Transcript Опыт ведения больных с ОКС в сосудистом центре КОКБ

«Опыт ведения
больных с ОКС в
сосудистом центре
КОКБ»
Медведев А.В., руководитель
СЦ КОКБ
Калининград
28 марта 2014
В
Калининградской
области
смертность
от
болезней
системы
кровообращения в 2013 году, к сожалению, выросла до 727,1 на 100
тысяч населения по сравнению с 2012г (700,3 на 100 тысяч населения).
 В целях снижения летальности от острого инфаркта миокарда и ОНМК
постановлением Правительства Калининградской области от 29.05.2012
г.
№ 382
была утверждена Целевая программа Калининградской
области «Совершенствование медицинской помощи при сердечнососудистых заболеваниях на 2012-2013 годы».
Приказом Министерства здравоохранения
Калининградской области № 442 от 11 декабря 2012 г. «О
вводе в действие сосудистых центров» на основании
приказов МЗ РФ № 599н от 19.08.2009 г. и № 389н от
6.07.2009 г. с 20 декабря 2012 года был открыт Сосудистый
центр на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница
Калининградской области»(Приказ Главного врача КОКБ
К.И. Полякова №471 от 19.12.2012г.).
С 21 мая 2013 года (приказ Министерства
здравоохранения Калининградской области № 178) в
области вступили в силу приказы Министерства
здравоохранения РФ № 918н от 15 ноября 2012 года и №
928н от 15 ноября 2012 года, которые регламентируют
структуру, штаты и порядок оказания медицинской
помощи больным с сосудистыми заболеваниями в
настоящее время.
Структура
сосудистого центра(кардиология)
●
●
●
●
Кардиологическое отделение на 55 коек (из них 6 коек БРИТ).
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и
лечения(ОРХМДиЛ) с режимом работы 24\7\365.
Отделение сосудистой хирургии — 5 коек. (на функциональной
основе)
Отделение функциональной диагностики, клиникодиагностическая лаборатория и отделение лучевых методов
диагностики и лечения (на функциональной основе).
Штаты кардиологического отделения с
палатой БРИТ
Категория
персонала
Штатные
Занятые
Физическ
должности должности ие лица
Врачикардиологи
10,0
10,0
10
Врачиреаниматологи
(БРИТ)
4,5
4,5
5
Отделение кардиологии с блоком реанимации и
интенсивной терапии(БРИТ)

Коечный фонд кардиологического отделения с палатой
БРИТ увеличен до 55 коек в связи с необходимостью
госпитализации повышенного количества больных с ОКС
(госпитализировались пациенты всей области с ОКС с
подъемом ST и с ОКС без пST высокого риска) и другими
неотложными кардиологическими состояниями из ЦРБ
области.

Основной функцией отделения является лечение больных
в острейшей стадии инфаркта миокарда (синдром ОКС).
Отделение Рентгено-Хирургических
Методов Диагностики и Лечения
(ОРХМДиЛ)

В ОРХМДиЛ функционируют две ангиографические
установки (одна из них получена для обеспечения
работы сосудистого центра), что позволяет работать
без вынужденных технических пауз.

Работа в режиме 24\7\365 обеспечивается врачами
отделения.

Сотрудники отделения активно участвуют в освоении
новых методик (доступ через a.radialis,
тромбоэкстракция,освоение контрапульсатора и т.д.).
Отделение сердечно-сосудистой
хирургии

В отделении сердечно-сосудистой хирургии проведены
капитальный ремонт и полная замена оборудования в
операционной. Открыты палаты послеоперационного
наблюдения на 5 коек, оборудованные по стандарту
реанимационного отделения.

