Terapia behawioralna Bernadetta Izydorczyk Plan wykładu Behawioryzm i neobehawioryzm – przedstawiciele Rozumienie psychopatologii Terapia w ujęciu behawioralnym - definicje Podstawowe cele i.
Download ReportTranscript Terapia behawioralna Bernadetta Izydorczyk Plan wykładu Behawioryzm i neobehawioryzm – przedstawiciele Rozumienie psychopatologii Terapia w ujęciu behawioralnym - definicje Podstawowe cele i.
Terapia behawioralna Bernadetta Izydorczyk Plan wykładu Behawioryzm i neobehawioryzm – przedstawiciele Rozumienie psychopatologii Terapia w ujęciu behawioralnym - definicje Podstawowe cele i założenia terapii Strategie behawioralne – wybrane wątki rozumienia i stosowania Literatura podstawowa Popiel Agnieszka, Pragłowska Ewa: Psychoterapia poznawczo- behawioralna .Teoria i praktyka. Wyd.Paradygmat,2008 Behawioryzm i neobehawioryzm Behawioryzm – przedstawiciele Iwan P. Pawłow (1849-1936): warunkowanie klasyczne u zwierząt. John Watson, Rosalie Rainer (1925): reakcje lękowe jako wynik warunkowania. Edward l. Thorndike (1874-1949): zachowanie instrumentalne, prawo efektu. Burrhus F. Skinner (1904-1990): uczenie się poprzez warunkowanie sprawcze (instrumentalne), wzmocnienia pozytywne i negatywne, zasada Premacka. Edward Tolman (1886-1959): behawioryzm celościowy, warunkowanie instrumentalne. Terapia behawioralna przedstawiciele Hans J. Eysenck (1916-1997) – ang. psycholog jeden z twórców behawioryzmu, teoretyk osobowości, krytyk psychoanalizy („Zmierzch i upadek imperium Freuda”) – Joseph Wolpe (1915-1997): badania nad przewarunkowaniem (przeciwwarunkowaniem) – systematyczna desensytyzacja, techniki relaksacyjne. Albert Bandura (1925): teoria społecznego uczenia się, poczucia własnej skuteczności. Arnold A. Lazarus (1932): „Multimodal Behavioral Therapy”, 1976. Donald Meichenbaum Rozumienie psychopatologii Definiowanie zaburzeń psychicznych Zaburzenia psychiczne - nieprzystosowawcze wzorce reakcji – wyuczone zachowania nabyte na drodze klasycznego, instrumentalnego warunkowania i modelowania Nerwice i psychozy - to wyuczone zachowania = nieprzystosowawcze nawyki Objaw – rekcja osobnika wystawionego na określony bodziec, awersyjne zjawisko; podtrzymywany jest gdyż prowadzi do skutków dla człowieka pozytywnych lub umożliwia uniknięcie szkodliwych Normalność – choroba Ujęcie statystyczne – średnia lub inna miara przeciętności (odchylenie od średniej – nienormalność) Ujęcie idealne – norma - to co jest najbardziej pożądane Choroba to pojęcie abstrakcyjne (swoista przyczyna wywołuje swoisty zespół objawów, które występują w dającym się przewidzieć porządku, i którym towarzyszą specyficzne zmiany strukturalne i czynnościowe w poszczególnych częściach ciała. Ważna jest w ich ocenie symptomatologia kliniczna Organiczne (umysłowe) zaburzenia psychiczne – na tle organicznej (biochemicznej, morfologicznej) przyczyny objawów Zaburzenia psychiczne czynnościowe – nerwice ,zaburzenia osobowości ,psychozy Teorie uczenia się (prace Pawłowa, Watsona, Skinnera, Hulla, Spence’a) Naukowe reguły i sposoby rozumienia i modyfikowania ludzkiego zachowania Przyjmują udział czynników genetycznych i środowiskowych w determinowaniu ludzkiego zachowania, w zaburzeniu psychicznym widzą wynik interakcji między osobnikiem a jego zmieniającym się otoczeniem Wg. Eysencka podatność na nerwicę jest zdeterminowana przez cechę osobowości (neurotyczność – stopień chwiejności emocjonalnej- wyznaczony przez reaktywność układu nerwowego); objaw nerwicowy - typ nieprawidłowego zachowania nabytym w określonej sytuacji w drodze uczenia się Nie istnieją konflikty wewnętrzne (np. kompleks Edypa) Zasady warunkowania i uczenia się Zakres możliwości behawioralnych uwarunkowany jest genetycznie To jak zachowuje się osoba w danym momencie zależy w dużym stopniu od czynników środowiskowych Uczenie się – w wyniku jakichś doznań, ćwiczeń- dochodzi do trwałej zmiany w zachowaniu się Nie każde zachowywanie się jest wyuczone( nie są nimi -przemiany związane z procesami fizjologicznymi np. starzenie się, wzrost, przemijające stany np. zmęczenie lub doraźne przystosowanie się) Warunkowanie klasyczne (Pawłow) – - działania bez uwzględnienia własnych zachowań osoby, - odstęp czasowy między BW a BBW jest stale ten sam - reakcja warunkowa i na bodziec BW jest podobna kształtowane odruchy należą do funkcji regulowanych przez autonomiczny układ nerwowy, do czynności małozależnych od woli(ruchy powiek ,odruch kolanowy) Warunkowanie instrumentalne (Thorndike, Skinner) uzależnia się działanie od własnego zachowania osoby Odstęp czasowy między BW a BBW - zależy od własnego zachowania osoby Reakcja warunkowa i na bodziec BW jest różna kształtowane odruchy pozostają pod wyraźniejszą kontrolą woli, a w ich realizowaniu ma udział OUN - ćwiczenia