Transcript Amygdales, végétations, aérateurs trans-tympaniques: état de l’art en 2013 Dr Sabine Bailleul Pôle de consultations Tassigny , Angers Cas clinique n°1 • Mme L.

Amygdales, végétations,
aérateurs trans-tympaniques:
état de l’art en 2013
Dr Sabine Bailleul
Pôle de consultations Tassigny , Angers
Cas clinique n°1
•
Mme L. vient vous consulter pour son fils âgé de 2 ans et
demi. Il présente des laryngites et bronchites
asthmatiformes à répétition et est très souvent enrhumé
d’après la maman. Pas d’ATCD d’otite.
•
Quels signes fonctionnels
recherchez-vous?
•
Que peut-on lui proposer? Quel bilan complémentaire
faites-vous?
•
Quelles sont les contre-indications à ce geste?
et
physiques
associés
Question 1
• Signes fonctionnels associés:
• toux nocturne,
• respiration buccale,
•
•
•
ronflement,
rhinolalie fermée,
inappétence
• Facteurs
aggravants: RGO, carence en fer,
tabagisme parental, terrain allergique
Question 1
• Signes physiques:
• Faciès adénoïdien: cernes, visage allongé et étroit, excès
vertical avec inocclusion labiale, incisives apparentes, lèvres
sèches
• Signes
auriculaires: tympans mats, dépolis,
rétentionnels
• Adénopathies cervicales multiples
• Rhinoscopie antérieure: bonne perméabilité nasale
mais mauvaise ventilation sur miroir de Frenzel.
• Oropharynx: rideau de mucopus descendant
derrière le voile, morphologie et mobilité du voile
Question 1
Question 1
Question 2
•
On peut lui proposer une adénoïdectomie si et seulement si
l’examen clinique prouve l’obstruction (en l’absence
d’otites à répétition)
•
Bilan complémentaire:
•
•
•
•
•
Pas de toucher pharyngien chez l’enfant
Fibroscopie du cavum: souvent possible
Radiographie de cavum: non (sans parler ni déglutir)
Rechercher une anomalie vélaire (voile court, luette bifide,
séquelles de division palatine)
Bilan allergique (qui peut être négatif à cet âge)
Question 3
•
On peut lui proposer une adénoïdectomie: geste chirurgical
sous AG SANS INTUBATION en France, en ambulatoire
•
Le bilan de coagulation n’est plus indispensable (SFAR
2012)
•
Les CI:
•
•
•
Troubles de la crase sanguine
Maladies infantiles ou infectieuses évolutives
Voiles courts, luettes bifides, séquelle de fente palatine (risque
de rhinolalie ouverte)
Question 3
Cas clinique n°2
•
Me L. vient vous consulter pour son petit garçon,
Martin, âgé de 9 mois. Il a déjà fait 6 otites avec mise
sous ATB systématique. Elle trouve qu’il se « touche »
beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien,
n’est pas spécialement enrhumé mais ne fait toujours
pas ses nuits.
•
Que vous évoque ce tableau?
•
Quel facteur pronostic est présent dans ce tableau?
•
Quel facteur peut expliquer les réveils nocturnes?
Cas clinique n°2
•
Me L. vient vous consulter pour son petit garçon,
Martin, âgé de 9 mois. Il a déjà fait 6 otites avec mise
sous ATB systématique. Elle trouve qu’il se « touche »
beaucoup les oreilles. A part cela, Martin va bien,
n’est pas spécialement enrhumé mais ne fait toujours
pas ses nuits.
•
Que vous évoque ce tableau?
•
Quel facteur pronostic est présent dans ce tableau?
•
Quel facteur peut expliquer les réveils nocturnes?
Cas clinique n°2
•
Surinfections répétées d’une otite séreuse chronique
•
Survenue de la première otite avant l’âge de 6 mois =
facteur de mauvais pronostic
•
Les réveils nocturnes sont généralement dus aux
« bruits » causés par le liquide dans les oreilles
Cas clinique n°2
•
À l’examen, vous constatez une otite séromuqueuse
bilatérale. Est-ce-possible sans contexte de rhinite?
•
Que proposez-vous?
•
Quelles précautions prendre par la suite?
