Transcript ASPECTS PEDIATRIQUES DE L’ASPHYXIE PERNATALE Vus par un obstétricien Dr Serge Favrin GYNERISQ Octobre 2008 Largement inspiré de Définition et Conséquences de l’Asphyxie intrapartum Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK –

ASPECTS PEDIATRIQUES
DE L’ASPHYXIE
PERNATALE
Vus par un obstétricien
Dr Serge Favrin
GYNERISQ
Octobre 2008
Largement inspiré de
Définition et Conséquences de l’Asphyxie intrapartum
Dr Véronique ZUPAN-SIMUNEK – CNGOF - Décembre 2007
Aphyxie Fœtale et IMOC
Pr Claude RACINET – CNGOF – Décembre 2007
Le Risque Asphyxique du Nouveau Né
Dr Sylvie LENOIR-PIAT – GYNERISQ - Nice Mai 2008
GYNERISQ
Octobre 2008
1 – Quelques définitions
2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations
 L’accouchement ‘’non rassurant’’
 Le tableau neurologique tardif
4 - Conclusions
GYNERISQ
Octobre 2008
DEFINITIONS
HYPOXEMIE = baisse quantité O² dans sang
HYPOXIE = baisse quantité d’O2 dans les tissus
ASPHYXIE = hypoxie + acidose métabolique
GYNERISQ
Octobre 2008
SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE
ASPHYXIE PERNATALE
acidose (+++) avec pH Ao < 7 avec BD > 12 mmoles/l
et/ou
Apgar < 7 à 5mn
GYNERISQ
Octobre 2008
Encéphalopathie Néonatale (EN)
Tableau neurologique survenant dans la
1ere semaine, secondaire à un œdème
avec hypertension cérébrale et associant de
façon variable
1 – des signes de dépression du SNC (cortex)
2 - des signes d’atteinte voies motrices corticales, sous
corticales et spinales
3 – des signes d’atteinte du tronc cérébral
GYNERISQ
Octobre 2008
Encéphalopathie Néonatale = 3 degrés
atteinte de la
conscience
atteinte du
tonus
atteinte du tronc
cérébral
GYNERISQ
Octobre 2008
1 ou MINEUR
2 ou MODERE
3 ou MAJEUR
Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale ou IMOC
(CEREBRAL PALSY des anglo-saxons et PARALYSIE CERBRALE des Canadiens)
Syndrome associant trouble du mouvement et trouble de la posture
dû à une lésion cérébrale survenue sur un cerveau en voie de
Développement non progressive fixée et définitive
(vers l’âge de 2 ans)
GYNERISQ
Octobre 2008
1 – Quelques définitions
2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations
 L’accouchement ‘’non rassurant’’
 Le tableau neurologique tardif
4 - Conclusions
GYNERISQ
Octobre 2008
"The process of birth
was responsible for
the pathology of
cerebral palsy..."
William John LITTLE - 1862
GYNERISQ
Octobre 2008
Hypoxie perpartum  hypoxie-ischémie cérébrale 
encéphalopathie néonatale  IMOC
On a même espéré faire diminuer de 50% le taux
d’IMOC grâce à la surveillance moderne (RCF) du
travail.
IMOC une des 1eres causes de plaintes contre
les obstétriciens (‘’Prévenir le risque juridique en
obstétrique’’ B Seguy – Edit Masson, 2006)
Presque toujours rattachée à un accouchement
mal géré avec l’argument univoque d’une
césarienne non faite ou bien trop tardive
GYNERISQ
Octobre 2008
Taux d’IMOC reste stable (1 à 2 pour mille naissances) malgré la
surveillance moderne du travail (RCF) et l’augmentation du nombre
de césariennes (x 5 ou 6 en 30 ans).
Clark SL, Hankins GDV. Temporal and demographic trends in cerebral palsy, fact and fiction.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188:628.
