyżej poziomu, w pozycji Fowlera.
Co 2 godz. rozluźnianie materaca i ponowne pompowanie go.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w warunkach umożlwiających przeżycie:
Wydolny oddech.
Właściwe natlenienie.
Ciśnienie tętnicze krwi – MAP: 50-130 mm Hg.
Glikemia.
Normotermia.
Przytomność … niekoniecznie.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego , ale w odpowiedniej pozycji, zależnej od okoliczności :
Uraz OUN.
Duszność.
Zawał serca.
Wstrząs.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Brak dbałośći o prawidłową temperaturę ciała
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Ogólne wrażenie:
Znamiona życia (SOL – signs of life): powrót włośniczkowy, wysiłek oddechowy,
reakcja ruchowa).
Czynności życiowe (VL – vital signs): oznaczalne ciśnienie tętnicze krwi i wyczuwalne
tętno).
Ocena stanu świadomości GCS: M6; V5; E4.
Test ściskania.
Chory urazowy
Test ściskania
grzechy zaniechania
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Orientacyjne neurologiczne:
Ustawienie gałek ocznych.
Źrenice: symetria i reakcja na światło (uwaga na uszkodzenie n. okoruchowego).
Oftalmoskopia.
Odruch oczno-mózgowy.
Napięcie mięśniowe – symetria.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe:
Sztywność karku.
Objaw Kerniga: górny i dolny.
Objawy ogniskowe.
Badanie per rectum.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Badanie per rectum – odruch opuszkowo-jamisty
Wstrząs rdzeniowy:
Brak odruchu opuszkowo-jamistego (do 48 godz. po urazie) – odruch rdzeniowy objawiający się skurczem
zwieracza odbytu po uciśnięciu żołędzi członka lub łechtaczki.
Odruch opuszkowo - jamisty można też wywołać pociągając za założony do pęcherza cewnik Foley'a.
Brak odruchu opuszkowo - jamistego może świadczyć o uszkodzeniu rdzenia kręgowego na poziomie S2–S4.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Punkty orientacyjne – uszkodzenie rdzenia kręgowego - SCI
C4 – ramiona.
C5 – boczna część łokcia.
C6 – kciuk.
C7 – środkowy palec.
C8 – mały palec.
Th4 – sutki.
Th6 – wyrostek mieczykowaty.
Th10 – pępek.
L3 – górna część rzepki.
L4 – kostka przyśrodkowa.
L5 – wyniosłość pomiędzy paluchem, a II palcem stopy.
S1 – boczna część stopy.
S4-S5 – okolica okołoodbytnicza.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego
Otoskopia.
e-FAST.
Badanie rtg.
Szybkie analizy laboratoryjne.
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Niepełne badanie chorego … CAŁEGO
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
Zatrzymanie krążenia
-
-
-
-
Wstrząs
SAP (< 80 mm Hg)
Fentanyl
(0,5-1 µg/kg)
miareczkowane
Midazolam
1-2 mg (jeżeli BP↑) Do momentu, wypełnienia
łożyska naczyniowego
(perfuzja tkankowa)
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: 4-9 pkt
-
-
Hipotensja
SAP: 80-100 mm Hg
GCS: >9 pkt
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg (jeżeli bez
anestetyku
dożylnego)
-
Etomidat: 0,1-0,2 mg/kg
Ketamina: 1 mg/kg
Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg
(miareczkowane)
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368
Chory urazowy
grzechy zaniechania
Nieuśmierzanie bólu
Stan ogólny
Analgezja
Niepamięć
Sen
Zwiotczenie mięśni
-
-
-
-
GCS: 4-9 pkt
Uraz głowy
Nadciśnienie tętnicze
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: >9 pkt
Walczący.
BP: prawidłowe z
tend. do wysokiego.
Fentanyl
(1-2 µg/kg)
Midazolam
1-2 mg
(jeżeli bez anestetyku
dożylnego)
Tiopental: 2-5 mg/kg.
Propofol: 1-2 mg/kg
Midazolam: 0,2-0,3 mg/kg
SUX: 1,5 mg/kg
ROC: 1,2 mg/kg
GCS: 3 pkt.
Wiotki, nie reagujący
Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007; str. 368