Hipertensión Arterial Carlota Salomón DEFINICION Enfermedad crónica, sistémica, que se produce cuando las cifras promedio de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica.
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Hipertensión Arterial Carlota Salomón DEFINICION Enfermedad crónica, sistémica, que se produce cuando las cifras promedio de Presión Arterial Sistólica (PAS) y/o las de Presión Arterial Diastólica (PAD) son > 140/90 mmHg, respectivamente. Importancia del problema Es el factor de riesgo modificable más común de enfermedad cardiovascular. Uno de los principales factores para ACV, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica. Su tratamiento reduce la incidencia de éstas entidades. FISIOPATOLOGIA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL GENETICA AMBIENTE En su génesis se sugieren múltiples factores que en forma aislada o en conjunto producirán la enfermedad. Fisiopatología Mecanismos generadores de HTA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Sistema Simpático Volumen y Sodio El continuo cardiovascular: rol de los factores de riesgo Remodelación Infarto de miocardio & ACV Aterosclerosis e hipertrofia ventricular izquierda Disfunción endotelial Factores de riesgo*: hipertensión, diabetes, tabaquismo, edad, dislipidemia Microalbuminuria Dilatación ventricular/disfunción cognitiva Insuficiencia cardiaca congestiva/ y ACV secundario Macroproteinuria Proteinuria renal Enfermedad cardiaca terminal, daño cerebral y demencia Enfermedad renal terminal Muerte cardio/ cerebrovascular La intervención en cualquier momento de la cadena de eventos puede modificar la progresión de la enfermedad cardiovascular *Se demostró un efecto aditivo de los factores de riesgo en el cálculo del riesgo de un evento CV Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:2850–2870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244–1263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937–952 CLASIFICACION La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas : • Por la etiología. • Por el nivel de lectura de la PA. • Por la importancia de las lesiones orgánicas. ETIOLOGIA 90- 95 % Primaria o Esencial (genética) 5- 10 % Secundaria CLASIFICACION Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología2007 OMS - Guías Latinoamericanas de HTA 2008 Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Óptima <120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal-Alta 130-139 85-89 HTA Grado 1 140 – 159 90–99 HTA Grado 2 160 – 179 100-109 HTA Grado 3 ≥180 ≥110 HTA Sistólica Aislada ≥140 ≤90 CLASIFICACION (JNC 7 – 2003 ) CATEGORIA TAS TAD (mmHg) (mmHg) NORMAL <120 <80 PREHIPERTENSION 120-139 80-89 HIPERTENSION ESTADIO 1 140-159 90-99 HIPERTENSION ESTADIO 2 >160 <100 Por la importancia de las lesiones orgánicas Fase I. Sin signos de alteración orgánica. Fase II. Aparecen signos de afección orgánica. Fase III. Aparecen signos y síntomas de lesión de algunos órganos por la HTA. PREVALENCIA Argentina PREVALENCIA (%) 34 CONOCIDOS TRATADOSCONTROLADOS (%) (%) (%) 54 42 25 > 65 Años / Diabetes: 50- 60% DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO Objetivos en la evaluación inicial del paciente hipertenso • Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud. • Buscar la existencia de causas curables de HTA. • Inferir el mecanismo fisiopatológico subyacente. • Valorar presencia de afección de órganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares. • Detectar coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. • Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. • Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconómico. DIAGNOSTICO DE HTA • MEDICION DE PA EN CONSULTORIO • CONTROLES DOMICILIARIOS • MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS Equipos validados: www.dableeducational.org EVALUACION DEL PACIENTE NIVELES DE PA RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS Anamnesis Antecedentes Familiares: • HTA. • Enfermedad cardiovascular prematura. • Enfermedad renal. • Diabetes, dislipidemia. Anamnesis Antecedentes