Cáncer de Ovario

Antonio GONZALEZ GONZALEZ

MASAS OVARICAS ¿ cuantas son malignas ?

- Entre el 7 % y el 13 % en mujeres premenopausicas - Entre el 8 % y el 45 % en postmenopausicas

Ca de OVARIO RIESGO DE APARICION Población general 1/70 mujeres 1,4 % Factores de riesgo (nulip, ovulaciones incesant,etc) Mujeres con ant. hereditarios 50% Si tumor en la madre RR 40,3 ( CI 22,75 - 75,1 ) Si tumor en una hermana RR 34,5 ( CI 19,5 - 63,4 )

Ca de OVARIO Factores pronósticos . Estadio al diagnóstico . Tamaño de las lesiones residuales

Ca de OVARIO PERDIDA DE OPORTUNIDAD

1 En el diagnóstico 2 En el tratamiento quirúrgico 3 En el tratamiento quimioterápico 4 En el seguimiento posterior

Ca de OVARIO ¿Es posible un diagnóstico precoz

Diagnóstico del cáncer Fase 1 Comienzo biológico Fase 2 C.Morfológico Fase 3 Cáncer preclinico (asintomático) Fase 4 Cáncer clinico Diagnóstico precoz

Ca de OVARIO

Cáncer.Evolución en el tiempo

Ca de OVARIO.

Diagnóstico Precoz ¿ qué busca ?

- Aumento del diagnóstico de Estadio I del 25 al 75 % - Disminución de la Mortalidad - Mejorar la calidad de vida - Disminuir los costes del tratamiento

¿ Es posible el diagnóstico del Ca de ovario en pacientes ASINTOMATICAS ?

SI ECOGRAFIA+ CA-125 ¿Es de utilidad el screening?

No

Masas anexiales Diagnósico ecográfico ???

Ut Carcinoma de células claras OI (Paciente asintomática,50 años,revisión periódica)

Tumoraciones ováricas

INDICE MORFOLOGICO Tipo de Tumor Parámetro Tamaño tumoral Cápsula/pared Cámaras Tabiques Papilas Zonas sólidas Ascitis Prob Benigno Menor Fina,regular,< 3 mm Unica Escasos,finos No No Habit. No Prob Maligno Mayor Gruesa,irregular,>3mm Múltiple Frecuentes y gruesos Si Si Muy frecuente

Ca de OVARIO Diagnóstico Ecográfico ECOGRAFIA normal Sospechosa repetir 4 semanas sospechosa + marcadores CIRUGIA repetir

INDICE HEMODINAMICO (Exploración Doppler) PARAMETRO Flujo color Grado vascularizacion Distribución vascular Doppler pulsado: Prob Benigno Ausente Escaso Periférica I.Resistencia

I.Pulsatilidad

Veloc Sistólica (Cm/s) Muesca protodiastólica (Noch) Alto (>0,50) Alto (>0,80) Baja (<0,15) Presente Tipo de tumor Prob Maligno Presente Elevado Central Bajo (<0,50) Bajo (<0,80) Alta (>0,15) Ausente

Ca de OVARIO MARCADORES TUMORALES

•

CA 125

•

CEA

•

CA-19-9

•

CA 15-3

•

TAG 72 ( Tumor asociado glicoproteina 72 )

•

NB / 70 K

•

LASA ( Lipid associated sialic acid )

Ca de ovario CA-125 ( cifras elevadas : mayores de 35 U/ml ) Ca de ovario .-Elevado en

• •

82 % de las pacientes ESTADIOS III y IV 50 % de las pacientes ESTADIO I No Ca de ovario.-Elevado en:

• •

1% de las mujeres sanas 4 - 40 % de mujeres con patología benigna

•

29 % de pacientes con Ca no ginecológico ( pancreas, colon, mama, estómago )

Ca de ovario CA-125 SENSIBILIDAD ( en pacientes con Ca de ovario o sospechosas, no en asintomáticas ) ESTADIO I ESTADIO II 29 - 75 % 67 - 100 %

Ca DE OVARIO. MARCADORES - BAJA sensibilidad y especificidad (estadios tempranos) - Tienen cierta utilidad: ayudan al diagnóstico primario, a diferenciar malignidad-benignidad y al seguimiento de la enfermedad.