z nagradzaniem, ucieczki, unikania, wzmacniania Wzmacnianie Naśladowanie Wygaszanie Leczenie zaburzeń psychicznych Zasady uczenia się – niezbędne w leczeniu; Modyfikacja symptomów to : oduczanie reakcji niepożądanych i uczenie prawidłowych. Leczenie fizykalne, socjoterapia, psychoterapia behawioralna Leczenie fizykalne Terapia elektrowstrząsowa (EW) – np. ciężkie stany depresyjne, schizofrenia Leki przeciwdepresyjne Leki ataraktyczne (np. celem opanowania niepokoju, lęku i pobudzenia) Leki neuroleptyczne ( np.schizofrenia, mania) Socjoterapia Obejmuje wszystkie sposoby zapewnienia takiego środowiska ludzkiego, w którym chorobotwórcze wpływy są sprowadzone do minimum i które w maksymalnym stopniu sprzyjają wyzdrowieniu i utrzymaniu zdrowia pacjenta Pomoc społeczna, Korzystny wpływ środowiska społecznego( w tym szpitalnego, w leczeniu ambulatoryjnym) na pacjenta Terapia behawioralna Specyfika, przebieg ,terapeutyczne strategie Główne etapy przebiegu procesu terapii krótki opis I etap - Diagnoza kliniczna (ocena kliniczna problemu, badanie stanu psychicznego) – KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU (Co, jak ,dlaczego?) 1. sformułowanie hipotez, które w miarę uzyskiwania informacji w toku terapii stopniowo poddawane są weryfikacji 2.Problem, z którym pacjent zgłasza się (stworzenie lista problemów do terapii) Jak to się dzieje, że go dotychczas nie rozwiązał – w jaki sposób jest on podtrzymywany? 3.Mechanizmy leżące u jego podstaw Dlaczego doszło do wytworzenia problemu? 4.Określenie celów terapii II etap – Realizacja celów 1.Określenie czasu poświęconego realizacji każdego z celów, kontrakt 2. Zaplanowanie technik pracy (zgodnie z celami) 3.Interwencje terapeutyczne 4.Ocena skuteczności zastosowanych technik III etap - zapobieganie nawrotom Ocena skuteczności, zakończenie terapii Terapia behawioralno-poznawcza Specyfika Skoncentrowana na zjawiskach „zachowania jawnego” (psychoanaliza i inne np. egzystencjalizm -skoncentrowane na zjawiskach ”zachowania subiektywnego”: myślach, uczuciach) Nastawiona na modyfikowanie aktualnych objawów (przejawianych głownie w zachowaniu i reakcjach) Nie skupia się na źródłach i rozwoju objawów (chociaż też uznaje, że są), nie zaniedbuje zbierania wywiadu, oczekiwań pacjenta, relacji, sugestii, perswazji) Metody oparte na regułach uczenia się: ustanowienie m.in. procedur: systematyczne sporządzanie hierarchii sytuacji powodujących lęk, programy stopniowania ćwiczeń oraz specyficznych reguł dodatniego i ujemnego wzmacniania Techniki oparte na mechanizmach: - warunkowania klasycznego (metoda ekspozycji, systematyczna desensytyzacja) instrumentalnego – sprawczego (ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji, sterowanie uwarunkowaniami, metody samoobserwacji) społecznego uczenia się Szczególne zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych o typie fobii ( warunkowanie klasyczne -skojarzenie bodźca z zagrożeniem powoduje lęk; warunkowanie instrumentalne – ucieczka przynosi ulgę = wzmocnienie strategii unikania; uczenie się przez obserwację zachowań osób znaczących w podobnych sytuacjach) Mechanizmy te prowadzą do sformułowania przekonań dotyczących zagrożenia i stworzenia obrazu własnej osoby podczas niebezpiecznej sytuacji (np. jako osoby słabej) Współczesna terapia behawioralna AABT (Association for Advancement of Behaviour Therapy) przekształcone (Kopenhaga 1995r) w ABCT (Assotiation for Behavioual and Cognitive Therapies) liczy ponad 5000 członków, ukazuje się 50 czasopism naukowych w tym zakresie. Psychoterapeuci behawioralni tworzą zróżnicowaną grupę, określając się jako: 27% behawioralni, 69 % poznawczo-behawioralni, 2% poznawczy. Europa: EABCT (European Assotiation for Cognitive and Behavioural Therapies), po przekształceniu w 1992 r z EABT (European Assotiation for Behaviour Therapy) liczy ok. 25 tys. członków. 1.Oparta na pomiarach naukowa, empiryczna weryfikacja danych 2.Ukierunkowanie na aktualne determinanty zachowań i problemy pacjenta (tu i teraz) 3.Oczekiwanie aktywności pacjenta (zaangażowania w działanie, uczenie się nowych reakcji i zachowań) 4.Akcentacja samokontroli (ocenia własną terapię, jest odpowiedzialny za wprowadzenie zmiany) 5.Strategie i procedury dostosowane są do indywidualnych potrzeb pacjenta (jakie leczenie, wykonane przez kogo i w jakich okolicznościach będzie najbardziej skuteczne dla osoby ,przy tym konkretnym problemie, objawie? 