Transcript SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT Chapitre C Le résumé clinique minimum.

SPF SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT
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Chapitre C
Le résumé clinique minimum
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LE RESUME CLINIQUE MINIMUM.
1.Le diagnostic principal.
2.Le diagnostic secondaire.
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Le diagnostic principal : définitions.
-Diagnostic qui motive l’hospitalisation.
-Déterminé après étude.
ex : douleur abdominale cholécystite aiguë
-Sélectionné selon les règles.
-Pas nécessairement le diagnostic qui explique la plus
longue durée de séjour.
-Distinction entre le service des urgences et
l’hospitalisation.
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Distinction entre le service des urgences et
l’hospitalisation.
ex : Otite aigüe nécessitant une antibiothérapie
avec avis chirurgical pour une masse suspecte
d’anévrysme abdominal.
DP : otite aigüe-DS : anévrysme abdominal
ex : Otite aigüe ne nécessitant pas une hospitalisation .
hospitalisation motivée pour la mise au point de
l’anévrysme abdominal.
DP : anévrysme abdominal-DS : otite aigüe
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Plusieurs diagnostics équivalents.
Les deux diagnostics rencontrent de façon équivalente les critères
du diagnostic principal :
les deux diagnostics peuvent être mentionnés indifféremment en premier lieu à moins que l’index ou la classification numérique ne fournisse d’autres indications.
Exemple : infarctus aigu et décompensation cardiaque congestive
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Deux ou plusieurs diagnostics différentiels.
Dans les cas ou deux diagnostics différentiels sont documentés
comme possible, les deux diagnostics sont codés comme s’ils
étaient confirmés et le diagnostic est déterminé en fonction des
circonstances de l’hospitalisation, de la mise au point ou du
traitement fourni.
Si aucune information ne permet de déterminer quel diagnostic
correspond le mieux aux critères du diagnostic principal, l’un ou
l’autre peut être mentionné en premier lieu.
EX : douleur abdo sur pyelonéphrite aigüe et diverticulite aigüe.
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Symptôme codé en principal.
•On ne code un symptôme en diagnostic principal que s’il n’y a pas
de diagnostic posé par le médecin.
•Dans la situation où une mise au point s’avère impossible et que le
médecin évoque diverses hypothèses par rapport au symptôme,
qu’aucun diagnostic n’est établi, le codeur ne mentionne que le
symptôme à l’origine de l’hospitalisation.
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Question-réponse : symptôme en DP
Exemple 1: douleur abdominale -hospitalisation pour suspicion
d’appendicite . Celle-ci est exclue .
DP : douleur abdominale si pas d’autre diagnostic évoqué.
Exemple 2 :douleur abdominale –mise au point négative si ce n’est un
encombrement stercoral à l’abdomen à blanc – ccl du médecin: douleur
abdominale sur constipation probable.
DP : constipation
Exemple 3 : douleur abdominale attribuée soit à une colique néphrétique
(hématurie) soit à la migration d’un calcul vésiculaire (augmentation des
enzymes hépatique) .Les deux diagnostics peuvent être codés .
DP au choix
Exemple 4 : douleur abdominale d’origine inconnue: constipation? Colique
néphrétique?, pancréatite? Il s’agit d’hypothèses diagnostics.
DP : douleur abdominale
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Traitement prévu, non réalisé …
La pathologie qui a justifié l’hospitalisation du patient est
mentionné comme diagnostic principal.
Chimiothérapie - radiothérapie
Dans le cas où une chimiothérapie ou une radiothérapie
ne peuvent se faire en raison d’une affection
intercurrente contre-indiquant le traitement directement
et nécessitant une hospitalisation, c’est l’affection
responsable de l’hospitalisation qui est mis en principal.
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Exemple
Admission pour une deuxième cure de chimio dans le cadre d’un
néo de la tête du pancréas . La prise de sang réalisée à l’entrée
montre une leucopénie importante qui contre-indique cette
dernière
DP : 288.0 « agranulocytose »
DS : 157.0 « malignant neoplasm of pancreas, head ofpancreas »
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Rappel : Insuffisance respiratoire et choix du
Diagnostic Principal.
L’insuffisance respiratoire doit être considérée comme une
manifestation qui peut survenir dans diverses pathologies
pulmonaires ou cardiaques.
Le DP est la pathologie causale dans tous les cas
Ex : Pneumonie et insuffisance respiratoire aiguë
DP : 486 « pneumonia… » DS : 518.81 « acute respiratory failure «
Sauf pour l’insuffisance respiratoire aiguë qui survient dans le cas
d’une affection chronique non respiratoire (neuro) qui ne
justifierait pas par elle-même une hospitalisation du patient
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Cas aigu et chronique.
L’admission en hospitalisation pour une affection aiguë et
chronique impose habituellement de mettre la pathologie aiguë en
principal sauf si les deux conditions sont incluses dans le code.
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Diagnostics secondaires : définitions.
Les diagnostics secondaires sont les pathologies qui coexistent au
moment de l’admission ou qui apparaissent pendant le séjour et qui
affectent les soins donnés au patient durant cet épisode de soin.
En terme de :
-évaluation clinique.
-traitement.
-mise au point.
-allongement de la durée de séjour.
-augmentation des soins infirmiers et / ou autres surveillances .
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NON (ou renvoi vers le médecin)
-Pathologies antérieures mentionnées comme diagnostics ( sans
effet sur l’hospitalisation actuelle)
-Symptômes qui font intégralement partie d’une maladie
-Codage uniquement sur base de résultats anormaux …
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OUI
-Les
pathologies chroniques.
-Les manifestations qui ne font pas intégralement partie
d’une maladie.
-Les résultats anormaux (790 à 796): codés uniquement
si le médecin n’a pu déterminer un diagnostic
correspondant mais indique que cette anomalie est
cliniquement importante.
-Les diagnostics repris dans le dossier médical et
correspondants à l’épisode actuel mais non repris dans
la lettre de sortie.
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Question-réponse
Un patient vient pour une chimio à l'hôpital de jour; en fin de chimio,
il fait un OAP et est hospitalisé: le diagnostic pour nous reste
V58.1 car le diagnostic d'hospitalisation initiale est la chimiothérapie.
D’accord …
DP : V58.1
DS : le néoplasme
DS : 428.1 et en procédure le 99.25
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Question-réponse
Dans les critères de DS, on cite le traitement. Comment doit-on comprendre ?
Exemple C 29: Un taux trop bas de potassium traité par potassium
intraveineux ou per os pourrait être cliniquement significatif et doit
être porté à l’attention du médecin s’il n’y a pas de diagnostic
correspondant mentionné…
En pratique, ce n’est pas réaliste. Le fait que du potassium soit administré ne signifie-t-il pas que l’hypokaliémie est traitée ?
Pas de codage automatique sur le simple fait de l’administration d’un
médicament … Mais si le diagnostic fait l’objet d’une attention particulière par le médecin traitant (mention dans le dossier, suivi, investigation, traitement, … il peut être codé.