Transcript Polifarmacia y seguridad Pedro Cervera Casino Farmacéutico AP Marina Baixa [email protected] (Ningún conflicto de interés en relación con el tema que se expone) Reunión anual.

Polifarmacia y seguridad
Pedro Cervera Casino
Farmacéutico AP Marina Baixa
[email protected]
(Ningún conflicto de interés en relación con el tema que se expone)
Reunión anual Sociedad Española de Neurología. Grupo Gestión Clínica y Calidad Valencia -2014
polifarmacia.
(De poli-1 y el gr. φάρμακον, medicamento).
1. f. Prescripción de gran número de medicamentos.
2. f. Abuso de ellos.
(Real Academia Española © Todos los derechos reservados)
Polifarmacia y seguridad
La politerapia o terapia de combinación es la terapia que utiliza
más de un medicamento o modalidad (frente a la monoterapia,
que es cualquier terapia se toma sola). Por lo general, estos
términos se refieren a la utilización de múltiples terapias para
tratar una sola enfermedad y a menudo todas terapias
farmacológicas (aunque también puede incluir no
farmacológicas). La terapia de combinación 'farmacológica' se
puede lograr mediante la prescripción/administración de
fármacos por separado o en asociación, conteniendo más de un
ingrediente activo (por ejemplo, las combinaciones de dosis
fijas).
La polifarmacia es un término relacionado, en referencia al uso de
múltiples medicamentos (sin tener en cuenta si son para la misma o
distintas condiciones/enfermedades). La mayor parte de este tipo de
términos carecen de una definición universalmente consistente, así
que la precaución y clarificación son a menudo aconsejables.
La polifarmacia es más común en los
ancianos, que afecta a alrededor del 40% de
los adultos mayores que viven en sus
domicilio. Alrededor del 21% de los adultos
con discapacidad intelectual también están
expuestos a la polifarmacia.
“APPROPRIATE” POLYPHARMACY
“Rational” Polytherapy
“thoughtful” Polypharmacy
¿Apropiada, Racional, reflexiva ?
A pesar de que la polifarmacia puede ser apropiada, es más a
menudo inadecuada. Las inquietudes sobre la polifarmacia
incluyen el aumento de reacciones adversas, de interacciones
fármaco-fármaco, la 'cascada de la prescripción' o mayores
costes. La polifarmacia se asocia a menudo con una disminución
de la calidad de vida, disminución de la movilidad y la cognición.
http://en.wikipedia.org/wiki/Polypharmacy
polifarmacia
• Polifarmacia No es un concepto universal y
homogéneo
• Afecta más a una población determinada
(pacientes mayores y ciertas patologías)
• Se asocia a un uso inadecuado, no racional
• Puede dar lugar a acontecimientos adversos
 Implica costes para el sistema sanitario
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
FACTORES RELACIONADOS
CUANDO MAS ES MENOS
el abordaje de la polifarmacia
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
“Law et al en 1976 (UK), el 34% de los ancianos consumían un
máximo de 3 fármacos/día, y frente a esto los estudios más
recientes estiman que la media diaria es 4,2-8 fármacos por
persona, con un consumo máximo de 18 fármacos distintos al día”
Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 152-162.
Law y cols BMJ 1976
Blasco Patiño y cols. An. Med. Interna (Madrid) 2004
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
Polifarmacia en Escocia 1995-2010
1,9%
5,8%
Guthrie B, Makubate B (2012). ‘The rising tide of polypharmacy and potentially serious
drug interactions 1995–2010: repeated cross sectional analysis of dispensed prescribing
in one region’. Primary Health Care Research & Development, vol 13,
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
Kaufman y cols. Recent Patterns of Medication Use in the Ambulatory
Adult Population of the United States: The Slone Survey. JAMA.
2002;287(3):337-344
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
Kim H-A, y cols (2014) Prevalence and Predictors of Polypharmacy
among Korean Elderly. PLoS ONE
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
Polifarmacia en > 65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV)
100%
90%
80%
% pacientes >65a (n=33.630)
70%
60%
50%
40%
30%
20%
7.2%
10%
0%
16 15
nº de fármacos
14
13
12
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10
9
8
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4
1-3
Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar
0
epidemiología de la polifarmacia
LAS CIFRAS
Polifarmacia en > 65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV)
100%
90%
80%
75.8%
% pacientes >65a (n=33.630)
70%
60%
50%
16.166 (48,1%)
40%
30%
9.929 (29,5%)
20%
1.192 (10,7%)
10%
0%
16 15
nº de fármacos
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
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Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar
0
epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF
EDAD,
PLURIPATOLOGÍA (comorbilidad)
¿EL SISTEMA SANITARIO?
