Z

aburzenia lękowe klasyfikacja, etiopatogeneza, leczenie i klinika

Aleksander Araszkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii Collegium Medicum w Bydgoszczy

Historia poglądów na zaburzenia lękowe /1/

etymologia słowa lęk (litewsko-słowiańska) „zginanie się, kurczenie od strachu” (A. Brukner, 1970 ) do XIX wieku medycyna nie rozróżniała leku i depresji, mimo iż opisywano liczne objawy jednego i drugiego stanu w ramach pojęcia melancholii, opartego na teorii humoralnej lekarz brytyjski Cullen – twórca pojęcia „nerwica” (neurosis ) ( koniec XVIII wieku )

Historia poglądów na zaburzenia lękowe /2/

szczegó łowe wyodrębnienie zaburzeń lękowych („nerwicowych”) to prace  Fleminga „O lęku przedsercowym” (1848 )   Benedicta „O zawrotach głowy na otwartym placu”( 1870 ) Da Costy – serce żołnierskie Zygmunt Freud czo łowy przedstawiciel nurtu psychoanalitycznego, twórca poj ęcia „nerwica l ękowa”

Lęk – „norma” czy patologia?

 lęk jest normalnym, naturalnym i koniecznym elementem naszego życia. Jest taką samą emocją jak radość czy gniew i stanowi składową naszych emocji.

 lęk pojawia się zazwyczaj jako sygnał alarmowy w związku z określonym zagrożeniem, na jakie jesteśmy narażeni  lęk modyfikuje nasze zachowanie, reakcje naszego organizmu, emocje, sprawność naszego intelektu  reakcje lękowe mogą mieć różnorodne nasilenie i objawiać się na wiele sposobów  skrajnym przejawem lęku są napady paniki (J. Krzyżowski, „Stany lękowe”)

Lęk – „norma” czy patologia?

Lęk

– to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia lub zatrważającej zmiany wywodzące się z nieznanego, nierealnego źródła (...); nastrojowi lęku towarzyszą objawy:  wzbudzenia psychicznego – trudności skupienia, rozluźnienia, zaśnięcia, wzmożona czujność, drażliwość;    wzbudzenia ruchowego – wzmożenie napięcia mięśni, niepokój, drżenie, dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”; wzbudzenia autonomicznego – tachykardia, hypertonia, zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania, suchość śluzówek, nudności, parcie na mocz i stolec, wzmożenie perystaltyki jelit, pocenie się, mrowienie, uderzenie gorąca, przyspieszenie oddechu wyobrażenia poznawcze – związane z przeżywanym zagrożeniem (bliskość śmierci, choroba, psychiczny rozpad, utrata kontroli nad świadomością lub zachowaniem, stan „na krawędzi”) lub zmianą (niejasną, zaskakującą, przerażającą – własnej osoby lub otoczenia) (Psychiatria, t. I – Psychopatologia, J. Wciórka; Psychiatria – podręcznik pod red. T. Bilikiewicza)

Nerwica a zaburzenia lękowe

„… termin „nerwicowy” zachowano w ICD-10 do okazjonalnego użytku.” „Większość zaburzeń uważanych za nerwice przez tych, którzy używają tych pojęć … połączono w jedną, ogólną grupę ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem nerwicy i związek znacznej (choć trudniej do określenia) część tych zaburzeń z przyczynami psychologicznymi.” ICD-10

F 40 F 41 F 42

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10

Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F 40.0

Agorafobia . 00 Bez napadów paniki . 01 Z napadami paniki F 40.1

F 40.2

F 40.8

F 40.9

Fobie społeczne Specyficzne (izolowane) postacie fobii Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

Inne zaburzenia lękowe

F 41.0

Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy] F 41.1

F 41.2

F 41.3

F 41.8

F 41.9

Zaburzenia lękowe uogólnione Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane Inne mieszane zaburzenia lękowe Inne określone zaburzenia lękowe Zaburzenia lękowe, nie określone

Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)

F 42.0

Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych F 42.1

F 42.2

F 42.8

F42.9

Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych Myśli i czynności natrętne mieszane Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone

F 43 F 45.0

Kategorie diagnostyczne wg ICD-10

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne F 43.0

Ostra reakcaja na stres F 43.1

F 43.2

.20

.21

.22

.23

.24

.25

.28

Zaburzenie stresowe pourazowe Zaburzenia adaptacyjne Krótka reakcja depresyjna Reakcja depresyjna przedłużona Reakcja mieszana depresyjno – lękowa Głównie z zaburzeniami innych emocji Głównie z zaburzeniami zachowania Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji Z innymi określonymi objawami dominującymi Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją) F 45.1

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane F 45.2

F 45.3

.30 Serce i układ krążenia .31 Górny odcinek przewodu pokarmowego .32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego .33 Układ oddechowy .34 Układ moczowo-płciowy .38 Inny narząd lub układ F 45.4 Uporczywe bóle psychogenne F 45.8

F 45.9

Zaburzenie hipochondryczne Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone F 48.0 F 48.1 F 48.8 F 48.9 Neurastenia Zespół depersonalizacji - derealizacji Inne określone zaburzenia nerwicowe Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Zachorowalność na zesp. lękowe

27 24 21 18 15 12 9 6 3 0

Zab. lękowe

o g ó ł e m L ę k s p o ł e c z n y P T S D G A D Z e s p . L ę k u N a p a d o w e g o

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048.

