Transcript Sexualité et Contraception après une césarienne Mardi 09 juin 2009 Dr. Carine Martin, Médecin Généraliste Sexologue, Service d’Orthogénie et Médecine du Couple, Dr.

Sexualité et Contraception
après une césarienne
Mardi 09 juin 2009
Dr. Carine Martin, Médecin Généraliste
Sexologue, Service d’Orthogénie et Médecine
du Couple, Dr. Francis Collier, Jeanne de
Flandre Lille
Plan de l’intervention
1.
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8.
La maternité
La sexualité pendant la grossesse
L’accouchement
Les difficultés sexuelles du PP
L’impact de la césarienne sur la sexualité du P
La contraception du PP
L’impact de la césarienne sur la contraception
du PP
Conclusion
1. LA MATERNITÉ
 Une
« virtualité » faisant partie intégrante du
destin, biologique et social de la femme.
 Une « disposition naturelle » de la femme à la
maternité.
 Ne peut-on pas s’interroger sur le sens réel ou
caché de la maternité?
Evènement heureux narcissique ?
 Nécessité sociale ?
 Fatalité ?

Le jargon populaire peut interpeller…!
LA MATERNITÉ
 Pour
beaucoup de femmes:
« Féminité » et « Maternité » inséparables.
 Le
prolongement indispensable de la
féminité.
 Pour
certaines femmes :
sexualité et procréation intimement liées
LA MATERNITÉ … ATTENTION !
 L’expression
de la nécessité de la
reproduction.
 C’est une « nécessité sociale ».
Tout est fait pour :


Promouvoir la bonne santé de la mère et du
futur enfant,
Préparer la femme à accepter une grossesse
socialement enviable.
 La
preuve sociale de l’ existence du couple
2. LA SEXUALITÉ PENDANT LA GROSSESSE
En pratique pendant la grossesse « Tout peut se voir »
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Désir et pratiques sexuelles
De l’apragmatisme sexuel complet à une franche
exacerbation de l’activité sexuelle
Habituellement « Sacrifice contractuel » ?
Compromis au niveau de la fréquence et de la
gratification, dans l’intérêt global de la gestation en cours
La « maternalité » : moment de passage obligé vers la
maternité = crise d’identité
Impact de la grossesse sur l’image du corps
Impact de la grossesse sur l’histoire personnelle de
chaque femme et sur la trame commune du couple
3. L’ACCOUCHEMENT
Une expérience de séparation corporelle, de
rupture : « deuil »
« Il lui faut faire le deuil de l’enfant à l’intérieur d’elle-même,
pour le retrouver en dehors d’elle-même »
Claude Revault d’Alonnes*
 La femme va donc devoir faire face à deux
courants … « ambivalence » :



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un négatif de « perte », lié à l’identification à l’enfant,
un positif « d’achèvement réussi », qui va mener à la
relation directe avec l’enfant.
La naissance est « double » … « ambivalence » :


Régression et identification à sa propre mère
(Celle qui lui a donné naissance)
Naissance de la mère de son propre enfant
* REVAULT D’ALLONNES Cl, Le Mal Joli, coll. 10/18, 1976
4. Les difficultés sexuelles du PP
Première difficulté : le vécu de la vulve
- L’épisiotomie
- La méconnaissance du corps

Seconde difficulté : le préjudice corporel de la
maternité
- La fragilisation narcissique
- La baisse de l’estime de soi

Troisième difficulté : le contexte sociopsychologique
- La gestion de l’intimité du couple

5. L’impact de la césarienne sur la
sexualité du PP
Bénéfices attendus :
- Protection du plancher pelvien des dommages
mécaniques
- Protection de la fonction sexuelle
 Etudes limitées
 Méthodologies différentes
- Primipares multipares
- Délai de reprise des rapports
- Indication de la césarienne et distinction entre
les césariennes en urgence ou programmées
- Différents niveaux de douleurs périnéales
 Etudes incomplètes

La sexualité après l’accouchement :
quoi de neuf dans la littérature ?
99 primipares, 1 an après l’accouchement :

les 3 items ayant un impact sur la sexualité qui
arrivent en tête des préoccupations du
couple :
les différences de principes d’élevage de l’enfant
le désir plus important chez l’homme
l’image corporelle chez la femme
Pastore et al (USA), J Sex Med, 2007, 4, 115-23
Modalités de l’accouchement et sexualité du
post partum
La prévention des traumatismes périnéaux par la
césarienne protège t-elle la fonction sexuelle ?
484 primipares :
 moins de dyspareunies pendant les 3 premiers mois du PP
 à 6 mois, aucune différence statistiquement significative,
ni pour les douleurs ni le fonctionnement sexuel en général
 NB : 64% des patientes ont des problèmes sexuels à 6 mois,
mais seulement 15% ont consulté
Barrett et al (UK), BJOG, 2000, 107, 186-95
Birth 2005, 32, 306-11
Modalités de l’accouchement et sexualité du
post partum
135 césariennes vs 864 voie basses, étudiées à 3 mois



Primipares : insatisfaction sexuelle : VB = 70% césar =
54%
(pas de différence chez les multipares : 64 et 71%)
Primipares : pas de différence en matière de dyspareunie :
30 vs 31%
Primipares et multipares : plus de dyspareunies si
épisiotomie, moins si périnée intact
Klein et al (Canada) : J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27, 332-9
Modalités de l’accouchement et sexualité du
post partum
Primipares : 156 voie basses + épisiotomies vs 92 césariennes
 FSFI à moins de 6 semaines de grossesse
et 6 mois après l’accouchement

