VIA CLINICA DE ATAXIA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ 2007 - 2008 VÍA CLÍNICA DE ATAXIAS.
Download ReportTranscript VIA CLINICA DE ATAXIA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ 2007 - 2008 VÍA CLÍNICA DE ATAXIAS.
Slide 1
VIA CLINICA DE ATAXIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
2007 - 2008
Slide 2
VÍA CLÍNICA DE ATAXIAS. RED DE ATENCIÓN DE ATAXIAS. COMUNIDAD DE MADRID. SERVICIOS DE NEUROLOGIA
Y NEUROPEDIATRIA
Slide 3
Vía clínica de las ataxias
Documento informativo
1. Consulta inicial diagnóstica: Se deberá tener en cuenta el Anexo 1.
3. Cumple criterios diagnósticos: Sí/No. Criterios diagnósticos clínicos (Anexo
2)
2. Entrega del documento informativo sobre las posibles pruebas a realizar
(Anexo 3).
4. Estudio genético (Anexo 4).
5. El diagnóstico se debe dar en persona y siguiendo las indicaciones del Anexo
5.
6. Información sobre la enfermedad: Debe ser adecuada al estado evolutivo de
la enfermedad en el paciente y de los síntomas que presente.
7. Una exploración normal no excluye la condición de portador
8. Consejo genético (Anexo 6).
9. Tratamiento (Anexo 7).
10. Visitas de seguimiento anuales desde el diagnóstico o dependiendo del
protocolo del estudio o ensayo clínico en el que se encuentrren incluidos (
Anexo 8)
Evolución de síntomas y signos clínicos de la ATAXIA.
Indicacióin de exploraciones complementarias.
11. Informe a MAP: se debe realizar un informe técnico para el Médico de
Atención Primaria en el momento del diagnóstico y tras cada una de las
revisiones.
12.-Entrega de la encuesta de “Evaluación de la atención del paciente /
familiar” (Anexo 9).
Slide 4
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 1
Exploración física general
Exploración neurológica
Nervios craneales
Ataxia cerebelosa
Sistema piramidal
Sistema extrapiramidal
Temblor
Antecollis
Parkinsonismo
Distonía
Corea
Mioclonus
Sistema nervioso periférico
Sistema nervioso autónomo
Exploración oftalmológica
Agudeza visual
Campimetría por confrontación
Examen del fondo de ojo
Exploración otoneurológica
Nistagmus
Seguimiento
Sacadas
Movimientos oculares
Exploración psiquiátrica.
Alteraciones cognitivas y del
comportamiento
Deterioro cognitivo
Retraso del lenguaje
Dificultades de aprendizaje
Retardo mental
Alteraciones de personalidad
Slide 5
Vía clínica de las ataxias.
Diagnóstico clínico:
Anexo 2
Nistagmus de reojo, nistagmus horizontal u horizonto-rotatorio
Sacadas horizontales y verticales: Dismétricas (hipométricas,
hipermétricas)
Seguimiento ocular: Lento desorganizado, abolido, atáxico, sacádico
Hipotonía (reflejos osteo-tendinosos pendulares)
Fenómeno del rebote (signo de Stewart-Holmes)
Ataxia de la marcha (marcha en tándem)
Ataxia de la bipedestación (prueba de Romberg)
Ataxia de tronco
Dismetria en pruebas dedo-dedo, dedo-nariz
Dismetría en prueba talón-rodilla
Disdiadococinesia
Disartria cerebelosa (palabra escandida)
Temblor intencional
Megalografía
Espiral de Arquímides muy dificultada
Slide 6
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (I)
E xclu ir d eterm in ad as cau sa s d e ataxia ad q u irid a
E tiología
P roceso d iagn óstico
H ip otiroid ism o
E stu d io tiroid eo (h orm on as tiroid eas)
D eficien cia d e vitam in as: B 1, V ita m in as B 1, B 12, E
B 12, E
T est d e ab sorción d e vitam in a B 12
(test d e S ch illin g)
E n ferm ed ad au to in m u n e:
- C ereb elop atía p araneop lásica A n ti-H u , an ti-Y o, an ti-R i, an ti-T R
(in vestigación d e u n a n eop lasia ocu lta)
- A taxia p or glu ten
A n ti-gliad in a, an tien d o m isial, an titran sglu ta m in asas
- A taxia an ti-G A D
A n ti-G A D , an ticu erp os an titiroid eos
- S ín d ro m e d e M iller-F ish er
L C R , estu d ios d e con d u cción n erviosa,
an ticu erp os an ti-G Q 1 B
Slide 7
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (II):
Exploración otoneurológica:
Hipoacusia neurosensorial
Ondas cuadradas?
Sacadas horizontales y verticales:
Dismétricas (hipométricas, hipermétricas)
Latencia y velocidad (normales o incrementadas)
Seguimiento ocular
Lento desorganizado
Abolido
Atáxico, sacádico
Inhibición del reflejo óculo-vestibular (VOR) por la fijación de
la mirada, IFO
Nistagmus de reojo, nistagmus horizontal u horizonto-rotatorio
Hipoexcitabilidad vestibular
Exploración oftalmológica:
Agudeza visual
Fondo de ojo
Campimetría
Slide 8
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (III):
Exploración de sistema neuromuscular periférico (EMG –
ENG):
Se exploran nervios peroneal (motor), sural (sensitivo) y mediano
(sensitivo) + EMG en pedio. Se calculan velocidades de conducción (VC)
y amplitudes de los potenciales.
Normal
Polineuropatía
(PNP): dos o más ítems de la exploración
patológicos (ausencia de respuestas, amplitudes reducidas,
latencias aumentadas, VC letificadas, aletraciones EMG).
Dependiendo de los hallazgos: PNP sensitiva, motora, mixta,
axonal o desmielinizante.
Exploración de la vía piramidal: conducción motora central
(CMC):
Se realiza estímulo magnético transcraneal y se registra en miembros
superiores (C8-D1) e inferiores (L5 o S1). Se valoran latencias de los
potenciales, amplitudes (%M) y tiempos de conducción central (TCC).
Normal
Patológico: se valora la anormalidad en cualquiera de estos ítems
(ausencia de respuestas, amplitudes reducidas, latencias-TCC
alargados).
Slide 9
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (IV):
Electrorretinograma
Permite despistar las formas
degeneración coriorretiniana.
clínicas
latentes
con
PEMM
PEV:
PEAT:
Normales
Anormales: Incremento de la latencia de P100
Normales
Anormales: Ausencia de respuesta o patrón
desorganizado, aumento de latencia de los picos,
reducción o desaparición de la onda V con
persistencia de I, etc.
PESS:
Normales
Anormales: Abolidos o muestran una importante
reducción: N9, N11, N13, N20; latencias alargadas
(p.ej.: latencia interpicos N13-N20 alargada)
Slide 10
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (V)
Neuroimagen
SPECT
Atrofia cerebelosa (vermis y lóbulos)
Depósitos de Fe en núcleos dentados (RM y RM
espectroscópica)
Atrofia del tronco del encéfalo
Atrofia de la médula espinal (cervical +++) y cambios
de
señal
intramedulares
compatibles
con
degeneración de los cordones posteriores y laterales
Atrofia cerebral
Reducción del flujo cerebeloso
Reducción del flujo cerebral en la corteza (p.ej.:
parieto-temporal, sin relación con atrofia cortical
DATSCAN, IBZM, PET
Slide 11
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (VI):
Estudio cardiológico (FRDA):
ECG: Inversión de la onda T, desviación derecha del eje
del QRS y alteraciones del segmento ST presentes en el
80% de los pacientes.
Ecocardiografía:
Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e
hipertrofia septal asimétrica, que cursa con escasa
frecuencia de arritmias ventriculares malignas.
La miocardiopatía dilatada resulta poco frecuente
en la enfermedad de Friedreich, pudiendo asociar
arritmias auriculares y ventriculares.
RM del corazón.
Estudio del Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
Slide 12
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (VII):
Estudio Psiquiátrico en Ataxia.
Entrevista clínica psiquiátrica con evaluación del estado mental (criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR). Con información aportada por cuidadores.
Prueba de screening para demencia: Mini Mental State Examination,
(MMSE)
Diagnóstico de “Cambio de personalidad”: alteración de la personalidad
persistente, evidente a nivel clínico o referida por los cuidadores.
Se utilizarán los criterios de Personalidad orgánica recogidos en la ICD-10.
GAF, escala de funcionamiento global
En seguimiento, evaluación cada 6 meses: exploración de sintomatología
depresiva o ansiosa (medición con el Beck Depresión Inventory).
Intervenciones de apoyo para afrontamiento de la enfermedad y las
limitaciones asociadas.
Entrevistas familiares.