GYNERISQ
Octobre 2008
1999 : Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy
Pr Alastair MacLennan (obstetrician), Australia - Dr N Badawi
(neonatologist), Australia – Dr L Bennet (fetal physiologist), New Zealand - Pr M Bennett
(obstetrician), Australia – Dr E Blair (epidemiologist), Australia - Pr J Bonnar
(obstetrician), Ireland - Pr M Brinsmead (obstetrician), Australia - Dr H Chambers
(pathologist), Australia - Pr P Colditz (neonatologist), Australia - Dr R Creasy
(obstetrician), USA - Pr B Darlow (paediatrician), New Zealand - Dr J Doig (obstetrician),
New Zealand - Ms K Eckert (research midwife), Australia – Pr D Edwards (neonatologist),
UK - Dr M Furness (radiologist), Australia - Dr A J Gunn (paediatrician), New Zealand - Dr
Eric H (clinical geneticist), Australia - Dr T Hayward (radiologist), Australia - Dr S Jacobs
(obstetrician), Australia - Dr A Johnson (epidemiologist), UK - Dr J Keogh (obstetrician),
Australia - Pr M Keirse (obstetrician), Australia - Dr J King (obstetrician), Australia - Pr R
Lea (obstetrician), Canada - Dr J Low (obstetrician), Canada –
Dr I McKenzie (obstetrician), UK - Dr A McPhee (neonatologist), Australia - Pr Y Murata
(obstetrician), Japan - Pr J Newnham (obstetrician), Australia - Dr J O’Loughlin
(obstetrician), Australia - Dr R Ouvrier (paediatric neurologist), Australia - Pr B Parer
(obstetrician), USA – Pr J Perlman (neonatologist), USA _ Dr S Rees (neuroscientist),
Australia - Dr R Reid (obstetrician), New Zealand -Pr R Resnik (obstetrician), USA - Pr G
Rice (perinatal scientist), Australia - Pr K Ritchie (obstetrician), Canada - Dr R Romero
(obstetrician), USA - Pr J Robinson (obstetrician), Australia - Mr JSpencer (obstetrician),
UK - Pr FStanley (epidemiologist), Australia - Dr LStern (rehabilitation physician),
Australia - Dr P Stone (obstetrician), New Zealand - Dr J Svigos (obstetrician), Australia
- Pr M Symonds (obstetrician), UK – Dr J Westgate (obstetrician), New Zealand - Dr A
Witlin (obstetrician), USA - Pr V Yu (neonatologist), Australia
GYNERISQ
Octobre 2008
Dernier rapport publié le 31 Janvier 2003
sous l’égide de
l’ American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG)
et de
l’American Academy of Pediatrics (AAP)
GYNERISQ
Octobre 2008
Critères précis permettant de relier
tableau neurologique et asphyxie intra partum
répartis en 2 groupes
1er groupe : 4 CRITERES ESSENTIELS
(doivent être tous présents pour affirmer le lien de causalité )
1.Acidose métabolique sur les prélèvements faits sur l’artère
ombilicale à la naissance avec : pH < 7 et BD > 12 mmoles/l
2.Encéphalopathie Néonatale Précoce modérée ou sévère
3.IMOC de type quadriplégie spastique ou dyskinétique
4. Exclusion d’une autre cause (génétique, malformative,
traumatique, infectieuse, thrombophilie)
GYNERISQ
Octobre 2008
2eme groupe : 5 Critères non spécifiques mais qui
ensemble sont en faveur d’une origine pernatale
1.Survenue immédiatement avant ou pendant le travail d’un
‘’événement hyoxique sentinelle’’
2.détérioration brutale et persistante du tracé de RCF
avec bradycardie ou absence de variabilité associée à des
ralentissements tardifs ou variables répétés
3.Score d’Apgar ≤ 3 à 5 mn et au-delà
4.Atteinte multiviscérale apparaissant dans les 72 heures
5.lésion cérébrale aiguë non focalisée (œdème) sur l’imagerie
GYNERISQ
Octobre 2008
APPLICATION DE CES NOTIONS
AUX ACCOUCHEMENTS A TERME
Etat fœtal ‘’non rassurant’’ pendant travail ≈ 10%
Asphyxie intra partum (AIP) = 5 pour mille naissances
Encéphalopathie Néonatale = 2 pour mille naissances
 30% attribuable en totalité ou en partie à AIP
 4% attribuable à APN exclusive
IMOC = 1 à 2 pour mille naissances
 75% sont en rapport avec événements survenus avant
l’accouchement
 1O à 15% après
 10 à 15% AIP soit 1 à 3 pour 10 000 naissances
GYNERISQ
Octobre 2008
1 – Quelques définitions
2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations
 L’accouchement ‘’non rassurant’’
 Le tableau neurologique tardif
4 - Conclusions
GYNERISQ
Octobre 2008
1ere Situation ‘’en URGENCE’’
Accident Aigu
Accouchement ‘’non rassurant’’
 antenatal
 post natal
DANS TOUS LES CAS

Gérer la situation médicale

Gérer la relation familiale
‘’La transparence évite la suspicion et la réalité évite le fantasme’’
(Dr S Lenoir-Piat)
GYNERISQ
Octobre 2008
Gestion Médicale
Prélèvements au CO (Gazométrie)
+ Lactates ?
