Transcript Małgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im.

Małgorzata Symonides
Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii
Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie
w Warszawie
ZNIECZULENIE OGÓLNE CHOREGO
ZE WSPÓŁISTNIEJĄCĄ CHOROBĄ
NOWOTWOROWĄ
Choroba nowotworowa to
przyczyna ok. 50% operacji
 Rok 2010 (dane szacunkowe na listopad 2010)
 USA:
 1 529 460 zachorowań
 569 490 zgonów
 Polska:
 160 000 zachorowań
 100 000 zgonów
Chory z chorobą nowotworową
 Problemy ogólne
 Problemy szczegółowe
 Wyniszczenie
 Lokalizacja
nowotworowe
 Zaburzenia krzepnięcia
 Przetaczanie krwi u
chorych na nowotwory
 Uprzednia terapia
przeciwnowotworowa
 Typ histologiczny
Podejście holistyczne
Nowotwór nie jest nigdy schorzeniem ograniczonym do jednego narządu
lub jednej okolicy ciała. Jest chorobą ogólnoustrojową, która przyczynia się
do uogólnionych zaburzeń homeostazy.
Przedstawienie zagrożeń
„na wejściu”
Lęk – rozmowa &
premedykacja
Zaburzenia
koagulologiczne
Wcześniejsze leczenie
przeciwnowotowrowe –
chrth / RTGth
Pacjent operowany
z powodu nowotworu
Choroby
współistniejące
Wyniszczenie
nowotworowe
Lęk – rozmowa & premedykacja
Chory z chorobą nowotworową usłyszał już „swój
wyrok”.
Dowiedziono, że w tej grupie chorych poziom
stresu okołooperacyjnego jest znacznie
podwyższony
Choroby współistniejące
-Praktycznie nie mogą być przeciwwskazaniem
-Muszą być leczone optymalnie
-Mogą prowadzić do konieczności zorganizowania konsylium
-Element zgody świadomej
Wyniszczenie nowotworowe
Dotyczy 50-70% chorych
Najistotniejszy czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych
Implikacje w zakresie znieczulenia:
- podatność na infekcje (obstawa antybiotykiem,
szczególnie po wcześniejszej chth)
- zaburzenia biodostępności leków wiążących się z
albuminami
Wybór metody: wskazana droga wziewna
(pozwala na doskonałą kontrolę stężenia anestetyku)
Uprzednia terapia
przeciwnowotworowa
Niezbędne szczegółowe
zebranie wywiadu i analiza
dokumentacji onkologicznej
Dodatkowe ryzyko
znieczulenia ogólnego
Chemioterapia
 Kardiotoksyczna
 Pneumotoksyczna
 Nefrotoksyczna
 Inne leki nefrotoksyczne
 Odwodnienie
 Cis-platyna zależnie od dawki
 Toksyczność ogólna
 Hepatotoksyczność (zawsze idiosynkratyczna)
 nasilanie wyniszczenia nowotworowego
 uszkodzenia szpiku
Chemioterapia
kardiotoksyczna
 Obumieranie/włóknienie kardiomiocytów
 Antracykliny
 Herceptyna
 Działanie proarytmogenne




Taksany
5-fluorouracyl
Pochodne platyny
interferon
 Niedokrwienie m. sercowego na skutek skurczu
naczyniowego, zakrzepicy lub zapalenia
śródbłonka
Chemioterapia
pneumotoksyczna
 Zapalenie płuc w wyniku spadku odporności
 „Pochemiczne” zapalenie płuc
z ewentualnym późnym włóknieniem
 Uszkodzenie płuc po bleomycynie
 U 10% chorych
 Zawsze śmiertelne – na tle włóknienia
Immunosupresja po
chemioterapii
 Gorączka neutropeniczna
 Depresja szpiku po innych lekach per se
 gancyklowir
 ko-trimoksazol
 makrolidy
 Równoczesne podawanie kortykosterydów
Toksyczność radioterapii
Wczesna
Późna
 W trakcie leczenia i do kilku
 Narządy, których komórki nie
tygodni po zakończeniu
 Szybko namnażające się
komórki




Szpik kostny
Jajniki/jądra
Błony śluzowe
Komórki śródbłonka
 Najistotniejsze: leukopenia i
niedokrwistość
 Ostre surowicze lub ostre
krwiste odczyny zapalne okolicy
naporomienianej (pooperacyjnie
ryzyko powikłań płucnych)
ulegają szybkiemu
namnażaniu