В течение года в отделении произведено
34 операции
на сонных артериях при стенозирующих процессах и 60
АКШ (из них 5 в раннем постинфарктном периоде) в
экстренном и срочном порядке.
Лечение больных с острым коронарным
синдромом (ОКС)
ОКС - любая группа
клинических признаков или симптомов,
позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда
и нестабильную
стенокардию.
ОКС включает в себя :
- острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
- инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
-инфаркт миокарда, диагносцируемый по изменениям ферментов и
биомаркеров;
- нестабильную стенокардию.
Патофизиология острого коронарного синдрома
разрыв атеромы, тромбоз, микроэмболизация
Разрыв бляшки
Тромбоцитарно-тромбиновые
микроэмболы
Воспаление, спазм,
дисфункция
эндотелия
Тромб
Обструкция
микрососудов
Topol E.J., Yadav J.S. Circulation. 2000;101:570-580.
ОКС С ПОДЪЕМОМ
СЕГМЕНТА ST
 ОКС
с подъемом сегмента ST:
острый тромбоз коронарных артерий, что
вызывает некроз (инфаркт) миокарда.
Основная тактика:
экстренная реваскуляризация
(восстановление проходимости коронарных
артерий) в первые 12 часов.
Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента
ST
Диагноз ОКС с подъёмом ST
Центр, выполняющий ПЧКВ
Нет возможности ПЧКВ
Предпочтительно
< 60 минут
Первичное ЧКВ
Спасительное ЧКВ
ЧКВ возможно в теч. 120 мин?
Немедленный перевод
для ПЧКВ
Да
Предпочтительно
3 - 24 часа
Коронарография
Нет
Предпочтительно
< 90 мин
(<60 мин в первые 2 ч)
Немедленно
Нет
Да
Успешный
тромболизис?
Немедленный
перевод
для ЧКВ
Предпочтительно
< 30 мин
Немедл.
тромболизис
Предпочтительное время
диагностики до выполнения
ЭКГ < 10 мин
Все временные интервалы
с момента первого контакта
с медицинским персоналом
Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619
Снижение смертности, %
Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ
с  ST
Период, критически зависящий от времени
Цель – спасти миокард
100
80
Период, не зависящий от времени
Цель – устранить окклюзию артерии
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
24
Время от начала симптомов до реперфузии, час
JAMA 2005; 293: 979-86
ВРЕМЯ = МИОКАРД
Возникновение
загрудинной боли
Вызов
Транспортировка
Стационар
ЧКВ
«Дверь-баллон»
Догоспитальный
тромболизис
(в течение ≤30
мин.)
Общее время ишемии
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STEMI, 2004
Так как только в Областной больнице проводилось ЧКВ
в режиме 24\7\365, то по схеме маршрутизации все
больные с ОКС с пST доставлялись в
сосудистый центр КОКБ
Способы восстановления кровотока по
коронарной артерии
 (Спонтанный
тромболизис).
 Тромболитическая
 Чрескожное
терапия(ТЛТ).
Коронарное
Вмешательство(ЧКВ):баллонная
ангиопластика со стентированием и без
стентирования.
 АКШ
Тромболитическая терапия
на догоспитальном этапе
Первичная ангиопластика при остром
коронарном синдроме с подъёмом ST
ОКС без подъема
сегмента ST
ОКС без подъема сегмента ST
не исключает наличия у части пациентов субокклюзии коронарных артерий, что
может привести к развитию инфаркта миокарда.
Тактика лечения:
1.
Проведение рациональной
терапии обострения ишемической болезни
сердца;
2.
Оценка риска развития острого инфаркта миокарда и смерти ( шкалы TIMI,
GRAСЕ);
3.
Перевод в сосудистый центр с возможностью ЧКВ
пациентов с высоким
риском развития острого инфаркта миокарда и смерти в экстренном или
отсроченном режиме (в течение 72 часов).
Критерии высокого риска – показания
к инвазивному лечению при ОКС без подъёма ST
ПЕРВИЧНЫЕ
 Динамика тропонина
 Изменения сегмента ST или зубца Т в динамике
(сопровождаемые симптомами или бессимптомные)
ВТОРИЧНЫЕ
 Сахарный диабет
 Почечная недостаточность (СКФ<60 ml/min/1.73 m2)
 Дисфункция ЛЖ (EF<40%)
 Ранняя постинфарктная стенокардия
 Ангиопластика, АКШ в анамнезе
 Промежуточный/высокий риск по шкале GRACE
Hamm C.W. et al., Eur Heart J 2011
ОКС без подъёма ST: выбор стратегии лечения
ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
Экстренная (<120 мин)
Ранняя (< 24 ч)
 Рефрактерный болевой
синдром (указывает на
развитие ИМ без подъема ST)
 Рецидивирующий, не смотря на
проводимую терапию, болевой
синдром, сопровождающийся
депрессией ST (2 мм) или
глубокими (-) Т
 Явления СН или нестабильность
гемодинамики (шок)
 Жизнеугрожающие аритмии
(ФЖ или ЖТ)
Больные отвечающие на
проводимую антианги-нальную
терапию с:
 высоким риском по GRAСE
(>140)
 по крайне мере одним из
первичных критериев высокого
риска
Отсроченная (< 72 ч)
 Нет рецидивирующих
симптомов
 Нет первичных критериев
высокого риска
 Имеются вторичные критерии
высокого риска
КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ





