Transcript ESTADIFICACION CÁNCER GÁSTRICO Dr. GALO PAZMIÑO QUIROS PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA QUITO - ECUADOR.

ESTADIFICACION CÁNCER
GÁSTRICO
Dr. GALO PAZMIÑO QUIROS
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL GENERAL DE LAS FF.AA.
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
QUITO - ECUADOR
ESTADIFICACION CANCER GASTRICO
1. Según la macroscopía: clasificación de
Borrmann en los avanzados
2. Según la localización: tercios y curvaturas
3. Según la clasificación TNM
4. Según el tipo histológico: (Lauren-Jarvi; OMS),
y el grado de diferenciación celular
Clasificación de BORRMANN
TIPO 1
Masa polipoidea (polipoide)
TIPO 2
Masa polipoidea con ulceración central (fungoso)
TIPO 3
Lesión infiltrante con ulceración central (ulcerado)
TIPO 4
Lesión infiltrante difusa (linitis plástica)
Estudio histológico
 Se realiza sobre la biopsia
obtenida por endoscopia, el
objetivo: diagnosticar lesiones
pre neoplásicas, displasia o
carcinoma.
 En el carcinoma no es
necesario especificar el tipo
histológico epitelial maligno,
ya que se podrá comprobar
en el estudio postoperatorio.
 La excepción es el carcinoma
de células pequeñas que es
susceptible de tratamiento
quimioterápico.
ESTADIFICACION CANCER GASTRICO
Luego del diagnóstico efectuado por
endoscopia, el rol de las imágenes en la
actualidad es el estadiaje del cáncer
La estadificación tumoral dependerá tanto de
la situación clínica del paciente, como de las
posibilidades terapéuticas
TNM (UICC/AJCC) 7.a edición 2009 .
En la clasificación TNM 7.a edición 2009 se han
producido una serie de modificaciones de las
diferentes categorías: tumor primario (T),
ganglios regionales (N) y metástasis a distancia
(M), así como en su agrupación por estadios
Japanese Gastric Cancer Association
(JGCA) 2010
Esta nueva revisión, presenta modificaciones
relevantes como la definición del tipo de
linfadenectomías y la evaluación del grado de
afectación ganglionar,
Pasa de basarse en la localización de los grupos
ganglionares invadidos a hacerlo en el número
de ganglios infiltrados, criterio utilizado desde
1997 por la clasificación TNM
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer. 1998; 1:25-30.
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6
TNM 7.a edición 2009 vs 6.a edición 2002
7.a edición 2009
6.a edición 2002
T1a Lámina propia
T1
T1b Submucosa
T1
T2 Muscularis propia
T2a
T3 Subserosa
T2b
T4a Invade la serosa
T3
T4b Invasión estructuras adyacentes
T4
N1 (1-2 ganglios)
N1
N2 (3-6 ganglios)
N1
N3a (7-15 ganglios)
N2
N3b (≥16 ganglios)
N3
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Radiodiagnóstico (cTNM)
Técnicas radiológicas de doble contraste:
A los pacientes ya diagnosticados mediante
endoscopia y biopsia, sólo se les realizará un
EGD-DC preoperatorio si la endoscopia no
consiguió demostrar la extensión y la
longitudinal del tumor.
TAC (cTNM)
No diferencia T1b (invasión submucosa) de T2
(invasión muscular), y aunque mejora el diagnóstico
de los T3 (invasión serosa) y T4b (invasión de
estructuras vecinas).
La exactitud global para la profundidad de invasión
es del 69%; y para T3 del 80 al 83%.
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349
Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after
operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385
TNM
Precisión diagnóstica de T
TAC , precisión diagnóstica 43 al 83%
TCM, precisión diagnóstica 77,1 al 88.9%
RM secuencia de captación rápida, precisión
diagnóstica 71.4 al 82.6%
USE, precisión diagnóstica 65 al 92.1%
Kwee RM, KweeTC.imaging in local staging of gastric cancer: a sistematic review
J. Clinic Oncol. 2007;25(15):2107-16
Valor de la Ecoendoscopia
(cTNM)
Un meta análisis de 27 estudios primarios, muestra
una alta efectividad del USE para diferenciar
estadios T1 y T2 de los estadios T3 y T4, así como
un mejor rendimiento que la tomografía
computarizada.
Kelly S, Harris KM, Berry E, Hutton J, Frederick P, Cullingworth J, Gathercole L, Smith MA. A systematic review of the staging
performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut. 2001 Oct; 49(4):534-9. Review
Valor de la Ecoendoscopia
(cTNM)
T2
T1
Valor de la Ecoendoscopia
(cTNM)
El USE presenta mayor sensibilidad que la TC
para la detección de los ganglios peri gástricos,
78% frente al 48%
La TC se muestra más eficaz para detectar los
ganglios extraperigástricos
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331-349
Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after
operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385
(cTNM)
El USE y la TC comparten limitaciones:
no pueden detectar infiltración tumoral
en ganglios de tamaño normal
Y diferenciar el agrandamiento ganglionar
reactivo o inflamatorio.