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.

Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń psychicznych w podstawowej opiece zdrowotnej

(Sartorius i wsp., 1996)

obecnie występujące zaburzenie depresyjne 1 rozpowszechnienie % 11,7 rozpoznanie % 6,4 leczenie zostało zaproponowane % 5,4 lek został zaproponowany % 3,5 lękowe 2 10,2 5,1 4,2 3,0

1 epizod depresyjny aktualnie występujący (F32/F33) lub dystymia (F34) 2 zespół lęku uogólnionego (F41.1) lub zespół lęku napadowego (F41.0) lub agorafobia (F40.0

„Źródłem każdego zachowania jest funkcjonowanie układu nerwowego i stąd cała patologia behawioralna jest odzwierciedleniem dysfunkcji mózgowej. Nie znaczy to, że środowisko psychologiczne nie wywiera tutaj istotnego wpływu. Przeciwnie, dysfunkcja mózgu może być bezpośrednią konsekwencją stresu psychologicznego”

Napad paniki - obraz kliniczny

   

składnik emocjonalny

obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia, depersonalizacja

składnik somatyczny

reakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne objawy wzbudzenia układu wegetatywnego

składnik poznawczy

„stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci, „szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli

składnik behawioralny

unikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk, ucieczka

Kryteria diagnostyczne lęku napadowego

 W okresie trwania zaburzenia wystąpił co najmniej jeden napad paniki (intensywnego lęku lub uczucia dyskomfortu, wyraźnie ograniczonego w czasie), który był  nieoczekiwany, tj. nie występował bezpośrednio przed ekspozycją na sytuację, która niemal zawsze wywoływała lęk, lub w jej czasie, oraz  nie był spowodowany przez sytuację, w której osoba chora skupiała na sobie uwagę innych.

Kryteria diagnostyczne lęku napadowego

             

Co najmniej cztery z wymienionych niżej objawów wystąpiły w czasie co najmniej jednego z napadów: przyspieszenie oddychania lub uczucie duszności zawroty głowy, uczucie zachwiania równowagi lub omdlenie kołatanie serca lub częstoskurcz drżenie lub drgania ciała obfite pocenie dławienie nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej depersonalizacja lub derealizacja odczucia drętwienia lub mrowienia (parestezje) „uderzenia gorąca” lub dreszcze ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej strach przed śmiercią strach przed „zwariowaniem” lub utratą kontroli nad swym działaniem



Kryteria diagnostyczne zespołu lęku napadowego z agorafobią

Spełnione są kryteria zespołu lęku napadowego

Agorafobia:

Obawa przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach, z których wydostanie się może być trudne (lub krępujące) lub w których w razie wystąpienia paniki odpowiednia pomoc może nie dotrzeć. Dotyczy to też przypadków, w których uporczywe zachowanie o cechach unikania pojawiło się po raz pierwszy w czasie napadu paniki, nawet jeśli osoba chora nie wiąże takiego zachowania z obawą przed wystąpieniem napadu. W konsekwencji takiej obawy osoba chora ogranicza podróżowanie lub korzysta z towarzystwa, kiedy znajduje się poza domem, albo też z udręką znosi sytuacje lękotwórcze pomimo przeżywania silnego lęku. Najczęstszymi sytuacjami, w których ujawnia się agorafobia, są przebywanie poza domem, w tłumie, na moście, podróże autobusem, pociągiem lub samochodem.

Lęk napadowy

Występuje:



w zespole lęku napadowego (panic disorder)

Może wystąpić:

  w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like disorders) w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół Hoigne)       przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina, prokaina, kokaina) w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjno kompulsywny, zespół lęku uogólnionego) w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej w padaczce w guzach mózgu w depresji  w schizofrenii

Stany panikopodobne

(panic like disorders)

       Fizyczne wyczerpanie sytuacje poważnie zagrażające życiu nadczynność tarczycy hipoglikemia pheochromocytoma zespoły odstawienia intoksykacje: kofeiną, amfetaminą, yohimbiną, mleczanem sodu, tetrapeptydem cholecystokininy, inhalacje CO 2         Wielka depresja schizofrenia zaburzenia somatyzacyjne nadczynność przytarczyc zespół Cushinga napadowy częstoskurcz nadkomorowy choroba niedokrwienna serca astma i inne spastyczne stany oskrzeli

