Małgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im.
Download
Report
Transcript Małgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im.
Małgorzata Symonides
Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii
Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
w Warszawie
ZNIECZULENIE OGÓLNE CHOREGO
ZE WSPÓŁISTNIEJĄCĄ CHOROBĄ
NOWOTWOROWĄ
Choroba nowotworowa to
przyczyna ok. 50% operacji
Rok 2010 (dane szacunkowe na listopad 2010)
USA:
1 529 460 zachorowań
569 490 zgonów
Polska:
160 000 zachorowań
100 000 zgonów
Chory z chorobą nowotworową
Problemy ogólne
Problemy szczegółowe
Wyniszczenie
Lokalizacja
nowotworowe
Zaburzenia krzepnięcia
Przetaczanie krwi u
chorych na nowotwory
Uprzednia terapia
przeciwnowotworowa
Typ histologiczny
Podejście holistyczne
Nowotwór nie jest nigdy schorzeniem ograniczonym do jednego narządu
lub jednej okolicy ciała. Jest chorobą ogólnoustrojową, która przyczynia się
do uogólnionych zaburzeń homeostazy.
Przedstawienie zagrożeń
„na wejściu”
Lęk – rozmowa &
premedykacja
Zaburzenia
koagulologiczne
Wcześniejsze leczenie
przeciwnowotowrowe –
chrth / RTGth
Pacjent operowany
z powodu nowotworu
Choroby
współistniejące
Wyniszczenie
nowotworowe
Lęk – rozmowa & premedykacja
Chory z chorobą nowotworową usłyszał już „swój
wyrok”.
Dowiedziono, że w tej grupie chorych poziom
stresu okołooperacyjnego jest znacznie
podwyższony
Choroby współistniejące
-Praktycznie nie mogą być przeciwwskazaniem
-Muszą być leczone optymalnie
-Mogą prowadzić do konieczności zorganizowania konsylium
-Element zgody świadomej
Wyniszczenie nowotworowe
Dotyczy 50-70% chorych
Najistotniejszy czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych
Implikacje w zakresie znieczulenia:
- podatność na infekcje (obstawa antybiotykiem,
szczególnie po wcześniejszej chth)
- zaburzenia biodostępności leków wiążących się z
albuminami
Wybór metody: wskazana droga wziewna
(pozwala na doskonałą kontrolę stężenia anestetyku)
Uprzednia terapia
przeciwnowotworowa
Niezbędne szczegółowe
zebranie wywiadu i analiza
dokumentacji onkologicznej
Dodatkowe ryzyko
znieczulenia ogólnego
Chemioterapia
Kardiotoksyczna
Pneumotoksyczna
Nefrotoksyczna
Inne leki nefrotoksyczne
Odwodnienie
Cis-platyna zależnie od dawki
Toksyczność ogólna
Hepatotoksyczność (zawsze idiosynkratyczna)
nasilanie wyniszczenia nowotworowego
uszkodzenia szpiku
Chemioterapia
kardiotoksyczna
Obumieranie/włóknienie kardiomiocytów
Antracykliny
Herceptyna
Działanie proarytmogenne
Taksany
5-fluorouracyl
Pochodne platyny
interferon
Niedokrwienie m. sercowego na skutek skurczu
naczyniowego, zakrzepicy lub zapalenia
śródbłonka
Chemioterapia
pneumotoksyczna
Zapalenie płuc w wyniku spadku odporności
„Pochemiczne” zapalenie płuc
z ewentualnym późnym włóknieniem
Uszkodzenie płuc po bleomycynie
U 10% chorych
Zawsze śmiertelne – na tle włóknienia
Immunosupresja po
chemioterapii
Gorączka neutropeniczna
Depresja szpiku po innych lekach per se
gancyklowir
ko-trimoksazol
makrolidy
Równoczesne podawanie kortykosterydów
Toksyczność radioterapii
Wczesna
Późna
W trakcie leczenia i do kilku
Narządy, których komórki nie
tygodni po zakończeniu
Szybko namnażające się
komórki
Szpik kostny
Jajniki/jądra
Błony śluzowe
Komórki śródbłonka
Najistotniejsze: leukopenia i
niedokrwistość
Ostre surowicze lub ostre
krwiste odczyny zapalne okolicy
naporomienianej (pooperacyjnie
ryzyko powikłań płucnych)
ulegają szybkiemu
namnażaniu
Nerki
Wątroba
Mózg
Rdzeń kręgowy
serce
Rozległe zwłóknienia w
przebiegu uszkodzenia
fibroblastów – uwaga na dno
jamy ustnej i gardło dolne –
trudna intubacja !!!