Slide 13
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (VIII)
A taxias con fen otíp o clín ico m u y característico
E tiología
A taxia d e F ried reich
A taxia telan giectasia
F en otip o
C riterios clín icos
d iagn ósticos
C om ien zo p recoz,
telan giectasias,
in m u n o d eficien cia,
en d ocrin op atías,
n eop lasias
X an to m as
X an to m atosis
cereb roten d in osas
A taxia esp in ocereb elosa H eren cia au tosóm ica
tip o 7 (S C A 7)
d o m in an te, d egen eración
retin ian a
A trofia m u ltisistém ica
F allo au ton ó m ico
P ru eb as d e L ab oratorio
E xp an sion es in trón icas
G A A d el gen X 25/F R D A
a-fetop roteín a,
h ip ersen sib ilid ad d e los
fib rob lastos y lin focitos a la
m u tación d el gen A T M p or
las rad iacion es ion izan tes
C olestan ol
E xp an sión C A G d el gen d e
la S C A 7
N o d isp on ib le
Slide 14
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (IX):
E n ferm ed a d es q u e p u ed en ca u sa r a ta x ia y m io clo n u s
P ro ceso
E n ferm ed a d d e L a fo ra
P ru eb a s d ia g n ó stica s
C u erp o s d e L a fo ra en la s b io p sia s d e p iel,
m ú scu lo e h íg a d o
E p ilep sia m io cló n ica p ro g resiv a M u ta ció n d el g en cista tin a B
d e U n v errich t-L u n d b o rg
M ERRF
F ib ra s ra g g ed -red en la b io p sia m u scu la r;
Lys
m u ta ció n p u n tu a l 8 3 4 4 en el g en tR N A
S ia lid o sis tip o 1
M a n ch a ro jo -cereza en retin a ;
sia lo o lig o sa cá rid o s en o rin a ; a ctiv id a d
n eu ra m in id a sa en lin fo cito s; m u ta ció n d el
g en d e la n eu ra m in id a sa
C ero id o lip o fu scin o sis n eu ro n a les
E stu d io u ltra estru ctu ra l d e lin fo cito s, y
p iel (célu la s ep itelia les de la s g lá n d u la s
su d o ríp a ra s); m u ta cio n es C L N 1 -3
A tro fia d en to rru b ro p á lid o lu y sia n a E x p a n sió n d e rep eticio n es C A G en el gen
(D R P L A )
DRPLA
A ta x ia cereb elosa d e co m ien zo N o d isp o n ib le
p reco z co n m io clo n u s (sín d ro m e
d e R a m sa y -H u n t)
Slide 15
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (X)
T rastorn os q u e p u ed en cau sar ataxia y d egen eración retin ian a
E tiología
A b etalip op rotein em ia
A fectación ocu lar
R etin op atía p ig m en taria
(p red o m in an tem en te
p osterior)
S ín d ro m e d e R efsu m
R etin op atía p ig m en taria
p osterior; cataratas
su b cap su lares
A taxia con d eficien cia R etin op atía p ig m en taria
aislad a d e vitam in a E
(A V E D )
C eroid olip ofu scin osis
R etin op atía p ig m en taria
n eu ron al
P ru eb as d e L ab oratorio
V ita m in a E ; electroforesis d e líp id os
Á cid o fitán ico
V ita m in a E
E stu d io u ltraestru ctu ral d e lin focitos y
p iel (célu las ep iteliales de las glán d u las
su d oríp aras); m u tacion es C L N 1-3
S ialid osis tip o 1
M an ch a rojo-cereza en S ialooligosacárid os en orin a; activid ad
retin a
n eu ram in id asa en lin focitos
SC A 7
D egen eración m acu lar
E xp an sion es C A G del gen S C A 7
S ín d ro m e d e C ock ay n e D istrofia retin ian a
N o d isp on ib le
Slide 16
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (XI):
P ru eb as d e lab oratorio en las ataxias au tosó m icas recesivas
P roceso
A taxia d e F ried reich
A taxia telan giectasia
P ru eb a d e L ab oratorio
E xp an sión G A A in trón ica d el gen d e la
frataxin a
a-fetop roteín a; h ip ersen sib ilid ad d e
fib rob lastos y lin focitos a las rad iacion es
ion izan tes p or la m u tación d el gen A T M
A lb ú m in a?
V ita m in a E , electroforesis lip íd ica
V ita m in a E
A taxia con ap raxia ocu lom otora
A b etalip op rotein em ia
A taxia con d eficien cia aislad a d e
vita m ia E (A V E D )
E n ferm ed ad d e R efsu m
A taxia esp ástica au tosóm ica recesiva
d e C h arlevoix-S agu en ay (A R S A C S )
X an to m atosis cereb roten d in osa
A taxia esp in ocereb elosa au tosóm ica
recesiva, n o F ried reich tip o 1 (S C A R 1)
Á cid o fitán ico
M u tacion es en el gen sacsin
C olestan ol
C K ?, a-fetop roteín a?
Slide 17
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (I)
Autosomica recesiva (I)
Aprosencefalia + disgenesia cerebelosa
Síndrome de Behr
Deficiencia de carbohidrato-glicoproteína: Phosphomannomutase
2; 16p13
Ataxia cerebelosa 1
Ataxia cerebelosa 3: 20q11
Aplasia cerebelosa y pancreática: PTF1A; 10p13
Trastorno cerebeloparenquimatoso IV (Joubert): 9q34
Displasia cerebelotrigeminal
Displasia cerebelotrigeminodérmica
Parálisis cerebral atáxica: 9p12-q12
Síndrome COACH
Slide 18
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (II)
Autosómica recesiva (II)
Distrofias musculares congénitas
Atrofia cerebelosa
Trastornos músculo-ojo-cerebro
Santavuori (Finlandia): 1p32
Walker-Warburg: 14q24.3
Dandy-Walker
Síndrome de Gillespie
Hipoplasia con simplificación giral cerebral: VLDLR; 9p24
Slide 19
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (III)
Autosómica recesiva (III)
Síndromes de Joubert
Tipo I: 9q34
Tipo 2:11p12
Tipo 3: AHI1; 6q23
Tipo 4: NPHP1; 2q13
Lisencefalia
Paladar hendido e hipoplasia cerebelosa
Hipoplasia cerebelosa: RELN; 7q22
Ataxia Caimán: ATCAY (Caytaxin); 19p13.3
Hipoplasia pontocerebelosa
Microcefalia progresiva: 7q11
Atrofia muscular espinal (PCH1)
Atrofia cerebral progresiva (PCH2)
Slide 20
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (IV)
X-Linked
Ataxia-sordera
Ataxia congénita + retraso mental severo: Xq24
Ataxia congénita ligada al cromosoma X 1: Xq23
Ataxia congénita ligada al cromosoma X 2: Xp11-q21 ó Xq23q24
Síndrome de Hoveraal-Hreidarsson: Dyskerin; Xq28
Retraso mental y agrandamiento ventricular: Oligophrenin 1;
Xq12
Autosómica dominante
Síndrome esqueleto-piel-cerebro: FGFR-3; 4p16
Slide 21
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (I)
Características generales:
Generalmente son autosómicas recesivas
Afectación multisistémica
Los tratamiento dietéticos son a menudo efectivos
Slide 22
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (II)
1. Ataxias intermitentes
Con hiperamoniemia
Aminoacidurias
Deficiencia de argininosuccinasa
Deficiencia de arginasa
Hiperornitinemia
Deficiencia de ornitina transcarbamilasa (mitocondrial)
Enfermedad de Hartnup
Acidemia isovalérica
Síndrome de las orinas con olor a jarabe de arce
Acidemia hidroxiglutárica tipo I
Alteraciones del metabolismo del lactato y del piruvato
Deficiencia de piruvato dehidrogenasa
Deficiencia de piruvato carboxilasa
Deficiencia de carnitina acetiltransferasa
Síndrome de Leigh
Deficiencia múltiple de carboxilasa
Slide 23
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (III)
2. Ataxias progresivas (I)
–
–
–
–
–
–
Deficiencia de hexosaminidasa A (Tay Sachs)
Deficiencia de hexosaminidasa B (enfermedad de Sandhoff)
Enfermedades por depósito de esfingomielina
Niemann-Pick tipo C
Enfermedades por depósito de glucocerebrósidos
Gaucher tipo III
Colestanolosis (xantomatosis cerebro-tendinosa)
Leucodistrofias
Metacromática
De células globoides
Adrenoleucomielodistrofia (ligada al cromosoma X)
Síndrome de Pelizaeus-Merzbacher
Slide 24
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (IV)
2. Ataxias progresivas (II)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Deficiencia de neuraminidasa (sialidosis)
Abeta- e hipobetalipoproteinemia
Enfermedad de Refsum + pipecólicoacidemia
Deficiencia de biotinidasa
Deficiencia de gamma-glutamil-cisteína-sintetasa
Deficiencia de alfa-tocoferol-proteína
Enfermedad de Wilson
Ceroidolipofuscinosis
Deficiencia de arilsulfatasa C (ligada al cromosoma X)
3. Ataxias no progresivas
–
Ataxia con miocardiopatía dilatada
Slide 25
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
3. Ataxias debidas a defectos de reparación del ADN
Ataxia telangiectasia
Ataxia telangiectasia atípica
Ataxia con apraxia oculomotora tipo 1 (AOA1)
Ataxia con apraxia oculomotora tipo 2 (AOA2)
Ataxia espinocerebelosa con con neuropatía 1
(SCAN1)
Síndrome de Cockayne A
Síndrome de Cockayne B
Xeroderma Pigmentosum
Slide 26
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
4. Ataxias mitocondriales (I)
Ataxia de Friedreich
Deleción simple, extensa, del ADNmt:
Leucodistrofia: Esporádica
Síndrome de Kearns-Sayre
MELAS; MERRF; NARP; Sordera; Síndrome de Leigh; HAM
(Hearing loss, Ataxia and Myoclonus)
IOSCA (Infantile Onset Spinocerebellar Ataxia)
MIRAS (Mitochondrial recessive ataxia syndrome)
Ataxia, catarata y diabetes mellitus: tRNA Serina 2 (MTTS2)
Algunas
mutaciones
producen
progresiva y retinitis pigmentaria
Deficiencia de Coenzima Q10
sordera
neurosensorial
Slide 27
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
4. Ataxias mitocondriales (II)
COX 10 (Hemo A: farnesiltransferasa)
Citocromo c Oxidasa I
Cytochrome c Oxidase II:
retinopatía y atrofia óptica
Ataxia,
debilidad
distal,
Miocardiopatía dilatada con ataxia (DCMA)
Piruvato dehidrogenasa: Ataxia episódica, síndrome de
Leigh
Anemia sideroblástica y ataxia espinocerebelosa (XLSA/A)