Miller FH, Kochman ML, Talamonti MS, Ghahremani GG and Gore RM. Gastric cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am 1997, 35:331
Smith JW, Brennan MF, Botet JF, Gerdes H and Lightdale CH J. Preoperative endoscopic ultrasound can predict the risk of recurrence after
operation for gastric carcinoma. J Clin Onc 1993; 11(12):2380-2385
TAC (cTNM)
TAC sensibilidad 72%, y especificidad
>85%; para determinar la presencia de
metástasis en hígado
Fukuya T, Honda H, Hayashi T, Kaneko K, Tateshi Y, Ro T et al. Lymph-node metastasis: efficacy of detection
with helical CT in patients with gastric cancer. Radiology 1995; 197: 705-711
Marcadores tumorales - biológicos
(cTNM)
 ACE no es útil para el diagnóstico precoz sí puede
servir en su seguimiento postoperatorio
Gen E – Cadherin: En Recidiva, Especificidad del
75%
Gen p53 (Mutado) : Cromosoma 17 Alterado en
35%
HER2/neu (Inmunohistoquímica, Hibridación
fluorescente in situ (FISH).
Laparoscopia TNM
Es superior en sensibilidad y especificidad a la
USE y la TC para determinar resecabilidad, con
una exactitud cercana al 99%.
 Es especialmente útil para evitar laparotomías
innecesarias en pacientes con grado avanzado de
diseminación del cáncer gástrico.
Onate-Ocana LF, Gallardo-Rincon D, Aiello-Crocifoglio V, Mondragon-Sanchez R, de-la-Garza- Salazar J. The role of pretherapeutic
laparoscopy in the selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg
Oncol. 2001 Sep; 8(8):624-31.
Laparoscopia TNM
Sensibilidad en el 83% para detectar metástasis
peritoneales.
Es el mejor método para N, ya que permite la
toma de biopsias.
Permite realizar ultrasonido para valorar:
metástasis hepáticas del 80 al 90% infiltración de la
pared gástrica del 47%, para la infiltración de ganglios
regionales del 60 al 90%
Sendler QA, Ditter HJ, Feussner H, Nekarda H. Bollschweiler E, Fink U et al. Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal
treatment . World J. Surg. 1995; 19: 501-508
Metástasis a distancia
Otro aspecto a tener presente es que la
citología peritoneal positiva, que no había
sido tenida en cuenta previamente en la
estadificación de la UICC/AJCC, ha pasado a
ser considerada como M1 (estadio IV), algo
ya recogido en ediciones anteriores de la
clasificación japonesa
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association.
Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.
Metástasis a distancia
(TNM)
La categoría pM se define únicamente mediante
una biopsia positiva del lugar metastásico (pM1).
Los casos en los que se defina la extensión del
tumor sin confirmación anatomopatológica de
metástasis deberían identificarse como cM0.
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho. 2010;
37:582-6.
Estadiaje tumores resecables
Tumores Tis o T1 limitados a la mucosa (T1a) pueden ser
candidatos a mucosectomía endoscópica o gastrectomías
funcionales en centros experimentados
T1b-T3 Resección gástrica adecuada para alcanzar márgenes
microscópicos negativos (típicamente ≥ 4 cm del tumor
macroscópico).
Los tumores T4 requieren una resección en bloque de las
estructuras comprometidas debería incluir los ganglios linfáticos
regionales (D1 y D2) con la meta de examinar 15 o más ganglios
linfáticos
Estadiaje criterios de
irresecabilidad
Ganglios linfáticos del nivel 3 ó 4 altamente sospechosos
por imágenes o confirmados por biopsia
Invasión o encarcelamiento de las estructuras vasculares
principales
Metástasis a distancia o siembra peritoneal (incluyendo
citología peritoneal positiva)
Plan de trabajo
Presentación
clínica
Evaluación
adicional
Buen estado clínico
Evaluación
multidisciplinaria
 HC y Ex fis.
 Hemograma y perfil
bioquímico
 TAC abdominal con
contraste
 TAC/ecografía de pelvis
(mujeres)
 Imágenes del tórax
 PET-CT o PET scan
(opcional)
 Ultrasonografía
endoscópica (opcional)
 Prueba para H.pylori, si el
paciente es sintomático
para H.pylori, luego tratar
Tis o
T1a
Cirugía
MSE - DSE
Mal estado clínico
Buen estado Clínico
Potencialmente Resecable
Locorregional
Buen Estado clínico
Irresecable
M0
Considere
laparoscopía
para estadiaje y
conducta
Mal estado clínico
Estadío
IV
Tratamiento
paliativo
Guías de Práctica Clínica NCCN
CLASIFICACIÓN DE LAUREN (pTNM)
DE TIPO INTESTINAL: Su histología es similar al carcinoma colónico. Se
suele asociar a gastritis crónica, metaplasia intestinal y displasia; edad
avanzada. Se puede asociar a infección por H. pylori. Su frecuencia
relativa es del 53%.