Antigeno Ca 125 Este marcador se modifica en el 80% de los tum. epiteliales.

Cifras inferiores a 35 U/ml indican que la paciente está libre de enfermedad en el 75% de los casos CEA Menor utilidad que el Ca 125.Se modifica igual tanto en cistadenocarcinomas como en cistoadenomas

Ca de OVARIO DIAGNOSTICO PRECOZ - ECOGRAFIA VAGINAL - IMPRESIÓN CLINICA - CA 125 ¿ Hay evidencia de que esta política mejore la mortalidad para éste tipo de Cáncer ?

NO

S. Dexeus y cols Ca de OVARIO 40 35 30 60 55 50 45 70-79 80-89 91-99 MAT. “ LA PAZ “ ESTADIO I ESTADIO II, III, IV

“Early diagnosis of OVARIAN CANCER is still a matter of CHANCE” Tortolero-Luna y cols Obstet Gynec NA. 1994

Cáncer de ovario hay pérdida de oportunidad en lo que se refiere al diagnóstico precoz si no se tienen en cuenta la ecografia y los marcadores bioquimicos

Ca de OVARIO SCREENING SI ? / NO ?

1.-NO 2.-Contemplar screening selectivo

Ca de OVARIO Screening selectivo ¿ a quién ?

¿ a qué edad ?

¿con qué frecuencia ?

Ca de OVARIO Screening selectivo

•

Pacientes con uno o más familiares de

•

primer grado con Ca de ovario Pacientes con síndromes familiares que incluyan Ca de ovario ( mutaciones BCRA I,

•

S. de Li-Fraumeni, etc ) Pacientes con antecedentes personales de Ca de mama Documentos de Consenso. SEGO, 1998

Ca de OVARIO Propuesta diagnóstica de Piver y cols * Exploración clínica + CA-125 + Ecografía a pacientes con historia familiar de Ca de ovario.

Cada 6 meses empezando a los 25 años Estudio sobre 658 familias con Ca de ovario (Cancer 71: 582 - 588 , 1993)

No es recomendable el SCREENING si a las pruebas les falta precisión o no hay evidencia que la DETECCION PRECOZ mejore el resultado

TRATAMIENTO EN GENERAL DEL CA DE OVARIO Estadificación Estadio I a y b Estadios Ic, II,III y IV

Cirugia

(Salpingo-ooforectomia)

Cirugia+ Quimioterapia

(HT+DA+Ap+Oment+Linf )

(3 ciclos de carboplatino/21 dias en Ic y II) (6 ciclos de Carboplatino+Paclitaxel en III)

Second-look/seguimiento

Cáncer de ovario Pérdida de oportunidad en el Tto quirúrgico Demora en la intervención ¿Cuánto tiempo,15 dias?

Cirugía inadecuada (medios,centro y cirujano) Pérdida de oportunidad en el Tto quimioterápico Retrasos indebidos (mas de 1 mes ) Drogas inadecuadas

Cáncer de ovario Seguimiento posterior Periodicidad Explor y cit O biopsia Ecografia,TAC,análisis y marcadores 2 años 3-5 años >5 años Trimestral Semestral Anual Semestral Semestral Anual

Cáncer de ovario Pérdida de oportunidad en el seguimiento: Mala planificación Incompleta valoración diagnóstica

Muchas gracias

CA 125 elevado / histologia del tumor Tipo histológico N % Seroso Mucinoso Endometrioide C. Cel claras C. Indiferenciado 254 / 317 35 / 51 39 / 52 28 / 36 56 / 64 80 69 75 78 88 Hempling, recogiendo otras 12 citas bibliográficas

% de MALIGNIDAD y DIAMETRO del TUMOR Diámetro < 5 cm 5 - 10 cm > 10 cm Rulin y Preston Gramberg y cols 3 % 2 % 11 % 11 % 63 % 71 %

Ca de OVARIO Limitaciones de la Ecografia Incertidumbre ante ciertas tumoraciones :Tumores de menos de 6 cm y dermoides. Escasa “expresividad” de las tumoraciones de baja malignidad (LPM ) Inespecificidad de muchas tumoraciones malignas (en tamaño y estructura) Poca definiccion entre planos tumorales y no tumorales Por su escasa especificidad ,NO es ni sirve ,como método de selección.