Posibles síndromes dominantes: CAPOS; ataxia cerebelosa +
sordera + narcolepsia; SCA 7
Slide 28
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
5. Canalopatías.
Ataxias episódicas (EA = Episodic ataxias)
EA 1 con mioquimia: KCNA 1; 12p13, AD
EA 2, paroxística: α1A Ca++ channel; 19p13, AD
EA 3, con vértigo y tinnitus, AD; 1q42
EA 4, AD
EA con coreoatetosis y espasticidad: 1p, AD
EA 5: CACNB4β4; 2q22-q23, AD
EA + crisis, migraña y hemiplejía alternante: SLC1A3;
5p13, AD
Slide 29
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de
proteínas (I)
I. Ataxia cerebelosa progresiva de inicio precoz (<20
años)
- Síndromes diferentes de la ataxia de Friedreich
Ataxias cerebelosas de comienzo precoz (EOCA) (<20 años)
con:
atrofia óptica + ataxia ± retraso mental (incluye el
síndrome de Behr)
retraso mental + cataratas + síndrome dismórfico
(síndrome de Marinesco-Sjögren)
con reflejos preservados (EOCARR)
con hipogonadismo
con mioclonus (síndrome de Ramsay-Hunt idiopático)
con sordera congénita
con sordera infantil
Otras ataxias de comienzo precoz
Ataxia
espástica
(ARSACS)
recesiva
de
Charlevoix-Saguenay
Slide 30
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (II)
II. A ta x ia s e s p in o c e re b e lo s a s a u to s ó m ic a s d o m in a n te s :
A D C A s I y II. B io lo g ía m o le c u la r
T ip o s S C A
SCA
SCA
SCA
SCA
1
2
3 /M J D
1
4
SCA 8
6
SC A 12
9
SC A 17
1
L o c a liza c ió n
c ro m o s ó m ic a
6 p 2 2 -p 2 3
1 2 q 2 3 -q 2 4 .1
1 4 q 2 4 -q 3 2
1 6 q 2 2 -q te r
13q21
5 q 3 1 -3 3
6q23
SC A 27
15
13q34
SC A 28
5
1 8 p 1 1 .2 2 -q 1 1 .2
SC A 18
3
SC A 21
4
SC A 25
2
7 q 3 1 -3 2
7 p 2 1 .3 -p 1 5 .1
2p
SCA7
3 p 1 2 -2 1 .1
M u ta c ió n /E x p a n s ió n
(p a to ló g ic a /n o rm a l)
G e n /P ro te ín a
T ip o
ADCA
A ta x in a 1 /P o lig lu ta m in a
A ta x in a 2 /P o lig lu ta m in a
A ta x in a 3 /P o lig lu ta m in a
P L E K H G 4 ; P u ra tro p h in -1
I
I
I
I
I
I
I
F G F 1 4 (P h 1 4 5 S e r e n e l
exón 4)
?
KLHL1
P P P 2 R 2 B /P P Z A , P P 2
T AT A -b o x B P /T F IID , T AF s /
P o lig lu ta m in a
F ib ro b la s t g ro w th fa c to r
14
?
?
?
?
?
?
?
I (? )
I (? )
I (? )
C AG (3 7 -1 0 0 ; N = 4 -1 9 )
A ta x in a 7 /P o lig lu ta m in a
II
C AG (3 9 -8 3 ; N = 6 -3 5 )
C AG (3 4 -7 9 ; N = 1 4 -3 1 )
C AG (5 3 -2 0 0 ; N = 1 2 -4 0 )
S in g le -n u c le o tid e C -T
s u b s titu tio n in 5 '
u n tra n s la te d re g io n
C T G (8 1 -8 0 0 ; N = 1 6 -3 4 )
C AG (5 5 -7 8 ; N = 6 -2 8 )
C AG (4 3 -6 6 ; N = 2 5 -4 2 )
2
3
4
I
I
F la n ig a n e t a l, 1 9 9 6 y N a g a o k a e t a l, 2 0 0 0 ; M a n to , 2 0 0 5 ; V u illa u m e e t a l, 2 0 0 2 ; S te v a n in e t
5
6
9
a l, 2 0 0 4 , 2 0 0 5 ; C a g n o li e t a l, 2 0 0 5 , 2 0 0 6 ; H o lm e s e t a l, 2 0 0 3 ; Z u h lk e e t a l, 2 0 0 5 y C ra ig e t a l,
15
2 0 0 5 ; v a n S w ie te n e t a l, 2 0 0 3 y B ru s s e e t a l, 2 0 0 5 .
Slide 31
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (III)
II.
T ip o s
SCA
SCA
SCA
SCA
SCA
SCA
A ta x ia s e s p in o c e re b e lo s a s a u to s ó m ic a s d o m in a n te s :
A D C A s III, IV y V y o tra s . B io lo g ía m o le c u la r.
L o c a liza c ió n
c ro m o s ó m ic a
1
5
6
2
10
3
11
6 ,1 8
14
11q13
1 9 p 1 3 .1 -p 1 3 .2
2 2 q 1 3 -q te r
1 5 q 1 4 -2 1 .3
1 9 q 1 3 .4 -q te r
M u ta c ió n /E x p a n s ió n (p a to ló g ic a /n o rm a l)
In fra m e d e le tio n s ; M is s e n s e (L e u 2 5 3 P ro )
C AG (2 0 -3 3 ; N = 4 -1 8 )
A T T C T (8 0 0 -4 5 0 0 ; N = 1 0 -2 0 )
?
M is s e n s e
-
E xo n s 1 , 4 , 1 0 , 1 8 (1 8 m u ta c io n e s )
-
C o ns e r ve d re s id u e s in C 1 , c y s te in e -ric h re g io n o f E xo n 4 (H 1 0 1 Y , C 1 1 4 Y ,
G e n /P ro te ín a
T ip o
ADCA
β -III S p e c trin (S P T B N 2 )
C ACN A1A
A ta x in a 1 0
?
P ro te in k in a s e C γ (P R K C G )
III
III
III
III
III
G ly 1 1 8 A s p , S 1 1 9 P , G 1 2 3 R , G 1 2 3 E , G 1 2 8 D , C y s 1 3 1 A rg , C y s 1 5 0 p h e )
SCA
SCA
SCA
SCA
7
15
16
29
12
22
14
26
S C A N la
SC A 13
5
17
8
C a ta ly tic d o m a in o f th e e n zy m e (G 3 6 0 S ; S e r3 6 1 G ly ; F 6 4 3 L )
-
O the r: Arg 4 1 P ro , V 6 9 2 G ; In fra m e d e le tio n; S p lic e s ite
3 p te r-3 p 2 4 .2
3p26
1 p 2 1 -q 2 3
1 9 p 1 3 .3
?
?
?
?
?
?
?
?
III
III
III
III
N o lig a m ie n to
?
?
III
KCNC3
O tra s
A tro fin a I/P o lig lu ta m in a
IV
1 9 q 1 3 .3 -q 1 3 .4
12p13
DRPLA
-
M is s e n s e :
P h e 4 4 8 L e u : fe n o tip o m á s s e v e ro
A rg 4 2 0 H is
C AG (4 9 -8 8 ; N = 7 -3 5 ))
8 q 2 2 .1 -q 2 4 .1
?
?
V
SC A 16
10
1 p 2 1 -q 2 1
?
?
SC A 19
11
11
?
?
SC A 20
13
2 0 p 1 3 -p 1 2 .3
?
?
SC A 23
1
2
3
5
6
R a n u m e t a l, 1 9 9 4 y S te v a n in e t a l, 1 9 9 9 ; M a ts u u ra e t a l, 2 0 0 0 ; W o rth e t a l, 1 9 9 9 ; H e rm a n -B e rt e t a l, 2 0 0 0 ; Y a m a s h ita e t
7
8
10
11
a l, 2 0 0 0 y v a n d e W a rre n b u rg e t a l, 2 0 0 3 ; S to re y e t a l, 2 0 0 1 ; M iyo s h i e t a l, 2 0 0 1 ;
V e rb e e k e t a l, 2 0 0 2 ;
K n ig h t e t a l, 2 0 0 4
12
13
14
16
17
y S to re y e t a l, 2 0 0 5 ; C h u n g e t a l, 2 0 0 3 ;
V e rb e e k e t a l, 2 0 0 4 ;
Y u e t a l, 2 0 0 5 ; D u d d in g e t a l, 2 0 0 5 ; W o rth e t a l, 1 9 9 9 ;
18
D a ls k i e t a l, 2 0 0 6 .
Slide 32
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (IV)
III. Ataxias cerebelosas autosómicas recesivas de comienzo
tardío (ARCA)
Atrofia olivopontocerebelosa tipo Fickler-Winkler
Ataxia espástica familiar
Ataxia con oftalmoplejía supranuclear y disfunción córticobulbar y córtico-espinal
Trastorno cerebeloparenquimatoso II (CPD II)
Trastorno cerebeloparenquimatoso V (CPD V; (Disinergia
cerebelosas mioclónica)
Ataxia cerebelosa con parálisis laríngea abductora y
neuropatía motora
Ataxia con comienzo en la edad adulta con lesiones talámicas
Ataxia espinocerebelosa con intrusiones sacádicas (SCASI)
Slide 33
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (V)
IV. Ataxias cerebelosas ligadas al cromosoma X
Síndrome Arts: ataxia fatal ligada al cromosoma X, con
sordera y pérdida de visión: Xq21.2-q24
Ataxia con temblor + deterioro cognitivo: Xq27.3
Síndrome ataxia-sordera (SCAX3)
Ataxia congénita con afectación extrapiramidal (SCAX2)
Ataxia-Demencia (SCAX4)
Son enfermedades aún más raras, heterogéneas, menos
caracterizadas que las ADCA y LOARCA.
Slide 34
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
7. Ataxias de comienzo tardío esporádicas e
idiopáticas (ILOCA Harding, 1981 )
•
Atrofia cerebelosa
Alajouanine)
cortical
(ACC)
(tipo
Marie-Foix-
•
Atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) (tipo Dejerine-Thomas)
Slide 35
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 5
Comunicación del diagnóstico de ATAXIA
T areas
R ecom en d acion e s
L ocaliz ación
E stru ctu ra
U n lugar tranquilo, confortable y privado.
