Результативность системы менеджмента качества ГАУЗ РТ «БСМП» Миссия ГАУЗ РТ «БСМП» Оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению г.
Download ReportTranscript Результативность системы менеджмента качества ГАУЗ РТ «БСМП» Миссия ГАУЗ РТ «БСМП» Оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению г.
Slide 1
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 2
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 3
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 4
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 5
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 6
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 7
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 8
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 9
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 10
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 11
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 12
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 13
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 14
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 15
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 16
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 17
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 18
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 19
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 20
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 21
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 22
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 23
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 24
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 25
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 26
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 27
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 2
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 3
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 4
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 5
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 6
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 7
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 8
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 9
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 10
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 11
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 12
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 13
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 14
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 15
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 16
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 17
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 18
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 19
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 20
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 21
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 22
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 23
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 24
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 25
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 26
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!
Slide 27
Результативность
системы менеджмента
качества ГАУЗ РТ
«БСМП»
Миссия ГАУЗ РТ «БСМП»
Оказание специализированной и
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
г. Набережные Челны и
Северо-Восточного региона
Республики Татарстан
при жизнеугрожающих состояниях
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
АКТ № 03/13-01-ИК
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУДИТА
СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
НА СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ГОСТ ISO 9001-2011 (ISO 9001:2008)
ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи»
Новосибирск, ул. Фрунзе, 19а ИНН 5406169286; КПП
540601001
Р/счет 40703810301530000026
в ОАО «МДМ БАНК» г.Новосибирск
к/с 30101810100000000821
БИК 045004821
Аттестат аккредитации № РОСС
RU.0001.13ИФ09Телефоны: (383) 363-12-38Факс: (383)
224-55-70
www.iso-vmt.ru
Получили лечение: 61 958
Стационарно 21 260 пациентов
Амбулаторно 40 698 пациентов
Ранняя постстационарная
реабилитация
проведена: 897 пациентам
• 435 пациентам по Программе МЗ РТ
• 462 по Программе ОМС, в том числе
• 200 в дневном стационаре ГВВ
(амбулаторные больные ТП)
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК
составил 62,0%
Качественные показатели деятельности медицинских служб
ГАУЗ РТ «БСМП» г. Набережные Челны за 2007 – 2013 годы.
№
п/п
Показатели
деятельности
1.
2.
УКЛ в %
Доля положительных исходов
лечения в %
Число пролеченных больных
годы
2007
93,0
2008
93,0
2009
93,0
2010
93,0
2011
0,95
2012
0,96
2013
0,97
88,1
25855
87,4
26725
86,7
25068
90,3
17196
90,8
19779
91,2
20739
90,7
21260
2,1
2,0
2,3
3,5
3,9
3,7
3,7
4.1
Больничная
летальность в %
летальность при ОНМК
-
-
-
37,5
22,3
16,5
14,4
4.2
4.3
летальность при ОИМ
Летальность при сочетанной травме
14,5
32,1
12,3
34,3
10,4
30,2
8,3
35,3
7,1
21,8
6,9
22,5
5,9
22,6
5.
Послеоперационная
летальность в %
Показатель функциональной
независимости больных с ОНМК в%
1,3
1,45
1,8
2,6
1,9
2,7
1,8
-
-
-
52%
56%
57%
62%
7.
Выполнение плана по доходам в %
98,8
99,5
100,1
100,4
100,0
100,5
103,0
8.
Расхождение клинического и
паталогоанатомического диагнозов в
%
Частота послеоперационных
осложнений в %
Частота гнойно-септических
послеоперационных осложнений в %
3,5
4,3
7,0
4,1
3,1
1,9
0,38
0,5
0,4
0,43
0,33
0,49
0,41
0,39
0,23
0,29
0,22
0,45
0,13
0,76
0,22
0,22
0,46
0,35
0,29
0,22
0,21
0,26
12.
Первичный выход на инвалидность
на 1000 работающих
Реабилитация инвалидов в %
12.1
12.2
12.3
Общая
Полная
Частичная
10,2
5,7
17,3
19,9
14,3
26,6
7,6
2,5
24,6
8,9
2,7
23,3
13,6
6,4
21,6
20,9
11,4
31,6
13,5
7,6
23,3
13.
Коэффициент результативности
-
-
-
-
0,92
0,96
0,98
3.
4.
6.
9.
10.
11.
Показатели деятельности специалистов кардиологического профиля
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-2013гг в абс. цифрах и %.
Коронароангиография
Летальность от инфаркта
миокарда, %
13,4%
12,7%
12,30% 10,40%
8,3%
7,10%
7,6%
6,90%
6,3% г. Н.Челны
5,90%
БСМП
1582
1064
67
0
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г.
1600
2009г.