Personales • Otros factores de riesgo cardiovascular • Consumo de tabaco, alcohol, drogas. • Dieta: Sal y Grasas. • Ejercicio físico. • Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de elevar la PA. Anamnesis Antecedentes Personales • Comorbilidades. • Calidad del sueño (apnea?) • Función sexual. • Cognición. • Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el control de la HTA (nivel educacional, tener empleo, depresión). Anamnesis Historia previa de HTA: Duración y niveles de la HTA. Motivo del diagnóstico. Evolución. Cifras más altas registradas. Tratamientos previos: tipo, dosis, cumplimiento, tolerancia, efectividad, preferencia. Anamnesis Síntomas de afectación de órganos blanco: Neurológico: cefalea, vértigo, disminución de fuerza y/o debilidad en miembros. Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicación intermitente. Renal: poliuria, nicturia, hematuria. Ocular: alteraciones de la visión. Síntomas relacionados con posibles causas secundarias. Cuándo sospechar HTA secundaria? Edad de comienzo ( < 25 ó > 55 años) Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso ó en hipertenso bien controlado) Soplo abdominal HTA maligna acelerada IRA luego de administrar IECA HTA con asimetría renal HTA Refractaria Hipokalemia EXAMEN FISICO METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO Estudios básicos para diagnóstico y evaluación • • • • • • • • Glucemia Hemograma Colesterol total LDL- colesterol HDL- colesterol Triglicéridos Ionograma Acido úrico • Creatinina • Filtrado glomerular • Cociente albúmina/creatinina en orina • Microalbuminuria • Orina completa • Electrocardiograma Estudios Recomendados • • • • Ecocardiograma. EcoDoppler carotídeo. Monitoreo Domiciliario de PA. Monitoreo Ambulatorio de PA de 24 horas (MAPA). Monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) Dispositivos programados para tomar lecturas de PA cada 15- 30 minutos. Necesarias: > 70% válidas. - Realizar en día laborable. Evaluación Valores Normales (mmHg) Periodo Diurno (actividad): < 135/ 85 Periodo Nocturno (reposo): < 120/ 75 Promedio PA 24 horas: < 130/ 80 Carga hipertensiva: Porcentaje de lecturas elevadas. Normal < 15% Alto > 30% Variabilidad PA. Utilidad del MAPA en la práctica clínica Discordancia entre nivel de PA y repercusión orgánica Falsos hipertensos (HTA guardapolvo blanco) Falsos refractarios Falsos normotensos (HTA oculta) Patrón “nondipper” PA > Daño Daño > PA Ajustar medicación Cronoterapéutica: ajustar dosis y horario de antihipertensivos para cubrir periodos vulnerables (matinal, descenso nocturno exagerado). Evaluar Síntomas Detectar episodios subclínicos de hipotensión (postural, nocturna, postprandial), particularmente en coronarios, diabéticos y ancianos. Investigar paroxismos hipertensivos. Indicaciones de Presurometría • • • • • • • Variabilidad importante. Diagnóstico de HTA en pacientes con PA limítrofes. Sospecha de “HTA de Guardapolvo Blanco” Sospecha de HTA “oculta” HTA Episódica. HTA Refractaria. Síntomas de hipotensión durante el tratamiento. Disfunción autonómica. • Sospecha de HTA Gestacional. Estratificación del riesgo cardiovascular total La valoración se estima relacionando los valores de PA con la repercusión en los órganos blanco y la coexistencia de otros factores de riesgo. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HTA. EDAD ( H > 55 años, M > 65 años) TABAQUISMO. DIABETES. DISLIPIDEMIA. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (H < 55, M < 65 a) Obesidad abdominal (H > 102, M > 88 cm) Sedentarismo. Factores psico-sociales (mala situación socioeconómica, bajo nivel educativo) Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en la Argentina Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2005 • Baja actividad física: 46.2% • Consumo de tabaco: 33.4% • Presión arterial elevada: 34.4% • • • • • Sobrepeso-Obesidad: 49.1% Bajo consumo de frutas/verduras: 35% Diabetes: 11.9% Colesterol elevado: 27.8% Consumo de alcohol de riesgo: 9.6% Rev Argent Cardiol 2007;75:20-29 Daño de órgano blanco subclínico • Hipertrofia ventricular izquierda. • Espesor íntima-media arterial > 0.9 mm ó placa carotídea. • Indice tobillo brazo <0.9. • Elevación leve de creatinina: entre 1.31.