S e inform ará a am bos padres si se trata de un m enor. E n persona, cara a cara en m ayores de 12 años, acom pañado de
los padres.
T iem po suficiente (al m enos 30 m inutos), sin prisas ni interrupciones.
C onocer, previam ente al encuentro con el paciente, su situación fam iliar, em ocional y social, el caso clínico y los
resultados de las pruebas im portantes.
T ener presente un apoyo para el paciente (fam iliares). T ener una enferm era especializada o su equivalente, presente o
disponible.
E xponer lo que el paciente ya conoce sobre su estado.
A segurarse sobre cuanto quiere saber el paciente acerca de la A T A X IA y ajustar la inform ación a ello.
A vísele en el caso de que puedan existir m alas noticias. La verdad com pleta puede que precise darse por etapas.
U se los conceptos relacionados con la A T A X IA correctam ente.
E xplique la anatom ía de la enferm edad (incluso hacer un dibujo sim ple) .,
S i el paciente indica que quiere saber el curso de la enferm edad, sea honesto sobre la probable progresión y
pronóstico, pero dé un am plio m argen de tiem po, y reconozca las lim itaciones de cualquier predicción.
La m a yoría de los casos tiene un curso benigno. A unque no ha y cura, existen tratam ientos paliativos. E l pronóstico es
variable.
R econozca y explore la reacción del paciente y perm ita las expresiones em ocionales.
R econozca que pueden ser m alas noticias, pero ofrezca razones para la esperanza com o la investigación, los ensayos
clínicos y la variabilidad de la enferm edad.
Insista en que existen tratam ientos paliativos y de rehabilitración.
A segure al paciente que continuará siendo atendido y no será abandonado.
Inform e al paciente sobre las asociaciones de enferm os (ofrezca datos de contactos y folletos).
C onceder la posibilidad de tener una segunda opinión si el paciente lo desea.
D e una m anera em ocional: cálida, cariñosa, con em patía y respeto.
S ea honesto, com prensivo pero no sentim ental.
D ar las noticias al ritm o del paciente.
S im ple y cuidando la elección de las palabras. S ea directo; no use eufem ism os ni jerga m édica.
P articipan tes
Q u é decir
T ran q u iliz ar
C om o decirlo
L en gu aje
Slide 36
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (I).
La asistencia cubre el asesoramiento genético para la planificación familiar, la
atención médica del niño y del adulto con ATAXIA, así como los aspectos
epidemiológicos encaminados a disminuir la incidencia de ATAXIA hereditaria.
El desarrollo, sobre todo desde la última década del siglo XX, de la tecnología
molecular aplicable al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades genéticas ha
condicionado una evolución extraordinaria de la Genética. Hoy día, existen
instrumentos para el diagnóstico de muchas enfermedades genéticas por diversas
metodologías citogenéticas y moleculares, lo que implica un cambio importante en
las posibilidades de atención y seguimiento de estos pacientes, así como una
creciente responsabilidad por parte de los profesionales de la sanidad en la
transmisión de esta información, que se sustenta en parte sobre la indicación e
interpretación de los test genéticos.
El objeto del consejo genético es establecer y, si se puede, cuantificar el riesgo de
que un futuro hijo de dos personas concretas, padezca una ATAXIA diagnosticada en
la familia o resulte portador de dicha enfermedad. Además, el consejo genético debe
incluir la información sobre las alternativas terapéuticas: diagnóstico prenatal,
posibilidades de un aborto terapéutico, etc.
Es importante que en la consulta de consejo genético, el especialista ayude a
comprender a los afectados y a sus familiares la información que se puede obtener
de los estudios genéticos. No en todas las enfermedades genéticamente
determinadas es posible llevar a cabo el consejo genético. En el caso de los estudios
de ligamiento genético informativos, se establecerá la condición genética de todos
los miembros de la familia que han participado en el estudio.
Slide 37
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (II).
Para aconsejar adecuadamente, se necesitan los siguientes requisitos:
1. Diagnóstico correcto de la enfermedad.
2. Para el consejo genético y, muy especialmente, para ofrecer alternativas terapéuticas, es necesario
disponer del informe genético más adecuado posible. Se trata de un estudio de genética molecular que
permita garantizar la seguridad del diagnóstico, por un lado, y que, en su caso, permita el diagnóstico
prenatal.
3. El neurólogo que realiza el consejo genético debe tener suficiente conocimiento de las técnicas para el
diagnóstico genético y cuáles de ellas están disponibles para un caso concreto. De nada sirve saber que se
puede diagnosticar una forma concreta de ATAXIA, si en España no se dispone de esa posibilidad o se tarda
varios meses en obtener el resultado, pues no resulta útil para un diagnóstico prenatal precoz.
4. El papel del neurólogo en un consejo genético es una actuación que roza los aspectos más íntimos de la
vida de los pacientes y sus familiares y no puede hacerse correctamente sin empatizar con ellos. Sin una
confianza mutua no es posible establecer una relación médico-paciente satisfactoria en este aspecto.
5. Sería deseable que, quienes acuden en demanda de una información de este tipo, tuvieran una adecuada
preparación; de lo contrario, el médico debe comenzar con una clara explicación de lo que significa la
herencia y la forma de transmisión de las enfermedades. Es muy común, en enfermedades de herencia
autosómica recesiva que, cuando los padres de un enfermo son informados de que se trata de una
enfermedad hereditaria, no acepten fácilmente esta causa porque “en nuestra familia nunca ha habido nada
semejante…”. Es necesario que el médico explique qué es la herencia, por qué pueden aparecer enfermos
hijos de padres sanos, el concepto de nueva mutación, y las demás precisiones que sean pertinentes en
relación con un paciente concreto.
6. Por otra parte, la decisión que tomen los pacientes y sus familias debe ser respetada por el médico. En
estos casos, la privacidad, las convicciones éticas y las creencias religiosas de los pacientes y sus familiares
deben tener la máxima consideración dentro del respeto a la autonomía de los pacientes y sus familiares,
aunque no coincidan con los puntos de vista del neurólogo.
Slide 38
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (III).
Las ATAXIAS pueden ser autosómicas dominantes, autosómicas recesivas, ligadas al
cromosoma X y de herencia materna. Son muy frecuentes los casos esporádicos.
Teniendo en cuenta que la penetrancia de las ATAXIAS puede ser variable en muchos
casos, la enfermedad podría presentarse a distinta edad y con variable intensidad a lo
largo de la vida.
El estudio genético, en ningún caso, asegura el pronóstico que tendrá la enfermedad en
la persona genéticamente afectada.
Slide 39
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (I)
Medicación:
Desequilibrio, incoordinación, o disartria
Fisostigmina (FRDA, OPCA)
5-HTP (FRDA, OPCA, ACC)
Buspirona (agonista del receptor 1A para la
serotonina) (ACC)
Amantadina (100-200 mg./día) (FRDA, OPCA)
Acetazolamida (250 500 mg/día) (EA2, EA1, SCA6)
Temblor cerebeloso
Clonazepam
Propanolol
ETC
Nistagmus
Aminopiridinas (downbeat y upbeat nystagmus y EA2)
Gabapentina (pendular, downbeat)
Baclofen (alternante periódico, downbeat)
Clonazepam (downbeat, pendular, oscilopsia?)
Ácido valproico (pendular)
Memantina (pendular)
Slide 40
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (II)
Medicación:
Mioclonus asociado a la enfermedad cerebelosa: Valproato, Clonazepam, Piracetam
Espasticidad: Baclofen, tizanadina, toxina botulínica
Distonía: Anticolinérgicos/antihistamínicos (trihexifenidilo, benzatropina, prociclidina,
difenhidramina, etopropacina), con eficacia en el 40%.; toxina botulínica
Corea: neurolépticos, benzodiazepinas
Rigidez: dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos, L-DOPA)
Temblores (de reposo, rúbrico): dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos, L-DOPA)
Temblor de actitud: Propanolol, primidona, alprazolam, toxina botulínica
Debilidad o fatiga: Amantadina, modafinilo, pemolina; aminopiridina
Hipoestesia por neuropatía periférica o cordonal posterior:
Dolor neuropático: Antiepilépticos clásicos (CBZ,VPA, PHT, clonazepam), antiepilépticos
de nueva generación (GBP, LTG, TPR, OXC), antiepilépticos de tercera generación
(pregabalina), antidepresivos (tricíclicos, ISRS, trazodona, bupropión)
Calambres: Mg, quinina, PHT, CBZ, carisoprodol, mexiletina
Diplopia, pérdida de visión o audición
Demencia
Disfunción intestinal, vesical y sexual
Miocardiopatía (Idebenona, Riboflavina?)
Slide 41
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (III)
Tratamiento de las complicaciones secundarias a la ataxia:
Inmovilidad
Pérdida o ganancia de peso
Úlceras de decúbito
Infecciones recurrentes del aparato respiratorio y/o urinario; aspiración; fracaso
respiratorio oculto.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Depresión
Tratamiento de soporte del paciente con ataxia y de su familia:
Educación sanitaria
Consejo genético
Consejo individual y familiar
Grupos de soporte
Guía de recursos
Slide 42
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 8
Consultas de seguimiento
Visitas de seguimiento anuales desde el diagnóstico o dependiendo del
protocolo del estudio o ensayo clínico en el que se encuentren incluidos.
Evaluación con las escalas clínicas pertinentes.
Exploraciones complementarias ( a criterio de los clínicos):
Exploración otoneurológica
Examen oftalmológico
EMG
Conducción motora central
Reflejo de parpadeo
Electrorretinograma
Potenciales Evocados MultiModales (PEMM)
Neuroimagen
SPECT, DATSCAN, IBZM, PET (excepcionalmente)
Estudio cardiológico (FRDA):
ECG
Ecocardiografía:
RM del corazón.
