EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa Embarazo y medicamentos Introducción Automedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en Europa: – 84%
Download ReportTranscript EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa Embarazo y medicamentos Introducción Automedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en Europa: – 84%
EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa Embarazo y medicamentos Introducción Automedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en Europa: – 84% tomaron medicamentos – 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro durante el 1er trimestre Estudio multicéntrico en España (1991): – Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún medicamento – 45% tomaron tres o más fármacos – 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a dosis fijas de 2 ó más principios activos. Factores a tener en cuenta en el embarazo Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el mismo Las patologías empeoran la viabilidad del embarazo Variaciones en la fisiología materna Variación en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos medicamentos Cambios farmacocinéticos en el embarazo Absorción oral: – Motilidad gastrointestinal – Secreción CLH: pH – Velocidad vaciado gástrico Absorción pulmonar: – Flujo sanguíneo pulmonar – Hiperventilación Distribución: – Volumen plasmático – Proteínas Cambios farmacocinéticos en el embarazo Eliminación: – – – – - Metabolismo: - No aumento de metabolismo de primer paso Progesterona: inductor enzimático Glucocorticoides Excreción: – flujo sanguíneo renal – ritmo filtración glomerular Factores no dependientes de la madre Placenta – 3ª-4ª semana de gestación mecanismos fisiológicos para el intercambio de sustancias – difusión simple Propiedades físico-químicas del fármaco – Liposolubilidad – Grado de ionización – Peso molecular – Unión a proteínas plasmáticas Factores no dependientes de la madre Características de la farmacocinética del feto – el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y 2º tr.) mayor conc de fco libre en el feto – las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos aumenta la conc de fco libre Prescripción de medicamentos en el embarazo Prescribir únicamente la medicación necesaria Evitar medicamentos de reciente comercialización Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo Evitar politerapia y polifarmacia Restringir la medicación durante el primer trimestre Atender las observaciones de la paciente No hacer prescripciones de complacencia Desaconsejar la automedicación y vigilar el cumplimiento Prescribir siempre racionalmente (la mujer en edad fértil puede ser una gestante potencial) Al conocer la gestación revisar/ ajustar la medicación Bibliografía básica Drugs in pregnancy an lactation. 6ª ed. Gerald G. Briggs Medicamentos y lactancia. Boletin Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. (www.easp.es/cadime) Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez. BNF 2003 Medimecum 2003 Academia americana de pediatría SEFH Centros de Farmacovigilancia Teratogénesis Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad. Clasificación de teratogénesis Mayores – focomelia Menores – retraso en el desarrollo del comportamiento 2-3% de los neonatos las presentan 2-5% se atribuyen al consumo de medicamentos Periodos más vulnerables del desarrollo fetal Afinidad de los fármacos por diferentes tejidos Tetraciclinas Warfarina Aminoglucosidos Quinina Clorpromacina Dietilestilbestrol Corticoides Fenitoína Propiltiouracilo Yodo Dientes Oído medio Retina Vagina Glándula adrenal Tiroides Teratogenia. Clasificación (FDA) Categoría A – No hay riesgo durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores Categoría B – 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque no hay estudios en humanos – 2. En animales hay efecto teratógeno, no confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores Teratogenia. Clasificación Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. – 1. En animales efecto teratógeno y no existen estudios en mujeres – 2. No existen estudios Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. Categoría X: contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas. Medicamentos contraindicados en el embarazo (I) Antidiabéticos orales (D): – Hipoglucemia fetal prolongada alteraciones SNC Antiulcerosos: misoprostol (X) – Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia de pulgar, y falanges, labio leporino, etc Vitaminas: – vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/X): teratogénicas Anticoagulantes orales (D): – acenocumarol, warfarina Síndrome fetal por Warfarina Malformaciones faciales, condrodistrofia, retraso mental, hemorragias, síndrome DandyWalker Medicamentos contraindicados en el embarazo (II) Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X): – malformaciones VACTERL o vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales... Antihipertensivos IECA (C/D): – malformaciones renales, fallo renal neonatal, anuria, oligohidramnios, etc Antagonistas angiotensina II (C/D): – igual que los IECA Medicamentos contraindicados en el embarazo (III) Diuréticos (D): – hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác. Etacrínico, indapamida, triamtereno – provocan oligohidramnios, alt electrolíticas fetales Amiodarona (D): – hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X): – abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc. Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV) Cortisona (D): – paladar hendido Antitiroideos (D): – Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis. Antiinfecciosos: Aminoglucósidos: – Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV) Tetraciclinas (D): – inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e hipoplasia de extremidades, coloración de dientes Sulfamidas (D): – riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia hemolítica, ictericia Ribavirina (X): teratogénica Quinina (D/X): malformaciones, abortos Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénico Medicamentos contraindicados en el embarazo (V) Estrógenos y anticonceptivos orales (X): – Malformaciones VACTERL, síndrome de Down, etc – Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros defectos genitourinarios en niñas/os. Progestágenos (D/X): – Masculinización en fetos femeninos Andrógenos (X): danazol – Masculinización en fetos femeninos Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI) Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tr): – cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados, enterocolitis necrotizante, etc. Colchicina (D): – potencial riesgo de Síndrome de Down Opiáceos (D en el 3er tr): – síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso. – De elección la metadona Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII) Antiepilépticos (D): – fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias SNC, retraso en el crecimiento, – fenobarbital: malformaciones menores, – ácido valproico y carbamazepina: malformaciones tubo neural – en el 3er trimestre: hemorragias en el neonato Antidepresivos triclíclicos (D): – amitriptilina, imipramina, nortriptilina: teratogénicos Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII) Litio (D): – cardiopatía de Ebstein Sedantes e hipnóticos (D): – clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, secobarbital, meprobamato: acumulación en el feto – benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX) Ergotamina (D): – malformaciones fetales, abortos Antineoplásicos (D/X): teratogénicos Leuprorelina (X): – abortos espontaneos Antagonistas de metales pesados: – Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionales Medicamentos contraindicados en el embarazo (X) Agentes de diagnóstico (D ó X): – Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación tiroidea Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno Vacunas vivas (X): – abortos, infección fetal Talidomida (X): – malformaciones órganos, focomelia Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólico Farmacos de uso habitual en el embarazo Transtornos frecuentes en el embarazo Otras patologías Acné Vía tópica: – Eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilo Alternativas: – Eritromicina sistémica ó – tetrinoina tópica Anemia y otros estados carenciales 80% de las embarazadas (anemia ferropénica) Hemoglobina < 10-11g/dl Tratamiento: sales de hierro a partir del 2º trimestre Vitaminas: – Acido fólico: evitan anomalías del tubo neural – Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) – Elección: Calcinatal® Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídica Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave) Tratamiento: Antieméticos: Elección: Fármacos categoría B Doxilamina+piridoxina (Cariban®) Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, dimenhidrinato), excepto al final del embarazo aumento de la actividad uterina y parto prematuro. Dexclorfeniramina, metoclopramida ( riesgo efectos extrapiramidales). Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídica Tratamiento: Alternativa (categoría C): Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina). Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido. Difenhidramina, casos de hendidura labial, y otras malformaciones. Proclorperazina y tietilperazina: alteraciones vasculares fetales. Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros. Pirosis o ardor epigástrico 70% de las embarazadas Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicas Antiácidos: – derivados del aluminio (algeldrato) – Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, magaldrato, trisilicato de magnesio). – En casos de estreñimiento: derivados de magnesio – No utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica – No usar de forma crónica. Pirosis o ardor epigástrico Antiulcerosos: – Tratamiento de elección: sucralfato (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. – Omeprazol: no aconsejado (categoría C) – Bismuto subcitrato: categoría C Estreñimiento 40% de las embarazadas Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicas Laxantes: De elección: Agentes incrementadores de bolo: Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa. Alternativas: – emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádica No recomendados – Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, bisacodilo), aceite de ricino Hemorroides 1/3 de las embarazadas Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicas Laxantes Antihemorroidales tópicos