(+ placenta ++)
Corriger l’acidose
Documenter le Dossier
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Octobre 2008
L’acidose Prouve l’asphyxie tissulaire
respiratoire (post natale)
(pH bas - PCO2 élevée - BD nul)
Acidose
maladie pulmonaire ou mal intubé
métabolique (per natale)
(pH bas – PCO2 Normale - BD élevé)
acidose tissulaire par asphyxie
(présence excessive de lactates)
GYNERISQ
Octobre 2008
CORRIGER
De l’Oxygène, pas de Bicarbonates
SUIVRE L’EVOLUTION
Contrôle après qqs heures - Pas trop tôt car
 Vasoconstriction périphérique peut ‘’fausser’’ le pH
 Relargage tissulaire de la revascularisation peut
‘’fausser’’ les lactates
La correction de l’acidose est un élément attestant
une prise en charge obstétrico-pédiatrique correcte
L’acidose peut persister en cas
 de lactates très élevés au départ
 d’une ‘’acidose pédiatrique’’ surajoutée (ex : infections)
GYNERISQ
Octobre 2008
Notre expérience
117 lactates > 7 à HO
(soit 7,2% des 1620 lactates prélevés)
114 lactates <7 à H3
3 lactates >7 à H3
(0,2% des 1620 lact initiaux)
GYNERISQ
Octobre 2008
Valeur pronostique de l’ac. lactique et du BD
d ’après da Silva, Acta Paediatrica 2000 ; 89 :320
Risque d’encéphalopathie modérée/sévère
80%
AL
BD
20%
1
GYNERISQ
Octobre 2008
14
16
20
Valeur pronostique des marqueurs
classique d’asphyxie ?
Il existe une corrélation statistique avec le devenir
neurologique
Mais sont peu contributifs pour le pronostic individuel
Le pronostic neurologique est basé sur des
éléments neurologiques !
L’encéphalopathie néonatale +++
GYNERISQ
Octobre 2008
Examen clinique précoce, répété si besoin
et écrit dans le dossier
Tronc cérébral intact si
 pas de bradycardie
 variations du rythme cardiaque en fonction de l'activité
 pas d'apnée
Voies motrices corticales, sous corticales et spinales intactes si
 à la manœuvre du tiré assis, l'action des muscles fléchisseurs et extenseurs
est identique
 il existe une flexion supérieure à l'extension au tonus passif de l'axe
 le tonus passif des membres correspond au terme
 les doigts sont mobiles et indépendants, le pouce est en abduction
Pas de dépression du SNC (cortex) si
 la fixation et poursuite oculaires sont de bonne qualité
 la succion non nutritive est efficace
 l'interaction sociale est présente
GYNERISQ
Octobre 2008
Un examen neurologique normal à H2
exclut la possibilité de séquelles
en rapport avec l’asphyxie
Un examen neurologique anormal va nécessiter un suivi.
Il ne signifie pas que les anomalies constatées
soient en rapport avec une asphyxie intrapartum
puisque plus de 70% des EN sont secondaires à
des événements survenus avant le travail
(cf critères de la CP Task Force).