Estudio del Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
VIA CLINICA DE ATAXIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ
2007 - 2008
Slide 2
VÍA CLÍNICA DE ATAXIAS. RED DE ATENCIÓN DE ATAXIAS. COMUNIDAD DE MADRID. SERVICIOS DE NEUROLOGIA
Y NEUROPEDIATRIA
Slide 3
Vía clínica de las ataxias
Documento informativo
1. Consulta inicial diagnóstica: Se deberá tener en cuenta el Anexo 1.
3. Cumple criterios diagnósticos: Sí/No. Criterios diagnósticos clínicos (Anexo
2)
2. Entrega del documento informativo sobre las posibles pruebas a realizar
(Anexo 3).
4. Estudio genético (Anexo 4).
5. El diagnóstico se debe dar en persona y siguiendo las indicaciones del Anexo
5.
6. Información sobre la enfermedad: Debe ser adecuada al estado evolutivo de
la enfermedad en el paciente y de los síntomas que presente.
7. Una exploración normal no excluye la condición de portador
8. Consejo genético (Anexo 6).
9. Tratamiento (Anexo 7).
10. Visitas de seguimiento anuales desde el diagnóstico o dependiendo del
protocolo del estudio o ensayo clínico en el que se encuentrren incluidos (
Anexo 8)
Evolución de síntomas y signos clínicos de la ATAXIA.
Indicacióin de exploraciones complementarias.
11. Informe a MAP: se debe realizar un informe técnico para el Médico de
Atención Primaria en el momento del diagnóstico y tras cada una de las
revisiones.
12.-Entrega de la encuesta de “Evaluación de la atención del paciente /
familiar” (Anexo 9).
Slide 4
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 1
Exploración física general
Exploración neurológica
Nervios craneales
Ataxia cerebelosa
Sistema piramidal
Sistema extrapiramidal
Temblor
Antecollis
Parkinsonismo
Distonía
Corea
Mioclonus
Sistema nervioso periférico
Sistema nervioso autónomo
Exploración oftalmológica
Agudeza visual
Campimetría por confrontación
Examen del fondo de ojo
Exploración otoneurológica
Nistagmus
Seguimiento
Sacadas
Movimientos oculares
Exploración psiquiátrica.
Alteraciones cognitivas y del
comportamiento
Deterioro cognitivo
Retraso del lenguaje
Dificultades de aprendizaje
Retardo mental
Alteraciones de personalidad
Slide 5
Vía clínica de las ataxias.
Diagnóstico clínico:
Anexo 2
Nistagmus de reojo, nistagmus horizontal u horizonto-rotatorio
Sacadas horizontales y verticales: Dismétricas (hipométricas,
hipermétricas)
Seguimiento ocular: Lento desorganizado, abolido, atáxico, sacádico
Hipotonía (reflejos osteo-tendinosos pendulares)
Fenómeno del rebote (signo de Stewart-Holmes)
Ataxia de la marcha (marcha en tándem)
Ataxia de la bipedestación (prueba de Romberg)
Ataxia de tronco
Dismetria en pruebas dedo-dedo, dedo-nariz
Dismetría en prueba talón-rodilla
Disdiadococinesia
Disartria cerebelosa (palabra escandida)
Temblor intencional
Megalografía
Espiral de Arquímides muy dificultada
Slide 6
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (I)
E xclu ir d eterm in ad as cau sa s d e ataxia ad q u irid a
E tiología
P roceso d iagn óstico
H ip otiroid ism o
E stu d io tiroid eo (h orm on as tiroid eas)
D eficien cia d e vitam in as: B 1, V ita m in as B 1, B 12, E
B 12, E
T est d e ab sorción d e vitam in a B 12
(test d e S ch illin g)
E n ferm ed ad au to in m u n e:
- C ereb elop atía p araneop lásica A n ti-H u , an ti-Y o, an ti-R i, an ti-T R
(in vestigación d e u n a n eop lasia ocu lta)
- A taxia p or glu ten
A n ti-gliad in a, an tien d o m isial, an titran sglu ta m in asas
- A taxia an ti-G A D
A n ti-G A D , an ticu erp os an titiroid eos
- S ín d ro m e d e M iller-F ish er
L C R , estu d ios d e con d u cción n erviosa,
an ticu erp os an ti-G Q 1 B
Slide 7
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (II):
Exploración otoneurológica:
Hipoacusia neurosensorial
Ondas cuadradas?
Sacadas horizontales y verticales:
Dismétricas (hipométricas, hipermétricas)
Latencia y velocidad (normales o incrementadas)
Seguimiento ocular
Lento desorganizado
Abolido
Atáxico, sacádico
Inhibición del reflejo óculo-vestibular (VOR) por la fijación de
la mirada, IFO
Nistagmus de reojo, nistagmus horizontal u horizonto-rotatorio
Hipoexcitabilidad vestibular
Exploración oftalmológica:
Agudeza visual
Fondo de ojo
Campimetría
Slide 8
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (III):
Exploración de sistema neuromuscular periférico (EMG –
ENG):
Se exploran nervios peroneal (motor), sural (sensitivo) y mediano
(sensitivo) + EMG en pedio. Se calculan velocidades de conducción (VC)
y amplitudes de los potenciales.
Normal
Polineuropatía
(PNP): dos o más ítems de la exploración
patológicos (ausencia de respuestas, amplitudes reducidas,
latencias aumentadas, VC letificadas, aletraciones EMG).
Dependiendo de los hallazgos: PNP sensitiva, motora, mixta,
axonal o desmielinizante.
Exploración de la vía piramidal: conducción motora central
(CMC):
Se realiza estímulo magnético transcraneal y se registra en miembros
superiores (C8-D1) e inferiores (L5 o S1). Se valoran latencias de los
potenciales, amplitudes (%M) y tiempos de conducción central (TCC).
Normal
Patológico: se valora la anormalidad en cualquiera de estos ítems
(ausencia de respuestas, amplitudes reducidas, latencias-TCC
alargados).
Slide 9
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (IV):
Electrorretinograma
Permite despistar las formas
degeneración coriorretiniana.
clínicas
latentes
con
PEMM
PEV:
PEAT:
Normales
Anormales: Incremento de la latencia de P100
Normales
Anormales: Ausencia de respuesta o patrón
desorganizado, aumento de latencia de los picos,
reducción o desaparición de la onda V con
persistencia de I, etc.
PESS:
Normales
Anormales: Abolidos o muestran una importante
reducción: N9, N11, N13, N20; latencias alargadas
(p.ej.: latencia interpicos N13-N20 alargada)
Slide 10
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (V)
Neuroimagen
SPECT
Atrofia cerebelosa (vermis y lóbulos)
Depósitos de Fe en núcleos dentados (RM y RM
espectroscópica)
Atrofia del tronco del encéfalo
Atrofia de la médula espinal (cervical +++) y cambios
de
señal
intramedulares
compatibles
con
degeneración de los cordones posteriores y laterales
Atrofia cerebral
Reducción del flujo cerebeloso
Reducción del flujo cerebral en la corteza (p.ej.:
parieto-temporal, sin relación con atrofia cortical
DATSCAN, IBZM, PET
Slide 11
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (VI):
Estudio cardiológico (FRDA):
ECG: Inversión de la onda T, desviación derecha del eje
del QRS y alteraciones del segmento ST presentes en el
80% de los pacientes.
Ecocardiografía:
Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo e
hipertrofia septal asimétrica, que cursa con escasa
frecuencia de arritmias ventriculares malignas.
La miocardiopatía dilatada resulta poco frecuente
en la enfermedad de Friedreich, pudiendo asociar
arritmias auriculares y ventriculares.
RM del corazón.
Estudio del Sistema Nervioso Autónomo (SNA).
Slide 12
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3.
Exploraciones complementarias (VII):
Estudio Psiquiátrico en Ataxia.
Entrevista clínica psiquiátrica con evaluación del estado mental (criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR). Con información aportada por cuidadores.
Prueba de screening para demencia: Mini Mental State Examination,
(MMSE)
Diagnóstico de “Cambio de personalidad”: alteración de la personalidad
persistente, evidente a nivel clínico o referida por los cuidadores.
Se utilizarán los criterios de Personalidad orgánica recogidos en la ICD-10.
GAF, escala de funcionamiento global
En seguimiento, evaluación cada 6 meses: exploración de sintomatología
depresiva o ansiosa (medición con el Beck Depresión Inventory).
Intervenciones de apoyo para afrontamiento de la enfermedad y las
limitaciones asociadas.
Entrevistas familiares.