6.Partnerstwo i współpraca – informowanie o specyfice i przebiegu terapii Zastosowanie Terapia indywidualna „gabinetowa”, ale coraz częściej: terapia par, grupowa, w obrębie instytucji (oddziały szpitalne). Operacjonalizacja technik leczenia i empiryczna weryfikacja skuteczności. Krótkoterminowość. Brak bezwzględnego warunku przebycia własnej terapii Wykazana w badaniach skuteczność wobec: lęku panicznego, upośledzenia umysłowego, migrenowych bólów głowy, zaburzeń odżywiania, zaburzeń seksualnych, ADHD, schizofrenii, nadciśnienia tętniczego, zaburzenia związane ze złością, palenie papierosów, bezsenność, moczenie nocne. Zastosowanie c d. - Lęki i fobie Systematyczne odczulanie – bardziej skuteczne w lękach, fobiach ,mniej w wytwarzaniu nowych reakcji adaptacyjnych (tutaj lepsze warunkowanie instrumentalne np. warunkowanie pozytywne w moczeniu nocnym) Terapia awersyjna - eliminacja przyjemnych, ale szkodliwych form zachowania (narkomania, dewiacje seksualne) Terapia awersyjna, systematyczne odczulanie - mniej przydatne do leczenia dla dzieci (tutaj warunkowanie instrumentalne) Dobór pacjentów do terapii Lęki, fobie, zaburzenia zachowania Pojedyncze, swoiste objawy - bardziej skuteczna Rozprzestrzenione objawy (uogólniony lęk, depersonalizacja, choroby somatyczne, psychozy – często przeciwskazaniem do terapii b. Potrzebna wstępna ocena diagnostyczna szczegółowy wywiad psychiatryczny, fenomenologiczna analiza objawów, analiza behawioralna (rozpoznanie podstawowych problemów pacjenta i określenie kierunku, w którym prowadzona będzie terapia Metody leczenia-techniki terapeutyczne Techniki ekspozycji Przeciwwarunkowanie, powtarzanie niepożądanych reakcji Cel Zmniejszenie intensywności lęku Ograniczenie unikania (=strategii podtrzymującej zaburzenie lękowe) Modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących emocji lęku, jego trwania i szkodliwości Techniki ekspozycyjne odwołują się do zjawiska habituacji (zaburzenie lękowe = skutek niedopuszczenia do habituacji = do wygaszenia lęku - gdyż osoba unika sytuacji trudnych – zagrażających w przekonaniu, że unika katastrofy (wytłumaczenie w dwuczynnikowej teorii Mowrera- unikanie w zaburzeniach lękowych utrwala się na drodze warunkowania klasycznego: skojarzenie bodźca ze stanem lęku, jak i instrumentalnego: opuszczenie sytuacji – oddalenie się od bodźca przynosi ulgę – co wzmacnia zaburzenia lękowe w przyszłości) Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne warunki i czas, aby pacjent mógł się skonfrontować z lękiem, doświadczyć go ,zaobserwować zjawisko habituacji, wygaszania lęku ,modyfikując dzięki temu własne przekonania, że odczuwanie lęku – samo w sobie – jest niebezpieczne Ekspozycja bodźca w rzeczywistości in vivo w wyobraźni wirtualnie (symulacja komputerowa) Techniki ekspozycyjne różnią się siłą bodźca – najczęściej stosuje się ekspozycje stopniowane (ustalenie hierarchii bodźców) - pacjent konfrontuje się z kolejnymi bodźcami ,zaczynając od tych budzących najmniejszy lęk np. systematyczna desensytyzacja , ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji (np. w leczeniu natręctw), przedłużona ekspozycja (np. PTSD) Konfrontacja z najbardziej zagrażającym bodźcem – „zanurzanie” (flooding) „3 C” terapii behawioralnej Counterconditioning – przeciwwarunkowanie Contingency management – sterowanie uwarunkowaniami Cognitive – behavior modification – modyfikacja poznawczo - behawioralna Warunkowanie reakcji przeciwstawnych – (przeciwwarunkowanie) Cel – wytworzenie akceptowanych reakcji na bodźce, które uprzednio wywołały chorobowe objawy Techniki Zasada przewarunkowania (counter – conditioning) – wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji przeciwstawnej w stosunku do istniejącej dotychczasprowadzi do eliminacji reakcji dotychczasowej Wygaszanie instrumentalnej reakcji unikania Intensywne powtarzanie reakcji bez jej wzmacniania I-Bezpośrednie przeuczanie w realnej sytuacji życiowej W leczeniu fobii i lęków Zasada wytwarzania reakcji antagonistycznej do lęku za pomocą stopniowania faz ,w czasie których intensywność pierwotnie lękotwórczego bodźca jest zwiększana Stopniowanie ekspozycji wobec sytuacji wywołującej lęk Obecność terapeuty - wystarcza do wytworzenia poczucia bezpieczeństwa, co jest przeciwstawne w stosunku do lęku Przykłady: zalecanie osobom z agorafobią spacerów na stopniowo przedłużanym dystansie, z klaustrofobią – zamykanie ich w pokojach o coraz mniejszych wymiarach Lęk przed kotami – przedstawianie stopniowe materiałów od niepodobnych do bardziej podobnych do sierści kota (zabawka kota, rysunek kota, żywy kot) Procedura: przed sporządzić wywiad (poznać wszystkie bodźce wywołujące lęk –ustalić ich hierarchię według siły lęku przy każdym z przedmiotów, sytuacji) Systematyczna desensytyzacja Wykorzystuje się antagonizm dwóch fizjologicznych stanów : relaksacji i wzbudzenia wegetatywnego Regulowane są one przez autonomiczny układ nerwowy: wzbudzenie układu współczulnego - skutek : objawy fizyczne, stan mobilizacji, lęk ; antagonistyczny układ przywspółczulny – stan odprężenia Etapy : wyjaśnienie metody, ustalenie hierarchii