GYNERISQ
Octobre 2008
Evoquer autres causes
Signes en faveur d’une pathologie ante natale
1 - Asymétrie neurologique Droite/gauche Membre sup
- Traumatisme (plexus brachial, HED)
- AVC ante natal (pathologie plaquettaire)
2 - Microcranie, chevauchement suture, pouce en
adduction, palais ogival
pathologie ante natale génétique, malformation, infectieuse (CMV)
GYNERISQ
Octobre 2008
GYNERISQ
Octobre 2008
Ec Néonat MINEURE
Degré
mineur
(cortical)
Hyper excitabilité
Anomalies variées du tonus
Bon pronostic si récupération < J3
GYNERISQ
Octobre 2008
Ec Néonat MODEREE
Degré
modéré
(cortical +
sous cortical)
Poursuite oculaire médiocre
Léthargie
Hypo activité
Hypotonie passive des membres
Activité insuffisante fléchisseurs du cou
Réflexes primaires absents ou médiocres
Convulsions
Pronostic corrélé à la durée des
anomalies
GYNERISQ
Octobre 2008
Ec Néonat SEVERE
Degré
sévère
(cortical +
sous
cortical +
TC)
État de mal convulsif
Trouble sévère de la conscience
Nécessité de VA
Absence d’autonomie alimentaire
Séquelles sévères ou décès
GYNERISQ
Octobre 2008
Devenir des EN modérées à sévères
devenir à 3 ans : Dixon, Badawi et al.,
• encéphalopathie sévère
–
–
–
•
Pediatrics 2002
1/3 décès néonatal
1/3 évolution anormale dont la moitié avec CP
1/3 évolution normale
encéphalopathie modérée
–
–
25% évolution anormale dont 10 % de CP
75% évolution normale
à long terme (>15 ans) (Lindstrom, Pediatr Neurol 2006)
–
–
troubles cognitifs fréquents (tr. exécutifs, attention,
mémoire, langage) : jusqu ’à 70 % des ados sans CP
20 % déficit auditif
Régions cérébrales vulnérables à l’asphyxie
Noyaux gris centraux
et capsule interne
•
•
•
Diagnostic IRM + + +
Atteinte PLIC : VPP proche
de 100%
Lésions bilatérales des
NGC : 100 % de séquelles
graves (CP type dystonie
dyskinésie)
GYNERISQ
Régions cortico-souscorticales
•
•
•
•
Diagnostic EEG + IRM
(complémentarité)
Séquelles variables
(valeur de l ’EEG + +)
Si séquelles : plutôt
cognitives
Risque ultérieur
d ’épilepsie
Octobre 2008
Age optimal pour l ’IRM : 2ème semaine de vie
IRM normale
•
•
•
•
•
NGC Naux
PLIC Nles
Régions CSC Nles
R. périventriculaires Nles
pas d ’atrophie
VPN proche de 100% *
pour les séquelles graves
* expertise radiopédiatrique nécessaire
+++
GYNERISQ
Octobre 2008
Lésions
diffuses
asphyxie
Lésions ischémiques
ante natales
GYNERISQ
Octobre 2008
1 – Quelques définitions
2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations
L’accouchement ‘’non rassurant’’
 Le tableau neurologique tardif
4 - Conclusions
GYNERISQ
Octobre 2008
EXEMPLE PERSONNEL :
2004 : demande d’expertise pédiatrique dans le cadre d’une maladie
d’Ouvrier – Extraits du dossier de l’avocat
‘’le 02/10/94, à la date du terme travail déclenché artificiellement …’’
‘’le monitoring qui enregistre le rythme cardiaque de l’enfant in utero, a
révélé une souffrance foetale … ‘’
‘’césarienne pratiquée pour mauvaise présentation de l’enfant (procidence
d’un membre supérieur) … ‘’
‘’Le jeune R. a présenté, dès la naissance, des signes anormaux (dos blanc,
yeux révulsés, ne supportant pas la lumière), et par la suite un retard
psycho-moteur.’’
‘’Quelques jours après l’accouchement, un pédiatre de la clinique a averti les
époux M.. qu’il y avait un problème et qu’il faudrait faire surveiller R. sans
plus de précision …. ‘’
‘’ Dire si cette pathologie est en relation directe et exclusive avec le
déroulement de l’accouchement …’’
‘’Rechercher si le praticien a mis en œuvre tous les moyens dont il disposait
en l’état actuel de la science et si tel n’a pas été le cas caractériser
l’imprudence, la négligence ou la maladresse qui a pu être commise …..’’
