Transcript GYNERISQ - HPP Analyse Base REX Questionnaire ciblé HPP avec TS Mars 2011-Octobre 2011 293 déclarations Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012 RESULTATS GLOBAUX Appréciation du.

GYNERISQ - HPP
Analyse Base REX
Questionnaire ciblé HPP avec TS
Mars 2011-Octobre 2011
293 déclarations
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
1
RESULTATS GLOBAUX
Appréciation du déclarant
 Evénement inévitable : 173 (59%)
 Evitable ou probablement évitable 85 (29%)
 Ne sais pas : 35 (12%)
Analyse de l’événement en équipe :





Oui = 211 (72%) - Non = 82 (28%)
sans précision sur la méthode : 143 (68%)
au cours d’une réunion de service régulières (‘’staff’’) : 26 (12%)
au cours d’une réunion ponctuelle : 25 (12%)
au cours d’une RMM organisée : 17 (8%)
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
2
DECLARATIONS CONTENANT DES INDICATIONS
PERMETTANT LA RECHERCHE DES CAUSES PROFONDES
62 observations retenues – 21% des cas – 29% des ‘’débriefées’’
Evitabilité :
 19 inévitables (31%)
 38 évitables ou probablement évitables = 38 (61%)
 5 ne sais pas (8%)
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
3
PROBLEMES IDENTIFIES
Elément déterminant mais associations possibles
Répartition
• plutôt avant HPP : 12 cas (19%)
• plutôt pendant (prise en charge) : 50 cas (81%)
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
4
Plutôt avant HPP
9 fois : défaut d’analyse d’une situation médicale
– Toujours scénario : situation anormale + décision non discutée en équipe alors
que la prise en charge sera elle collégiale
– Exemples :
• défaut d’évaluation de risque d’un placenta percreta (pas d’échographie dirigée chez une
patiente ayant un placenta antérieur sur utérus polycicatriciel)
• indication de déclenchement par pose de PG chez une grossesse gémellaire présentant une
prééclampsie
• défaut de correction d’une anémie marquée diagnostiquée pendant la grossesse
3 fois : défaut d’organisation
• 2 fois, césarienne ‘’à risque’’ programmée par un obstétricien non chirurgical nécessitant la
présence d’un obstétricien chirurgical qui est prévenu au dernier moment, parfois même alors
qu’il est en train d’opérer dans une autre salle
• 1 fois, suractivité créée par la programmation simultanée de plusieurs déclenchements
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
5
Plutôt PEC pendant HPP
20 fois problème dans la réalisation du traitement
– 5 fois problème d’hémostase insuffisante au cours d’une césarienne
–
7 fois lourdeur de l’embolisation : soit elle n’est pas possible (radiologue
compétent absent) alors que l’indication est posée; soit l’organisation prend
trop de temps avec risque d’entrainer une dégradation de la situation
– 5 fois délais trop longs pour l’obtention de PSL
– 3 fois problème de matériel : boite incomplète, aiguilles inadaptées pour un
capitonnage – ‘’problème’’ avec sacs de recueil
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
6
Plutôt PEC pendant HPP
11 fois ‘’problème d’organisation’’, de ‘’suractivité’’, de
‘’disponibilité’’
– 7 fois plutôt problème d’organisation : manque de disponibilité du médecin de
garde qui est occupé (autre intervention ou consultation) - manque de personnel
pour faire le Nalador – remplaçants anesthésiste et obstétricien associés au cours
de la même garde
– 4 fois suractivité isolée
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
7
Plutôt PEC pendant HPP
8 fois ‘’défaut de surveillance’’ avec souvent cités :
 le manque de ‘’formation’’ des personnels de SSPI
 le défaut de surveillance au ‘’retour dans le service des SDC’’
 le caractère faussement rassurant de ‘’l’hemocue’’
 la situation clinique ‘’atypique’’ : saignement extériorisé non important mais
persistant, saignement non extériorisé en cas d’hématome rétropéritonéal,
thrombus chez une patiente encore analgésiée.
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
8
Plutôt PEC pendant HPP
9 fois ‘’défauts de communication’’
– 3 fois entre sage femme et médecins
– 5 fois entre médecins
– 1 fois entre laboratoire et équipe clinique
Facteurs favorisants : la communication téléphonique – le travail ‘’public-privé’’ – la fusion
récente de 2 établissements privés avec équipes concurrentes – le changement d’équipe avec
le ‘’syndrome de la patate chaude’’
2 fois : faute par non déplacement
– 1 fois d’un obstétricien appelé par la sage femme
– 1 fois d’une sage femme appelée par une infirmière de SSPI
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
9
COMMENTAIRE 1
• 72% des 293 observations sont déclarées comme ayant ou devant faire
l’objet d’une analyse a posteriori en équipe
• Sur les 293 déclarations nous ne retenons que 62 cas (21%) intéressants
en terme de ‘’gestion des risques’’.