SEGUIMIENTO DEL Ca DE OVARIO AÑOS: 1.980 - 1.995

Nº DE CASOS : 372 DISTRIBUCION POR HISTOLOGIA SEROSOS MUCINOSOS ENDOMETRIOIDE CEL CLARAS MIXTO INDIFERENCIADO N 139 71 67 40 22 33 % 37,4 19,1 18 10,7 5,9 8,9

Maternidad La Paz Ca de Ovario* Periodo 1990-95 N= 142 casos Estadio I 66 (46%) Estadio II 8 (5,6%) Estadio III-IV 68 (47,8%) Periodo 1996-2000 N= 160 60 (37,5%) 7 (4,4%) 93 (58 %) * Excluidos tumores borderline Datos de Calero,Armas y Hdez Cortés

CANCER Y EMBARAZO INCIDENCIA - Ca de Ovario........... 1/ 9000 emb - Ca de mama.......... 1/1000-3000 - Ca de cervix . in situ ............ 1/770 . invasivo ...........1/2200 - Melanoma .....................1/1000

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Incidencia De todos los quistes.

1/81 embarazos (Eastman y Hellman) 1/ 328 embarazos (Grimes y cols) De todos ellos, sólo el 2-5 % serán cánceres.

Cáncer Ovárico.

1 cada 8,000-20,000 partos

CANCER Y EMBARAZO Sección de Oncologia y Patologia Mamaria. SEGO Casuistica Nacional 1997. N= 251 casos TUMORES GINECOLOGICOS. N= 185 Ca de Mama Ca de Cervix Ca de Ovario Ca de Vulva Ca de vagina N % 89 61 32 2 1 35,5 24,3 12,7 0,8 0,4

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO TRATAMIENTO - Laparotomia-estadificación

-

Estadios tempranos Ia y Ib con buena diferen.

Cirugia sólo.Mala diferen. Cirugia+Qx puerp.

- Estadios avanzados.(Ic,II,III y IV) Cirugia+Qx puerperal ¿Qué tipo de Qx? Dos opciones - Carboplatino+ Ciclofosfamida - Carboplatino+Taxol - Rx .No se contempla en ningún caso

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO ¿Se ha modificado la incidencia con el devenir de los años?

I. Factores de riesgo: Historia familiar, edad, paridad, raza, menarquia, menopausia, lactancia, infertilidad.... etc II. Factores teoricamente relacionados con el embarazo: Edad avanzada para el primer hijo (a) Disminución de la multiparidad (a). Disminución lactancia materna.

Dieta con vegetales,vitaminas e H de C (d) Aumento consumo de anovuladores (d)

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO ¿Se ha modificado la incidencia con el devenir de los años?

II Patogénesis del Ca de Ovario: 1-Ovulacion incesante (trauma epitelial repetitivo) 2-Niveles altos de gonadotropinas 3-Contaminación pélvica.

Ninguna de ellas se modifica significativamente en el embarazo

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Implicaciones Maternas Obstétricas Fetales

CANCER y EMBARAZO SITUACION MATERNA - Aum. Vascularización Crecimiento y diferenciacion tumoral) - Aum. Niveles y recep hormonales - Especial situación inmunitaria: . Mayor riesgo de infección . Mayor permisividadf neoplásica SITUACION FETAL . Embriogénesis . Factores inmunitarios . BARRERA PLACENTARIA . Malignización fetal (Melanoma, Ca hematológico y de pulmón)

CANCER Y EMBARAZO EMBARAZO No aumenta su incidencia No favorece su reactivación CANCER

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Complicaciones Obstétricas y Fetales Abortos P. Pretérmino CIR Muerte fetal Malformaciones?