bodźców lękowych, nauczenie relaksacji (np.trening Jacobsona), monitorowanie nasilenia lęku podczas ekspozycji II -Systematyczne odczulanie w wyobraźni - Systematyczna desensytyzacja (J. Wolpe) Przewarunkowanie reakcji niezgodnych z lękiem „Wzajemne hamowanie” – w stosunku do odruchów rdzeniowych i wyższych neurofizjologicznych procesów; jeżeli po reakcji przeciwstawnej (np. do lęku) następuje redukcja napędu - poprzednia reakcja (np. lękowa) powinna ulegać warunkowemu hamowaniu Reakcje zachowaniowe - przeciwstawne do lęku - związane z zasadą wzajemnego hamowania : relaksacja mięśniowa – stanowi podstawę do ”systematycznego odczulania” Leczenie lęków, fobii Procedura postępowania 1. Trening relaksacyjny (Jacobson) 2. Opracowanie hierarchii lęków (sytuacji bodźcowych) 3. Desensytyzacja : Wyobrażenia (wizualizacje) sytuacji lękowych od najmniej zagrażających do najtrudniejszych Zadania domowe: relaksacja + ćwiczenia w wyobrażaniu sobie sytuacji lękowych Sprawdzanie skuteczności: desensytyzacja in vivo Procedura (relaks – odczulanie) Szczegółowy wywiad na temat bodźców wywołujących fobię, lęk i siłę reakcji, jaką wytwarzają - sporządzenie ich hierarchii (najsłabszy – najsilniejszy poziom) – od 1-3 sesji Prowadzenie treningu relaksacji mięśniowej metodą Jacobsona Napinanie i rozluźnianie poszczególnych grup mięśniowych i uczenie się rozróżniania odczuć związanych ze stanami napięcia i rozluźnienia mięśni (pacjent ćwiczy też w domu) Początek odczulania w wyobraźni – kiedy pacjent nauczy się osiągać stan relaksacji Wprowadzenie w stan relaksu – prośba o sygnał kiedy poczuje lęk przez podniesienie palca wskazującego Sugestia wyobrażenia sobie jakiejś obojętnej (=bez lęku) sytuacji Ekspozycja bodźca - przed ekspozycją terapeuta prosi pacjenta o ocenę nasilenia lęku - a następnie sugestia wyobrażenia 1-2 sytuacji z listy lęków pacjenta - pacjent ocenia cały czas nasilenie lęku - terapeuta prosi o zastosowanie wyuczonej relaksacji i pozostanie w sytuacji dyskomfortu do czasu gdy lęk się zmniejszy Terapeuta jest przy pacjencie fizycznie( efekt modelowania) i werbalnie („jestem obok Pana, wiem, że to przykre, ale lęk to tylko nieprzyjemny stan, który niczym nie grozi, lęk mija”) Terapeuta obserwuje pacjenta, zwraca uwagę na poprawne zastosowanie relaksacji, wzmacnia go ,wyrażając werbalnie wprost uznanie za poradzenie sobie z trudną sytuacją; obserwuje oznaki zmniejszania się lęku, pyta o jego nasilenie Jeśli lęk się zmniejszył co najmniej o połowę – można zakończyć ekspozycję i zachęcić pacjenta do sformułowania wniosków z ćwiczenia Ważne wielokrotne powtarzanie ćwiczeń (zawsze zaczyna od oceny nasilenia lęku) W czasie pierwszej sesji odczulania – trzeba ustalić, jak szybko i wyraziście pacjent jest w stanie wyobrazić sobie sugerowane sytuacje i jak się czuje gdy sobie je wyobraża Kolejne sesje odczulania – relaks (zawsze ,ważny przed odczulaniem! )i wyobrażenie kolejnych sytuacji lękowych z listy pacjenta Zaczyna się od bodźca najsilniejszego, który już nie wywoływał lęku w czasie poprzedniego seansu Procedurę powtarza się do czasu, kiedy najsilniejszy wyobrażany z listy bodziec nie wywoła lęku Jeżeli pacjent sygnalizuje podczas odczulania konkretnej pozycji na liście - lęk (bądź terapeuta widzi jego niepokój) – przerywa się wyobrażenie tej pozycji z listy i wprowadza ponownie w stan relaksu – czasami polecenie wyobrażenia spokojnej sceny(= powrót uczucia spokoju) Następnie ponowne wyobrażenie pierwszej pozycji z listy – jeśli ponownie lęk – relaksacja i rozszerzenie listy o słabsze bodźce lękowe(= nie wywołujące takich gwałtownych reakcji) Powtarzanie reakcji lękowej na jakąś pozycję z listy = powrót w wyobrażeniu do pozycji, gdzie reakcja lękowa została opanowana Żadna sesja nie może zakończyć się reakcją lękową (ostatnie wyobrażenie z każdej serii zapamiętuje się najlepiej , wtedy wygaszenie lęku trwałoby dłużej) Na zakończenie sesji – wyobrażenie raczej słabszych bodźców z listy Czas trwania odczulania – w początkowej fazie w danej scenie –zależy od rodzaju sceny) -kilka sekund (np. błysk światła) ,minut (spacer) ; sesja 20-30 min. 2-3 x w tygodniu Na każdej sesji – po kilka pozycji z każdej grupy Przerwa pomiędzy kolejnymi wyobrażeniami - kilka sekund (jeżeli nie wywołano lęku); gdy lęk - wydłużyć do czasu odprężenia Pozycje wywołujące szczególnie duży lęk – wyłączyć z terapii! (uszczegółowić hierarchię lęku o inne przedmioty budzące niepokój) Stosuje się głównie w terapii indywidualnej (Lazarus – w terapii grupowej) Efekty Zmniejszenie nasilenia lęku podczas konfrontacji z bodźcem – zgodnie z mechanizmem habituacji Krótszy czas utrzymywania się nasilonego lęku podczas ekspozycji Rewizja przekonań dotyczących zagrożenia związanego z samym bodźcem i doświadczanym lękiem Ekspozycja