Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Бивалирудин или гепарин? Москвa 13 ноября 2009 г. Нефракционированный гепарин • Достоинства – Многолетний опыт применения • Недостатки – Опасность тромбоцитопении – Активация тромбоцитов – Активация лейкоцитов – Зависимость.
Download ReportTranscript Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Бивалирудин или гепарин? Москвa 13 ноября 2009 г. Нефракционированный гепарин • Достоинства – Многолетний опыт применения • Недостатки – Опасность тромбоцитопении – Активация тромбоцитов – Активация лейкоцитов – Зависимость.
Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Бивалирудин или гепарин? Москвa 13 ноября 2009 г. Нефракционированный гепарин • Достоинства – Многолетний опыт применения • Недостатки – Опасность тромбоцитопении – Активация тромбоцитов – Активация лейкоцитов – Зависимость от АТ-III – Действует только на растворимый тромбин – Необходимость лабораторного контроля Кровотечение у больных с ОКС 34146 пациентов с ОКС в исследованиях OASIS 12.8% Mortality,% Значимое кровотечение(2.3%) P<0.0001 2.5% Days Массивное кровотечение в течение 9 дней Нет значимых кровотечений в течение 9 дня Eikelboom J.W. Circulation; 114: 774-782 Лечение императора Галерия пиявками Механизм действия гепарина Внутренний путь Внешний путь XIa XIIa ТФ VIIIa IXa Х Va Хa II гепарин+АТIII IIa фибрин Х IX VIIa Механизм действия бивалирудина Внутренний путь Внешний путь XIa XIIa VIIIa IXa Х ТФ Va Х IX VIIa Хa II IIa фибрин бивалирудин Механизм действия гепарина на тромбоциты гепарин+АТIII 4ПФ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 GPIa/IIa PAR4 GPIb/IХ Механизм действия тромбина на тромбоциты P2Y12 GPIIb/IIIa Хa PAR1 GPIa/IIa GPIb/IХ PAR4 II IIa Механизм действия бивалирудина на тромбоциты P2Y12 GPIIb/IIIa Хa PAR1 GPIa/IIa PAR4 II GPIb/IХ IIa бивалирудин Дизайн исследования REPLACE-2 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием Целевое АВС>225сек гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА бивалирудин 0.75мг/кг болюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, 0.125 мкг/кг/мин × 12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа REPLACE-2: 30-дневная конечная точка 6012 пациентам выполнена коронарография 12 10 8 Бивалирудин + GP IIa/IIIb (n=3008) Бивалирудин (n=2994) P=0.32 10.0 P=0.23 9.2 7.0 6 6.2 4 P<0.001 P=0.44 2 P=0.26 1.4 0 Суммарно Смерть ИМ 4.1 2.4 <> 1.2 Экстр реваскуляризация Массивное кровотечение Тройная ишемическая конечная точка Lincoff A.M. et al. JAMA 2003; 289; 853-63 ACUTY- первичная рандомизация НФГ/Энокс +GP llb/lla (n=4,603) средний и высокий риск развития ОКС (n=13,819) R* Бивалирудин +GP llb/lla (n=4,604) Бивалирудин (n=4,612) Ангиография в течение 72 ч Пациенты со средним и высоким риском нестабильной стенокардии или ОКС без подъема ST,подвергнутые инвазивному вмешательству (N=13810) Консервативная тактика Ангиопластика АКШ G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216 Клинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCI кровотечения бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин ишемические события бивалирудин = бивалирудин + IIb/IIIa G.W. Stone N. Engl J Med 355 (2006) p 2203-2216 Ишемические события в исследовании ACUTY НФГ/Эноксапарин + GPI vs. Бивалирудин + GPI vs. Бивалирудин Cumulative Events (%) Estimate P НФГ/Эноксапарин +GPI 7.4% Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 (log rank) Days from randomization G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216 Ишемические события в ACUITY-PCI приём клопидогреля без р1-2 клопидогреля до ЧТКА 1 после ЧТКА 2 8% 8% 9% (145/1789) (145/1722) (4/45) бивалирудин 7% 10% 24% (57/766) (73/762) (10/42) р NS NS NS IIb/IIIa + бивалирудин NS NS G.Stone et al, Lancet, 2007, p909-919 HORIZONS-AMI Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI ≥3400* pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours Aspirin, thienopyridine R 1:1 UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Emergent angiography, followed by triage to… CABG – Primary PCI – Medical Rx 3000 pts eligible for stent randomization Bare metal stent *To rand 3000 stent pts R 1:3 TAXUS paclitaxel-eluting stent Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years HORIZONS-AMI N=3,332 Риск возникновения события НФГ + ГП IIb/IIIa Бивалирудин Стат. мощность Нежелательные клинические Noninferiority события 12% 12% 3.2% 80% Большие кровотечения Noninferiority 9% 6% 1% 99% Большие кровотечения Superiority 9% 6% - 90% Нежелательные клинические события Superiority 12% 9% - 80% Конечная точка Тест ВЫВОДЫ 1. Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем 2. Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения 3. Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС Благодарю за внимание! <> Рекомендации по применению антитромботических препаратов 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения JP Bassand et al, 2006 ОПТИМАЛЬНАЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Бивалирудин или Фондапаринукс(?) + Аспирин + Клопидогрел или Конгрелор или Прасугрель или AZD6140 ? Блокаторы PARрецепторов БИВАЛИРУДИН • Достоинства – При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений – Подавляет активность тромбоцитов – Подавляет активность лейкоцитов – Действует и на свободный, и на связанный тромбин Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность Новая концепция 1. Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, инфаркта миокарда и инсульта 2. Частота массивных кровотечений коррелирует со смертностью в острую фазу ОКС без подъема сегмента ST. 3.Профилактика кровотечений также важна как и профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. J. P.Bassand and Ch Hamm,2006