Cas clinique n°2
•
Non. Une otite séreuse se constitue toujours suite à
des rhinites extériorisées ou non , d’où l’association
adénoïdectomie/aérateurs
•
Pose d’aérateurs transtympaniques SANS
adénoïdectomie:
•
Âge < 12-18 mois
•
Risque d’otorrhées répétées car on ne supprime pas la
cause
Cas clinique n°2
• Précautions:
•
Pas d’immersion totale dans l’eau
•
Pas de contre-indication
protections
•
Gouttes autorisées en présence d’aérateurs:
•
Oflocet
•
Eau oxygénée 10 volumes
à
la
piscine avec
Cas clinique n°2
•
La maman revient vous voir 6 mois plus tard, elle en a
marre car Martin a « les oreilles qui coulent toujours,
avec du sang »….Les aérateurs n’ont rien arrangé
d’après elle…
•
Que recherchez-vous à l’examen clinique? En
paraclinique?
•
Que faire???
Cas clinique n°2
•
Rechercher à l’interrogatoire :
•
Le respect des précautions vis-à-vis de l’eau
•
Un tabagisme familial
•
Le respect de l’hygiène nasale
•
Rechercher à l’otoscopie un bourgeon autour de
l’aérateur +++
•
En paraclinique: rien, surtout pas de prélèvement
bactério.
Cas clinique n°2
•
Que faire?
•
En première intention, bien aspirer et traiter localement
•
Changer l’aérateur
•
L’ôter et surveiller
Les aérateurs transtympaniques
•
Pour faciliter l’évacuation des secrétions accumulées
dans l’oreille moyenne
•
•
•
•
Principe de l’ampoule de médicament
Paracentèse = simple trou dans le tympan= fermée en 2-3
jours
L’aérateur empêche le tympan de se refermer tout de suite
Mécanisme d’action encore controversé: correction du
dysfonctionnement tubaire, levée de la pression tympanique,
restauration de la claira,ce muco-ciliaire de l’oreille moyenne.
Les aérateurs transtympaniques
•
Deux grands types d’aérateurs:
•
La bobine s’évacue en général spontanément
•
Le T tube a la forme d’un T, tient plus longtemps
•
Accessoirement, le paparella , réservé aux otites séreuses
récalcitrantes, en particulier dans le cadre des dyskinésies
ciliaires primitives, mucoviscidose, syndrome de Kartagener….
Les aérateurs transtympaniques
•
Mise en place sous AG chez l’enfant, AL chez l’adulte
•
Durée d’aération : en moyenne 1 an, max 18 mois
sinon risque de perforation résiduelle
•
+/- adénoïdectomie chez l’enfant
•
1er temps: paracentèse pour vérifier la présence de
liquide et son épaisseur (nous aspirons mais pas trop
pour éviter un traumatisme sonore)
•
Introduction de l’aérateur dans la paracentèse
Les aérateurs transtympaniques
Indication des aérateurs
 Otite séreuse avec retentissement auditif: surdité de
transmission > 25-30 dB
 Épisodes de réchauffement nombreux > 4/an
 Altération de la membrane tympanique (poche de
rétraction)
 À moduler au cas par cas, surtout si l’otite séreuse
vient aggraver une surdité de perception préexistante
ou chez des enfants à risque évolutif marqué (T21,
fente palatine, DIP, syndrome de Turner…)
Cas clinique n°3
•
Me B. vous amène son fils Hugo âgé de 4 ans pour un
ronflement.
•
Il a un sommeil agité, fait encore pipi au lit ce qui pose des
problèmes à l’école.
•
Pas d’ATCD d’angine ni otite.
•
Quels signes fonctionnels associés recherchez-vous?
Les SF associés
•
Signes nocturnes:
•
•
•
•
•
•
•
ronflement (bruit audible porte fermée, > 60dB),
pauses respiratoires,
hypersudation,
hypersalivation,
énurésie,
cauchemards,
position anormale (genupectorale ou tête en hyperextension)
Les SF associés
•
Signes diurnes:
•
•
•
•
•
difficultés et irritabilité au réveil,
hyperactivité, troubles de l’attention,
asthénie, somnolence diurne, anorexie au petit-déjeuner,
troubles de croissance (tardifs),
respiration buccale (risque de troubles orthodontiques)
•
Troubles de déglutition: dysphagie aux gros morceaux
•
Difficultés de phonation: voix oropharyngée
Cas clinique n°3
•
A l’examen, vous retrouvez de volumineuses amygdales:
quelles sont les indications de l’amygdalectomie en France?
•
Quel bilan préopératoire faites-vous?