z powstrzymaniem reakcji E/PR Mechanizmy psychologicznego działania – jak w desynsytyzacji Leczenie osób z zaburzeniami obsesyjno kompulsyjnymi celem ograniczenia bądź redukcji rytuałów, natrętnych czynności Ekspozycja (E) – polega na postawieniu pacjenta w lękotwórczej sytuacji (np. dotknięcie klamki u drzwi) z jednoczesnym udaremnieniem pacjentowi umycia rąk (np. w natręctwach typu czystościowego) - umożliwia zaistnienie habituacji i wygasza utrwalone natrętne zachowanie Przedłużona ekspozycja (PE) Polega na wielokrotnym powtarzaniu ekspozycji wyobrażeniowych , in vivo oraz na poznawczym przetwarzaniu Leczenie PTSD (Foa) Cel – to modyfikacja patologicznej reakcji strachu i przetworzenie doświadczenia traumy - możliwa dzięki eliminacji unikania - Ekspozycja wyobrażeniowa - przedstawienie uzasadnienia metody oraz wielokrotne powtarzanie sekwencji : ocena nasilenia dyskomfortu - przywołanie w wyobraźni wspomnień doświadczonej traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przywołanie szczegółów traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przetworzenie (wnioski, przeformułowanie przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na ocenę siebie, innych i przyszłości) - unikanie rzeczywistych sytuacji przywołujących wspomnienia traumy Trudności w zastosowaniu technik ekspozycji Niebezpieczeństwo wzmocnienia mechanizmu unikania i nasilenia lęku w przypadku źle zaplanowanej lub przeprowadzonej ekspozycji ważne jest jasne określenie celu – wynikające z konceptualizacji problemu oraz odpowiednia do w/w ilość czasu na ekspozycję i na powtarzanie ćwiczeń Trudności w zastosowaniu technik ekspozycji cd Niewystarczająco klarowne przedstawienie pacjentowi celu i mechanizmu działania techniki Ważne dokładne uzasadnienie w/w z wyjaśnieniem mechanizmu powstawania lęku i reakcji unikania oraz celu ekspozycji = nabycie doświadczenia umożliwiającego przekonanie się ,że lęk, podobnie jak inne niebezpieczeństwa ,można pokonać = nie unikać myślenia o zagrożeniach = pozwala to przygotować się do konfrontacji Typowe błędy Przerwanie ekspozycji przy utrzymującym się wysokim lęku = wzmocnienie dalszego unikania Zbyt rzadkie powtarzanie ekspozycji = nie pozwala na zadziałanie habituacji Ekspozycja wymaga od terapeuty odpowiedzialności za wywoływane uczucie dyskomfortu – aby był najmniejszy = wystarczający do osiągnięcia celu (redukcji lęku) Inne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do lęku Rozluźnianie mięśni –środkami farmakologicznymi- (Wolpe): meprobamat, chloropromazyna, fosforan kodeiny, dolantyna, scopolamina (Rachman), amytal (amylobarbitone), phenalglycodal (Lazarus) Reakcje seksualne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do lęku (zasada wzajemnego hamowania) do lęku (np. w leczeniu impotencji) – zalecanie powstrzymywania się od podejmowania prób stosunków seksualnych, z wyjątkiem sytuacji silnego pobudzenia z wzwodem (lęk w sytuacjach sex. powinien ustąpić – silne podniecenie= zahamowanie lęku) Jeśli brak sytuacji silnego pobudzenia sex. – w realnej sytuacji życiowej - systematyczne odczulanie w wyobraźni Reakcje obronne - antagonistyczne do lęku (assertive) – gdy pacjent odczuwa w sytuacjach interpersonalnych lęk – uczy się go reakcji obronnych (np. psychodrama i odgrywanie ról – terapeuta w roli osoby budzącej lęk) III- Technika łagodzenia lęku (Wolpe) – w leczeniu fobii Jeżeli zakończenie działania szkodliwego bodźca następuje natychmiast po innym bodźcu - to wystąpienie tylko tego drugiego spowoduje złagodzenie lęku Lista bodźców wywołujących lęki i fobie u pacjenta (nagranie ich na taśmie magnetofonowej i odtworzenie w czasie sesji) – po kilku sekundach przerwa - uderzenie prądem –naciśnięcie guzika tekst z taśmy – uderzenie prądem itd. Przerwa wywoływała rozluźnienie ;przerywanie uderzenia prądem- np. słowem spokój IV - Naśladowanie (Bandura) ,Warunkowanie pozytywne Obserwacja modela w sposób swobodny w obliczu obiektu wywołującego lęk w realnych i wyobrażonych sytuacjach Warunkowanie pozytywne – celem uzyskania reakcji instrumentalnych: - leczenie moczenia nocnego (uzyskanie zahamowania wydalania moczu podczas snu- Mowrer :dzwonek i podkład), - leczenie jąkania (Cherry i Sayers – zahamowanie jąkania przez technikę ”cienia”: pacjent powtarza głośno słowa eksperymentatora z opóźnieniem o jedno lub dwa słowa ; wspólne głośne czytanie Meyer – mówienie zgodnie z podawanym z zewnątrz rytmem hamowało jąkanie - leczenie ruchów mimowolnych (tiki, kurcze, kręcz szyi) – ćwiczenia rozluźniające celem unieruchomienia mięśni objętych ruchami mimowolnymi (trening reakcji mięśniowych, przeciwstawnych w stosunku do wykonywanych nieprawidłowych odruchów Modelowanie Cel – celowa modyfikacja zachowania poprzez uczenie się Często jako wstęp do