2010г.
2011г.
2012г.
2013г
Стентирование коронарных
артерий
527
0
2009г.
8
2010г.
559
333
2011г.
2012г.
2013г
4
ГОСПИТАЛЬНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ в ГАУЗ РТ БСМП
г. Набережные Челны
при заболеваниях органов кровообращения
за 2007 – 2013 годы (в %).
•
•
•
•
•
•
•
Уровень госпитальной
летальности от ОИМ
(острого инфаркта
миокарда) в 2013 г.
составил – 5,9 %
(2010 г.- 11,3 %)
Реальные улучшение
показателя возможны при
использовании
современных медицинских
технологий в лечении
острого инфаркта
миокарда.
Прогнозируемый уровень
госпитальной летальности
при внедрении
современных медицинских
технологий в лечении ОИМ:
2010 г. – 12,0 % (факт 11,3)
2011 г. – 11,0% (факт 7,3)
2012 г. – 9,0 %( факт 6,9)
2013 г. – 7,0 % (факт 5,9)
16
14,3
БОК(i00-99)
14,8
14
12,3
ОИМ (i21-22)
11,3
12
10
7,3
8
5,9
5,8
5,6
6
6,9
5,5
6
5,9
4,6
4,8
2012
2013
4
2
0
2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011
Госпитальная летальность от инфаркта миокарда
по ГАУЗ РТ «БСМП» и г. Набережные Челны
за 2009-2013 годы в %.
2013 г.
МКДЦ – 6,9%
РКБ - 10,9%
Центры ВМТ РТ – 8,3%
16
13,4 %
14
12,7%
12
10
12,3%
10,4%
8,3%
8
7,6%
6,3%
7,1%
6
6,9%
4
5,9%
2
0
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
БСМП
г. НЧ
прогноз
Сосудистый центр для больных с ОНМК
(показатели деятельности за 2010-13 годы)
37,50%
22,30%
2010г.
проведено тромболизисов
2011г.
16,50%
2012г.
Летальность от
ОНМК
по БСМП
14,40%
2013г.
2011г. 2012г. 2013г.
62
52
63
• удаление внуримозговой гематомы
путем нейронавигации
каротидная эндоатероэктомия
10
13
39/22
24
19
205/4
ангиопластика с помощью
баллона или стента
церебральная ангиография
6
36/8
12
186
церебральная ангиография
с эдоваскулярными окклюзиями
2
8
5
РАБОЧАЯ ИНСТРУКЦИЯ
по организации мониторинга
критериев оценки результативности
деятельности
в подразделениях ГАУЗ РТ «БСМП»
СК.РИ. 02-01-2012
11
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
№
п/п
1
Наименование критерия
Показатель критерия
нормативный
фактический
Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи взрослому населению и эффективное
использование коечного фонда
1.1
Уровень качества лечения (УКЛ)
не менее -0,95
0,97
1.2
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
не более –2,0%
0
1.3
Послеоперационная летальность
не более 2,2%
2,3
1.3.1.
Послеоперационная летальность при перфоративной язве
не более – 6%
4,8
1.3.2.
Послеоперационная летальность при кровоточащих язвах
желудка и 12 перстной кишки
не более – 6 %
2,2
Оперативная активность
не менее 70%
66,6
Выполнение плана по доходам
98 – 102%
98,0
1.4
2
Квалифицированный уровень мед. работников отделения:
3
3.1
Показатель уровня квалификационной подготовки врачей и
среднего медицинского персонала.
3.2
Выполнение плана
(наставничество)
4
подготовки
молодых
специалистов
100% (при стаже
работы свыше 5 лет).
100%
86,0
100,0
Публикация научной статьи в медицинских журналах, выступления на НПК и публикация в сборниках
материалов конференции
– не менее одной
-
12
Критерии результативности деятельности
хирургического отделения ГАУЗ РТ «БСМП»
г. Набережные Челны на 2013г.
5
Освоение новых методов диагностики, лечения и организации труда:
5.1
операции при грыжах пищеводного отверстия;
5
3
5.2
Эндоскопиическая пластика грыжевых ворот
15
4
Освоить и внедрить комбинированные и реконструктивнопластические операции при заболеваниях поджелудочной железы
(хр.калькулёзные панкреатиты, псевдотуморозные панкреатиты, при
опухолях, кистах). (резекционно-дренирующие);
Освоить и внедрить операции при заболеваниях пищевода.
10
6
6
7
Освоить реконструктивно-пластические операции на печени и
желчных протоках, гемигепатэктомию. с помощью гидродеструктора;
20
15
Обучение и освоение лапароскопически ассистированных операций на
толстой и тонкой кишке.