Tumor previo Aum cesareas

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO ESTADISTICA NACIONAL Terminación del embarazo Parto a término P Pretérmino Aborto Ovario Cervix 21 (77,8%) 4 (14,8) 2 (7,4) 32 (64%) 7 (14) 11(22) Mama 46 (55,4%) 25 (30,1) 12 (14,5)

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Complicaciones relacionadas con el quiste o tumor Torsión Rotura Hemorragia (Vómitos, nauseas, dolor abdominal) Fenómenos compresivos a nivel pélvico Incarceración en Douglas -------------- El 30% de todas las pacientes están asintomáticas

QUISTES DE OVARIO Y EMBARAZO Evolución en el tiempo Estadistica de Thormton y Wells, 83 casos * 15 casos, menores de 5 cm, desaparecieron espontaneamente (100%) * 68 casos, mayores de 5 cm : - 39 de apariencia quistica uniforme (benigna) y paredes finas: . desaparecieron 19 (48%).

. 29 (42%) se intervinieron

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Tipos histológicos Tumores de células germinales ........... 45 % Tumores epiteliales............................... 37,5% Tumores del estroma (cord. sexuales)... 10% Otros.( Miscelanea y tumores metastáticos) 7,5% ---------------------- De Copeland y cols 1996

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO ESTADISTICA NACIONAL.N=28 casos Edad de las pacientes 15-25 años 26-25 años Mas de 35 años 8 casos 20 casos 0 casos

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Incidencia de tipos histológicos según la edad Pacientes jóvenes Disgerminomas* Pacientes de mas de 40 años Carcinomas embrionarios Teratomas inmaduros Cistoadenocarcinomas serosos* Cistoadenocarcinomas mucinosos Otros Tumor del seno endodérmico Coriocarcinomas

•

Son los mas frecuentes durante el embarazo.

•

Los disgerminomas representan el 30 % de todos los tumores ováricos malignos

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO DIAGNOSTICO Los puntos centrales son : - Diagnóstico inicial - Benignidad-malignidad - Estadificación - Diagnóstico diferencial

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Diagnóstico Inicial: Bases del diagnóstico precoz: - Sintomatologia clinica - Exploración pélvica - Ca 125 - Ecografia transvaginal-abdominal.

Dado que el cáncer de ovario:No tiene una prevalencia significativa, no manifiesta fase preclinica, los métodos de diagnóstico carecen de Sens, Esp y VP y son caros: NO HAY METODO DE SCREENING

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Diagnóstico de benignidad-malignidad - Los sintomas clinicos suelen ser muy limitados - El tamaño no es un criterio FIABLE - Apariencia ecográfica maligna: . Las zonas sólidas revisten gran trascendencia . Presencia de papilas y tabiques . Contenido poco uniforme . Presencia de vasos intratumorales . Baja resistencia y pulsatilidad

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Diagnóstico Diferencial de las masas pélvicas Quistes funcionales y tumores benignos Endometriosis Mioma pediculado Cáncer del rectosigma, apéndice y retroperitoneo Cuerno uterino rudimentario Riñón pélvico

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO DIAGNOSTICO ECOGRAFICO Sospecha de malignidad: - Tumores de mas de 5 cm - Multicameral,tabiques gruesos y vascularizados - Aparición de zonas sólidas y ascitis - Doppler: Baja resistencia y pulsatilidad Espcf. del 95%, Sensib 51%,VPP 8% LA PROPORCION DE FALSOS NEGATIVOS ES MUY ALTA La RM mejora el diagnóstico: Precisa la detección de la enfermedad de menos de 2 cm y de localización en higado, epiplon y retroperitoneo.

La TAC está limitada en el embarazo.

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO ESTADISTICA NACIONAL Estadio del tumor Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV 27 (96%) 0 casos 1 (3,6%) 0 casos

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Estadistica de la Paz . 1996 100 casos Estadio del tumor Estadio I ( 46 casos) Ia 16 Ib 8 Ic 22 Estadio II (9 casos) II a 3 II b 3 II c 3 Estadio III (28 casos) Estadio IV 17 casos

CANCER Y EMBARAZO TRATAMIENTO Cirugia.Laparotomia-Laparoscopia si ; . Tumor mayor de 5-6 cm . Componentes sólidos . Bilateral . Persiste después de la semana 14

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Tratamiento quirúrgico en general El momento quirúrgico mas idoneo es entre la 16 y 18 semana Requerimientos minimos: . Laparotomia medial o paramedial-Laparoscopia . Evitar maniobras sobre el útero . Quistectomia-Anexectomia (biopsia intraoperat.) . Explorar ovario contralateral . Exploración extrapélvica

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Tratamiento quirúrgico especifico Disgerminoma T. del estroma y T. epiteliales Citologia-lavado perit.