ekspozycji (w zaburzeniach lękowych) – terapeuta pokazuje pacjentowi oczekiwany sposób zachowania Trudności w zastosowaniu modelowania Niezamierzone przez terapeutę modelowanie innych niż pożądane zachowań np. kiedy brak spójności w przekazie (np. próbuje pokazać zachowanie, które sprawia jemu samemu trudność ,a pacjent nie jest o tym poinformowany – wtedy może rozumieć to błędnie jako element terapii) Można modelować trudne sytuacje – również dla terapeuty - ważne podkreślenie celowości techniki V – Terapia awersyjna Stosowana w przeszłości do lecenia zachowań szkodliwych społecznie (alkoholizm, homoseksualizm, transwestytyzm, fetyszyzm, lekomania) Celem jest wytworzenie uwarunkowanej odrazy w stosunku do zachowania, z którego pacjent chce się wyleczyć Stosowanie przykrych bodźców w czasie wykonywania czynności, będących przyczyną leczenia, albo łączenie przykrych bodźców z takimi, które zazwyczaj wywołują zachowanie niepożądane Kara – rodzaj, intensywność i czas zadziałania awersyjnego, razem z nasileniem lęku u pacjenta i jego dotychczasowym doświadczeniem, dotyczącym kary - to czynniki określające skuteczność (surowa kara może prowadzić do dezorganizacji zachowania; efekt kary zależy od momentu jej zastosowania: jeżeli przed nagrodą – tendencja do zahamowania działania ;gdy nagroda poprzedza karętendencja do wzmocnienia działania Powtarzanie niepożądanych reakcji – techniki Metoda oparta na powtarzaniu niepożądanych reakcji (wyczerpanie, wygasanie – wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji bez wzmocnienia - prowadzi do jej wygasania Yates – leczenie tików( 5 x po 1 min. intensywnego powtarzania każdego tiku z 1 minutową przerwą po każdym powtórzeniu ; wciągu dnia 2 seanse – 1 z terapeutą i 1 w domu; max. czas powtarzanie jednego tiku – 1godz.;po 4 seansach- 3 tygodniowy odpoczynek) Tiki powinny być odtwarzane dokładnie i intensywnie, aż do momentu wyczerpania, aby powstał jak najwyższy poziom reaktywowanego hamowania (Wolpe, Lazarus) Wg. Hulla - wielokrotne świadome powtarzanie tiku powinno prowadzić do narastania reaktywnego hamowania = wygaśnięcie tiku (wygaszanie nawyku w jego maksymalnym nasileniu przez wielokrotne – nie wzmacniane powtarzanie). Wg. Hulla wygaszanie jest spowodowane warunkowaniem przeciwstawnej reakcji odprężenia) Sterowanie uwarunkowaniami – procedury kontyngencyjne (contingency menagement) Zespół technik odnoszących się do dwóch zasad rządzących ludzkim zachowaniem - zachowanie pełni pewną funkcję - istnieje zbieżność (contingency) między okolicznościami, w jakich dane zachowanie występuje ,samym zachowaniem i jego następstwami Następstwa określonego zachowania mogą stanowić jego wzmocnienie Zachowania niepożądane – powtarzają się głównie pod wpływem wzmocnień pozytywnych (rzadziej negatywnych) Sterowanie uwarunkowaniami= umiejętne (z uwzględnieniem wiedzy o rozkładzie wzmocnień) operowanie przez terapeutę wzmocnieniami pozytywnymi dla zachowań adaptacyjnych W procedurze tej można zastosować metodę „rozwiązywania problemów”, aby określić „pożądane zachowania” W razie potrzeby terapeuta stosuje też środki awersyjne (dezaprobatę, konfrontację, nawet zakończenie terapii w skrajnych sytuacjach) Leczenie - np. zaburzenia osobowości z pogranicza (uczenie radzenia sobie z kryzysem np. tendencji samobójczych ,samookaleczających się itp. - nie tylko zażeganie jednorazowego kryzysu): zwracanie się o pomoc „w porę” (= telefon do terapeuty przed aktem agresji – nie po nim). Jeśli pacjent zadzwoni zanim się okaleczy (pożądane zachowanie) - terapeuta może wyznaczyć dodatkowe spotkanie poświęcone aktualnej sytuacji; Jeśli się okaleczy - nie powinien otrzymać uwagi terapeuty (krótkie omówienie bez dodatkowego spotkania) Trudności w zastosowaniu sterowania uwarunkowaniami Szczególna uwaga terapeuty ukierunkowana na operowanie wzmocnieniami oraz na jasność ustaleń z pacjentem, przestrzegania zobowiązań podjętych z pacjentem Terapia implozywna „zanurzająca ”(Flooding therapy) Polin(1959) – zastosowanie techniki wygaszania wobec szczurów poddawanych ciągłemu działaniu bodźca warunkowego - przy zachowaniu swobody zachowywania się zgodnie z uprzednio wyuczoną instrumentalną reakcją unikania Cel Wygaszanie lęku przez nie wzmacnianie zachowania Zachęcanie pacjenta do pozostawania w wywołującej lęk sytuacji i przeżywania go wprost – przy jednoczesnym braku możliwości reakcji ucieczki Stampfl (1967) –objaw nerwicowy (dwuczynnikowa teoria uczenia się) -powstaje: - na drodze warunkowania lęku i reakcji unikania, pierwotnie wywołanego przez jakieś szkodliwe bodźce - znaczenie mają też czynniki wewnętrzne (myśli, impulsy)- wtórnie uwarunkowane – stanowiące sygnały wywołujące lęk T. Stampfl (1923-): terapia implozywna, „zanurzająca”– „źródłem psychopatologii