Transcript ARH Rhône Alpes La coopération entre les établissements de santé Présentation d’une étude générale commandée par l’ARH Rhône Alpes 1er avril 2003

ARH Rhône Alpes
La coopération entre les
établissements de santé
Présentation d’une étude générale
commandée par l’ARH Rhône Alpes
1er avril 2003
ARH Rhône Alpes
PLANNING DE LA MATINÉE
• Présentation générale de l’étude menée par
BISMUTH Avocats
• Un cadre de coopération privilégiée : le
Groupement de Coopération Sanitaire
• Aspects financiers de la coopération
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ARH Rhône Alpes – Présentation de l’étude
FINALITÉ DE L’ÉTUDE
• Des constats :
– Une dispersion de l’offre de soins (notamment plateau
technique)
– Une démographie médicale déficitaire
– Un besoin de santé en évolution
• Des objectifs :
– Adapter l’offre de soins
– Permettre une organisation sécurisée des plateaux
LA COOPÉRATION
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ARH Rhône Alpes –Présentation de l’étude
LA METHODE UTILISEE
• Une étude générale
– Définition de chapitres autonomes pour une
meilleure accessibilité au document
– Analyse de cas concrets pour une mise en
pratique commentée
– Définition de pistes de réflexion et examen
critique des expériences conduites
• Des documents pratiques
– Des fiches techniques
– Tableaux de synthèse et d’aide à la décision
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Indicateurs qualité pour l'élaboration des contrats d'objectifs
et de moyens
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coopération hospitalière (décembre 2002)
Les dépenses de santé en Rhône-Alpes en 2001 (novembre
2002)
la chirurgie de proximité en Rhône-Alpes (octobre 2002)
L'application de la réduction du temps de travail dans la
fonction publique hospitalière en Rhône-Alpes, réunion du
21/11/01
les bassins de santé en Rhône-Alpes, principaux indicateurs
(avril 2002)
Etude sur l'organisation de la cancérologie en Rhône-Alpes
(2002)
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ARH Rhône Alpes – Actualité
LES QUESTIONS D’ACTUALITE
• La loi du 4 mars 2002 et son application
un an après
– Le renouvellement du réseau
– L’introduction du droit coopératif : réseau et
société coopérative hospitalière
– La rénovation du GCS
• La coopération, aspects financiers
– La rémunération et le financement de la
coopération
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ARH RA – Le GCS
POURQUOI CRÉER UN GCS ?
• Une composition élargie facilitant sa création

Réservée, avant la loi du 4 mars 2002 aux
établissements ne pouvant constituer un SIH
 Avec la loi du 4 mars 2002 permise à 2 ou plusieurs
établissements de santé publics ou privés
• Personnalité et nature juridique
 Nature juridique privée ou publique à déterminer lors de sa
création
=> incidences pratiques importantes
 pas un établissement de santé mais en a tous les attributs
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ARH RA – Le GCS
POURQUOI UN GCS ?
• Des activités étendues
– SIH : activités de soins mais pas de gestion d’équipements
– GIE : équipements lourds sans activité de soins
– GCS :
• Activités de soins comme un SIH
• Équipements lourds comme un GIE
• Équipements liés à une activité de soins (blocs
opératoires)
• Détention d’autorisations en propre pour
équipements ou une activité de soins ou
exploitation des autorisations de ses membres
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ARH Rhône Alpes – Le GCS
POURQUOI UN GCS ?
• Les modalités de fonctionnement
– L’identification du statut du patient selon
l’établissement d’origine
Simplification des principes de
responsabilité
• Son personnel
• Pas employeur directement
• Cadre de mise à disposition de personnel
médical et non médical par ses membres
=> Régime clair de rémunération
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ARH Rhône Alpes – Le GCS
Le GCS : COMPARAISON AVEC
LE GIE ET LE SIH
GIE
GCS
SIH
1) Tout établissement
public ou privé
1) Tout établissement
public ou privé
1) Catégorie de
membres limités
2) Personnalité
juridique privée
2) Personnalité
juridique peut être
privée (gestion moins
lourde)
2) Personnalité
juridique publique :
gestion lourde
3) Pas d’activités de
soins (autorisation pour
équipements)
3) Peut exercer des
activités de soins et
détenir autorisations
équipements et soins
3) Peut exercer des
activités de soins
(autorisation)
4) Personnel propre
mais pas médical
4) Personnel mis à
disposition
4) Possibilité de
personnel propre
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ARH Rhône Alpes – Le GCS
GCS et RESPONSABILITÉ
1. Schéma de responsabilité vis à vis du patient
PATIENT
ETAB.