Zaburzenia krzepnięcia w
chorobie nowotworowej
Nadkrzepliwość i choroba
zakrzepowo-zatorowa
4-6 x częściej
Idiopatyczna ch. z-z. w 30%
przypadków oznacza
rozpoznanie nowotworu w
ciągu 24 m-cy
Druga najczęstsza przyczyna
zgonu chorych na nowotwór
Wynika z triady Virchowa
(przepływ, ściana, skład)
Zespół Trousseau (zespół
wędrującego zapalenia żył
powierzchownych)
Krwawienia
Samoistne
DIC
Małopłytkowość (naciekanie
szpiku lub po leczeniu)
Jatrogenne
DIC (monitorowanie D-dimerów)
Koagulopatia z rozcieńczenia
INR>1,5; fibrynogen < 1,0 g/L
kwasica i hipotermia
Przetaczanie krwi u chorych na
nowotwory
Czynność płytek krwi
Hb 9 g% a radioterapia
Hb 12 g% a jakość życia
Koagulopatia z rozcieńczenia!
Znieczulenie pacjanta z chorobą
nowotworową – postępowanie
zalecane:
Przedstawienie problemu
REASUMUJĄC PRZEDSTAWIONE ZAGROŻENIA
Pacjent:
W bardzo nasilonym stresie
Z uszkodzonym sercem (?)
Z upośledzeniem wentylacji (?)
Z uszkodzonym śródbłonkiem
Z hipoalbuminemią
Z upośledzeniem odporności
Po sterydoterapii
Z upośledzeniem czynności nerek/wątroby
Z anemią i dysfunkcją płytek
Profilaktyka przeciwkrzepliwa
niezbędna
Wymaga konsultacji z chirurgiem
Wyrównywanie anemii
Zabezpieczenie masy erytrocytarnej i osocza
Wyrównanie niedoborów płytek
Premedykacja
Doustna przed
Dożylna, na stole
operacją
W przeddzień, lub z wyprzedzeniem:
alprazolam (np. 0,25 mg / 0,25 mg / 0,5 mg)
operacyjnym
Nie unikać midazolamu
Rano w dniu operacji premedykacja
dopasowana do godziny rozpoczęcia
planowanej operacji:
Czy chcieliby Państwo czekać do 12.00 na 7,5
mg midazolamu jeśli operacja zaplanowana
jest na godzinę 12.30?
Rozważyć diazepam 5 mg p.o. od godz. 7.00
ew. powtórzony „na telefon”
1-2 mg i.v
Pamiętać o sterydach
Antybiotyk 1 x (?)
Ocena gardła i wejścia do krtani
Grzybice ?
Indukcja
Szybka, gładka, z niepamięcią wsteczną
Niewydolność serca
Sewofluran wziewnie ?
Frakcjonowane opioidy & midazolam
Niechętnie etomidat (blokowanie nadnerczy, O2 w OUN)
Monitorowanie ciągłe ABP ?
Uszkodzony śródbłonek
Dawki frakcjonowane – np. propofol po 40 mg i.v.
Tendencja do nadciśnienia
Labetalol i.v. Urapidil i.v.
Hipoalbuminemia
Dostosowanie dawek leków
Podtrzymanie – ku zastanowieniu
- raczej wziewne
Min. 600 ml tlenu / min (unikać minimal flow)
Unikać podtlenku azotu
Depresja szpiku
Nudności i wymioty
Unikać TIVA z propofolem
Upośledzenie krzepnięcia
Silny efekt inotropowo ujemny
Po ok. 3 godz. znaczne wydłużenie budzenia
Wlewy ciągłe i.v. – bardziej sterowne!!!
Czas operacji bywa nieznany
Podczas podtrzymania przy długich
operacjach (powyżej 2,5 godz.)
monitorować:
Diurezę jednogodzinową
Gazometrię tętniczą
Budzenie – raczej typowe
Wskazane skracanie wentylacji pooperacyjnej:
Uszkodzenia płuc po chth & rtgth
Infekcje
Bardzo proszę o pytania…