jest unikanie”; długotrwała ekspozycja + powstrzymywanie reakcji = wygaszanie F. Shapiro (1987): EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing): „desensytytyzacja i restrukturyzacja poznawcza są produktami ubocznymi powtórnego, adaptacyjnego przetwarzania na poziomie neurofizjologicznym – wspomaganego ruchami gałek ocznych”. Skuteczność: zaburzenia lękowe i PTSD. Procedura terapii implozywnej Wywiad diagnostyczny – ustalenie zewnętrznych i wewnętrznych czynników, powodujących jawne i ukryte reakcje unikania Opracowanie hierarchicznej listy sygnałów powodujących unikanie – niska pozycja dla czynników, których lękowego znaczenia pacjent jest całkowicie świadom i które zwykle są bezpośrednią przyczyną symptomów; powyżej znajdują się czynniki, uważane za bardziej związane z pierwotnym bodźcem awersyjnym (one mogą ujawnić się tylko podczas leczenia): konflikty seksualne, agresywne, edypalny itp.) Leczenie Pobudzenie pacjenta do wyobrażanie sobie z możliwie maksymalną wyrazistością sytuacji lękowych i przeżywanie wszystkich związanych z nimi uczuć Celem terapeuty jest utrzymanie lęku pacjenta na jak najwyższym poziomie, co osiąga się przez podsuwanie pacjentowi do wyobraźni coraz bardziej niepokojących scen – zgodnie z ustaloną uprzednio sekwencją - od najniższej pozycji w hierarchii, a kiedy lęk pacjenta zaczyna słabnąć, przechodzi się dalej Seans indywidualny :30-60 min; zakończenie zawsze kiedy lęk pacjenta zaczyna słabnąć Po kilku seansach z terapeutą – pacjent samodzielnie odtwarza ,aż do momentu redukcji lęku Terapia implozywna – maksymalne przeżywanie lęku = jego redukcja Systematyczne odczulanie (Wolpe) – dążenie do zahamowania lęku Warunkowanie sprawcze (nagrody, żetony) Stosowanie pozytywnych i negatywnych wzmocnień; Ukierunkowanie działań - na jeden objaw ,tzw. ”zachowanie obrane na cel” („targer behavior”) - na towarzyszące mu środowiskowe warunki – czynniki wzmacniające i podtrzymujące to zachowanie Interwencja terapeutyczna polega na manipulacji wzmocnieniami tak, żeby patologiczne zachowanie ulegało wygasaniu i było stopniowo zastępowane przez reakcje dostosowane Wzmocnienia stosuje się - kiedy pojawią się pożądane reakcje ; sukcesywne wzmacnianie reakcji -zbliżających się do pożądanych zachowań niepożądane reakcje – brak wzmocnień Zastosowanie: w leczeniu zachowań pacjentów psychiatrycznych np. schizofreników (urojenia, mutyzm, zaburzenia myślenia), objawy nerwicowe, organiczne zaburzenia psychiczne). Prace: Ayllon i współr.(1959),Greenspoon (1962),Williams(1964),Peters,Jenkins(1954) Zastosowanie - w leczeniu psychoz dziecięcych (Leff,1968,Davison 1964,Martin,1968) „Polityka żetonów ”(token economy) w leczeniu dorosłych psychotyków - oddział szpitalny(Ayllon,Azrin1965,1968) Zasada Premarck’a - dla każdej pary reakcji ,które mogą się zdarzyć w danej sytuacji, ta z nich, która ma większe prawdopodobieństwo wystąpienia ,będzie pełniła funkcję wzmocnienia dla mniej prawdopodobnej Wzmacniające czynności: przebywanie w świetlicy, oglądanie TV, uzyskiwanie przywilejów warunkowały ukształtowanie się pożądanych reakcji (np. spacerowanie, schludne ubieranie się itp. Aby wypełnić lukę między wystąpieniem zachowania obranego za cel a hipotetycznym, wzmacniającym efektem reakcji o większym prawdopodobieństwie wystąpienia wprowadzono żetony- dawano je pacjentom natychmiast po wystąpieniu u nich zachowania obranego za cel Żetony mogły być później użyte do osiągnięcia przywilejów. Żetony nagradzające pożądane zachowania – zwiększały częstotliwość ich występowania Zaprzestanie ,rzadkie stosowanie żetonów = zmniejszenie zachowań obranych za cel „Polityka żetonów ” cd. (Gericke, Atthowe, Krasner 1968) Pacjenci mogą brać udział w prowadzeniu oddziału (kolektywne podejmowanie decyzji np. w sprawie przydziału pracy, problemów personalnych, przyznawania przepustek itp.) Często celem jest też nagradzanie zachowań zwiększających przystosowanie pacjentów poza szpitalem Modyfikacja systemu leczenia w miarę jego postępów – poprzez stosowanie opóźnionego wzmacniania (dawanie żetonów 1 raz w tygodniu , na koniec zezwolenie pacjentom, by radzili sobie sami – danie im „carte blanche” – zastępuje system żetonów) Inne zastosowanie- w leczeniu nerwic, fobii szkolnej, zaburzeń zachowania, zaniedbania społeczne, w nauce u dzieci (nagrody – ”premie” i żetony za zachowania pożądane) Planowanie czynności i monitorowanie związanych z aktywnością emocji Leczenie pacjentów, których zniekształcenia poznawcze (myślenie dychotomiczne: „nie jestem w stanie nic zrobić” i katastrofizacja: „ na pewno się nie uda”) powodują ich wycofanie się z aktywności leczenie depresji Cele Rozwój umiejętności samoobserwacji Weryfikacja myśli automatycznych związanych z poczuciem bezradności Praca nad poczuciem