Transcript Интервенционное лечение неотложных состояний в кардиологии
Slide 1
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета
ГУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М,Филатова ДЗ г.Москвы»
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
В КАРДИОЛОГИИ
Люсов В.А., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Матюшков Н.С.
12 МАЯ 2009
Slide 2
Цель терапии при остром инфаркте
миокарда с подъемом сегмента ST
на ЭКГ
• Раннее восстановление кровотока
по инфаркт-связанной артерии
• Ограничение зоны некроза
миокарда
Slide 3
Slide 4
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
• Транслюминальная баллонная
ангиопластика
• Стентирование венечных артерий
• Лазерная реканализация
эксимерным лазерным излучением
• Прямая атерэктомия
• Роторная реканализация и
ротаблация
• Тромбэктомия из коронарных
артерий
Slide 5
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА
• Вмешательство на инфаркт-связанной артерии
• Экстренная ангиопластика предпочтительно
со стентированием
• Прямое стентирование
• Применение тромбэктомиии устройств для
защиты от дистальной эмболизации
• Обязательная комплексная медикаментозная
поддержка
Slide 6
ЭКГ пациента до и через час после
проведения экстренной
ангиопластики
Slide 7
Требования, предъявляемые к учреждениям и
специалистам, предполагающим осуществлять
инвазивное лечение (ЧКВ)
• Класс I Оператор, выполняющий >75 процедур в год в
учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год).
• Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов,
поддерживающие полезность и эффективность выполнения
процедур, преобладают).
• Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждении
с низким ежегодным числом процедур (200-400).
• Оператор, выполняющий менее 75 процедур в учреждении с
ежегодным числом ЧКВ, превышающем 400.
• Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или
общему мнению экспертов проведение процедур не полезно, не
эффективно, а в отдельных случаях - вредно). Ежегодная нагрузка
оператора менее 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400
в год.
Slide 8
Чрескожные коронарные
вмешательства в ГКБ№ 15 им. О.М.
Филатова
•Более 1000 ангиопластик в год
•Более 300 экстренных ангиопластик в
первые 6 часов от развития острого
инфаркта миокарда
Slide 9
Кардиогенный шок у больных
инфарктом миокарда
• Кардиогенный шок осложняет ИМ в 7,5% случаев
• Летальность составляет 80-90% в первые 48 часов шока
Исследование и регистр SHOCK, 1994-2005гг.
•В исследование включено 302 пациента
•В регистре проанализированы 1160 клинических случаев
В группе ранней реваскуляризации достоверное
снижение летальности, сохраняющееся на
протяжении года после вмешательства.
Slide 10
Эндоваскулярное лечение
кардиогенного шока у больных
инфарктом миокарда
•Максимально раннее восстановление
кровотока по инфаркт-ответственной
коронарной артерии
•Полная одномоментная или этапная
коронарная реваскуляризация
•Инвазивный мониторинг
гемодинамики
Применение вспомогательного
кровообращения (ВАБК)
Slide 11
Интраоперационные
осложнения
•
•
•
•
Перфорация артерии
Острый тромбоз стента
Окклюзия боковой ветви
Дистальная эмболизация
коронарного русла
• Диссекция интимы
• Спазм коронарных артерий
• Феномен «no-reflow»
Slide 12
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА ЧКВ
• Аспирин
• Гепарин внутривенно во время и после операции
• Клопидогрель
( при ОКС – нагрузочная доза 300-600 мг,
продолжение лечения в течение 2 – 18 месяцев
после ЧКВ)
• Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
(рео-про, интегриллин) во время и после ЧКВ
Slide 13
ОСЛОЖНЕНИЯ
в послеоперационном периоде
• Осложнения в месте пункции артерии
• Нефропатия, вызванная введением
контрастного вещества
• Подострый тромбоз стента (2 – 60 сутки)
• Поздний тромбоз стента (2 – 18 месяцев)
Slide 14
Послеоперационное ведение
больного
•
•
•
•
•
•
•
Аспирин 100 – 160 мг
Клопидогрель 75 мг
Статины
Нагрузочное тестирование
Физическая реабилитация
Психологическая реабилитация
Адекватная сопутствующая
терапия
Slide 15
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ НАЦИОНАЛЬНОГО
ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
• Укрепление здоровья населения России, снижение
уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.
• Повышение доступности и качества медицинской
помощи.
• Укрепление первичного звена здравоохранения,
создание условий для оказания эффективной
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
• Развитие профилактической направленности
здравоохранения.
• Удовлетворение потребности населения в
высокотехнологичной медицинской помощи.
Slide 16
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета
ГУЗ «Городская клиническая больница №15 им. О.М,Филатова ДЗ г.Москвы»
ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
В КАРДИОЛОГИИ
Люсов В.А., Клыков Л.Л., Лебедева А.Ю., Гордеев И.Г., Матюшков Н.С.