• Soit déclarations sans problème de PEC, ce qui doit nous faire réfléchir
sur les événements à déclarer
• Soit ‘’debriefing’’ insuffisant. Intérêt de la diffusion des ‘’staffs EPP’’??
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
10
COMMENTAIRE 2
1. Communication
2. Suractivité
3. Pbs concrets de PEC
4. Pbs de Surveillance
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
11
COMMUNICATION
Si l’équipe doit faire, l’équipe doit décider’’ : la gestion du bloc obstétrical en équipe
nécessite de développer en amont un espace où seront systématiquement discuter les
dossiers ‘’à problèmes’’. Le type de dossier à évaluer en commun doit être listé et connu de
tous (exemples : déclenchements pour pathologie, utérus cicatriciel, grossesse gémellaire,
placenta praevia … )
la ‘’communication téléphonique’’ source d’informations incomplètes et/ou mal
comprises. Ceci doit nous amener à réfléchir sur les modalités et éventuellement la
traçabilité de ‘’l’appel téléphonique’’. Il doit être en particulier clairement précisé au cours de
l’appel si le déplacement du médecin auprès de la patiente est jugé nécessaire ou pas.
la ‘’fin de garde’’ où l’on se décharge plus ou moins consciemment d’un cas difficile sans,
et
c’est ici la faille, en informer en détails le médecin suivant. Une relève comparable à celle des
infirmières doit être systématique.
Le ‘’choc des cultures’’ avec la coopération public-privé en particulier en cas de transfert.
L’expérience montre que les problèmes sont d’autant plus fréquents que les gens ne se
connaissent pas physiquement. Un contact à froid pour anticiper ces situations peut être
utile.
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
12
SURACTIVITE
• une des spécificités du bloc obstétrical et doit être prise en compte dans
la gestion des risques.
• peut être provoquée et refléter en réalité un défaut d’organisation et/ou
de communication. C’est le cas de la programmation simultanée de
plusieurs déclenchements, du manque de disponibilité d’un médecin qui
sera en consultation voir en intervention programmée.
•
peut être‘’isolée’’ et inévitable. Elle doit être dans la mesure du possible
anticipée en prévoyant l’appel à d’autres personnels et une
‘’hiérarchisation militaire’’ des tâches.
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
13
PROBLEMES PRATIQUES DE PEC
• Les problèmes de matériel (sacs de recueil, Nalador, boites chirurgicales)
doivent être régulièrement signalés, recherchés et réglés (check liste
simplifiée, audits ?)
• Les difficultés d’obtention des PSL doivent être analysées en impliquant
tous les intervenants : l’équipe soignante, la direction de l’établissement et
l’EFS, sur la base des recommandations du CNGOF (audits ?)
• Les difficultés d’accès rapide à l’embolisation sont souvent signalées dans
les déclarations et doivent être mises en avant. Le risque majeur est de
voir se dégrader une situation par le retard pris à la réalisation effective du
geste, en particulier en cas de nécessité de transfert dans un autre
établissement. Il est souhaitable que les possibilités réelles de ce type de
geste soient listées en début de garde et non pas au dernier moment.
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
14
SURVEILLANCE
•
La qualité de la surveillance des patientes en post-partum immédiat est
clairement mise en cause dans beaucoup d’observations. Cette constatation est
retrouvée dans toutes les études portant sur les HPP.
•
le saignement extériorisé doit être quantifié et peut être sous-estimé en cas de
saignement peu abondant mais persistant
•
Le diagnostic du saignement non extériorisé repose lui entièrement sur l’analyse
des répercussions maternelles
Dans tous les cas, la surveillance clinique est primordiale. La surveillance
biologique (hémoglobine, facteurs de coagulation) est secondaire et peut-être
prise en défaut dans la reconnaissance du saignement.
•
•
Il est donc indispensable de revenir, avec nos collègues anesthésistes, sur les bases
de cette surveillance clinique, de définir et de diffuser une grille à appliquer
systématiquement en s’inspirant du travail du comité national anglais (MEOWS).
Toute situation anormale doit être immédiatement repérée et prise en charge
Dr FAVRIN - GYNERISQ 10 mars 2012
15