Nerki
Wątroba
Mózg
Rdzeń kręgowy
serce
 Rozległe zwłóknienia w
przebiegu uszkodzenia
fibroblastów – uwaga na dno
jamy ustnej i gardło dolne –
trudna intubacja !!!
Zaburzenia krzepnięcia w
chorobie nowotworowej
Nadkrzepliwość i choroba
zakrzepowo-zatorowa
 4-6 x częściej
 Idiopatyczna ch. z-z. w 30%
przypadków oznacza
rozpoznanie nowotworu w
ciągu 24 m-cy
 Druga najczęstsza przyczyna
zgonu chorych na nowotwór
 Wynika z triady Virchowa
(przepływ, ściana, skład)
 Zespół Trousseau (zespół
wędrującego zapalenia żył
powierzchownych)
Krwawienia
 Samoistne
 DIC
 Małopłytkowość (naciekanie
szpiku lub po leczeniu)
 Jatrogenne
 DIC (monitorowanie D-dimerów)
 Koagulopatia z rozcieńczenia
INR>1,5; fibrynogen < 1,0 g/L
kwasica i hipotermia
Przetaczanie krwi u chorych na
nowotwory
Czynność płytek krwi
Hb 9 g% a radioterapia
Hb 12 g% a jakość życia
Koagulopatia z rozcieńczenia!
Znieczulenie pacjanta z chorobą
nowotworową – postępowanie
zalecane:
Przedstawienie problemu
REASUMUJĄC PRZEDSTAWIONE ZAGROŻENIA
 Pacjent:
 W bardzo nasilonym stresie
 Z uszkodzonym sercem (?)
 Z upośledzeniem wentylacji (?)
 Z uszkodzonym śródbłonkiem
 Z hipoalbuminemią
 Z upośledzeniem odporności
 Po sterydoterapii
 Z upośledzeniem czynności nerek/wątroby
 Z anemią i dysfunkcją płytek
Profilaktyka przeciwkrzepliwa
niezbędna
Wymaga konsultacji z chirurgiem
Wyrównywanie anemii
Zabezpieczenie masy erytrocytarnej i osocza
Wyrównanie niedoborów płytek
Premedykacja
 Doustna przed
 Dożylna, na stole
operacją

W przeddzień, lub z wyprzedzeniem:
alprazolam (np. 0,25 mg / 0,25 mg / 0,5 mg)
operacyjnym

Nie unikać midazolamu




Rano w dniu operacji premedykacja
dopasowana do godziny rozpoczęcia
planowanej operacji:
Czy chcieliby Państwo czekać do 12.00 na 7,5
mg midazolamu jeśli operacja zaplanowana
jest na godzinę 12.30?
Rozważyć diazepam 5 mg p.o. od godz. 7.00
ew. powtórzony „na telefon”
1-2 mg i.v

Pamiętać o sterydach

Antybiotyk 1 x (?)

Ocena gardła i wejścia do krtani

Grzybice ?
Indukcja
 Szybka, gładka, z niepamięcią wsteczną
 Niewydolność serca




Sewofluran wziewnie ?
Frakcjonowane opioidy & midazolam
Niechętnie etomidat (blokowanie nadnerczy, O2 w OUN)
Monitorowanie ciągłe ABP ?
 Uszkodzony śródbłonek
 Dawki frakcjonowane – np. propofol po 40 mg i.v.
 Tendencja do nadciśnienia
 Labetalol i.v. Urapidil i.v.
 Hipoalbuminemia
 Dostosowanie dawek leków
Podtrzymanie – ku zastanowieniu
- raczej wziewne
 Min. 600 ml tlenu / min (unikać minimal flow)
 Unikać podtlenku azotu
 Depresja szpiku
 Nudności i wymioty
 Unikać TIVA z propofolem
 Upośledzenie krzepnięcia
 Silny efekt inotropowo ujemny
 Po ok. 3 godz. znaczne wydłużenie budzenia
 Wlewy ciągłe i.v. – bardziej sterowne!!!
 Czas operacji bywa nieznany
Podczas podtrzymania przy długich
operacjach (powyżej 2,5 godz.)
monitorować:
 Diurezę jednogodzinową
 Gazometrię tętniczą
Budzenie – raczej typowe
Wskazane skracanie wentylacji pooperacyjnej:
Uszkodzenia płuc po chth & rtgth
Infekcje
Bardzo proszę o pytania…