12 МАЯ 2009
Slide 2
Цель терапии при остром инфаркте
миокарда с подъемом сегмента ST
на ЭКГ
• Раннее восстановление кровотока
по инфаркт-связанной артерии
• Ограничение зоны некроза
миокарда
Slide 3
Slide 4
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
• Транслюминальная баллонная
ангиопластика
• Стентирование венечных артерий
• Лазерная реканализация
эксимерным лазерным излучением
• Прямая атерэктомия
• Роторная реканализация и
ротаблация
• Тромбэктомия из коронарных
артерий
Slide 5
ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО
ИНФАРКТА МИОКАРДА
• Вмешательство на инфаркт-связанной артерии
• Экстренная ангиопластика предпочтительно
со стентированием
• Прямое стентирование
• Применение тромбэктомиии устройств для
защиты от дистальной эмболизации
• Обязательная комплексная медикаментозная
поддержка
Slide 6
ЭКГ пациента до и через час после
проведения экстренной
ангиопластики
Slide 7
Требования, предъявляемые к учреждениям и
специалистам, предполагающим осуществлять
инвазивное лечение (ЧКВ)
• Класс I Оператор, выполняющий >75 процедур в год в
учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год).
• Класс IIa (данные исследований и мнения экспертов,
поддерживающие полезность и эффективность выполнения
процедур, преобладают).
• Оператор, выполняющий >75 процедур в год в учреждении
с низким ежегодным числом процедур (200-400).
• Оператор, выполняющий менее 75 процедур в учреждении с
ежегодным числом ЧКВ, превышающем 400.
• Класс III (условия, при которых согласно имеющимся данным и/или
общему мнению экспертов проведение процедур не полезно, не
эффективно, а в отдельных случаях - вредно). Ежегодная нагрузка
оператора менее 75 ЧКВ в учреждениях с числом процедур 200-400
в год.
Slide 8
Чрескожные коронарные
вмешательства в ГКБ№ 15 им. О.М.
Филатова
•Более 1000 ангиопластик в год
•Более 300 экстренных ангиопластик в
первые 6 часов от развития острого
инфаркта миокарда
Slide 9
Кардиогенный шок у больных
инфарктом миокарда
• Кардиогенный шок осложняет ИМ в 7,5% случаев
• Летальность составляет 80-90% в первые 48 часов шока
Исследование и регистр SHOCK, 1994-2005гг.
•В исследование включено 302 пациента
•В регистре проанализированы 1160 клинических случаев
В группе ранней реваскуляризации достоверное
снижение летальности, сохраняющееся на
протяжении года после вмешательства.
Slide 10
Эндоваскулярное лечение
кардиогенного шока у больных
инфарктом миокарда
•Максимально раннее восстановление
кровотока по инфаркт-ответственной
коронарной артерии
•Полная одномоментная или этапная
коронарная реваскуляризация
•Инвазивный мониторинг
гемодинамики
Применение вспомогательного
кровообращения (ВАБК)
Slide 11
Интраоперационные
осложнения
•
•
•
•
Перфорация артерии
Острый тромбоз стента
Окклюзия боковой ветви
Дистальная эмболизация
коронарного русла
• Диссекция интимы
• Спазм коронарных артерий
• Феномен «no-reflow»
Slide 12
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА ЧКВ
• Аспирин
• Гепарин внутривенно во время и после операции
• Клопидогрель
( при ОКС – нагрузочная доза 300-600 мг,
продолжение лечения в течение 2 – 18 месяцев
после ЧКВ)
• Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
(рео-про, интегриллин) во время и после ЧКВ
Slide 13
ОСЛОЖНЕНИЯ
в послеоперационном периоде
• Осложнения в месте пункции артерии
• Нефропатия, вызванная введением
контрастного вещества
• Подострый тромбоз стента (2 – 60 сутки)
• Поздний тромбоз стента (2 – 18 месяцев)
Slide 14
Послеоперационное ведение
больного
•
•
•
•
•
•
•
Аспирин 100 – 160 мг
Клопидогрель 75 мг
Статины
Нагрузочное тестирование
Физическая реабилитация
Психологическая реабилитация
Адекватная сопутствующая
терапия
Slide 15
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ НАЦИОНАЛЬНОГО
ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»
• Укрепление здоровья населения России, снижение
уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.
• Повышение доступности и качества медицинской
помощи.
• Укрепление первичного звена здравоохранения,
создание условий для оказания эффективной
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
• Развитие профилактической направленности
здравоохранения.
• Удовлетворение потребности населения в
высокотехнологичной медицинской помощи.
Slide 16
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!