de aplicación externa: – agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..) – anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se recomiendan. Tos y resfriado Antigripales: descongestionante + antihistamínico + analgésico + antitusígeno (No se recomienda) Analgésico, antipirético: paracetamol Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C) Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C) Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días) Rinitis alérgica Descongestionantes nasales tópicos: – oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, xilometazolina Vía sistémica: – difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina Asma Tratamiento habitual del asma es seguro Mal control del asma se asocia a complicaciones en el embarazo Elección: Vía inhalatoria – Agonistas (salbutamol, terbutalina) – corticoides (beclometasona, budesonida) – Ipratropio Alternativa: Vía sistémica – Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles. – Prednisona: evitar uso prolongado insuficiencia adrenal neonatal. Dolor y fiebre Analgésico y antipirético de elección: Paracetamol AAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos adversos (C/D) – – – – hemorragias en madre y neonato en SNC, cierre prematuro del ductos arterioso, prolongación de la gestación y retraso del parto Contraindicados en el tercer trimestre Ibuprofeno (categoría B en el primer y segundo trimestre) AINEs tópicos: no se recomiendan Migraña Cefalea tensional: Paracetamol Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Tratamiento farmacológico: Dolor moderado: Paracetamol + codeina + antiemético (dimenhidrinato) Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre Meperidina (casos graves) Profilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino) Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan, amitriptilina Insomnio, ansiedad y depresión 10% de las embarazadas Medidas higiénicas Hipnóticos y ansiolíticos: – Elección: antihistamínicos (difenhidramina (categoría B)) – Zolpidem (categoría B/poca experiencia) – Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, no usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”. Insomnio, ansiedad y depresión Antidepresivos: – Fluoxetina (categoría B) elección – Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): síndrome de abstinencia – Maprotilina (categoría B) – IMAO: No se recomiendan hipertensión en la gestante Insomnio, ansiedad y depresión Antipsicóticos: – Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina) – Al final del embarazo Ictericia, síntomas extrapiramidales – Haloperidol (casos aislados de focomelia) Litio: – Evitar en el primer trimestre Prurito Tratamiento de elección: vía tópica – Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes – Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona. Alternativa: vía sistémica – dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, corticoides Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre colestasis hepática. En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral Hipertensión gestacional Complica el 5-10% de los embarazos Responsable del 12% de las muertes perinatales Clasificación: – HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestación – HTA inducida por el embarazo HTA inducida por el embarazo – HTA gestacional: sin proteinuria – Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 mg/24h HTA mixta Hipertensión gestacional Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazo. ¿ Son seguros los fármacos que está tomando? Los IECA en el 2º y 3er trimestre alteraciones fetales Diuréticos provocan oligohidramnios, alteraciones electrolíticas fetales NO SE RECOMIENDAN Hipertensión gestacional HTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg HTA grave: > 160/110 mm Hg Tratamiento: 1ª elección: Metildopa (Aldomet®) – dosis: 0,5-2 g/día – hipotensión en el feto 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol) – no administrar antes del parto – bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración espontanea en el neonato Hipertensión gestacional 3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol) – HTA grave por vía IV – efectos adversos: bradicardia neonatal Otros antihipertensivos: Prazosin: poca experiencia Antagonistas del calcio: poca experiencia – Nifedipino: en emergencias por vía sublingual Diuréticos: no se aconsejan – sólo en casos edematosos graves Hipertensión gestacional Vasodilatadores directos: Hidralazina – sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre – incovenientes: los efectos adversos se confunden con una eclampsia inminente; hipotensión brusca. Diazósido: última elección en crisis hipertensivas – descenso brusco de la tensión arterial – administración IV Hipertensión gestacional Pre-eclampsia: 1. Profilaxis: – vigilancia y control de la embarazada – reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación úteroplacentaria) – si no remiten los edemas dieta, ingesta líquidos, etc 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS dosis ?) Eclampsia: – Sulfato de magnesio iv Terapia cardiovascular Antianginosos: – Nitroglicerina (elección) – Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia fetal, hipotensión (categoría C). – Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales) Antiarrítmicos: – Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en casos de urgencia. Cardiotónicos digitálicos: – Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los niveles, especialmente en el tercer trimestre de la distribución del fármaco hacia el feto. Diabetes mellitus 0,5-4% de las embarazadas Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad > 20 veces) Antidiabéticos orales: no indicados Tratamiento de elección: Insulina humana (categoría B) Esquema de tratamiento: – Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente insulina a dosis 10-12 UI/d. – Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d. – Insulina previa: ajustar dosis Diabetes mellitus RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg) 6-18 0,7 18-26 0,8 26-36 0,9 > 36 1,0 Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida) 1/3 restante: por la tarde Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única matinal. Anticoagulación Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d ¿Es segura la medicación para el feto? ¿Qué cambios hay que hacer? Anticoagulación Penicilina y digoxina seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre. Warfarina: CONTRAINDICADA Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPM Uso de heparinas en el embarazo Mayor experiencia con la heparina no fraccionada No atraviesan la barrera placentaria Efectos adversos de la heparina (para la madre): – sangrados (2%), – trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia), – osteoporosis (administración > 1 mes) HBPM mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administración HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemática Enfermedad tromboembólica De elección: HNF Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más eficaz de la HBPM en el embarazo Trombolíticos: – estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato. – Uroquinasa (categoría C) Aspirina a dosis bajas: – Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre. Enfermedad inflamatoria intestinal Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso. Tratamiento: continuar con el previo al embarazo – – – – Sulafasalazina, mesalazina, olsalazina suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro corticoides (en brotes) lactulosa, loperamida, antibióticos No se recomiendan: – antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia fetal, anormalidades congénitas) – inmunosupresores Epilepsia: tratamiento anticonvulsivante Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años. ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Es seguro? ¿Qué alternativas hay? Anticonvulsivantes 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con complicaciones. El tto farmacológico hace que la probabilidad de malformaciones en el feto. La epilepsia el riesgo de malformaciones. La politerapia incrementa las malformaciones y complicaciones fetales de 5 a >20%. Es imprescindible que la epilepsia esté bien controladalas convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto. Anticonvulsivantes Síndrome fetal por fenitoína (FHS): Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el embarazo 10-30 probabilidad que el resto. – Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc. Fenobarbital alteraciones similares a FHS Carbamazepina alteraciones tubo neural Acido valproico: alteraciones tubo neural Anticonvulsivantes Tratamiento: intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam) monoterapia profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/d Hipertiroidismo en el embarazo Complica 0.2% de los embarazos (1:500) Causa más frecuente: enfermedad de Graves (85-90%) Es necesario tratarlo Complicaciones: – madre: abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia. – neonato: prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer. Hipertiroidismo en el embarazo Tratamiento: 1ª elección: Propiltiouracilo Dosis inicial: 100-150 mg cada 8h hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatal Beta-bloqueantes: Control de síntomas periféricos mientras se reduce la tasa de secreción hormonal Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv), nadolol, sotatol Hipertiroidismo en el embarazo 2ª elección: Metimazol (tiamazol) En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo Cirugía: Intolerancia a los fármacos antitiroideos Hipertiroidismo incontrolable Hipotiroidismo en el embarazo Complica ~ 2.5% de los embarazos Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidad Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo. Levotiroxina: medicamento seguro Terapia antiinfecciosa I. ANTIBACTERIANOS 1ª elección – penicilinas – cefalosporinas – eritromicina base 2ª elección – clindamicina (colitis pseudomembranosa en la madre) – aminoglucósidos: amikacina, gentamicina Terapia antiinfecciosa 2ª elección: – metronidazol (evitar en el 1er trimestre por su efecto mutagénico en procariotas) – sulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) – cotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, antagonista del ácido fólico) Antisépticos urinarios: – elección: nitrofurantoína (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD) – alternativa: ácido nalidíxico Terapia antiinfecciosa no recomendados: – tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, coloración de dientes) – fluoroquinilonas (artropatías) – cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al final de la gestación) Vía tópica: bacitracina, polimixina B II. VIRICAS: elección: aciclovir Recomendaciones del tratamiento ARV en el embarazo Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = adulto Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonato Efavirenz (teratogénico) Amprenavir (sol oral contiene propilenglicol ) ddI/d4T(acidosis láctica) Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV Regimen ZDV/3TC + EFZ o NVP Embarazo Sustituir EFV por NVP ZDV/3TC/ABC Poca experiencia con ABC ZDV/3TC + IP (IDV/r, LPV/r, SQV/r)* or NFV Poca experiencia con LPV/r Más experiencia con NFV * r = ritonavir Adapted from WHO 2002. Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARV Mujeres diagnosticadas al principio del embarazo: – Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 1012 semanas de gestación Mujeres que recibían tto ARV y se quedan embarazadas: – Continuar tto ARV: hacer los cambios necesarios – Interrumpir temporalmente el tto. Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad: – Continuar con el tto. Transmisión materno-infantil Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisión antenatal, intraparto y postparto 1. ZDV antes del parto 14 semanas 2. ZDV intraparto 3. ZDV postparto 6 semanas Terapia antiinfecciosa III. ANTIFUNGICOS Vía vaginal: – nistatina – miconazol, clotrimazol, econazol Vía tópica: – nistatina – miconazol, clotrimazol, ketoconazol Terapia antiinfecciosa III. ANTIFUNGICOS Vía oral: – 1ª elección: nistatina – 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales) Vía iv: – anfotericina B (nefrotóxica) Terapia antiinfecciosa IV. ANTITUBERCULOSOS 1ª elección: – isoniacida – etambutol 2ª elección: – rifampicina: usar con precaución. Casos de anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades. Terapia antiinfecciosa V. ANTIMALARICOS profilaxis: – cloroquina (Resochin®) tratamiento: – elección: cloroquina (Resochin®) – pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico. VI. TOXOPLASMOSIS – pirimetamina/sulfadiazina – espiramicina Terapia antiinfecciosa Sarna (escabiosis): – Permetrinas vía tópica – Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC usado en el primer trimestre Rosácea: – Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazol Lactancia y Medicamentos Lactancia y medicamentos. Introducción Proporciona la nutrición ideal al lactante, contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables. Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas, morbilidad y mortalidad infantiles. Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario. Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad. Paso de medicamentos a la leche materna 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera semana después del parto No hay que recomendar la interrupción de la lactancia salvo que sea imprescindible Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no implica necesariamente toxicidad para el lactante La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades pero repetidas, puede dar lugar a su acumulación Paso de medicamentos a la leche materna Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 ml/Kg/d Excreción de medicamentos a través de la leche: – difusión pasiva de moléculas de bajo peso molecular (más frecuente) – difusión a través de las membranas lipídicas – transporte activo Modelo farmacocinético:Tricompartimental madre, leche materna, lactante Factores que determinan la excreción de medicamentos en la leche FACTORES MATERNOS FACTORES DEL NIÑO FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO FACTORES MATERNOS Composición de la leche: los medicamentos más lipófilos se excretan en mayor concentración en la leche madura que en el calostro. Fisiología de la glándula mamaria: cantidad de leche producida. Farmacocinética: insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que la conc del medicamento, riesgo de paso a leche. Intervalo de administración. FACTORES DEL NIÑO Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas. Absorción digestiva niño > adulto Distribución: la conc de albúmina es < que en el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos. Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos desarrollados. Eliminación: la función renal está disminuída. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO 1. Propiedades fisico-químicas: Ionización: – la fracción no ionizada es la que difunde a la leche. – la leche es más ácida que el plasma los medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina). Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma) FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO 2. Liposolubilidad: Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna. 3. Peso molecular: A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina). 