Slide 13
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (VIII)
A taxias con fen otíp o clín ico m u y característico
E tiología
A taxia d e F ried reich
A taxia telan giectasia
F en otip o
C riterios clín icos
d iagn ósticos
C om ien zo p recoz,
telan giectasias,
in m u n o d eficien cia,
en d ocrin op atías,
n eop lasias
X an to m as
X an to m atosis
cereb roten d in osas
A taxia esp in ocereb elosa H eren cia au tosóm ica
tip o 7 (S C A 7)
d o m in an te, d egen eración
retin ian a
A trofia m u ltisistém ica
F allo au ton ó m ico
P ru eb as d e L ab oratorio
E xp an sion es in trón icas
G A A d el gen X 25/F R D A
a-fetop roteín a,
h ip ersen sib ilid ad d e los
fib rob lastos y lin focitos a la
m u tación d el gen A T M p or
las rad iacion es ion izan tes
C olestan ol
E xp an sión C A G d el gen d e
la S C A 7
N o d isp on ib le
Slide 14
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (IX):
E n ferm ed a d es q u e p u ed en ca u sa r a ta x ia y m io clo n u s
P ro ceso
E n ferm ed a d d e L a fo ra
P ru eb a s d ia g n ó stica s
C u erp o s d e L a fo ra en la s b io p sia s d e p iel,
m ú scu lo e h íg a d o
E p ilep sia m io cló n ica p ro g resiv a M u ta ció n d el g en cista tin a B
d e U n v errich t-L u n d b o rg
M ERRF
F ib ra s ra g g ed -red en la b io p sia m u scu la r;
Lys
m u ta ció n p u n tu a l 8 3 4 4 en el g en tR N A
S ia lid o sis tip o 1
M a n ch a ro jo -cereza en retin a ;
sia lo o lig o sa cá rid o s en o rin a ; a ctiv id a d
n eu ra m in id a sa en lin fo cito s; m u ta ció n d el
g en d e la n eu ra m in id a sa
C ero id o lip o fu scin o sis n eu ro n a les
E stu d io u ltra estru ctu ra l d e lin fo cito s, y
p iel (célu la s ep itelia les de la s g lá n d u la s
su d o ríp a ra s); m u ta cio n es C L N 1 -3
A tro fia d en to rru b ro p á lid o lu y sia n a E x p a n sió n d e rep eticio n es C A G en el gen
(D R P L A )
DRPLA
A ta x ia cereb elosa d e co m ien zo N o d isp o n ib le
p reco z co n m io clo n u s (sín d ro m e
d e R a m sa y -H u n t)
Slide 15
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (X)
T rastorn os q u e p u ed en cau sar ataxia y d egen eración retin ian a
E tiología
A b etalip op rotein em ia
A fectación ocu lar
R etin op atía p ig m en taria
(p red o m in an tem en te
p osterior)
S ín d ro m e d e R efsu m
R etin op atía p ig m en taria
p osterior; cataratas
su b cap su lares
A taxia con d eficien cia R etin op atía p ig m en taria
aislad a d e vitam in a E
(A V E D )
C eroid olip ofu scin osis
R etin op atía p ig m en taria
n eu ron al
P ru eb as d e L ab oratorio
V ita m in a E ; electroforesis d e líp id os
Á cid o fitán ico
V ita m in a E
E stu d io u ltraestru ctu ral d e lin focitos y
p iel (célu las ep iteliales de las glán d u las
su d oríp aras); m u tacion es C L N 1-3
S ialid osis tip o 1
M an ch a rojo-cereza en S ialooligosacárid os en orin a; activid ad
retin a
n eu ram in id asa en lin focitos
SC A 7
D egen eración m acu lar
E xp an sion es C A G del gen S C A 7
S ín d ro m e d e C ock ay n e D istrofia retin ian a
N o d isp on ib le
Slide 16
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 3
Exploraciones complementarias (XI):
P ru eb as d e lab oratorio en las ataxias au tosó m icas recesivas
P roceso
A taxia d e F ried reich
A taxia telan giectasia
P ru eb a d e L ab oratorio
E xp an sión G A A in trón ica d el gen d e la
frataxin a
a-fetop roteín a; h ip ersen sib ilid ad d e
fib rob lastos y lin focitos a las rad iacion es
ion izan tes p or la m u tación d el gen A T M
A lb ú m in a?
V ita m in a E , electroforesis lip íd ica
V ita m in a E
A taxia con ap raxia ocu lom otora
A b etalip op rotein em ia
A taxia con d eficien cia aislad a d e
vita m ia E (A V E D )
E n ferm ed ad d e R efsu m
A taxia esp ástica au tosóm ica recesiva
d e C h arlevoix-S agu en ay (A R S A C S )
X an to m atosis cereb roten d in osa
A taxia esp in ocereb elosa au tosóm ica
recesiva, n o F ried reich tip o 1 (S C A R 1)
Á cid o fitán ico
M u tacion es en el gen sacsin
C olestan ol
C K ?, a-fetop roteín a?
Slide 17
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (I)
Autosomica recesiva (I)
Aprosencefalia + disgenesia cerebelosa
Síndrome de Behr
Deficiencia de carbohidrato-glicoproteína: Phosphomannomutase
2; 16p13
Ataxia cerebelosa 1
Ataxia cerebelosa 3: 20q11
Aplasia cerebelosa y pancreática: PTF1A; 10p13
Trastorno cerebeloparenquimatoso IV (Joubert): 9q34
Displasia cerebelotrigeminal
Displasia cerebelotrigeminodérmica
Parálisis cerebral atáxica: 9p12-q12
Síndrome COACH
Slide 18
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (II)
Autosómica recesiva (II)
Distrofias musculares congénitas
Atrofia cerebelosa
Trastornos músculo-ojo-cerebro
Santavuori (Finlandia): 1p32
Walker-Warburg: 14q24.3
Dandy-Walker
Síndrome de Gillespie
Hipoplasia con simplificación giral cerebral: VLDLR; 9p24
Slide 19
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (III)
Autosómica recesiva (III)
Síndromes de Joubert
Tipo I: 9q34
Tipo 2:11p12
Tipo 3: AHI1; 6q23
Tipo 4: NPHP1; 2q13
Lisencefalia
Paladar hendido e hipoplasia cerebelosa
Hipoplasia cerebelosa: RELN; 7q22
Ataxia Caimán: ATCAY (Caytaxin); 19p13.3
Hipoplasia pontocerebelosa
Microcefalia progresiva: 7q11
Atrofia muscular espinal (PCH1)
Atrofia cerebral progresiva (PCH2)
Slide 20
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
1. Ataxias congénitas (IV)
X-Linked
Ataxia-sordera
Ataxia congénita + retraso mental severo: Xq24
Ataxia congénita ligada al cromosoma X 1: Xq23
Ataxia congénita ligada al cromosoma X 2: Xp11-q21 ó Xq23q24
Síndrome de Hoveraal-Hreidarsson: Dyskerin; Xq28
Retraso mental y agrandamiento ventricular: Oligophrenin 1;
Xq12
Autosómica dominante
Síndrome esqueleto-piel-cerebro: FGFR-3; 4p16
Slide 21
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (I)
Características generales:
Generalmente son autosómicas recesivas
Afectación multisistémica
Los tratamiento dietéticos son a menudo efectivos
Slide 22
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (II)
1. Ataxias intermitentes
Con hiperamoniemia
Aminoacidurias
Deficiencia de argininosuccinasa
Deficiencia de arginasa
Hiperornitinemia
Deficiencia de ornitina transcarbamilasa (mitocondrial)
Enfermedad de Hartnup
Acidemia isovalérica
Síndrome de las orinas con olor a jarabe de arce
Acidemia hidroxiglutárica tipo I
Alteraciones del metabolismo del lactato y del piruvato
Deficiencia de piruvato dehidrogenasa
Deficiencia de piruvato carboxilasa
Deficiencia de carnitina acetiltransferasa
Síndrome de Leigh
Deficiencia múltiple de carboxilasa
Slide 23
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (III)
2. Ataxias progresivas (I)
–
–
–
–
–
–
Deficiencia de hexosaminidasa A (Tay Sachs)
Deficiencia de hexosaminidasa B (enfermedad de Sandhoff)
Enfermedades por depósito de esfingomielina
Niemann-Pick tipo C
Enfermedades por depósito de glucocerebrósidos
Gaucher tipo III
Colestanolosis (xantomatosis cerebro-tendinosa)
Leucodistrofias
Metacromática
De células globoides
Adrenoleucomielodistrofia (ligada al cromosoma X)
Síndrome de Pelizaeus-Merzbacher
Slide 24
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
2. Ataxias metabólicas. Ataxias relacionadas con
errores innatos del metabolismo (IV)
2. Ataxias progresivas (II)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Deficiencia de neuraminidasa (sialidosis)
Abeta- e hipobetalipoproteinemia
Enfermedad de Refsum + pipecólicoacidemia
Deficiencia de biotinidasa
Deficiencia de gamma-glutamil-cisteína-sintetasa
Deficiencia de alfa-tocoferol-proteína
Enfermedad de Wilson
Ceroidolipofuscinosis
Deficiencia de arilsulfatasa C (ligada al cromosoma X)
3. Ataxias no progresivas
–
Ataxia con miocardiopatía dilatada
Slide 25
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
3. Ataxias debidas a defectos de reparación del ADN
Ataxia telangiectasia
Ataxia telangiectasia atípica
Ataxia con apraxia oculomotora tipo 1 (AOA1)
Ataxia con apraxia oculomotora tipo 2 (AOA2)
Ataxia espinocerebelosa con con neuropatía 1
(SCAN1)
Síndrome de Cockayne A
Síndrome de Cockayne B
Xeroderma Pigmentosum
Slide 26
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
4. Ataxias mitocondriales (I)
Ataxia de Friedreich
Deleción simple, extensa, del ADNmt:
Leucodistrofia: Esporádica
Síndrome de Kearns-Sayre
MELAS; MERRF; NARP; Sordera; Síndrome de Leigh; HAM
(Hearing loss, Ataxia and Myoclonus)
IOSCA (Infantile Onset Spinocerebellar Ataxia)
MIRAS (Mitochondrial recessive ataxia syndrome)
Ataxia, catarata y diabetes mellitus: tRNA Serina 2 (MTTS2)
Algunas
mutaciones
producen
progresiva y retinitis pigmentaria
Deficiencia de Coenzima Q10
sordera
neurosensorial
Slide 27
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
4. Ataxias mitocondriales (II)
COX 10 (Hemo A: farnesiltransferasa)
Citocromo c Oxidasa I
Cytochrome c Oxidase II:
retinopatía y atrofia óptica
Ataxia,
debilidad
distal,
Miocardiopatía dilatada con ataxia (DCMA)
Piruvato dehidrogenasa: Ataxia episódica, síndrome de
Leigh
Anemia sideroblástica y ataxia espinocerebelosa (XLSA/A)
