Transcript Radiofréquence - DOC, Département ORL Chirurgie du Golfe de

Prise en charge du ronflement
et de
l’apnée du sommeil
chez l ’adulte
Dr E. Rondini-Gilli
Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale
Clinique chirurgicale du golfe de St-Tropez
www.docpoledesante.com
Définitions
- Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal
Syndrome d ’apnées du sommeil : Index
apnée/hypopnée (IAH) > 10
- Syndrome de haute résistance des VAS :
limitation des débits, micro-éveils, somnolence,
saturation normale
- Ronflement: bruit inspiratoire > 45 - 60 dB
(index de ronflement/h, durée, intensité max)
Epidémiologie du ronflement
• Ronflement touche 52% des femmes et 64%
des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J
Med 1993)
• 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent
pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt
plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)
Epidémiologie du SAS adulte
(syndrome d’apnée du sommeil)
• SAS touche 2% des femmes et 4% des
hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N
Engl J Med 1993)
• Ensemble des études : 4 à 25 % entre 30 et 60
ans, 25 à 62 % après 60 ans.
Epidémiologie du SAS
• Association entre apnée et HTA indépendante
de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern
Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000)
• Association entre apnée, insuffisance
coronarienne et infarctus (Hung, Lancet 1990)
• Surmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH >
20 contre 96 % si IAH < 5 (He, Chest 1988)
• Accident automobile: risque multiplié par 6 si
IAH > 10
Facteurs de risque
• Surpoids - Obésité
• Sexe (2 hommes / 1 femme)
• Age
• Alcool - Tabac
• Obstruction nasale
• Hypnotiques, benzodiazépines
• Malformations faciales
• Pathologies endocriniennes
Motifs de consultation
Ronflements
Suspicion de SAS
 symptômes diurnes : somnolence, sommeil non
réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration,
de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques,
céphalées matinales, accidents ...
 symptômes nocturnes : apnées constatées,
hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut
avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...
 bilan HTA, IDM, AVC ...
Echelle d ’Epworth
0 = jamais d ’assoupissement
1 = Faible chance
2 = chance moyenne
3 = forte chance
•
•
•
•
Assis entrain de lire
En regardant la télévision
Assis inactif dans un lieu public
Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant
depuis 1 heure sans interruption
• Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent
• Assis entrain de parler à quelqu’un
• Assis au calme après un déjeuner sans alcool
• Dans une voiture immobilisée quelques minutes
Bilan multi-disciplinaire
ORL
Orthodontie/Maxillo-Facial
Pneumologue
Bilan ORL
• IMC (poids/m2)
• Morphologie cervico-faciale
• Anatomie cavité buccale et oropharynx
– macroglossie
– longueur voile et luette
– volume amygdale et piliers
Bilan ORL
• Larynx
• Troubles de l ’architecture des bases osseuses
• Perméabilité nasale en nasofibroscopie
STORZ®
• Reflux gastro-oesophagien associé
Bilan dentaire
• État dentaire et parodontal
• Pathologie musculo-articulaire de l ’ATM
• Panoramique dentaire
• Téléradiographie de profil
Enregistrement du sommeil
Polysomnographie : certitude diagnostique
–
–
–
–
–
–
–
EEG
ECG
Électro-oculogramme
EMG jambiers, houppe du menton
SaO2
flux nasaux et buccaux, microphone
mouvements de la cage thoracique et de
l ’abdomen
– (enregistrement de pression oesophagienne)
Enregistrement du sommeil
Polygraphie ambulatoire
–
–
–
–
–
flux ventilatoire, microphone
fréquence cardiaque
Sa02
position du corps
pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG
 suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique
ou < 10 chez patient non symptomatique
 à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez
patient symptomatique ou si discordance
Prise en charge thérapeutique
multidisciplinaire
Traitement chirurgical
chirurgie vélaire et radiofréquence
chirurgie linguale et Maxillo-faciale
Orthèses
PPC
UPPP et radiofréquence
Indications
• Ronflement simple
• Syndrome de haute résistance des VAS
SAS avec IAH < 30
- siège obstructif vélo-pharyngé
IMC
<
30
et
- refus PPC
- polygraphie de contrôle
UPPP et radiofréquence
Indications
• Hypertrophie amygdalienne importante
 UPPP
• Hypertrophie modérée ou absente
 Radiofréquence
 section luette
 fulguration des amygdales
UPPP
• Résection vélaire, amygdalectomie, section des
muscles pharyngo-staphylins, plastie
d ’élargissement, suture du voile
• Risques: AG (intubation), saignement,
insuffisance ou sténose vélaire, modification de
la voix (chanteur)
• Douleur + + +
 80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans
si ronflement simple
UPPP
Radiofréquence
(Powell, Chest, 1998)
• Agitation ionique autour de l ’électrode
élévation thermique modérée (65° avec
Ellman II)
 processus cicatriciel rétractile
• L’électrode reste à température constante
Radiofréquence
•
•
•
•
Contre-indications absolues
Pace-maker
Troubles de l’hémostase
Insuffisance vélaire, fente palatine
Allergie aux anesthésiques locaux
Contre-indications relatives
• Hypertrophie amygdalienne, macroglossie
• IMC > 30
• Réflexe nauséeux important
Radiofréquence
• Modes monopolaire (voile) ou bipolaire
(cornets)
• Puissances différentes en section, coagulation et
fulguration
• Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermique
Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus
connu
Radiofréquence
• Électrode vélaire restérilisable monopolaire
avec l’ELLMAN II
• Electrode turbinale bipolaire restérilisable
• Électrode boule pour fulguration des
amygdales restérilisable
Radiofréquence
Radiofréquence
• Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en
consultation, plus confortable dans notre étude
• Anesthésie locale
– xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points
• Radiofréquence
– 3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3)
– impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur
– 2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°
Radiofréquence
• 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart
• Si luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la
même électrode ou électrode baïonnette
• Si hypertrophie amygdalienne modérée,
fulguration des amygdales (électrode boule,
anesthésie de contact xylocaïne 15 %)
Radiofréquence - Résultats
Ronflement
• 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200)
(Etude Dr Rondini-Gilli E.)