umiejscowienia kontroli Rozwój umiejętności zarządzania czasem Konfrontacja błędnych przekonań - planu zadań, które chciałoby się podjąć np. w ciągu dnia - realistyczne określenie możliwości wykonania danych czynności w przewidywanym przez pacjenta czasie „mierzenie zamiaru podług sił” Tabele z tygodniowym planem zajęć lub codziennym zapisem ;pacjent zaznacza :dzień, godzinę wykonywanych czynności ,ocenę stopnia przyjemności przy wykonywaniu poszczególnych działań ,ocenę stopnia złego samopoczucia lub obniżonego nastroju Eksperyment behawioralny Cel – testowanie myśli automatycznych, przekonań pośredniczących i kluczowych; określenie nowych perspektyw; poszerzenie repertuaru zachowań pacjenta Terapeuta z pacjentem wspólnie planują eksperyment, który w przekonaniu pacjenta umożliwiłby weryfikację trafności jego przekonań i podważenie obaw Przebiega zgodnie z kolejnością elementów ”koła uczenia się” 1/ - precyzyjne określenie przedmiotu eksperymentu (=ustalenie, która z myśli, przekonanie będą testowane) 2/- określenie alternatywy wobec testowanej myśli (przekonania) i stopnia przekonania co do ich prawdziwości 3/-plan eksperymentu – co zrobi pacjent, gdzie, w jakim czasie 4/- określenie problemów, które mogą się pojawić podczas przeprowadzania eksperymentu, zaplanowanie sposobów poradzenia sobie z nimi 5/-Etap doświadczania – realizacja eksperymentu Pacjent obserwuje, co wydarzyło się w trakcie realizacji eksperymentu – opisuje swoje zachowania, myśli, emocje ale - nie mówi o znaczeniu, jakie miał eksperyment - nie formułuje wniosków na tym etapie Ostatni etap eksperymentu –etap refleksji Ocena rezultatów Wnioski (w jakim stopniu potwierdziły się określone przekonania) Zaplanowanie kolejnego eksperymentu (wzbogacenie wyników wcześniej eksp. przeprowadzonego) Eksperymenty behawioralne mogą obejmować : testowanie hipotezy, eksplorację nowych informacji, inne techniki (modelowanie, odgrywanie ról, ekspozycję) Trudności w zastosowaniu Istotne jest określenie precyzyjne celu Dostosowanie poziomu trudności zadania do możliwości pacjenta (ani zbyt łatwy ani zbyt trudny) Przeanalizowanie z pacjentem jak największej liczby scenariuszy wydarzeń i ich następstw Modyfikacja poznawczo – behawioralna CBM (cognitive – behaviral modification) Sprzężenie zwrotne –biofeedbeck - oparte na wykorzystaniu sprzężenia zwrotnego – zmiany zachowania pod wpływem informacji zwrotnych (mogą one dotyczyć stanu wzbudzenia wegetatywnego (biofeedback) lub własnego zachowania w danej sytuacji (wideofeedback) Wskaźniki wykorzystywane w terapii to : aktywność elektrodermalna (fal mózgowych), uświadamianie sobie i modyfikacja funkcji biologicznych: ciśnienia krwi, tętna, rozszerzania naczyń krwionośnych Neurobiofeedbeck: zapis EEG przekładany na grę komputerową i wpływanie na jej przebieg Cele Samoobserwacja Znalezienie optymalnego dla funkcjonowania osoby poziomu wegetatywnego wzbudzenia (biofeedback) lub optymalnych dla niej zachowań w określonej sytuacji (wideofeedback) Nabycie umiejętności regulowania własnego stanu wzbudzenia na podstawie informacji zwrotnych Pacjent otrzymuje informacje zwrotne o charakterystycznym dla siebie wyjściowym poziomie wzbudzenia, o jego zmianach (zachodzących pod wpływem myśli, technik relaksacji). Pacjent otrzymuje informacje za pośrednictwem aparatury, do której jest podłączony Wielkość oporu skóry ulega przetworzeniu na sygnał dźwiękowy (np. im > dźwięk tym > stan wzbudzenia) lub na obraz ekranu komputera Wideofeedback –informacje zwrotne o obserwowalnym zachowaniu – nagranie wideo (analiza i ocena „samego siebie”) Trening relaksacji i ćwiczenia oddechowe Cele: uczenie umiejętności rozpoznawania wczesnych sygnałów lęku, regulacji aktywności układu wegetatywnego i panowania nad lekiem w różnych sytuacjach życiowych Trening uważności Cele – uczenie umiejętności (samo) obserwacji; skupiania uwagi na wybranych bodźcach; zmniejszenie intensywności ruminacji w depresji i zamartwiania się w lęku Może być praktykowana na wiele sposobów- nie jest jedną techniką – doskonalenie świadomości własnego sposobu doświadczania rzeczywistości wszelkimi dostępnymi zmysłami Intencjonalne porzucenie tendencji do natychmiastowego oceniania, osądzania przedmiotu naszego doświadczania; przeciwieństwo sposobu myślenia w depresji Praca osobista (zadania terapeutyczne ,rzecz do wykonania) – technika behawioralno - poznawcza Ważne założenia: podstawą zmiany jest uczenie się; Jest ono bardziej skuteczne gdy opiera się na własnym doświadczeniu; celem terapii jest wyposażenie osoby w narzędzia pozwalające na samodzielne rozwiązywanie problemów; terapia wymaga aktywności obu stron Ustalana jest wspólnie z pacjentem ; Ważne jest ustalenie precyzyjne celu pracy; Wynika z konceptualizacji problemu i celu terapii;