DE TIPO DIFUSO: Infiltra la pared gástrica , no se asocian con patología
gástrica crónica previa; población más joven. Este grupo incluye los
adenocarcinomas de células en anillo de sello y algunos carcinomas
indiferenciados; morfología del tipo IV de Borrmann . Su frecuencia es
del 33%.
DE TIPO INDETERMINADO: Cuando no es posible tipificar la neoplasia en
ninguno de estos tipos por sus características intermedias. Su frecuencia
es del 14%.
GRADO DE DIFERENCIACIÓN (pTNM)
GX
El grado no puede evaluarse
G1
Bien diferenciado: fundamentalmente los carcinomas
papilar y tubular
G2
Moderadamente diferenciado
G3
Pobremente diferenciado: la diferenciación glandular
es escasa pero evidente.
G4
Indiferenciado
Estadios TNM 7.a edición 2009
(UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa
Con los nuevos cambios, por ejemplo: un tumor
catalogado como T2bN0 en la 6.a edición 2002
ahora debe ser estadiado como T3N0 (estadio
IIA), y otro clasificado en la 6.a edición como
T2bN1 (5 ganglios infiltrados) ahora pasaría a
ser estadiado como T3N2 (estadio IIIa).
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association.
Gan to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.
Estadios TNM 7.a edición 2009
(UICC/AJCC) adaptada por la JCGCa
En la 6.a edición TNM 2002 todos los
tumores con más de 15 ganglios infiltrados
(pN3) eran considerados estadio IV.
 Con la nueva edición, el número de
ganglios infiltrados ha dejado de ser un
criterio para definir el estadio IV
.
Ahn HS, Lee HJ, Hahn S, Kim WH, Lee KU, Sano T, et-al. Evaluation of the Seventh American Joint Committee
on Cancer/International Union Against Cancer Classification of gastric adenocarcinoma in comparison with
the sixth classification. Cancer. 2010 Aug 24.
Estadios TNM 7.a edición 2009
AJCC Cancer Staging Manual (séptima edición, 2010)
T
N0
N1(1-2)
N2(3-6)
N3a(7-15)
N3b(≥16)
T1 Mucosa/submucosa
IA
T1N0
IB
T1N1
IIA
T1N2
IIB
T1N3a
IIB
T1N3b
T2 Muscularis propia
IB
T2N0
IIA
T2N1
IIB
T2N2
IIIA
T2N3a
IIIA
T2N3b
T3 Subserosa
IIA
T3N0
IIB
T3N1
IIIA
T3N2
IIIB
T3N3a
IIIB
T3N3b
T4a Serosa
IIB
T4aN0
IIIA
T4aN1
IIIB
T4aN2
IIIC
T4aN3a
IIIC
T4aN3b
T4b Órganos vecinos
IIIB
T4bN0
IIIB
T4bN1
IIIC
T4bN2
IIIC
T4bN3a
IIIC
T4bN3b
Cualquier T o N, M1: Estadio IV.
5 tipos de situaciones diferentes
al momento de estadificación
La «clínica» (cTNM) define el pronóstico
previamente al tratamiento inicial.
La «patológica» (pTNM) recoge los datos de la
resección quirúrgica y el análisis histológico,
proporcionando un pronóstico más preciso y
seleccionando los casos candidatos a
tratamientos adyuvantes
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan
to Kagaku Ryoho. 2010; 37:582-6.
5 tipos de situaciones diferentes
al momento de estadificación
La «post-terapia» incluye los datos clínicos
(ycTNM) o patológicos (ypTNM) tras haber recibido
tratamientos de quimio y/o radioterapia, previos a
la cirugía o como tratamiento primario, lo que
permite estimar la respuesta a dicho tratamiento
La «retratamiento» (rTNM) recoge los datos
clínicos y patológicos al iniciar una nueva opción
terapéutica por recurrencia o progresión, ayudando
a definir la nueva línea de tratamiento.
5 tipos de situaciones diferentes
al momento de estadificación
Por último, «la autopsia» (aTNM), que define la
extensión de un cáncer no conocido e
identificado en la realización de una necropsia.
De todos estos cambios en la definición de los
estadios se deriva la importancia de especificar la
edición de TNM utilizada a la hora de expresar y
comparar los resultados
Sano T. Evaluation of the gastric cancer treatment guidelines of the Japanese Gastric Cancer Association. Gan to Kagaku Ryoho.
2010; 37:582-6.
«Aplicare mis tratamientos para bien de mis enfermos según
mi capacidad y buen juicio»
Hipócrates 460 a C
«Los médicos no podemos eludir la dimensión económica de
nuestras decisiones, nuestro deber ético es promover la
máxima calidad de los actos médicos»
Comité permanente de médicos europeos
Universidad de Navarra 2003
GRACIAS POR SU ATENCION