Внедрить стандарты JCI (IPSG.4)
•
маркировка области предстоящей операции;
•
процесс предоперационной верификации;
тайм-аут (пауза) для обсуждения предстоящей операции
непосредственно перед ее началом.
3
-
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
6
1кв.
Внедрено
в 1 кв.
Показатели удовлетворенности пациентов качеством организации мед. помощи
6.1
по социологическому опросу БСМП
не менее 85-100%
94,1
6.2
по материалам опроса СМО и ФОМС
не менее 85-100%
98,0
6.3
Обоснованные жалобы пациентов
7
Частота дефектов КМП проведенных ЭКМП
по результатам вневедомственной экспертизы
0
не более - 20%
1
29,0
13
Основные показатели результативности и значения
коэффициентов результативности ГАУЗ РТ «БСМП»
за 2013 г.
Показатель результативности
Наименование показателя
№ п/п
План
Факт
на 31.12.2013 г
Коэффициент
результативности
0,5≤Кр≤1
1.
Выполнение плана по доходам
102 %
103 %
1,0
2.
Уровень качества лечения
97,0 %
97,0 %
1,0
3.
Летальность от заболеваний органов кровообращения
5,0 %
4,8 %
1,0
4.
Летальность при ОИМ
7,0 %
5,9 %
1,0
5.
Послеоперационная летальность
2,0 %
1,8%
1,0
6
Летальность при перфоративной язве желудка и 12 перстной
кишки
6,0 %
4,8 %
1,0
7
Хирургическая активность
75,0 %
70,5%
0,92
8
Расхождение клинического и патологоанатомического
диагнозов
2,0 %
0,38 %
1,0
9.
Частота положительных исходов лечения
93,0%
90,7%
0,97
10
Удовлетворенность качеством медицинской помощи
100%
96,5 %
0,96
ИТОГО:
0,98
Методика оценки процессов
по показателям результативности
Результативность процесса определяется соотношением:
К ро
К рп
К рп 1 К рп 2 К рп 3
Пф
Пп
N
Значения коэффициента результативности:
0,85≤Кр≤1.
При таком значении Кр - процесс считается управляемым и не имеет
существенных несоответствий.
Значения коэффициента результативности:
При 0,85≤Кр≤1 владельцу процесса необходимо рассмотреть возможность
применения предупреждающих действий для улучшения или обоснованного
изменения Кр.
0,7≤Кр<0,85
При
0,7≤Кр<0,85
владельцу
процесса
необходимо
корректирующие действия по достижению результативности.
назначить
Кр<0,7
При Кр<0,7 владельцу процесса необходимо принимать срочное решение
для выявления и устранения причин низкой результативности. В этом случае
возможна реконструкция процесса.
Вывод:
в соответствии с МИ «Оценка ключевых процессов»
Общий
коэффициент
результативности
процесса оказания медицинской помощи равен
0,98 (в 2012 г. - 0,96;в 2011 г. - 0,92).
Это означает, что в соответствии с МИ
«Оценка
ключевых
процессов»,
процесс
находится в стабильном процессе улучшения и
управляемом состоянии
Значения коэффициентов результативности СМК
ГАУЗ РТ «БСМП» за 2011-2013 годы.
Хирургическая
активность 0,85
Летальность при
перфоративной язве
Распределение несоответствий по элементам СМК
(по результатам внутренних аудитов 2013 года в абс. числах и %).
Управление записями
22 (29,7%)
Производство и
обслуживание
3 (4,1%)
Производство и обслуживание
Производственная среда
Управление
оборудованием для
мониторинга и
измерений
2 (2,7%)
Человеческие ресурсы
12(16,2%)
Инфраструктура
Человеческие ресурсы
Управление оборудованием для
мониторинга и измерений
Инфраструктура;
3(4,1%)
Производственная
среда
32(43,2%)
Управление документацией и записями
Внутренних аудитов – 38 (5 внеплановых)
Выявлено несоответствий 74
Результативность корректирующих действий 49%
Оценка результативности предпринятых
корректирующих действий по элементам системы
менеджмента качества за 2013 года
кол-во НС
Раздел
Требования к документации
Менеджмент ресурсов
Процессы жизненного
цикла
Измерение, анализ и
улучшение
Всего:
Элемент СМК
Управление документацией
и записями
Человеческие ресурсы
Инфраструктура
Производственная среда
Производство и
обслуживание
Управление
оборудованием для
мониторинга и измерения
Процессы связанные с
потребителями
1 полугодие
2 полугодие
През
КД,%
11
11
0
6
2
25
6
1
6
0
50
76
5
0
100
1
1
0
0
0
-
49
25
49
Оценка результативности
предпринятых корректирующих действий
по элементам системы менеджмента
качества за 2013 года
Согласно СМК.ДП-8.5-02.-2013 «Корректирующие и
предупреждающие действия» п.5.3. эффективность
корректирующих действий должна составлять не менее 45%.