• 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145)
Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable
dans notre étude,
(Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000)
• 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de
ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)
Radiofréquence - Résultats
SAS
59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélopharyngé
contrôle à 4 mois et 6 mois
 ronflement : 85 % de satisfaction
 amélioration de IAH (19  6 à 9,8  8,6, p < 0,0001)
 efficacité sur les apnées : 65 %
 pas de modification de la saturation en O2
Blumen, Laryngoscope 2002
Radiofréquence
Effets secondaires
• Ulcération muqueuse: 2/200
(Rondini-Gilli E. étude 2010-2011)
• Douleurs modérées pendant 4 jours en
moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section
luette)
• Pas de saignement
• Pas de modification de la voix
Traitement
de l ’hypertrophie des cornets
inférieurs par la radiofréquence
N=200, 2010-2011
– méchage à la xylocaïne naphazolinée puis
infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept
– Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1
séance  efficacité 80 % à 1 an
 pas de douleur ni de saignement
 pas de modification de la fonction mucociliaire
Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Indications: traitement de dernière intention
• SAS > 30 (sévère)
• somnolence, importantes désaturations et
pertubations de l ’architecture du sommeil
• PPC non supportée, orthèses inefficaces
Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Transposition des apophyses géniennes +
suspension hyoïdienne
 non efficace (23 %)
Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Avancée maxillo-mandibulaire
si anomalies squelettiques
• sans préparation orthodontique
• équipe anesthésique entraînée
• avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm
maxillaire) avec modification esthétique
 amélioration IAH de 73 à 13
 amélioration ronflement 95 %
 85 % de satisfaction
Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Réduction basi-linguale
• Basiglossectomie par voie cervicale avec
déroutation des pédicules
• En cours essais par réduction avec
radiofréquence
 succès dans 50 % des cas, mais
techniques « lourdes »
Orthèses d ’avancée mandibulaire
Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en
plastique de longueur variable
ou bielles de Herbst
Orthèses d ’avancée mandibulaire
Orthèses d ’avancée mandibulaire
•
•
•
•
•
Contre-indications absolues
édentation (la moitié des dents nécessaires)
mauvais état dentaire ou parodontal
Contre-indications relatives
bruxisme (traitement dentaire préalable)
pathologie ATM
nombreuses prothèses fixes
Orthèses d ’avancée mandibulaire
Indications
• Echec de la CPAP + + +
• SAS modérés avec désaturations faibles
• IMC < 30
Orthèses d ’avancée mandibulaire
• Avancée initiale de 5 mm
• Evaluation clinique : intensité du ronflement,
fatigue diurne, échelle d ’Epworth
• Oxymétrie nocturne au domicile
 enregistrement du sommeil obligatoire
Orthèses d ’avancée mandibulaire
• 62 patients, IAH moyen = 49, index de microéveils = 45
 IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de
45 à 11,5
 parmi les échecs, amélioration de IAH de 61
à 31
 compliance à 18 mois de 90 %
 pas d ’effet secondaire
(B. Petelle, Saint-Antoine)
PPC
Traitement de référence
indiqué en première intention devant tout SAS
Efficacité : 100 %
Tolérance : 70 %
Mauvaise tolérance si IAH < 30, somnolence
modérée, obstacle nasal, femme.
Arbre décisionnel thérapeutique
Ronflement
Examen normal
Hypertrophie amygdales
RF vélaire
UPPP à discuter
ON associée
RF turbinale ++
ou septoplastie/turbinectomie
Arbre décisionnel thérapeutique
SAS
IAH < 30
IAH > 30
PPC
mal tolérée
RF ou UPPP
orthèse
avancée bi-max
basiglossectomie
Enregistrement du sommeil de contrôle
Importance équipe ORL/Pneumo ++++