Posibles síndromes dominantes: CAPOS; ataxia cerebelosa +
sordera + narcolepsia; SCA 7
Slide 28
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
5. Canalopatías.
Ataxias episódicas (EA = Episodic ataxias)
EA 1 con mioquimia: KCNA 1; 12p13, AD
EA 2, paroxística: α1A Ca++ channel; 19p13, AD
EA 3, con vértigo y tinnitus, AD; 1q42
EA 4, AD
EA con coreoatetosis y espasticidad: 1p, AD
EA 5: CACNB4β4; 2q22-q23, AD
EA + crisis, migraña y hemiplejía alternante: SLC1A3;
5p13, AD
Slide 29
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de
proteínas (I)
I. Ataxia cerebelosa progresiva de inicio precoz (<20
años)
- Síndromes diferentes de la ataxia de Friedreich
Ataxias cerebelosas de comienzo precoz (EOCA) (<20 años)
con:
atrofia óptica + ataxia ± retraso mental (incluye el
síndrome de Behr)
retraso mental + cataratas + síndrome dismórfico
(síndrome de Marinesco-Sjögren)
con reflejos preservados (EOCARR)
con hipogonadismo
con mioclonus (síndrome de Ramsay-Hunt idiopático)
con sordera congénita
con sordera infantil
Otras ataxias de comienzo precoz
Ataxia
espástica
(ARSACS)
recesiva
de
Charlevoix-Saguenay
Slide 30
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (II)
II. A ta x ia s e s p in o c e re b e lo s a s a u to s ó m ic a s d o m in a n te s :
A D C A s I y II. B io lo g ía m o le c u la r
T ip o s S C A
SCA
SCA
SCA
SCA
1
2
3 /M J D
1
4
SCA 8
6
SC A 12
9
SC A 17
1
L o c a liza c ió n
c ro m o s ó m ic a
6 p 2 2 -p 2 3
1 2 q 2 3 -q 2 4 .1
1 4 q 2 4 -q 3 2
1 6 q 2 2 -q te r
13q21
5 q 3 1 -3 3
6q23
SC A 27
15
13q34
SC A 28
5
1 8 p 1 1 .2 2 -q 1 1 .2
SC A 18
3
SC A 21
4
SC A 25
2
7 q 3 1 -3 2
7 p 2 1 .3 -p 1 5 .1
2p
SCA7
3 p 1 2 -2 1 .1
M u ta c ió n /E x p a n s ió n
(p a to ló g ic a /n o rm a l)
G e n /P ro te ín a
T ip o
ADCA
A ta x in a 1 /P o lig lu ta m in a
A ta x in a 2 /P o lig lu ta m in a
A ta x in a 3 /P o lig lu ta m in a
P L E K H G 4 ; P u ra tro p h in -1
I
I
I
I
I
I
I
F G F 1 4 (P h 1 4 5 S e r e n e l
exón 4)
?
KLHL1
P P P 2 R 2 B /P P Z A , P P 2
T AT A -b o x B P /T F IID , T AF s /
P o lig lu ta m in a
F ib ro b la s t g ro w th fa c to r
14
?
?
?
?
?
?
?
I (? )
I (? )
I (? )
C AG (3 7 -1 0 0 ; N = 4 -1 9 )
A ta x in a 7 /P o lig lu ta m in a
II
C AG (3 9 -8 3 ; N = 6 -3 5 )
C AG (3 4 -7 9 ; N = 1 4 -3 1 )
C AG (5 3 -2 0 0 ; N = 1 2 -4 0 )
S in g le -n u c le o tid e C -T
s u b s titu tio n in 5 '
u n tra n s la te d re g io n
C T G (8 1 -8 0 0 ; N = 1 6 -3 4 )
C AG (5 5 -7 8 ; N = 6 -2 8 )
C AG (4 3 -6 6 ; N = 2 5 -4 2 )
2
3
4
I
I
F la n ig a n e t a l, 1 9 9 6 y N a g a o k a e t a l, 2 0 0 0 ; M a n to , 2 0 0 5 ; V u illa u m e e t a l, 2 0 0 2 ; S te v a n in e t
5
6
9
a l, 2 0 0 4 , 2 0 0 5 ; C a g n o li e t a l, 2 0 0 5 , 2 0 0 6 ; H o lm e s e t a l, 2 0 0 3 ; Z u h lk e e t a l, 2 0 0 5 y C ra ig e t a l,
15
2 0 0 5 ; v a n S w ie te n e t a l, 2 0 0 3 y B ru s s e e t a l, 2 0 0 5 .
Slide 31
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (III)
II.
T ip o s
SCA
SCA
SCA
SCA
SCA
SCA
A ta x ia s e s p in o c e re b e lo s a s a u to s ó m ic a s d o m in a n te s :
A D C A s III, IV y V y o tra s . B io lo g ía m o le c u la r.
L o c a liza c ió n
c ro m o s ó m ic a
1
5
6
2
10
3
11
6 ,1 8
14
11q13
1 9 p 1 3 .1 -p 1 3 .2
2 2 q 1 3 -q te r
1 5 q 1 4 -2 1 .3
1 9 q 1 3 .4 -q te r
M u ta c ió n /E x p a n s ió n (p a to ló g ic a /n o rm a l)
In fra m e d e le tio n s ; M is s e n s e (L e u 2 5 3 P ro )
C AG (2 0 -3 3 ; N = 4 -1 8 )
A T T C T (8 0 0 -4 5 0 0 ; N = 1 0 -2 0 )
?
M is s e n s e
-
E xo n s 1 , 4 , 1 0 , 1 8 (1 8 m u ta c io n e s )
-
C o ns e r ve d re s id u e s in C 1 , c y s te in e -ric h re g io n o f E xo n 4 (H 1 0 1 Y , C 1 1 4 Y ,
G e n /P ro te ín a
T ip o
ADCA
β -III S p e c trin (S P T B N 2 )
C ACN A1A
A ta x in a 1 0
?
P ro te in k in a s e C γ (P R K C G )
III
III
III
III
III
G ly 1 1 8 A s p , S 1 1 9 P , G 1 2 3 R , G 1 2 3 E , G 1 2 8 D , C y s 1 3 1 A rg , C y s 1 5 0 p h e )
SCA
SCA
SCA
SCA
7
15
16
29
12
22
14
26
S C A N la
SC A 13
5
17
8
C a ta ly tic d o m a in o f th e e n zy m e (G 3 6 0 S ; S e r3 6 1 G ly ; F 6 4 3 L )
-
O the r: Arg 4 1 P ro , V 6 9 2 G ; In fra m e d e le tio n; S p lic e s ite
3 p te r-3 p 2 4 .2
3p26
1 p 2 1 -q 2 3
1 9 p 1 3 .3
?
?
?
?
?
?
?
?
III
III
III
III
N o lig a m ie n to
?
?
III
KCNC3
O tra s
A tro fin a I/P o lig lu ta m in a
IV
1 9 q 1 3 .3 -q 1 3 .4
12p13
DRPLA
-
M is s e n s e :
P h e 4 4 8 L e u : fe n o tip o m á s s e v e ro
A rg 4 2 0 H is
C AG (4 9 -8 8 ; N = 7 -3 5 ))
8 q 2 2 .1 -q 2 4 .1
?
?
V
SC A 16
10
1 p 2 1 -q 2 1
?
?
SC A 19
11
11
?
?
SC A 20
13
2 0 p 1 3 -p 1 2 .3
?
?
SC A 23
1
2
3
5
6
R a n u m e t a l, 1 9 9 4 y S te v a n in e t a l, 1 9 9 9 ; M a ts u u ra e t a l, 2 0 0 0 ; W o rth e t a l, 1 9 9 9 ; H e rm a n -B e rt e t a l, 2 0 0 0 ; Y a m a s h ita e t
7
8
10
11
a l, 2 0 0 0 y v a n d e W a rre n b u rg e t a l, 2 0 0 3 ; S to re y e t a l, 2 0 0 1 ; M iyo s h i e t a l, 2 0 0 1 ;
V e rb e e k e t a l, 2 0 0 2 ;
K n ig h t e t a l, 2 0 0 4
12
13
14
16
17
y S to re y e t a l, 2 0 0 5 ; C h u n g e t a l, 2 0 0 3 ;
V e rb e e k e t a l, 2 0 0 4 ;
Y u e t a l, 2 0 0 5 ; D u d d in g e t a l, 2 0 0 5 ; W o rth e t a l, 1 9 9 9 ;
18
D a ls k i e t a l, 2 0 0 6 .
Slide 32
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (IV)
III. Ataxias cerebelosas autosómicas recesivas de comienzo
tardío (ARCA)
Atrofia olivopontocerebelosa tipo Fickler-Winkler
Ataxia espástica familiar
Ataxia con oftalmoplejía supranuclear y disfunción córticobulbar y córtico-espinal
Trastorno cerebeloparenquimatoso II (CPD II)
Trastorno cerebeloparenquimatoso V (CPD V; (Disinergia
cerebelosas mioclónica)
Ataxia cerebelosa con parálisis laríngea abductora y
neuropatía motora
Ataxia con comienzo en la edad adulta con lesiones talámicas
Ataxia espinocerebelosa con intrusiones sacádicas (SCASI)
Slide 33
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
6. Configuración y degradación anormal de proteínas (V)
IV. Ataxias cerebelosas ligadas al cromosoma X
Síndrome Arts: ataxia fatal ligada al cromosoma X, con
sordera y pérdida de visión: Xq21.2-q24
Ataxia con temblor + deterioro cognitivo: Xq27.3
Síndrome ataxia-sordera (SCAX3)
Ataxia congénita con afectación extrapiramidal (SCAX2)
Ataxia-Demencia (SCAX4)
Son enfermedades aún más raras, heterogéneas, menos
caracterizadas que las ADCA y LOARCA.
Slide 34
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 4
7. Ataxias de comienzo tardío esporádicas e
idiopáticas (ILOCA Harding, 1981 )
•
Atrofia cerebelosa
Alajouanine)
cortical
(ACC)
(tipo
Marie-Foix-
•
Atrofia olivopontocerebelosa (OPCA) (tipo Dejerine-Thomas)
Slide 35
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 5
Comunicación del diagnóstico de ATAXIA
T areas
R ecom en d acion e s
L ocaliz ación
E stru ctu ra
U n lugar tranquilo, confortable y privado.