Показатель результативности корректирующих действий за 2013
года составляет 49% (по всем проверяемым элементам, что выше
45%).
Таким образом, корректирующие действия по результатам
проведенных внутренних аудитов в 2013 году считаются
результативными.
Уровень дефектов вневедомственной ЭКМП
в отделениях ГАУЗ РТ «БСМП» (в абсолютных цифрах и %)
за 2013 год.
№
п\п
Наименование отделений
Сосудистой хирургии
Нейрохирургическое
Ожоговое
Хирургическое №1
Хирургическое №2
Травматологоортопедическое
7
Онкологическое
8
Кардиологическое №1
9
Кардиологическое №2
10 Неврологическое
11 Реанимационное
12 Кардиореанимационное
13 Травматологический пункт
14. Приёмный покой
15 Отделение гемодиализа
ИТОГО
1
2
3
4
5
6
Количество
экспертиз
Количеств
о дефектов
Уровень дефектов
в % от числа
экспертиз
158
85
2
56
54
234
28
15
0
14
16
67
17,7
17,6
0
25,0
29,6
28,6
71
286
239
275
24
1
544
121
2150
3
37
32
11
2
0
151
72
448
4,2
12,9
13,3
4,0
8,3
0
27,7
59,5
20,8
Потери от финансовых санкций
СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ в %
за 2005 – 2013 годы
Годы
2005 г.
2006 г.
2007 г.
2008 г.
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
Показатель
финансовых потерь
в % от суммы,
принятой к оплате
0,46 %
0,35 %
0,20 %
0,47 %
0,24 %
0,39 %
0,1 %
0,47%
0,36%
Удовлетворенность пациентов оказанием медицинской
помощи ГАУЗ РТ «БСМП» за 2009-13 года в %.
100%
100%
80%
80%
60%
40%
БСМП
АК БАРС МЕД
60%
ТФОМС
40%
20%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
20%
0%
2009
2010
2011
2012
0%
2013
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность пациентов
качеством питания.
Удовлетворенность пациентов
качеством медицинской помощи.
96%
100%
95%
95%
94%
93%
90%
БСМП
92%
85%
АК БАРС МЕД
91%
80%
ТФОМС
90%
БСМП
АК БАРС МЕД
ТФОМС
89%
75%
88%
70%
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
врачебным персоналом
2009
2010
2011
2012
2013
Удовлетворенность обслуживания
сестринским персоналом
13
ВЫВОДЫ
1. Внедрение в ГАУЗ РТ «БСМП» системы менеджмента качества,
скоординированной деятельности по руководству и управлению
организацией применительно к качеству обеспечило:
- улучшение показателей качества медицинской услуги;
- повышение результативности деятельности структурных
подразделений;
- улучшение основных показателей деятельности учреждения;
- повышение результативности процессов;
- повышение удовлетворенности пациентов;
2.
Целенаправленная
деятельность
структур
управления
по
совершенствованию правовой культуры и юридической грамотности
медицинского персонала позволяет эффективно работать в современном
страховом поле и направить работу коллектива на максимально возможное
соблюдение прав пациента при оказании медицинских услуг, обеспечить
преемственность и взаимодействие со структурами ведомственного и
вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Задачи и направления развития ГАУЗ РТ
«БСМП» на 2014 – 2020 годы.
1. Реализация Программы повышения качества лечения и
безопасности пациентов на 2014-2015 годы по ГАУЗ РТ «БСМП» в
соответствии с требованиями Международных стандартов
аккредитации медицинских организаций (Joint Commission
International), стандартов управления медицинской
организацией.
2. Завершение обучающих программ для уполномоченных по
качеству и персонала по освоению технологий и требований
международных стандартов JCI.
3. Сертификация СМК на соответствие требованиям стандартов
JCI, ИСО 2015 г.
4. Обеспечить переход от менеджмента качества – к управлению
устойчивым развитием медицинской организации
В своей деятельности руководство ГАУЗ РТ
«БСМП» придерживается основных принципов
ВСЕОБЩЕГО УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ (TQM):
•ОРИЕНТАЦИЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ;
• ЛИДЕРСТВО РУКОВОДСТВА;
• УЧАСТИЕ ПЕРСОНАЛА;
• ПРОЦЕССНЫЙ ПОДХОД;
• СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД;
• ПОСТОЯННОЕ УЛУЧШЕНИЕ;
• ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ НА ОСНОВЕ ФАКТОВ;
• ВЗАИМОВЫГОДНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ПОСТАВЩИКАМИ
Курылев Виктор Анатольевич
Спасибо за внимание!