ASISTENCIA (INGRESOS, POLIFRECUENTACIÓN)
ASISTENCIA FRAGMENTADA?
e-PRESCRIPCIÓN?
epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: EDAD
Polifarmacia en pacientes > 60/65 años (Dpto. Marina-Baixa, CV)
100%
90%
80%
70%
60%
>60
50%
39%
40%
>65
36%
30%
20%
10%
0%
16
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Fuente: Agencia Valenciana de Salud. Refar
epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA
1.751.841 personas de 314 consultorios
Número de enfermedades crónicas por grupo de edad
Barnett y cols Lancet 2012;380:37
En primer lugar, aunque la prevalencia de multimorbilidad es mucho más
alta en las personas mayores que en personas jóvenes o de mediana
edad, más de la mitad de las personas con multimorbilidad y casi dos
tercios con comorbilidad física-mental eran menores de 65 años
En segundo lugar, aunque la edad es la asociación más fuerte con
multimorbilidad, hemos observado un exceso sustancial de multimorbilidad
en adultos jóvenes y de mediana edad que viven en vivir zonas más
deprimidas, con la misma prevalencia de multimorbilidad que personas 1015 años mayor que vive en la la mayoría de las zonas prósperas
En tercer lugar, nuestro estudio coincide con trabajos anteriores que
muestran que los trastornos de salud mental, especialmente depresión, son
más frecuentes en personas con un número elevado de los trastornos físicos,
pero también que esta asociación tiene un gradiente social sólido.
La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA
1.751.841 personas de 314 consultorios en Escocia
Prevalencia de pluripatología (≥2) por grupo de edad y estatus
Barnett y cols Lancet 2012;380:37
La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: PLURIPATOLOGÍA
Barnett y cols Lancet 2012;380:37
La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF
Germany
Italy
Slovenia
Portugal
Netherlands
Greece
Finland
Bulgaria
Austria
Spain
Latvia
France
Poland
Malta
Lithuania
Denmark
Belgium
United Kingdom
Sweden
Romania
Hungary
Estonia
Czech Republic
Slovakia
Luxembourg
Cyprus
Ireland
Población >65 años en 2010 vs 35
17%
0%
20%
25%
2050
40%
Fuente: ONS, Eurostat
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
EFECTOS ADVERSOS
INTERACCIONES fármaco-fármaco, nutrición, etc
CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN
FALTA DE ADHESIÓN (INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO)
¿GUIAS BASADAS EN EVIDENCIAS?
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
1- EFECTOS ADVERSOS/INTERACCIONES
Las reacciones adversas a medicamentos están implicadas en el 6,5 por
ciento de los ingresos hospitalarios. Los pacientes ingresados con efectos
secundario por un medicamento tienen más del doble de probabilidad de
ingresar si toman dos (Pirmohamed et al 2004).
Los pacientes tratados con múltiples medicamentos están más expuestos
a sufrir efectos secundarios; esto se relaciona más con el número
de comorbilidades que con la edad del paciente (Pirmohamed
et al 2004).
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
En España, según datos del padrón municipal de 2009, están censadas 7.782.904
personas mayores de 65 años, el 17% de la población total que, trasladado a
nuestra población, suponen que el 13,86% de la población mayor de 65 años
son polimedicados (>5).
Este grupo de población presenta 2 características muy importantes que
son la pluripatología, entendiendo como tal la presencia de 2 más
enfermedades crónicas y la polimedicación, entendida como el consumo de 5 o
más medicamentos durante 6 o más meses.
Esta circunstancia de polifarmacia es muy difícil de manejar y susceptible de
numerosos errores y problemas relacionados con los medicamentos. La
iatrogenia causa entre el 0,86 y el 3,9% de las visitas a los servicios de
urgencias y aproximadamente el 5% de los ingresos hospitalarios, con un
coste medio por estancia de unos 3.000 euros.
En nuestro país, el 48,2% de los eventos adversos observados en atención
primaria se asociaron a la medicación, mientras que a nivel hospitalario supone
un 37,4% .
Montenegro At Primaria. 2014;46(5):238-245
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
Estudio prospectivo: ingresos urgencias 120 días (H. Bellvitge)
186 / 4.403 admisiones (4,2%) debidas a RAM
• Edad >65: OR 1,59
• Nº de medicamentos:
3-5: OR 5,07
6-9: OR 5,9
≥10: OR 8,94
92% tipo A (prevenibles)
La mas frecuente la IR aguda inducida por I-RA / diuréticos / AINEs
Pedros y cols. Eu J Clin Pharmacol 2014
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
“Entre el 4.7% y 7.9% de los pacientes en AP
a se les prescriben combinaciones de
medicación que teoricamente pueden
precipitar un fracaso renal.”
Katarzyna. Br J Clin Pharmacol 2014
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
RAM o interacciones
no identificadas o
desconocidas ?