Нет рецидивирующих ангинозных болей
Нет явлений СН
Нет изменений на первичной и повторной (через 6-9 ч) ЭКГ
Нет повышения уровня тропонинов (при поступлении и через 6-9 ч)
Нет индуцируемой ишемии
Hamm C.W. et al., Eur Heart J 2011
База данных Регистра ОКС СЦ КОКБ(2013 гг)
Диагноз ОКС
верифицирован
(n= 485)
ОИМпST (n= 350)
ОИМбпST (n=135)
(81,7%)
(18,3%)
ТЛТ - 20,8%
(n= 73)
ЧКВ со стентированием -67,8%
(n=328)
Основные показатели работы кардиологического отделения с
палатой реанимации и интенсивной терапии КОКБ по лечению
больных с Острым ИМ в динамике (2011-2013гг.)
600
502
485
500
373
400
328
300
138
200
105
100
73
60
20
68
28
11
0
2011
2012
ОИМ
ТЛТ
ЧКВ
2013
Летальность
Проведено тромболизисов в 2013 г.
ТЛТ(всего 73)
29
(40%)
44
(60%)
Госпитальный ТЛТ
догоспиталтный ТЛТ
Зависимость летальности при ОИМ
от типа и % реваскуляризации (1)
Летальность
25
Кол-во ЧКВ со стентированием
67.60%
20.9%
70%
16.1%
20
14%
15
60%
50%
40%
30%
10
7.50%
20%
5
10%
2%
0%
0
2011г.
2012г.
2013г.
2011г.
2012г.
2013г.
Зависимость летальности при ОИМ
от типа и % реваскуляризации (2)
Кол-во ТЛТ
Летальность
25
37.00%
20.9%
40%
16.1%
14%
20
35%
30%
15.00%
25%
15
20%
10
15%
10%
5
4%
5%
0
0%
2011г.
2012г.
2013г.
2011г.
2012г.
2013г.
Показатели работы по синдрому ОКС в сосудистом центре и
в кардиологических отделениях с палатами БРИТ
КОКБ
ЦГКБ
БСМП
Гусев
про умер летал проле умерл летал проле умерл летал проле умерл летал
леч ло ьн
ч.
о
ьн
ч.
о
ьн
ч.
о
ьн
ОКС
512 68
13,3% 268
18
6,7% 550
16
2,9% 188
19
10,1%
Острый 485 68
инфаркт
миокарда
14,0% 89
16
18,0% 180
16
8,9% 97
19
19,6%
в т. ч. с
350 58
подъемом
ST
16,6% 23
9
39,1% 15
-
-
19
30,1%
без 135 10
подъема
ST
7,4% 66
7
10,6% 165
16
9,7% 34
Проведен 73
о
тромболи
зисов
4
3
63
3
-
Всего по сосудистым центрам
пролече умерло
но
летальность
1518
121
8,0%
Острый инфаркт миокарда 851
119
14,0%
в т. ч. с подъемом ST
451
86
19,1%
без подъема ST
400
33
8,2%
ОКС
Проведено тромболизисов 83
Проблемы:

Несоблюдение маршрутизации (достаточно большое
количество больных не поступило ни в сосудистый
центр КОКБ, ни в кардиологические отделения с
палатами БРИТ).По данным МИАЦ:
летальность
пролечено
больных с ИМ
умерло больных
с ИМ
Всего
1383
208
15,0%
в сосудистых центрах
851(61,5%)
119
14,0%
в других ЛПУ
532 (38,5%)
89
16,7%
Умерло вне стационаров — 4 больных с ОИМ(на
этапе СМП).
Резюме.

Снижение летальности от острого инфаркта
миокарда в прямую зависит от процента
реваскуляризации, что в свою очередь вносит
весомый вклад в снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний в целом.

Недостаточный темп снижения госпитальной
летальности в сосудистом центре КОКБ обусловлен:
Организационными трудностями периода
становления.

Недостаточным соблюдением маршрутизации
больных с синдромом ОКС


На стадии внедрения находится система дистанционной
передачи ЭКГ через единый Дистанционно Диспетчерский
центр (на базе городской станции скорой медицинской
помощи).Широкое внедрение этой методики позволит
обеспечить:
Проведение своевременной диагностики и ранней
догоспитальной реваскуляризации (Тромболитическая
терапия) с незамедлительной госпитализацией в
сосудистые центры для проведение экстренной ЧКВ.
Именно при сочетании этих методик ранней
реваскуляризации достигается наибольшее снижение
летальности от острого инфаркта миокарда (по данным
исследования HORIZONS-AMI, 2008 г. и по данным
«Научно-практического центра интервенционной
кардиоангиологии» г.Москва,«Международный журнал
интервенционной кардиоангиологии №33,2013г.)