SE TERMINERA BIEN MAIS …..
GYNERISQ
Octobre 2008
Expérience du Pr C. RACINET
Sur 13 dossiers d'expertises concluant à une
“SFA responsable avec certitude d'une IMOC”,
après application des critères ACOG-AAP:
- 1 seule asphyxie aigue perpartum a été
confirmée
- les 12 autres relevaient de causes variées (AC
antiphospholipides, malformation cérébrale,
maladies métaboliques, thrombophilie, cytopathie
mitochondriale,causes anténatales non
identifiées...)
GYNERISQ
Octobre 2008
Seul tableau neurologique possible
séquelle d’une asphyxie pernatale
Quadriplégique
(chez l’enfant à terme)
Diplégie possible
(chez le préma - en fait quadriP MI>>MS)
SONT A EXCLURE
les troubles asymétriques ( hémiplégie )
ataxie, dyskinésie ou encore retard psychomoteur
sans atteinte associée des voies motrices
corticales et sous-corticales ……
GYNERISQ
Octobre 2008
En cas de lésion anténatale y a-t-il une
asphyxie aigue perpartum surajoutée ?
1) L’absence de décélérations élimine toute hypoxémie
supplémentaire (Schiffrin 2004)
2) L’absence d’œdème cérébral néonatal et de lésions
surajoutées des NGC et du thalamus élimine des
lésions récentes hypoxo-ischémiques cérébrales
(Zimmermann, 2006)
GYNERISQ
Octobre 2008
1 – Quelques définitions
2 – de Little à la Task Force
3 – En Pratique : 2 situations
L’accouchement ‘’non rassurant’’
Le tableau neurologique tardif
4 - Conclusions
GYNERISQ
Octobre 2008
Avoir DANS LE DOSSIER
Un pH AO ≥ 7 et un DB < 12
Un Apgar à 5 mn ≥ 7
Permet d’AFFIRMER qu’il n’y a pas eu
d’Asphyxie Per Natale
GYNERISQ
Octobre 2008
Avoir DANS LE DOSSIER
Un examen clinique neuro-pédiatrique
détaillé normal dans les 48 premières H
Permet d’AFFIRMER qu’il n’y aura pas
de pathologie neurologique en rapport
avec une asphyxie pernatale
GYNERISQ
Octobre 2008
L’Asphyxie Pernatale est toujours
un Evénement Porteur de Risques




Décès (5%)
Défaillances organiques (60 %)
Encéphalopathie néonatale (40 %)
Séquelles neurologiques (15-25 %)
et …..
C’est l’Encéphalopathie Néonatale
qui fait le pronostic neurologique
GYNERISQ
Octobre 2008
Naissance après un
« état fœtal non rassurant »
Évaluation clinique + + +
précoce et répétée (0-48h)
traçabilité de l’observation +++
Encéphalopathie
modérée à sévère
Pronostic réservé +++
GYNERISQ
pas
d’encéphalopathie
ou encéphalopathie mineure
Pronostic excellent
pas de séquelles attribuables
à une asphyxie intrapartum
Octobre 2008
Si encéphalopathie
argumenter l’origine de l’encéphalopathie





anamnèse : dialogue obstétricien –pédiatre
relevé des marqueurs biologiques d’asphyxie; autres atteintes
organiques, placenta ?
relevé d’éléments en faveur de facteurs anténatals (ex RCIU,
dysmorphie)
imagerie de qualité
histoire pas claire, discordances  rechercher une autre cause
(ex.maladie métabolique)
évaluation pronostique : EEG + IRM
GYNERISQ
Octobre 2008
Bonne nouvelle :
Little s’est trompé, les obstétriciens
ne sont en cause que dans 10 à 15% des IMOC soit 1 à 3
cas pour 10 000 naissances
Les conclusions de la CP Task Force doivent être
connus des professionnels, des tribunaux et du public
Mauvaise nouvelle : Les obstétriciens ne peuvent pas
grand-chose pour prévenir l’IMOC et la communauté
scientifique doit explorer d’autres voies de recherche
GYNERISQ
Octobre 2008