EFECTIVIDAD CLINICA

Fundamentos, aplicaciones y limitaciones

Adolfo Rubinstein Director del Programa de Efectividad Clínica. Hospital Italiano, Universidad de Buenos Aires y Harvard School of Public Health

Los Grandes Desafíos en la Provisión de Servicios de Salud

VARIACION EFECTIVIDAD CLINICA ADECUACION

EQUIDAD CALIDAD

COSTO EFECTIVIDAD

EFICIENCIA

Haciendo un poco de historia

...

 Hace más de 25 años, Wennberg y col. observaron en Vermont (USA) que distintas comunidades utilizaban sus recursos sanitarios de manera muy dispar. Estas variaciones fueron también encontradas en diferentes regiones y ámbitos.

 Interpretaron que dichas variaciones no podían explicarse por diferencias de case-mix o por diferentes resultados sino por inadecuadas decisiones médicas ante la incertidumbre

Variación en el Uso de los Recursos

 Variaciones Geográficas – – – – Hospitalizaciones Procedimientos quirúrgicos Gastos de Servicios médicos Patrones de prescripción de fármacos  Variaciones por tipo de cobertura y acceso  Variaciones por raza y género

Variabilidad y Efectividad

  La literatura médica nos provee evidencias basadas en la eficacia de una intervención en condiciones ideales y nos dice poco sobre lo que pasa cuando la intervención es realizada en condiciones menores a las ideales. Los trabajos de investigación raramente incluyen medidas de resultado relevantes para los pacientes y los médicos, como medidas de funcionamiento o calidad de vida.

Algunas Definiciones

 Eficacia: Produce la intervención resultados deseables en condiciones óptimas?



Efectividad: Produce la intervención resultados deseables en condiciones normales?

 Eficiencia: podrían esos recursos ser invertidos más productivamente en otra cosa?

Efectividad y Práctica Clínica

 Todos los días los médicos deben decidir si recomiendan prácticas que pueden beneficiar a sus pacientes:        Revascularización coronaria en pacientes con angina de pecho Histerectomía para pacientes con sangrado uterino disfuncional Endarterectomía carotídea en pacientes con AIT Inteferón Beta para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple Teicoplanina para el tratamiento de ciertas Micosis sistémicas Densitometría Osea para el rastreo de osteoporosis en mujeres post menopáusicas Presumerometría para el diagnóstico y monitoreo de la Hipertensión Arterial

Efectividad y “Adecuación”

Sobre qué bases se puede sustentar nuestro juicio?

– Sólo una minoría de pacientes a los que habitualmente se les ofrecen procedimientos son similares a los pacientes de quienes se obtuvieron las conclusiones de los ECCA’s 

4-13% de los pacientes referidos para CCG por sospecha de enfermedad coronaria en Duke, tenían características clínicas parecidas a los enrolados en los grandes ECCA´s publicados hasta ese momento (1986)

Variabilidad y Adecuación

 De acuerdo a diferentes trabajos, serían inapropiadas: – – – – – – 66% de las endarterectomías carotídeas 60% de las colecistectomías 23 a 63% de los by pass coronarios 25% de las endoscopías digestivas 25% de las angiografías coronarias 17% de las histerectomías Fuente: Estudios publicados utilizando la metodología de RAND-UCLA)

Sub utilización de la Angiografía Coronaria en 3 hospitales de Londres   4,000 pacientes coronarios seguidos por 30 meses 1/3 de los pacientes calificados como “apropiados” para by pass o angioplastia fueron tratados médicamente y tuvieron peores resultados que aquellos tratados “apropiadamente” – – By-pass: 4 veces más muerte y IAM no fatal, y 3 veces más angina al año Angioplastia: 2 veces más angina  Se observó un fuerte gradiente entre el puntaje de adecuación y el resultado clínico (los pacientes con mejores puntajes tuvieron mayores beneficios que los pacientes con peores puntajes) (Hemingway y col. NEJM Vol. 344:645-654 Marzo, 2001)

Justificación de la Efectividad Clínica

 Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud  Variabilidad inapropiada de la práctica clínica  Incertidumbre sobre el impacto

La Efectividad Clínica estudia:

 La manera en que las decisiones clínicas son tomadas  Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre  La forma de enfrentar la variación inapropiada

Cambio de Escenario

Toma de Decisiones Basada en Opiniones Toma de Decisiones Basada en la Evidencia

Mayor Presión de Financiadores y Administradores hacia los clínicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)

Medicina Basada en la Evidencia

Continuo proceso de aprendizaje que busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible para aplicarla en la atención de nuestros pacientes.

Las Guías de Práctica Clínica son:

 Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, para asistir a pacientes, profesionales, y organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas. –

Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variación en los estilos de práctica y en los resultados clínicos, debida a la utilización inapropiada de los servicios

.

Fundamentos de la Elaboración de una Guía de Práctica Clínica Investigación de Resultados

Ensayos Clínicos aleatorizados Meta-análisis Estudios de Efectividad Pacientes Usuarios

Guía de Práctica Clínica

Estudios de Calidad de Vida Preferencias de los usuarios Evaluaciones Económicas Profesionales

Compromiso Y Liderazgo Médico Mejoría de Calidad y Resultados en Atención Médica

Financiadores

Evaluación del efecto de las intervenciones

 La práctica clínica debiera estar basada en la mejor evidencia sobre eficacia

disponible

 • • • • • Sin embargo, esta debiera complementarse con la información provista por los estudios de investigación de resultados en nuestro medio, ya que estos intentan contestar preguntas pragmáticas tales como:

Que intervenciones funcionan y cuáles no?

Con qué resultados?

Sobre qué pacientes?

A que costo?

En que ámbitos?

Calidad,Efectividad y Uso Apropiado de los Servicios

REGULACION EMPUJAR INCENTIVOS GUIA DE PRACTICA APOYO EN LA DECISION DISEMINACION ACTIVA EVIDENCIA EXPERIENCIA

Estrategias para mejorar la calidad de nuestras intervenciones clínicas



Inspección y disciplina para detectar la “manzana podrida” y sacarla del lote

: 

Teoría estadística subyacente

: Explorar las colas de la distribución. Buscar ‘outliers” 

Intervención

: Desarrollo de Perfiles de práctica, Indicadores de Rendimiento, Estándares mínimos .

Estrategias para mejorar la calidad de nuestras intervenciones clínicas (cont.)



Mejora continua basada en el “arreglo”de los procesos



Teoría estadística subyacente

: Explorar el cuerpo de la distribución. Buscar “valores centrales” 

Intervención

: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica y MBE para mejorar el proceso de toma de decisiones clínicas

La Evidencia y las Decisiones

Oposición de la Industria Efectos adversos de la política Costos Interés de los Medios Fuerza de la Evidencia Afecta poca gente Magnitud del Problema de Salud Afecta mucha gente Modificado de Muir Gray. 1997