•
La maman ne veut pas rester hospitalisée avec son fils car
elle a 3 autres enfants. Quels sont les critères à respecter
pour une amygdalectomie en ambulatoire?
•
De quelles complications possibles devez-vous prévenir les
parents?
Indications de l’amygdalectomie
•
Hypertrophie responsable de troubles du sommeil:
•
Troubles alimentaires liés à l’obstruction oropharyngée +/troubles de phonation
•
Trouble du développement orofacial ( malpositions dentaires)
•
Angines récidivantes = > 5 /an sur 2 ans ou > 3/an sur 3 ans
•
Amygdalite chronique = douleurs pharyngées, halitose,
adénopathies persistantes (chronique = > 3 mois d’évolution)
2/3 des
indications actuellement, au max SAHOS, enfants de moins de 5 ans le plus
souvent.
Indications de l’amygdalectomie
Autres indications
•
Abcès périamygdalien (après le 2e épisode)
•
Syndrome de Marshall ou fièvre périodique
•
Angine aigue dyspnéisante au cours d’une MNI
•
Amygdalectomie à chaud lors d’un drainage d’abcès (discuté)
•
Toute tuméfaction amygdalienne unilatérale suspecte
malignité (évolutive, adp cervicales, odynophagie)
•
La pharyngite récidivante et l’asymétrie amygdalienne isolée ne
sont pas des indications
de
Indications de l’amygdalectomie
Le bilan pré-opératoire
•
Évaluer le risque hémorragique
•
•
•
Enfant < 3 ans: bilan hémostatique le plus souvent
Enfant > 3 ans: pas de bilan si interrogatoire et examen clinique ne
dépistant pas de troubles de coag potentiels
Évaluer le risque respiratoire: au moins un des critères suivants:
•
•
•
•
•
•
< 3 ans
Malformation crâniofaciale
Maladie neuromusculaire avec hypotonie pharyngée
Obésité morbide
Maladie métabolique avec infiltration du tissu sous muqueux des
VADS
Maladie infectieuse récente avec hyperréactivité bronchique
•
Evaluer le sommeil: PSG
•
Nasofibroscopie: si discordance SF/clinique ou syndrome polymalformatif
La technique
•
AG
•
Amygdalectomie totale
•
examen histologique si et seulement si contexte de
malignité ou chez l’adulte
•
Dissection aux instruments froids ou par diathermie
(mono ou bipolaire) ou par ultracision
La technique
La technique
Amygdalectomie en ambulatoire
•
Critères médicaux:
 Enfant > 3 ans
 Classe ASA 1 ou 2
 Pas
de comorbidités
respiratoire
majorant
le
risque
 Pas de trouble de l’hémostase
 Si pb respiratoires à l’induction ou au réveil,
l’ambulatoire sera transformé en hospitalisation
conventionnelle
Amygdalectomie en ambulatoire
•
Critères sociaux:
 Surveillance au domicile, équipé d’un téléphone
 Deux parents francophones, ayant compris les
prescriptions post-opératoires, la CAT en cas de
complications
 En cas de refus catégorique ou d’inquiétude
excessive des parents, hospitalisation
 La
sortie de l’unité d’ambulatoire se fait
impérativement
avec
deux
adultes: un
conducteur, un accompagnant
Amygdalectomie en ambulatoire
•
Critères liés à la structure:
 Consensus chirurgien / anesthésiste / parents
 Temps de surveillance post-op (6h min.), effets
secondaires, reprise de la voie orale (relai
antalgique oral obligatoire avant la sortie),
gestion de la douleur, des nausées …
 Geste à réaliser préférentiellement le matin ++
 À
la sortie: document avec critères de
surveillance, modalités de reprise alimentaire,
coordonnées à contacter 24h/24, ordonnance
d’antalgiques.