S e inform ará a am bos padres si se trata de un m enor. E n persona, cara a cara en m ayores de 12 años, acom pañado de
los padres.
T iem po suficiente (al m enos 30 m inutos), sin prisas ni interrupciones.
C onocer, previam ente al encuentro con el paciente, su situación fam iliar, em ocional y social, el caso clínico y los
resultados de las pruebas im portantes.
T ener presente un apoyo para el paciente (fam iliares). T ener una enferm era especializada o su equivalente, presente o
disponible.
E xponer lo que el paciente ya conoce sobre su estado.
A segurarse sobre cuanto quiere saber el paciente acerca de la A T A X IA y ajustar la inform ación a ello.
A vísele en el caso de que puedan existir m alas noticias. La verdad com pleta puede que precise darse por etapas.
U se los conceptos relacionados con la A T A X IA correctam ente.
E xplique la anatom ía de la enferm edad (incluso hacer un dibujo sim ple) .,
S i el paciente indica que quiere saber el curso de la enferm edad, sea honesto sobre la probable progresión y
pronóstico, pero dé un am plio m argen de tiem po, y reconozca las lim itaciones de cualquier predicción.
La m a yoría de los casos tiene un curso benigno. A unque no ha y cura, existen tratam ientos paliativos. E l pronóstico es
variable.
R econozca y explore la reacción del paciente y perm ita las expresiones em ocionales.
R econozca que pueden ser m alas noticias, pero ofrezca razones para la esperanza com o la investigación, los ensayos
clínicos y la variabilidad de la enferm edad.
Insista en que existen tratam ientos paliativos y de rehabilitración.
A segure al paciente que continuará siendo atendido y no será abandonado.
Inform e al paciente sobre las asociaciones de enferm os (ofrezca datos de contactos y folletos).
C onceder la posibilidad de tener una segunda opinión si el paciente lo desea.
D e una m anera em ocional: cálida, cariñosa, con em patía y respeto.
S ea honesto, com prensivo pero no sentim ental.
D ar las noticias al ritm o del paciente.
S im ple y cuidando la elección de las palabras. S ea directo; no use eufem ism os ni jerga m édica.
P articipan tes
Q u é decir
T ran q u iliz ar
C om o decirlo
L en gu aje
Slide 36
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (I).
La asistencia cubre el asesoramiento genético para la planificación familiar, la
atención médica del niño y del adulto con ATAXIA, así como los aspectos
epidemiológicos encaminados a disminuir la incidencia de ATAXIA hereditaria.
El desarrollo, sobre todo desde la última década del siglo XX, de la tecnología
molecular aplicable al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades genéticas ha
condicionado una evolución extraordinaria de la Genética. Hoy día, existen
instrumentos para el diagnóstico de muchas enfermedades genéticas por diversas
metodologías citogenéticas y moleculares, lo que implica un cambio importante en
las posibilidades de atención y seguimiento de estos pacientes, así como una
creciente responsabilidad por parte de los profesionales de la sanidad en la
transmisión de esta información, que se sustenta en parte sobre la indicación e
interpretación de los test genéticos.
El objeto del consejo genético es establecer y, si se puede, cuantificar el riesgo de
que un futuro hijo de dos personas concretas, padezca una ATAXIA diagnosticada en
la familia o resulte portador de dicha enfermedad. Además, el consejo genético debe
incluir la información sobre las alternativas terapéuticas: diagnóstico prenatal,
posibilidades de un aborto terapéutico, etc.
Es importante que en la consulta de consejo genético, el especialista ayude a
comprender a los afectados y a sus familiares la información que se puede obtener
de los estudios genéticos. No en todas las enfermedades genéticamente
determinadas es posible llevar a cabo el consejo genético. En el caso de los estudios
de ligamiento genético informativos, se establecerá la condición genética de todos
los miembros de la familia que han participado en el estudio.
Slide 37
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (II).
Para aconsejar adecuadamente, se necesitan los siguientes requisitos:
1. Diagnóstico correcto de la enfermedad.
2. Para el consejo genético y, muy especialmente, para ofrecer alternativas terapéuticas, es necesario
disponer del informe genético más adecuado posible. Se trata de un estudio de genética molecular que
permita garantizar la seguridad del diagnóstico, por un lado, y que, en su caso, permita el diagnóstico
prenatal.
3. El neurólogo que realiza el consejo genético debe tener suficiente conocimiento de las técnicas para el
diagnóstico genético y cuáles de ellas están disponibles para un caso concreto. De nada sirve saber que se
puede diagnosticar una forma concreta de ATAXIA, si en España no se dispone de esa posibilidad o se tarda
varios meses en obtener el resultado, pues no resulta útil para un diagnóstico prenatal precoz.
4. El papel del neurólogo en un consejo genético es una actuación que roza los aspectos más íntimos de la
vida de los pacientes y sus familiares y no puede hacerse correctamente sin empatizar con ellos. Sin una
confianza mutua no es posible establecer una relación médico-paciente satisfactoria en este aspecto.
5. Sería deseable que, quienes acuden en demanda de una información de este tipo, tuvieran una adecuada
preparación; de lo contrario, el médico debe comenzar con una clara explicación de lo que significa la
herencia y la forma de transmisión de las enfermedades. Es muy común, en enfermedades de herencia
autosómica recesiva que, cuando los padres de un enfermo son informados de que se trata de una
enfermedad hereditaria, no acepten fácilmente esta causa porque “en nuestra familia nunca ha habido nada
semejante…”. Es necesario que el médico explique qué es la herencia, por qué pueden aparecer enfermos
hijos de padres sanos, el concepto de nueva mutación, y las demás precisiones que sean pertinentes en
relación con un paciente concreto.
6. Por otra parte, la decisión que tomen los pacientes y sus familias debe ser respetada por el médico. En
estos casos, la privacidad, las convicciones éticas y las creencias religiosas de los pacientes y sus familiares
deben tener la máxima consideración dentro del respeto a la autonomía de los pacientes y sus familiares,
aunque no coincidan con los puntos de vista del neurólogo.
Slide 38
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 6
La información derivada del estudio genético (III).
Las ATAXIAS pueden ser autosómicas dominantes, autosómicas recesivas, ligadas al
cromosoma X y de herencia materna. Son muy frecuentes los casos esporádicos.
Teniendo en cuenta que la penetrancia de las ATAXIAS puede ser variable en muchos
casos, la enfermedad podría presentarse a distinta edad y con variable intensidad a lo
largo de la vida.
El estudio genético, en ningún caso, asegura el pronóstico que tendrá la enfermedad en
la persona genéticamente afectada.
Slide 39
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (I)
Medicación:
Desequilibrio, incoordinación, o disartria
Fisostigmina (FRDA, OPCA)
5-HTP (FRDA, OPCA, ACC)
Buspirona (agonista del receptor 1A para la
serotonina) (ACC)
Amantadina (100-200 mg./día) (FRDA, OPCA)
Acetazolamida (250 500 mg/día) (EA2, EA1, SCA6)
Temblor cerebeloso
Clonazepam
Propanolol
ETC
Nistagmus
Aminopiridinas (downbeat y upbeat nystagmus y EA2)
Gabapentina (pendular, downbeat)
Baclofen (alternante periódico, downbeat)
Clonazepam (downbeat, pendular, oscilopsia?)
Ácido valproico (pendular)
Memantina (pendular)
Slide 40
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (II)
Medicación:
Mioclonus asociado a la enfermedad cerebelosa: Valproato, Clonazepam, Piracetam
Espasticidad: Baclofen, tizanadina, toxina botulínica
Distonía: Anticolinérgicos/antihistamínicos (trihexifenidilo, benzatropina, prociclidina,
difenhidramina, etopropacina), con eficacia en el 40%.; toxina botulínica
Corea: neurolépticos, benzodiazepinas
Rigidez: dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos, L-DOPA)
Temblores (de reposo, rúbrico): dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos, L-DOPA)
Temblor de actitud: Propanolol, primidona, alprazolam, toxina botulínica
Debilidad o fatiga: Amantadina, modafinilo, pemolina; aminopiridina
Hipoestesia por neuropatía periférica o cordonal posterior:
Dolor neuropático: Antiepilépticos clásicos (CBZ,VPA, PHT, clonazepam), antiepilépticos
de nueva generación (GBP, LTG, TPR, OXC), antiepilépticos de tercera generación
(pregabalina), antidepresivos (tricíclicos, ISRS, trazodona, bupropión)
Calambres: Mg, quinina, PHT, CBZ, carisoprodol, mexiletina
Diplopia, pérdida de visión o audición
Demencia
Disfunción intestinal, vesical y sexual
Miocardiopatía (Idebenona, Riboflavina?)
Slide 41
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 7
Tratamiento de la ataxia (III)
Tratamiento de las complicaciones secundarias a la ataxia:
Inmovilidad
Pérdida o ganancia de peso
Úlceras de decúbito
Infecciones recurrentes del aparato respiratorio y/o urinario; aspiración; fracaso
respiratorio oculto.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)
Depresión
Tratamiento de soporte del paciente con ataxia y de su familia:
Educación sanitaria
Consejo genético
Consejo individual y familiar
Grupos de soporte
Guía de recursos
Slide 42
Vía clínica de las ataxias.
Anexo 8
Consultas de seguimiento
Visitas de seguimiento anuales desde el diagnóstico o dependiendo del
protocolo del estudio o ensayo clínico en el que se encuentren incluidos.
Evaluación con las escalas clínicas pertinentes.
Exploraciones complementarias ( a criterio de los clínicos):
Exploración otoneurológica
Examen oftalmológico
EMG
Conducción motora central
Reflejo de parpadeo
Electrorretinograma
Potenciales Evocados MultiModales (PEMM)
Neuroimagen
SPECT, DATSCAN, IBZM, PET (excepcionalmente)
Estudio cardiológico (FRDA):
ECG
Ecocardiografía:
RM del corazón.
Estudio del Sistema Nervioso Autónomo (SNA).