GCS
MÉDECIN
=> Pas de responsabilité directe du GCS envers le
patient
=> Une responsabilité secondaire entre établissement
et GCS : aménagement contractuel de la
responsabilité
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ARH Rhône Alpes – Le GCS
GCS et RESPONSABILITÉ
2.
La responsabilité dans le cadre du GCS
 Administrateur unique = mandataire social
=> Engagement de sa responsabilité propre en cas de
défaillance dans :
 Organisation et planification des activités
 Fonctionnement des équipements du GCS

Faute personnelle du médecin : action récursoire de
l’établissement
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ARH Rhône Alpes – Le GCS
GCS
et
FISCALITE
L’impôt sur les sociétés
1.
•
Le GCS n’est pas expressément exclu du champ de l’IS (article 206-1
du CGI)
•
•
Si son activité peut être qualifiée de lucrative => assujettissement à l’IS
Si son activité est non lucrative ou de comptabilité publique => non
assujettissement à l’IS
Non assujettissement à la TVA (conditions de l’article 261B
du CGI)
2.
•
•
•
3.
Si l’ensemble des membres n’exerce pas une activité assujettie
Si la prestation du GCS concourt à la réalisation d’opérations exonérées
ou exclues du champ de la TVA
Si les sommes réclamées aux adhérents correspondent à la part leur
incombant dans les dépenses communes
Les autres impôts
•
•
Taxe professionnelle : il devrait y être assujetti
Contribution Sociale de Solidarité : seulement si le GCS est soumis à la
13
TVA
ARH Rhône Alpes – Le GCS
GCS : PANORAMA
1. Les avantages par rapport aux autres structures
•
•
•
Une coopération élargie
Exercice d’activités de soins s’il dispose d’une autorisation //
Mise en commun d’équipements (pas forcément GIE)
Un régime clair de rémunération des personnels intervenants
grâce au régime de mise à disposition
2. Les points en suspens
•
•
•
La nature juridique du GCS : à fixer dans la convention
constitutive
Ce n’est pas un établissement de santé mais il en a tous les
attributs
Le statut des patients et les règles de responsabilité sont fixés
14
dans la convention constitutive
ARH Rhône Alpes – La rémunération
LA COOPÉRATION ET LA
REMUNERATION DES
PERSONNELS MEDICAUX
• Remarques préliminaires
• Les cas d’exercice de la médecine libérale
au sein des structures publiques
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
REMARQUE PRELIMINAIRE
Une distinction importante
• Rémunération des
personnels
 le statut
 le lien avec la
structure de
rattachement
• Financement des
structures
 Budget des
établissements
 Détention de parts
 Contribution aux
charges
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas prévus par le CSP »
•
L’activité libérale des PH dans un établissement
privé
1. La nécessité d’un contrat d’exercice
•
•
Limitation de l’activité libérale à 20 %
Versement d’une redevance par le médecin
2. Une distinction entre honoraires et frais d’hospitalisation
•
•
Des honoraires financés sur l’enveloppe médecine de ville
Une tarification hospitalière relevant de la DGF
3. La perception des honoraires par le médecin
•
•
directement du patient
OU de l’établissement employeur
17
ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas prévus par le CSP »
•
Les cliniques ouvertes
1. Personnes intéressées
•
Médecins et sage femme libéraux
2. Schéma financier : perception des honoraires
•
•
•
Paiement par le patient au CH
Reversement par le CH au médecin
Déduction d’une redevance forfaitaire par le CH
3. Financement des dépenses de santé
•
•
Pas de prise sur la DGF
Refacturation au patient ou à l’assurance maladie (enveloppe
médecine de ville)
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas prévus par le CSP »
•
L’hôpital local
1. Les personnes intéressées :
•
•
•
Les praticiens des établissements concernés
Les médecins généralistes autorisés par le DARH
Exceptionnellement recours à des spécialistes
2. Schéma financier : perception d’honoraires
•
•
Honoraires fixés à 85 % de la valeur de l’acte
Redevance de 10 % : amélioration de l’équipement et amélioration
des conditions de fonctionnement
3. Financement des dépenses de santé
•
•
Financement des généralistes par l’assurance maladie au titre de
l’enveloppe médecine de ville
// les spécialistes sont à la charge de l’établissement (DGF)
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
•
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas prévus par le CSP »
L’hospitalisation à domicile
1.