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M). • Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24 horas ó índice albúmina/creatinina >20 mg/g (H) o >30 (M). Eventos clínicos • • • • • Enfermedad coronaria. Insuficiencia cardiaca. Accidente cerebrovascular. Enfermedad arterial periférica. Insuficiencia renal crónica (creatinina >1.5 mg/dl en H y >1.4 en M). • Proteinuria (>300 mg/24 horas). • Retinopatía avanzada. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Estratificación del riesgo cardiovascular Normal PAS hasta 129 y PAD hasta 84 mmHg Limítrofe PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg HTA G1 PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg HTA G2 PAS > 160 o PAD > 100 mmHg Sin otros FR Riesgo Promedio Riesgo Promedio Bajo Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 1 – 2 FR Bajo Riesgo agregado Bajo Riesgo agregado Moderado Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado 3 o más FR SM , DOB o DM Moderado Riesgo agregado Alto Riesgo agregado Alto Riesgo agregado Alto o Muy Alto Riesgo agregado Enfermedad CV Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado Muy Alto Riesgo agregado o Renal TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento antihipertensivo Reducir morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida. El mayor beneficio se logra alcanzando las metas tensionales. PA < 140/90 mmHg Manejo de los pacientes con Hipertensión Arterial EDUCACION DIETA HTA MEDICACION EJERCICIO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Modificaciones del estilo de vida En todos los pacientes, aún en los que requieran tratamiento farmacológico. No sólo disminuye la PA, sino también la cantidad y dosis de drogas antihipertensivas y ayuda a controlar los otros factores de riesgo y condiciones clínicas asociadas. Ofrecer al inicio y reforzar periódicamente. Intervenciones no farmacológicas que han demostrado eficacia para reducir la PA: – Disminución en la ingesta de sodio (A) – Ejercicio físico aeróbico regular (A) – Reducción del peso corporal (A) – Moderar el consumo de alcohol (A) – Incremento en el consumo de frutas y verduras frescas con alto contenido en potasio (A) – Reducción en la ingesta de grasa total y saturada (A) DISMINUCION DEL PESO CORPORAL Una disminución de 4-5 Kg disminuye la PA en gran parte de las personas con HTA y sobrepeso. Mantener IMC normal (18,5 - 25) Rango de reducción: 5-20 mmHg /10 Kg Intensifica el efecto antihipertensivo de los fármacos. Mejora los otros factores de riesgo. DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO Reducir el consumo de sodio diario a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de cloruro de sodio- sal común-) Rango de reducción: 2-8 mmHg. AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO La dieta debe aportar aproximadamente 90 mEq/L de K+(4-5g) Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y magnesio, baja en grasas y moderadamente alta en proteínas. Rango de reducción: 8-14 mmHg. EJERCICIO FISICO REGULAR Disminuye PA, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global. Se recomienda actividad aeróbica 30-45 minutos/ día, la mayoría de los días de la semana. En forma gradual y progresiva. Rango de reducción: 4-9 mmHg. LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL Cantidades reducidas no aumentan la PA y parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con aumento de PA. LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL Limitar consumo diario a < 30 ml etanol (30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres y delgados). Rango de reducción: 2-4 mmHg SUPRESION DEL TABAQUISMO Tabaco: induce aumento inmediato de PA y FC. No está demostrado que el tabaquismo crónico aumente la PA en forma sostenida. Desalentar el hábito por ser un potente factor de riesgo cardiovascular. La adherencia a largo plazo es relativamente baja… • Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo. Por ello no demorar innecesariamente la administración de fármacos en pacientes de alto riesgo. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Selección de las drogas a utilizar Formulaciones efectivas por 24 horas en dosis única. Edad. Comorbilidades. Mecanismo de acción. (Elección basada en razonamiento fisiopatológico) Selección de las drogas a utilizar Económicamente accesible. Experiencia previa del paciente con antihipertensivos: control de cifras de PA, tolerancia, efectos adversos, preferencia. Posibilidad de interacciones farmacológicas y condiciones que limiten su uso. Importa con que fármaco bajamos la Presión Arterial? No hay evidencia que demuestre superioridad de ninguna droga. Cada clase de fármaco tiene efectos favorables y contraindicaciones en situaciones clínicas específicas. La elección debe ser personalizada. Consideraciones para individualizar la terapia de drogas antihipertensivas Efectos favorables en condiciones de comorbilidad DIURETICOS • Insuficiencia Cardiaca. • HTA Sistólica aislada. • Osteoporosis (Tiazidas) Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad DIURETICOS • • Gota. Hiperkalemia (Ahorradores de K+) Efectos favorables en condiciones de comorbilidad IECA - BLOQ. AT II • • • • Insuficiencia Cardiaca. Post IAM. Nefropatía diabética y no diabética. Sindrome Metabólico (disminuyen la incidencia de nuevos casos de Diabetes) Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad IECA- BLOQ. AT II • Embarazo • Estenosis renal bilateral ó unilateral en riñón único. • Hiperkalemia. Efectos favorables en condiciones de comorbilidad BETA BLOQUEANTES • • • • • • • Cardiopatia Isquémica Insuficiencia Cardiaca Taquiarritmias Temblor Esencial Hipertiroidismo Migraña Glaucoma Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad BETA – BLOQUEANTES • Asma Bronquial. • EPOC. • Depresión. • BAV 2-3° grado. • Especialmente la combinación con diuréticos es la que mas frecuente produce nuevos casos de Diabetes inducida por fármacos en pacientes predispuestos (Sindrome metabólico ó alto riesgo de Diabetes) Efectos favorables en condiciones de comorbilidad ANTAGONISTAS CALCICOS • • • • HTA Sistólica Aislada. Angina de Pecho. Ateroesclerosis carotídea. Enfermedad arterial obstructiva periférica. Efectos favorables en condiciones de comorbilidad ALFA - BLOQUEANTES • Hipertrofia Prostática Benigna. • Trastornos metabólicos (mejoran lípidos) Efectos favorables en condiciones de comorbilidad ANTIALDOSTERONICOS • Hiperaldosteronismo primario. • HTA Resistente. Tratamientos Combinados El énfasis en identificar la primera droga a usar, se encuentra superado por la necesidad de utilizar combinaciones de dos o más agentes para lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes. Determinar la asociación terapéutica óptima. Número de drogas requeridas para alcanzar el objetivo de PA UKPDS (<85 mm Hg, diastólica) MDRD (92 mm Hg,PAM) HOT (<80 mm Hg, diastólica) AASK (<92 mm Hg, PAM) RENAAL (<140/90 mm Hg) IDNT (135/85 mm Hg) 1 2 3 Número de drogas hipotensoras 4 C l a t H A 2008 Auspiciado por 15-17 de mayo de 2008 – Asunción, Paraguay SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSION ARTERIAL - LASH INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSIÓN Estrategias de inicio de tratamiento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diuréticos Beta bloqueantes Bloqueantes cálcicos IECA ARAII Asociaciones de fármacos Ventajas de la terapia combinada en la HTA Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con diferentes mecanismos de acción complementarios. Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes. Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia. Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos por separado. Recomendado por las guías de tratamiento. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Combinaciones de drogas Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD Combinaciones más eficaces en la práctica clínica Tiazidas + ahorradores de potasio IECA/ARA II + Tiazidas IECA/ARA II + AC Otras combinaciones BB + Tiazidas BB + AC DHP AC + Tiazidas IR + Tiazidas IECA/ARA II + BB Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión -Recomendación para la combinación de fármacosJournal of Hypertension sept 2009, 27:2121–2158 Diuréticos tiazídicos Antagonistas Angiotensina II b Bloqueantes Antagonistas Cálcicos a Bloqueantes IECA Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Inicio del Tratamiento Farmacológico NIVEL DE PRESION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR HTA GRADO II HTA GRADO I RIESGO BAJO o MODERADO ESTILO DE VIDA 1 - 6 MESES RIESGO ALTO ESTILO DE VIDA + MONOTERAPIA MONOTERAPIA ESTATINAS ASPIRINA MODERADO RIESGO RIESGO MODERADO ESTILO DE VIDA 1 - 4 SEMANAS MONOTERAPIA ó TRATAMIENTO COMBINADO RIESGO ALTO ESTILO DE VIDA + TRATAMIENTO COMBINADO ESTATINAS ASPIRINA HTA EN SITUACIONES ESPECIALES HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO PA del consultorio elevada con PA ambulatoria y/o Presurometría normales. o o o o 10% de la población general. Asociación con Síndrome metabólico. El riesgo global no está establecido. Mayor riesgo de desarrollar HTA sostenida. “ No son hipertensos, pero no son normales” HTA DE GUARDAPOLVO BLANCO o No aumenta morbimortalidad a 10 años. o No requiere tratamiento farmacológico, excepto alto riesgo cardiovascular ó daño de órgano blanco. o Modificación del estilo de vida y seguimiento. HTA Oculta o enmascarada Prevalencia: 10-15 %. PA del consultorio normal con PA ambulatoria y/o Presurometría elevadas. HTA Oculta o enmascarada Causas: • Matutina: ascenso matinal, drogas de acción corta, alcohol la noche previa. • Diurna: tabaquismo, stress. • Nocturna: non dippers. Factores de riesgo: hombres, tabaquismo, obesidad, stress, Diabetes. HTA Oculta o enmascarada Sospecha: PA normal alta y normotensos en consultorio con daño de órgano blanco. Solicitar MAPA: correlaciona mejor con daño de órgano blanco. Pronóstico similar a HTA establecida. HTA SECUNDARIA Causas de HTA Secundaria Enfermedad renal parenquimatosa. Enfermedad Renovascular. Hiperaldosteronismo Primario. Apnea del sueño. Drogas. Otras: Feocromocitoma. Sindrome de Cushing Coartación de aorta Patología tiroidea Hiperparatiroidismo Primario Enfermedad renal La HTA puede ser causa, consecuencia o factor acelerador de enfermedades renales. • Hipertensos tratados: 2% desarrollan Enfermedad Renal crónica y 4-16% desarrollan proteinuria. • ERC: 80-85% de los pacientes tiene HTA. La HTA, la DBT y su falta de control son factores de riesgo mayores para el desarrollo y progresión de enfermedad renal crónica. Enfermedades renales que producen HTA en el adulto Poliquistosis Renal. Nefropatía Diabética. Enfermedades glomerulares. Nefropatía isquémica. Diálisis. Post transplante renal. Enfermedad renal • La búsqueda de enfermedad renal en hipertensos debe realizarse sistemáticamente por la implicancia pronóstica y terapéutica. • La causa renal de HTA se sospecha si hay presencia de creatinina >1.2 mg/DL (M), > 1,4 (H) ó Filtrado glomerular < 60ml ( >3 meses) • La microalbuminuria es un indicador importante de riesgo cardiovascular y de progresión de la insuficiencia renal. Enfermedad renal Objetivos: Reducir mortalidad cardiovascular y retrasar la progresión de enfermedad renal crónica. Cómo? NEFROPROTECCION • Control de la PA. • Prevención o reducción de albuminuria o proteinuria. • Bloqueo del sistema renina angiotensina. Metas tensionales Los niveles de presión a alcanzar en hipertensos con nefropatía son: Con proteinuria >1 gr/día: <130/80 mmHg. - El uso de combinaciones de fármacos es usualmente necesario para lograr estos objetivos. ¿Todos los fármacos antihipertensivos son eficaces para proteger la función renal? Mayor eficacia en reducción de la proteinuria: Inhibidores de la enzima de conversión Antagonistas de la angiotensina. Tratamiento combinado en asociación a los anteriores si no se logran metas: • Diuréticos • Bloqueantes cálcicos Pacientes en diálisis • Prevalencia de HTA > 50%. • Importante la terapia no farmacológica. • Fármacos: Bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Beta bloqueantes (carvedilol) Paciente trasplantado renal • Prevalencia: 60-80%. HTA por diferentes mecanismos: disfunción crónica del riñón trasplantado, riñón de donante hipertenso, riñones nativos enfermos, estenosis de arteria renal del riñón trasplantado, drogas inmunosupresoras (ciclosporina, corticosteroides). Tratamiento: adecuado a la etiología. Bloqueantes cálcicos. IECA- ARA II Antialdosterónicos. Otros: diuréticos, beta bloqueantes. HTA Renovascular Prevalencia 1- 5% de todos los hipertensos. Resistentes al tratatamiento con 2 drogas: 10%. > 20% en HTA aguda, severa y refractaria. Causas Fibrodisplasia (25%): Mujeres 15-50 años. Aterosclerosis (75%): Mayores de 50 años. En quién sospechamos HTA Renovascular? • Edad: < 20 ó > de 50 años, sin historia familiar de HTA. Inicio abrupto ó empeoramiento de HTA preexistente. • Hipertensión severa o refractaria. • Insuficiencia renal ó empeoramiento de la función renal asociado a IECA/ARAII. • Insuficiencia cardiaca inexplicable. • Asimetría renal (>1.5 cm) o un riñón asimetricamente pequeño (< de 9 cm). • Soplo sisto-diastólico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos. Diagnóstico • Doppler de arterias renales. • Para confirmar: angioRMN ó angioTAC con técnica multislice. • Angiografía si hay intención de revascularización. HTA Renovascular Tratamiento MEDICO • Control agresivo de PA: IECA / ARA II - B-Ca -Tiazidas • Terapéutica hipolipemiante y antiplaquetaria REVASCULARIZACION: Angioplastia / Cirugía Elección en fibrodisplasia. En aterosclerosis: opiniones divergentes. Indicaciones de intervención Insuficiencia renal progresiva Edema pulmonar recurrente Resistencia terapéutica: Intolerancia ó falta de respuesta al tratamiento médico. Aldosteronismo Primario Causa frecuente de HTA secundaria: 2-10%. En HTA severos y refractarios: 10-20% Etiología: idiopático, adenoma. Población a estudiar: Hipokalemia HTA severa ó Refractaria Incidentaloma Joven con 2 drogas Aldosteronismo Primario Algoritmo HTA: HipoK+ / Severa / Refractaria/ Incidentaloma/ Joven c/ 2 drogas Indice Aldosterona (ng/dl) /A. Renina Plasmática(ng/mlh): > 50 Aldosteronismo primario confirmado TAC / RMN Imagen (+) Imagen (- ) Adenoma Idiopático Cirugía laparoscópica Tratamiento médico Antagonistas de aldosterona Espironolactona, esplerenona Apnea obstructiva del sueño (OSA) Prevalencia de HTA en OSA: 50% (> obesos). • Mayor asociación con ACV, muerte súbita nocturna, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca. OSA: activación simpática y de aldosterona por hipoxemia. • Pedir MAPA: mayor incidencia de HTA oculta. Patrón no dippers: sugestivo de SAOS. • Diagnóstico: Polisomnografía. • Tratamiento: Control de peso - CPAP De origen medicamentoso • • • • • • • • • • AINEs. COX2. Antimigrañosos. Descongestivos. Corticoesteroides. Anticonceptivos orales y hormonas sexuales. Anfetaminas. Sustancias de abuso: cocaína. Antidepresivos (IMAO) Eritropoyetina y análogos. Ciclosporina, tacrolimus. Drogas AINEs / COX2 Mayor incidencia de HTA (Nurses Health Studies – Hypertension 2005;46:500-507) Aspirina: NS Efecto presor. Atenúan efecto hipotensor de IECA/ ATII. Fármaco de elección en tratamiento crónico con AINEs: Bloqueantes Cálcicos. Drogas Anticonceptivos • Causan HTA en 5%. • Riesgo: > 35 años, tabaquismo. • Producen HTA leve y los valores de PA habitualmente vuelven a la normalidad dentro de los 6 meses de retirados. • Opción: los que solo contienen progestágenos. Feocromocitoma • Tumor productor de catecolaminas. Raro. Produce HTA sostenida o episódica + cefalea, palpitaciones, sudoración. • Diagnóstico: - Dosaje de catecolaminas urinarias y sus metabolitos. - Imágenes para localización del tumor adrenal. • Tratamiento: - cirugía - alfa y beta bloqueantes. HTA Y EMBARAZO 5-15% de los embarazos. Importante causa de morbimortalidad materno-fetal. La mayoría de las complicaciones graves son evitables. La mejor prevención consiste en la detección precoz de la hipertensión. DIAGNOSTICO 2 ó más registros > 140/90 mmHg. Grupos de riesgo • Nulípara (< 18 ó > 35 años) • Embarazo gemelar • Preeclampsia previa • Fertilización asistida • HTA crónica • Enfermedades autoinmunes • Obesidad • Inmunización Rh • Diabetes • Cambio de pareja • Herencia • Infección subclínica (urinaria, vaginal, enfermedad periodontal) • Insuficiencia renal crónica Clasificación HTA Preexistente: antes de la 20ª semana y persiste postparto. HTA Gestacional: luego de la semana 20ª y resuelve postparto. Si se asocia proteinuria Preeclampsia. Si hay presencia de convulsiones Eclampsia. HTA Preexistente con HTA Gestacional Sobreimpuesta Métodos Complementarios de diagnóstico recomendados en embarazadas con HTA Laboratorio: (semanas 20-28-32 y 36, y mas frecuentes si hay complicaciones) • • • • • Hemograma y recuento de plaquetas. Glucemia. Eventual POTG. Orina, proteinuria (orina 24 horas) Uricemia, creatinina, ionograma. Hepatograma. Eco Doppler de arterias uterinas (Semanas 10-12 y 20-28 ) Tratamiento No Farmacológico: TAS 140-149 ó TAD 90-99 mmHg. Limitación de actividades. Dieta sin restricción de sal. No se recomienda reducción de peso. Tratamiento farmacológico: • • • • TAS > 150 mmHg ó TAD > 100 mmHg. TA < 150/100 mmHg con proteinuria ó síntomas. HTA crónica con daño de órgano blanco. HTA Gestacional sobreimpuesta. Tratamiento farmacológico Drogas indicadas • Alfa metil dopa: 500-2000 mg/día 1° elección Atenolol: 25-100 mg/día (solo si es la única tolerada) Labetalol: 400-1200 mg/día Nifedipina de acción retardada: 30-60mg/día Hidralazina: 50-200 mg/día Drogas contraindicadas • IECA /Inhibidores de ATII - Evitarlas en mujeres en edad fértil ! • Diuréticos: excepto Insuficiencia cardiaca. HTA y embarazo- Prevención • Aspirina: uso controversial. 100mg/día desde la 8° semana hasta 2 semanas previas al parto retrasarían el inicio de preeclampsia en pacientes de riesgo. • Calcio: beneficio dudoso. En grupos con dieta pobre suplementar 1 gr/día. • Realizar seguimiento a mujeres con historia de HTA en el embarazo riesgo aumentado de desarrollar HTA sostenida posteriormente. HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ANCIANO Consideraciones en los ancianos Tienen daños tisulares y trastornos de perfusión que alteran la absorción gastrointestinal, metabolismo hepático y excreción renal. Cambian las características intelectuales. Se limita la actividad física. Tienen comorbilidades frecuentemente. Disminuyen sus ingresos. HTA SISTOLICA AISLADA TAS > 140 mmHg con TAD < 90 mmHg La prevalencia aumenta con la edad. > 65 años: > 50% tiene HTA y el 50% tiene HTA sistólica aislada. La mayoría es 1ª, pero en éste grupo etario también es más frecuente la HTA 2ª. Tratamiento de la HTA en el paciente anciano Prevención de eventos Beneficio Hipotensión caídas síncope Daño cerebral silente Riesgo HYVET En pacientes > 80 años Indapamida – Perindopril Reducción ACV, muerte de causa cardiovascular y mortalidad total. Beneficios tempranos - Esquema seguro NEJM, May 1, 2008- 18 vol.358: 1887-1898 Expectativa de vida Motivación del paciente Estado cognitivo Presión diastólica Sincope Hipotensión ortostática Decisiones terapéuticas en el anciano hipertenso PA domicilio/ambulatoria Nivel de PAS Diabetes Daño orgánico Eventos previos Tratamiento Ideal < 140/90 mmHg ó lo más bajo tolerable. TAD > 65 mmHg para mantener perfusión a órganos vitales. Reducción gradual para minimizar síntomas isquémicos (Titulación lenta) Preferir monodrogas que cubran 24 horas (polimedicados) Indicar medidas económicas HTA SISTOLICA AISLADA Tratamiento Buena respuesta a medidas no farmacológicas (restricción salina, disminución de peso) Fármacos de elección: Diuréticos Bloqueantes Cálcicos IECA / I. ATII Alfa bloqueantes (prostatismo asociado) B-Bloqueantes. HTA REFRACTARIA “ Cuando no se logra control de la PA con cambios de hábitos de vida y 3 o más drogas antihipertensivas en dosis adecuadas (incluído un diurético)” 10-15% de los hipertensos. No es sinónimo de HTA no controlada! Causas de HTA Refractaria Falta de adherencia. HTA Secundaria. Tratamiento inadecuado. HTA Refractaria verdadera. HTA