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
si voie basse :  ss du score après l’accouchement :
p<0.001
pas de différence si césarienne
comparaison des scores des 2 groupes à 6 mois : p<0.001
douleurs, désir, lubrification, orgasme, satisfaction
Baksu et al (Turquie), Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,
2007, 18, 401-6
Modalités de l’accouchement et sexualité du
post partum
150 primipares interrogées à 6,12 et 24 semaines du PP :



reprise des RS, respectivement : 57, 82 et 90%
non corrélée au mode d’accouchement
orgasme : 39, 60 et 61 %
fonction orgasm inchangée ou améliorée : 71, 77 et 81%
données non corrélées au mode d’accouchement
dyspareunie : 30, 30 et 17%:
uniquement corrélé à l’allaitement maternel à 12 sem
Connolly et al (USA),
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005, 16, 263-7
Une revue de Littérature fait le point sur la
fonction sexuelle féminine du PP

Les résultats montrent :
Césarienne
VB spontanée
Délai de reprise des rapports
70%à 7sem
7sem
Dyspareunie à 3 mois
30%
Dyspareunie à 6 mois
3%
Satisfaction sexuelle globale
idem avant G
6M
Qualité orgastique
inchangée ou améliorée
Etat de santé global
moins bon
Morbidité
plus importante
71% à 7 sem
31%
3.5%
idem avant G
idem : i/a
VB assistée
60% à
45%
14%
diminuée à
diminuée
Pour la sexualité : Le bénéfice césarienne/VB assistée semble certain.
Le bénéfice césarienne/VB spontanée est moins évident.
Cependant l’état de santé global est moins bon et la morbidité supérieure.
Il faut tenir compte du cas de la césarienne en urgence avec pronostic vital engagé pour la
mère et/ou souffrance fœtale. L’impact psychologique négatif est plus important,
retentissant sur la vie affective et sexuelle des parents.
(Zeelha Abdool, mai 2009, Europ Journ of Obst&Gyn, and reprod Biol)
Et les hommes ?
107 hommes :
 21 dont les partenaires n’ont eu que des césariennes
 36 un accouchement par voie basse avec épisiotomie
 50 qui n’ont pas eu d’enfant
Golombock-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS)
Pas de différence des scores de fonction sexuelle entre les 3
groupes.
Conclusion : la fonction sexuelle des hommes n’est pas affectée
par la parité ni le mode d’accouchement de leurs femmes !!!
Gunkor et al (Turquie), J Sex Med, 2008, 5, 155-63
6. La contraception du PP
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Les éléments à prendre en compte :
La reprise des rapports sexuels
L’involution utérine
Le retour à la fertilité : une ovulation peut se
produire dès le 25ème jour
L’allaitement
Les pathologies de la grossesse
Le risque thromboembolique
Les habitudes antérieures et les désirs de la
patiente
Quand les prendre en compte ?
Idéalement et théoriquement : pendant la G, mais
La femme a souvent d’autres préoccupations
Smith 2002 (Edinburgh, Shangai, Cape town) :
Si les femmes pensent que l’information sur la contraception pendant la
G est utile, elle n’a pas d’incidence sur le taux de G dans l’année qui
suit l’accouchement

En pratique : pendant l’hospitalisation +++
Utile seulement à court terme (Hiller 2002)
40% changent de contraception dans les mois qui suivent (Cwiak 2004)

Récentes publications : évolution des idées reçues, mais pas de réel
consensus encadrant cette prescription.
Ces nouvelles recommandations visent à simplifier la prise en charge,
pour une méthode contraceptive efficace et rapide, afin de prévenir
une G non désirée.
Les estroprogestatifs (7,4% à la sortie, 21% à moyen terme)
- possibles dès le 21ème jour sans sur-risque TE
- possibles chez la femme qui allaite, sans effets indésirables sur
la lactation
seule la date d’introduction reste sujette à controverse : 21ème
jour ? fin 6éme semaine ?
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Les micro progestatifs ( 60% à la sortie, 38% à moyen terme) et
l’implant ( 3.6%, et 9.2%)
Ils conservent une place de choix en cas de CI aux
estroprogestatifs
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Les DIU (1,6% à la sortie et 15% à moyen terme) peuvent être
posés 4 à 6 semaines, après l’accouchement, le plus souvent
lors de la consultation post-natale, et très occasionnellement
dans les 48H qui suivent l’accouchement
(G.Robin, juin 2008, Gyn. Obs.& Fert)
7. L’impact de la césarienne sur la
contraception du PP
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Pas de consignes contraceptives particulières en
cas d’accouchement par césarienne
A noter utérus cicatriciel, pas de nouvelle G
souhaitable dans l’année
Une couverture HBPM de 1 à 6sem est assurée
en prévention des risques TE
8. Conclusion
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Que peut-on faire ?
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Quelles pistes pour aider les couples à surmonter leur
difficultés sexuelles ?
rassurer
regarder son sexe
adapter les positions
accepter une nouvelle sexualité
développer une sexualité extra-coitale
l’intérêt de l’enfant
garder du temps à deux
surprendre l’autre
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La grossesse et l’accouchement : des démultiplicateurs
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