Les personnes intéressées
• Le médecin traitant
• Personnel paramédical des établissements ou libéral
=> Lié par convention à l’établissement de santé de rattachement
2.
Schéma financier
•
•
3.
Régime de l’hospitalisation classique (sauf forfait journalier)
Honoraires aux intervenants libéraux
Financement des dépenses de santé
•
Prestation paramédicale de l’hôpital
=> financement au titre de la DGF
• Prestation médicale : médecine de ville
=>financement par l’assurance maladie (enveloppe médecine de ville)
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération institutionnelle »
Le GIE est employeur
MAIS : pas d’activité de soins DONC pas
employeur de médecins
 assimilable à la mise à disposition :
statut et rémunération d’origine
 Même financement des actes
• Possibilité d’intervention des libéraux
 convention avec assurance maladie
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération institutionnelle »
Mise
Etab. Priv. A
à
disposition
Rémunération
Salariat / contrat d’exercice
GIE
Intervention
Libéral
Médecin
rémunération
Mise
à
disposition
EPS B
Rémunération
Médecin
Honoraires
Patient
Remboursement
Ass. Mal
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération institutionnelle »
Le GCS n’est pas employeur
Statut du personnel = mise à disposition
 Conservation du lien d’origine avec la structure de
rattachement
• Lien contractuel public (PH) ou privé (contrat de travail)
• Contrat d’exercice libéral
• Pas d’intervention directe d’un libéral dans le GCS
Paiement par l’établissement de rattachement
• Importance du contrat
• Insertion de clause de mobilité
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération institutionnelle »
Mise
Mise
Etab.Priv. A
EPS B
à
à
GCS
disposition
disposition
Rémunération
Mise à disposition
Rémunération
Salariat /
Coopératives
contrat d’exercice
Médecins
hospitalières
de médecins
Médecins
Rémunération
Libéraux
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération conventionnelle »
1.
Des conventions spécifiques
•
Principe : convention de mise à disposition de plateau technique, de
personnels ou de participation au service public
•
Exemple du réseau : pas employeur
=> Personnels soumis à leurs statuts et rémunération d’origine
2.
La problématique des gardes et astreintes
•
•
Interprétation de l’arrêté du 14 septembre 2001 : le tableau de service
énumère aussi les praticiens extérieurs
La rémunération :
 Médecin libéral : la convention avec l’EPS fixe la rémunération
 Médecin d’un établissement privé : contrat de mise à disposition
fixant les conditions financières.
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ARH Rhône Alpes – La rémunération
L’APPEL AUX MÉDECINS PRIVÉS
« Les cas de coopération conventionnelle »
Nos recommandations pour les contrats faisant
intervenir des médecins privés
• Une détermination précise des responsabilités :
notamment solutions contentieuses en cas de
différend
• Des règles de détermination du temps de travail
• Détermination des règles de prise en charge des
frais de déplacement
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ARH Rhône Alpes – Choisir la coopération
LES BONNES ET LES MAUVAISES
RAISONS DE LA COOPÉRATION
Les mauvaises raisons pour ne
pas coopérer
Les bonnes raisons pour
coopérer
Structures lourdes et non adaptées
Structures variées et adaptables à
chaque cas
Tous les médecins sont soumis à la
DE 93/104
=> Difficultés d’organisation pour
gardes et astreintes
Les libéraux sont hors du champ de
la DE
=> La répartition de la charge de
garde et astreinte est moins lourde à
gérer à titre individuel
Peu d’intérêt économique du fait de Une meilleure couverture sanitaire
la concurrence sur l’offre de soins
et un partage des investissements
lourds
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