Refractaria Manejo 1° COMPROBAR ADHERENCIA DEL PACIENTE Obesidad Sodio Medicamentos Alcohol HTA REFRACTARIA Manejo 2° DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS Apnea del sueño Aldosteronismo 1° HTA renovascular Nefropatías Fármacos presores (AINEs, anticonceptivos) HTA REFRACTARIA Manejo 3° Evaluar tratamiento farmacológico Insuficiente (dosis bajas). Inadecuado (combinaciones irracionales). Difícil de cumplir ó limitada posibilidad de elección. HTA REFRACTARIA Manejo Intentar clase diferente de fármacos. Simplificar pauta terapéutica. Agregar ANTIALDOSTERONICOS (Espironolactona, Esplerenona) Aldosterona retención de Na+, potencia catecolaminas, efectos inflamatorios y protrombóticos. Reciente: denervación transcatéter simpática renal. Considerar derivación a Especialista. HTA y Cirugía • Parecería que pacientes con PA preoperatoria bien controlada presentan menos complicaciones perioperatorias que aquellos mal controlados. • Lo ideal es normalizar los valores tensionales previo a cirugía electiva, aunque los estudios no son concluyentes. Solo posponer cirugía si TA > 180/110 mmHg. HTA y Cirugía Recomendaciones CONTINUAR ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO HABITUAL HASTA EL DIA DE LA CIRUGIA. • Evitar suspensión de drogas que puedan desarrollar efecto rebote: bloqueantes beta, clonidina y alfa metildopa. Diuréticos: monitoreo hidroelectrolítico. IECA: Controversia. Sólo suspender si PA preoperatoria es muy baja el día quirúrgico. Beta- bloqueantes: se recomienda su administración en hipertensos con cardiopatía isquémica concomitante ó alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. HTA en los deportistas • El ejercicio debe ser indicado como tratamiento de la HTA. • Los ejercicios con mayor intensidad de componente estático aumentan la PA que los de tipo dinámico. • El atleta hipertenso puede desarrollar su deporte habitual, considerar riesgo cardiovascular. HTA en los deportistas Tratamiento farmacológico • Beta bloqueantes: deterioran la potencia y capacidad aeróbicas. • Diuréticos: deterioran la capacidad física en las primeras semanas de tratamiento. Trastornos hidroelectrolíticos. HTA en los deportistas Tratamiento farmacológico IECA- ARA II Drogas de elección en deportistas con hipertensión arterial por la baja incidencia de efectos adversos. Bloqueantes cálcicos: drogas de segunda elección. Guías de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Recomendaciones en deportistas Deportistas con PA limítrofe: pueden participar en todos los deportes. Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar en todos los deportes si la PA está controlada. Deportistas con HTA GII aún sin DOB: deberían evitar deportes con alta intensidad estática (isométricos) hasta control de la PA. Seguimiento anual con exámenes complementarios y registros. Control de Lípidos Lograr meta de LDL según el riesgo cardiovascular del paciente. Riesgo Paciente LDL Bajo < 160 Moderado < 130 Alto < 100 Muy Alto < 70 Tratamiento antiagregante Prevención Primaria: Riesgo cardiovascular alto ó Diabetes asociada Prevención Secundaria: Siempre Aspirina: a dosis bajas Sólo cuando PA está controlada ( > riesgo de ACV hemorrágico) SEGUIMIENTO Consultas Etapa de diagnóstico o tratamiento. Severidad de la HTA. Riesgo global. • Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas. • Objetivo logrado: reducción de visitas evaluado en cada paciente en particular. Riesgo bajo: cada 6 meses. Alto riesgo: mayor frecuencia. Educación- Relación médico-paciente. Conclusiones Importante factor de riesgo cardiovascular modificable. Alta prevalencia. Multifactorial. El tratamiento debe ser individualizado, evaluando el riesgo cardiovascular global, no sólo las cifras tensionales, con un abordaje conjunto de los factores de riesgo, incluyendo los aspectos psicosociales. “ No aceptes lo habitual como cosa natural. Porque en tiempos de desorden, de confusión organizada, de humanidad deshumanizada, nada debe parecer natural, nada debe parecer imposible de cambiar ” Bertolt Brecht 25 % Muchas gracias!