 Suivi téléphonique les 24 premières heures
Prise en charge de la douleur
•
Prises SYSTEMATIQUES aux heures indiquées de
paracétamol et antalgiques de palier II, AU
MOINS PLUSIEURS JOURS +++
•
La
suspicion
d’une
majoration
du
risque
hémorragique par les AINS conduit à ne pas les
recommander après amygdalectomie
Prise en charge de la douleur
• Éviter les stimulations douloureuses:
 Aliments froids, lisses, non épicés
 Boissons froides et non acides
 Pas de croûtes de pain
 Pas d’efforts physiques
Complications primaires
•
Complications respiratoires
•
Prise en charge des NVPO
•
Hémorragie:
 Saignements précoces: dans les 6 premières heures
 Examen minutieux des loges amygdaliennes
  reprise chirurgicale et hospitalisation
 Cas extrême: ligature de carotide externe ou
embolisation
Complications secondaires
•
Hémorragie
retardée: soit
crachat
sanglant
(surveillance en hospit) soit reprise (mais induction
estomac plein, anémie-hypovolémie)
•
Exceptionnellement, saignement d’un tronc artériel
péripharyngé (>12, 15e jour) : pronostic vital +++
•
Dysphagie douloureuse à risque de déshydratation
 Malgré les antalgiques
 Refus alimentaire
•
Persistance de l’obstruction respiratoire:
discuter l’EPS
Autres complications
•
Œdème/traumatisme de la luette
•
Bronchopneumopathie d’inhalation
•
Subluxation C1-C2
•
Emphysème cervical sous-cutané par brèche
pharyngée
•
Insuffisance vélaire transitoire ou définitive
•
Dysgueusie
•
Sténose vélopharyngée
Le ronflement chez l’enfant
•
Beaucoup plus fréquent que l’on ne pense
•
3 à 12% des enfants ronflent
•
Le ronflement peut être banal
•
Mais il peut cacher des apnées obstructives du
sommeil qui, non traitées, peuvent entrainer des
complications cardiovasculaires ou neuropsychiques
Le ronflement: définition
•
Bruit respiratoire
•
Dû à des turbulences au passage du flux aérien dans
le nez et le pharynx
•
Faisant vibrer le voile du palais et les parois
pharyngées latérales
•
Inspiratoire (dépression dans le pharynx due à
l’appel d’air vers les poumons)
•
Pendant le sommeil(hypotonie des muscles
pharyngés)
•
Majoré par le décubitus (congestion des cornets)
Ce qui n’est pas un ronflement
• Il est normal d’entendre la respiration d’un
enfant quand on se penche sur son lit
• Bruits laryngés: inspiratoires +/- tirage sus-
claviculaire intermittent ou permanent +/cornage
• Bruits pharyngés
Ronflement simple ou
pathologique?
• Normal lors d’un rhume
• Ne s’en préoccuper que s’il est permanent
et audible derrière une porte fermée (≈
60dB)
Tolérance du ronflement
• Position préférentielle: genu-pectoral ou tête
en hyperextension
• Sommeil agité, réveils, sueurs, boissons la
nuit, bavage (dort bouche ouverte sans
déglutir), énurésie secondaire
Tolérance du ronflement
• Arrêt respiratoire = arrêt du flux aérien
naso-buccal
• Apnée > 10s / pauses 5 à 10s
• Persistance d’efforts respiratoires
• Plusieurs fois/ heure: SAOS
Tolérance du ronflement
• Respiration bouche ouverte
• Céphalées matinales
• Somnolence ou agitation diurne
• Cassure de la courbe staturo-pondérale
• Troubles de la mémoire, de l’attention
Etiologies du ronflement
• Congestion
des cornets inférieurs
rhinite allergique ou non, per-annuelle
par
• Hypertrophie des végétations (radio inutile
car doit être faite sans parler ni déglutir!)
• Hypertrophie des amygdales (patho récente,
de plus en plus fréquente, sur tou les
continents, dans tous les milieux); aucun
rapport avec une colonisation microbienne
particulière ni avec un usage immodéré des
ATB; rôle de la pollution?
Autres étiologies
• Macroglossie vraie (syndrome de Wiedman
Beckwith) ou relative (syndrome de Pierre
Robin)
• Cavum
plat
Crouzon…)
(syndrome
• Hypotonie du carrefour (IMC)
d’Apert,
de
Place de la polysomnographie
• Non si hypertrophie isolée des amygdales et
/ou des végétations
• Oui si le SAOS semble être multifactoriel, en
particulier si patho. Neurologique
• Oui si les amygdales sont hypertrophiques
mais non jointives et que l’AG comporte des
risques (ex: drépanocytose)
traitements
• antiH1, CTC locaux, turbinoplastie
• Adénoidectomie/ amygdalectomie
• Ttt d’un RGO
Persistance ou réapparition du
ronflement
• Rechercher un autre facteur:
•
RGO
•
Hypertrophie des amygdales linguales
•
Trouble de la statique de la langue (surtout lors du
sommeil, hypotonie)
Merci