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
Dolz y cols. An Med Int (Madrid) 2008;25(7): 373
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
CASCADA TERAPÉUTICA
INFAC 2013;21(2)
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
2.-CASCADA TERAPÉUTICA
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
ADHERENCIA
• Complejidad del régimen terapéutico (vía de
administración, dosis, interferencia en la vida diaria).
• Dificultad para comprender las explicaciones recibidas
sobre el tratamiento.
• Olvidos, falta de memoria, trastornos cognitivos.
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
Anciano frágil:
La fragilidad está definida como una “disminución de la
capacidad para resistir la enfermedad, sin pérdida de la
funcionalidad”.
• Presentan todos estas circunstancias y algunas
más
• Es el Objetivo destacado de todos los programas
Sanitarios
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
CAMBIOS
FARMACOCINÉTICOS
RELACIONADOS CON
LA EDAD
GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS
SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
GUIAS CLÍNICAS
La prevalencia de enfermedades crónicas se incrementa y
como consecuencia muchos pacientes padecen múltiples
comorbilidades. Si tratamos cada una según las directrices y
guías nacionales o internacionales, el paciente termina
tomando un cocktail de medicamentos
La polifarmacia es un problema no solo para los pacientes
ancianos, sino también para pacientes con varias
enfermedades crónicas. Las guías clínicas de enfermedades
crónicas recomiendan a menudo politerapia, de manera que
el paciente fácilmente se le puede prescribir varios
medicamentos y puede ser muy confuso para él.
Bruce Guthrie,
Quality, Safety and Informatics Research Group, Population HealthSciences Division,
University of Dundee
La epidemiología de la polifarmacia
FACTORES RELACIONADOS CON LA PF: COMORBILIDAD
¿Con qué frecuencia se da Comorbilidad?
Comorbilidad de las 10 enfermedades mas frecuentes en AP (Reino Unido)
Guthrie, B., y cols Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity. BMJ 210;345
La epidemiología de la polifarmacia
CUANDO MÁS ES MENOS
Ensayos clínicos de ACV y EPOC en el que excluyen
pacientes con comorbilidades específicas (%)
Boyd y cols. PLoS ONE 2013
(¿UN PANORAMA NEGRO?)
epidemiología de la polifarmacia
Nº de Medicamentos prescritos aumenta significativamente
•
•
Asociado con aumento de interacciones bidireccionales entre
fármacos, conocidas y potencialmente graves
Sabemos menos sobre interacciones farmacológicas múltiples.
La polifarmacia no es algo malo en sí mismo
•
No se puede especificar cuando está bien o mal, pero es a
menudo problemático
La polifarmacia es el precio del éxito
en el desarrollo de tratamientos eficaces
Bruce Guthrie,
Quality, Safety and Informatics Research Group, Population HealthSciences Division,
University of Dundee
el abordaje de la polifarmacia
el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN
Año 2006 estudio ENEAS
• Estudio retrospec. de EAs en Hospitales
• Muestra de 24 H <200 camas, 13 H <200-500, 5H >500
• Revisión de HC de pacientes ingresados >24h (5.624)
37,4% de los EAs relacionados con la medicación.
(Mucho, teniendo en cuenta lo poco
aficionados que somos a registrar EA)
el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN
el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN
Delgado y cols. Med Clin (Barc). 2007
Delgado Sánchez. Med Clin (Barc). 2007
• 2010: Práctica frecuente en hospitales
españoles.
• Políticas de medicamentos, Prescripción
asistida, etc.
el abordaje de la polifarmacia
HOSPITALIZACIÓN
…….. y especialmente
en hospitales de
crónicos.
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
La semana pasada fui de visita a casa a ver a un hombre de 88 años de edad que
había sido dado de alta del hospital. El informe mencionaba que había sido
diagnosticado de Parkinson.
Una primera revisión señalaba que tenía 12 diagnósticos, contemplados en ocho
guías NICE. En los últimos cinco años había visitados a tres cardiólogos, una
enfermera especialista en cardiología, un especialista en insuficiencia cardíaca, 2
nefrólogos, 2 gastroenterólogos, un oftalmólogo, un urólogo, un cirujano ortopédico,
y ahora, un neurólogo.
Aparte de la visita por una fractura, cada contacto en el hospital había supuesto un
cambio de medicación. Sólo uno de sus 10 medicamentos habían sido iniciado por su
médico de familia…….
El plan de hacer especialistas más generalista y a los MF más especializados,
pueden ayudar a hacer una práctica clínica más centrada en el paciente,
pero tiene combinarse con el desarrollo de una estructura integrada que
incluya equipos dedicados a coordinar la atención a pacientes con
problemas complejos - no simplemente dejarle esto a los MF.
Hasta que esto se reconduzca, la polifarmacia seguirá siendo problemática.
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
Nunca asuma que el
paciente está tomando lo
que Vd. cree que está
tomando.