Ooforectomia-Anexectomia Biopsia ovario contralat.

Omentectomia Linfadenectomia(muestra pélvica/paraaórtica) Ooforectomia-Anexectomia Individualizar citoreducción Estudio de extensión

PATOLOGIA OVARICA Y GESTACION CONDUCTA en MASAS PERSISTENTES ECOGRAFIA QUISTE SIMPLE Sin:tabiques,z.sólidas No ascitis TERATOMA No ascitis MASA COMPLEJA Tto conservador Considerar punción Tto conservador Seguimiento Cirugia post-parto Intervencion + Tto pertinente

CANCER DE OVARIO Y EMBARAZO Pronóstico El embarazo NO aumenta NEGATIVAMENTE el pronóstico Depende de: . Tipo de tumor . Estadio de la enfermedad

Ca de OVARIO MAT. “ LA PAZ “ 60 55 50 45 40 35 30 70-79 80-89 91-99 ESTADIO I ESTADIO II, III, IV

PUNCION de los QUISTES - Entre el 12 y el 66 % pueden ser falsos negativos - La recurrencia llega al 48 % en premenopausicas y al 80 % en postmenopausicas - Diseminación

TUMORACIONES GINECOLOGICAS

Benignas Malignas Sospechosas de malignidad Dudosas

EXPLORACIÓN DOPPLER EN GINECOLOGIA Técnica apropiada ¿Por qué falsos negativos?

¿Por qué falsos positivos?

TECNICA DOPPLER EN GINECOLOGIA Error de la muestra Error por mala aplicación de filtros Inapropiada PRF (pulser repetición frecuency)

Ca de OVARIO CA 125 elevado Estadio FIGO % I II III IV X = 85,1 % 16 citas bibliográficas hasta 1994 50 90 92,1 93,9

Ca de OVARIO Screening selectivo ECOGRAFIA Sospechosa repetir 4 semanas sospechosa / marcadores normal ¿ a quién ?

¿ a qué edad ?

repetir ¿con qué frecuencia ?

CIRUGIA

No hay pérdida de oportunidad en lo que se refiere al diagnóstico precoz

Doppler en tumoraciones ováricas ¿Por qué los falsos negativos?

Exploración vasos NO tumorales Lesiones muy pequeñas aun sin neovascul. Lesiones grandes con zonas necróticas

Doppler en tumoraciones ováricas ¿Por qué los falsos positivos?

Si se trata de un Cuerpo Luteo Tumoraciones de dependencia hormonal Masas inflamatorias/ Miomas Mala técnica/ mala interpretación

Ca de OVARIO Medidas Preventivas Detección Precoz / Prevención secundaria

SONDA VAGINAL Y MASAS OVARICAS Autor Posit. Verd % de malig.

Bourne,1989 Fleicher, 1993 Weiner, 1992 Kawai, 1992 Kurjak ,1992 Natori, 1992 Tekay, 1992 Timor-Trisch, 1993 Bromley, 1994 PI<1 PI<1 PI<1 RI<0,8 RI<0,4 PI<1 Pi<1 PI<0,6 PI<0,6 88 87 94 100 100 80 75 94 81 Posit falsos % de benig.

2 7 3 0 0,2 20 23 6 19

TRATAMIENTO EN GENERAL DEL CA DE OVARIO Estadificación Estadio I a y b Grado 1 Grado 2 ó 3 Estadios Ic, II,III y IV HT+DA+Ap+Oment+Linf p/p Salpingo-ooforectomia

Carboplatino

6 ciclos de: Cisplatino-ciclofosfamida o Cisplatino-paclitaxel Second-look/seguimiento