4. Propiedades farmacocinéticas: absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO Medicamentos con menor difusión a la leche: PM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidos Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, fenobarbital, anticoagulantes orales Medicamentos con mayor difusión a la leche: PM pequeño: litio Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazol Consideraciones generales para minimizar el riesgo En la madre: ¿Es necesario el medicamento? – Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o relativamente leves. – Investigar si existe una terapia alternativa que no requiera medicamentos. Del medicamento: – Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico. – Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche materna. Consideraciones generales para minimizar el riesgo Del medicamento – Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor tiempo posible. – Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea factible. – Utilizar agentes de acción corta, evitando los de liberación sostenida. – Utilizar fármacos que no tengan metabolitos activos. Consideraciones generales para minimizar el riesgo En el niño – A menor edad gestacional, mayor inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes. – La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos. Consideraciones generales para minimizar el riesgo Estrategias de lactancia: – Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. – Retirar la lactancia momentáneamente. – Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre. Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna Acitretina, isotretinoina Amantadina Amiodarona Anfetaminas Andrógenos Antineoplásicos Antirretrovirales Antraquinonas Bromocriptina Ergotamina Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol) Inmunosupresores Fenilbutazona Hidroxicloroquina Litio Misoprostol Meprobamato Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h despues de la dosis) Yodo, povidona yodada Medicamentos contraindicados durante la lactancia materna Sulfonamidas Sulfonilureas Tetraciclinas Vitamina A, D a altas dosis Medicamentos de elección durante la lactancia materna (I) Antiácidos y antiulcerosos – los que no se absorben (almagato, magaldrato..) – sucralfato, famotidina Antiespasmódicos – atropina, mebeverina, butilescopolamina Antieméticos – Cisapride, domperidona Laxantes: – no absorbibles (plantago, metilcelulosa) – osmóticos (lactulosa) Medicamentos de elección durante la lactancia materna (II) Antidiarreicos: – Loperamida Antiinflamatorios intestinales: – Budesonida Antidiabéticos: – Insulina Anticoagulantes – Acenocumarol (precaución), warfarina – heparina no fraccionada, HBPM Medicamentos de elección durante la lactancia materna (III) Glucósidos cardiotónicos: – Digoxina Antiarrítmicos: – Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina Antagonistas del calcio – verapamilo, nifedipino – diltiazem (controversia) Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos – labetalol, propranolol, metoprolol Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IV) IECA: – Captoprilo, enalaprilo Diuréticos: – Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona Otros – Metildopa, hidralazina Antipsoriásicos – corticoides tópicos potencia baja-media y cortos períodos de tiempo Medicamentos de elección durante la lactancia materna (V) Antifúngicos vía vaginal – Nistatina Antiinfecciosos vía vaginal – Clindamicina Hormonas sexuales – Progestágenos Corticoides – Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/d Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VI) Terapia tiroidea – Levotiroxina – propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol Antisépticos urinarios – Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) Antiinfecciosos – – – – Penicilinas (amoxicilina) Cefalosporinas Eritromicina, roxitromicina Gentamicina, tobramicina Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VII) Antiinfecciosos (cont.) – Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD) – Clindamicina – Aztreonam Antifúngicos – nistatina Tuberculostáticos – isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina Antivirales – aciclovir Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VIII) AINES – ibuprofeno, diclofenaco – ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam Miorrelajantes – baclofeno, metocarbamol Antigotosos – alopurinol, colchicina Analgésicos narcóticos – codeína, dextropropoxifeno – metadona (dosis máxima 20 mg/d) Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IX) Analgésicos no narcóticos – paracetamol Antimigrañosos – sumatriptan Antiepilépticos – carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido valproico Hipnóticos y ansiolíticos – zolpidem – lorazepam, oxacepam (precaución) Medicamentos de elección durante la lactancia materna (X) Antidepresivos – antidepresivos tricíclicos (clomipramina) Antipalúdicos – cloroquina Antihelmínticos – pirantel, mebendazol Escabicidas, pediculicidas – permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitón Medicamentos de elección durante la lactancia materna (XI) Rinológicos tópicos – precaución Broncodilatadores por inhalación – terbutalina – salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, parece seguro) Antiasmáticos sistémicos – teofilina, terbutalina Antitusígenos – codeína Medicamentos de elección durante la lactancia materna (XII) Antihistamínicos – Loratadina Oftalmológicos – antiglaucoma: timolol, acetazolamida – midriáticos: atropina Conclusion Hacer un buen uso de los medicamentos para conseguir una madre feliz y un bebe sano