Revísela
regularmente y considere
una revisión en profundidad
(traer todo los medicamentos
que toma) o en su domicilio.
Mantenga las pautas lo
más simples posibles –
preferible una o dos
veces al día- y el mínimo
de
medicamentos
necesarios para ofrece
un tratamiento eficaz.
Asegure que las
directrices de cada
medicamentos
prescrito identifica
el problema que
quiere tratar.
Considere la introducción de un
medicamentos como un ensayo:
titule la dosis y no olvide retirarlo si es
ineficaz o innecesario.
Sea consciente de los peligros
conocidos
del
medicamento.
Identifique las interacciones (”farmacofarmaco", con alimento, "alcohol,
plantas, tabaco)
Optimice los medicamentos ya pautados
o
considere
alternativas
no
farmacológicas antes de introducir
uno nuevo.
Asegure que conoce los
medicamentos que no
figuran en la HªCª (p.e. los
dispensados directamente
por otros servicios o
especialidades. Pueden
producirse duplicidades
cuando hay varios
prescriptores
Facilite instrucciones
escritas claras y pautas
de dosificación . Evite el
empleo de “según lo
prescrito”
y
facilite
instrucciones de dosis
en la prescripción.
Identificar abuso y
acumulación de
medicamentos que
pueden causar problemas.
Puede indicar mal control
(ej, broncodilatadores,
opiáceos). Trate de que
estén sincronizados para
evitar dosis perdidas y
reducir sobrantes .
Establecer sistemas para asegurar la
monitorización bioquímica
adecuada y continua para los
medicamentos de alto riesgo (litio,
anticoagulantes, DMARDs).
Considerar las ventajas e
inconvenientes de las
herramientas de ayuda al
cumplimiento en pacientes
concretos. Pueden tener
inconvenientes y no deben
considerarse siempre como primera
opción. Valore el seguimiento por el
farmacéutico comunitario.
Analice las pautas
crónicas
complejas para
asesorar en
seguridad,
interacciones,
elección de
formulación y
comprobación de la
comprensión del
paciente.
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
• Cartera de Servicios (SAS 1995)
• ¿Qué criterios de racionalidad utilizamos?
• ¿A quién y con qué herramientas contamos ?
• ¿Quién centraliza esta revisión?
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
y:
armac
Polyph e for
c
Guidan ing in Frail
ib
Prescr
Adults
14
July 20
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
Pacientes incluidos en el programa
(red code)
Pacientes >75 años
Riesgo de admisión en urgencias >40-60%*
Polimedicados (10 o más medicamentos)
• Con medicamentos de “alto riesgo”
• En Residencia SS o HACLEs
• Diagnóstico de demencia
* Programa SPARRA V3
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
SISTEMA DE AJUSTE DE RIESGOS EN SALUD (Clinical Risk Groups (CRG))
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
programa REFAR (CV)
• Gestor A/S: identificación y seguimiento de los tratamientos afectados por
alertas de seguridad de medicamentos de uso humano.
• Gestor MI: identificación de subgrupos terapéuticos o principios activos
con utilización inadecuada.
• Gestor S/S: identificación de los tratamientos por criterios STOPP/START
• Gestor PRM: identificación de tratamientos susceptibles de revisión en
cuanto a seguridad en la utilización (problemas relacionados con los
medicamentos).
• Gestor SCP: facilitar resultados en salud de utilización de medicamentos
en poblaciones con la misma carga de enfermedad (sistema clasificador
de pacientes)
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
Métodos implícitos
(mayor validez)
evaluación clínica del paciente y su
medicación, a partir de los cuales se
realiza un juicio de si los fármacos
prescritos son o no apropiados.
GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS
SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS
SERVEI DE SALUT DE LES ILLES BALEARS 2010
el abordaje de la polifarmacia
ATENCIÓN AMBULATORIA
Métodos explicitos
pueden identificar situaciones de
sobreprescripción, prescripción
inadecuada y infraprescripción .
• Polifarmacia No es un concepto universal y
homogéneo
• Afecta más a una población determinada
(pacientes mayores y ciertas patologías)
• Se asocia a un uso inadecuado, no racional
• Puede dar lugar a acontecimientos adversos
 Implica costes para el sistema sanitario
• Polifarmacia No es un concepto universal y
homogéneo
• Afecta más a una población determinada
(pacientes mayores y ciertas patologías)
• Se asocia a un uso inadecuado, no racional
• Puede dar lugar a acontecimientos adversos
 Implica costes para el sistema sanitario
1. La gestión a menudo problemática por la fragmentación de la
asistencia.
2. Los procesos, con o sin tecnologías de la información,
deberían diseñarse para evitar incrementar la frecuentación a
recursos innecesarios y no generar en los pacientes mayor
dependencia de los servicios sanitarios.
[email protected]