Rozpowszechnienie napadów paniki

 W ogólnej populacji 0.6 - 2.4 %  Wśród kobiet 1.6 - 2.9 %  Wśród mężczyzn 0.4 - 1.7 %  Leczonych kardiologicznie 10 -14 %  (Shean, 1982)  pacjenci z zespołem wypadania płatka zastawki dwudzielnej 20 - 50 %  (Chan i wsp., 1984; Grunhaus i wsp., 1982)

Etiopatogeneza lęku napadowego (teorie biologiczne)

           

nadaktywność układu noradrenergicznego (teoria miejsca sinawego locus coreleus)

(Redmond i Huang, 1987)

nadaktywność układu serotoninowego

(Harney i Heninger, 1986; Kahn i wsp., 1988; Targum i Morskott, 1989; Den Boer i Westenberg, 1990)

rola układu GABA-ergicznego (teoria benzodiazepinowa)

(Carr i Sheckan, 1984)

teoria pozornego duszenia (suffocation false alarm)

(Klein, 1993)

teoria rozniecania (kindling)

(Post, 1975; Araszkiewicz i Rybakowski, 1997)

teoria genetyczna (pojedynczy gen dominujący w chromosomie 16)

(Crowe, 1987)

Zaburzenie paniczne jako zjawisko rozniecaniopodobne

Niski próg lęku Skłonność genetyczna Klasyczne warunkowanie Uczenie się stronienia Powracające ataki subpaniczne Mechanizm rozniecaniopodobny Ataki paniki Zaburzenie paniczne (Rosenberg 1989)

MODEL PSYCHODYNAMICZNY LĘKU NAPADOWEGO podatność wrodzona wrażliwość neurofizjologiczna neurofizjologiczna zac howania rodziców

wywołujące strach

podatność konflikt: zależność/niezależność psychologiczna zaburzone relacje z obiektem niewydolne mechanizmy obronne podwyższona częstość i intensywność negatywnych emocji pogłębienie wrażliwości neurofizjologicznej stres biologiczny lub psychologiczy

aktywacja

erozja poczucia bezpieczeństwa

neuropsychologiczna

zmiany neurofizjologiczne związane z poczuciem braku kontroli

powtarzające się

negatywne emocje pierwszy napad paniki

Poznawczy model ataku lęku panicznego

(D.M.Clark 1986)  Główną tezą tego modelu jest stwierdzenie, że pacjenci doświadczają ataków lęku panicznego ponieważ wykazują relatywnie stałą tendencję do interpretowania własnych doznań somatycznych w sposób katastroficzny (pojawiają się wyznaczniki fizjologiczne lęku- duszności, zawroty głowy, przyspieszenie akcji serca)  Odczuwanie stanów lękowych jest wynikiem nabytych (wyuczonych) deformacji poznawczych, głównie procesów myślowych  Spostrzeganie i interpretowanie świata i własnych doznań w kategoriach zagrożenie aktywuje „program lękowy” filogenetyczny mechanizm obronny przed rzeczywistym zagrożeniem zewnętrznym

Poznawczy model ataku lęku panicznego

Bodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrzny Spostrzeganie zagrożenia Katastroficzne interpretacje doznań somatycznych Lęk, obawa Doznania somatyczne

Zespół lęku uogólnionego

/Generalised Anxiety Disorder-GAD Definicja/ Zespół lęku uogólnionego to przewlekłe, częste i znacznie zaburzające funkcjonowanie zaburzenie psychiczne. Istotną cechą jest lęk uogólniony, lecz występujący niezależnie od jakichkolwiek szczególnych okoliczności zewnętrznych ani nawet nie nasilający się pod ich wpływem /tzn. jest „wolnopłynący”/ ( ICD-10 )

Kryteria diagnostyczne GAD wg ICD-10

Pierwotne objawy l ęku dominują przez większość dni w okresie co najmniej kilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy. Objawy te zwykle obejmują : a) obawy ( martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie napi ęcia, trudności w koncentracji itp. ); b) napięcie ruchome ( niemożność spokojnego siedzenia, bóle napi ęciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się ); c) Wzmożona aktywność układu autonomicznego ( zawroty głowy, pocenie si ę, tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” w nadbrzuszu, sucho ść w ustach itp. ) U dzieci mog ą dominować : częsta potrzeba rozpraszania obaw i nawracające skargi somatyczne.

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu GAD

1.

GAD często uważane jest za trudne do rozpoznania i nie poddające się leczeniu

2.

Niedostatek wiedzy wśród pracowników służby zdrowia i pacjentów nt. dostępnych metod leczenia, narzędzi diagnostycznych, materiałów edukacyjnych 3.

Pacjenci z GAD najczęściej zgłaszają się do lekarza ze skargami somatycznymi 4.

Pacjenci z GAD i współtowarzyszącymi innymi zaburzeniami psychicznymi uważają, że zamartwianie się charakterystyczne dla GAD jest normalne

Cechy odróżniające GAD od innych zaburzeń

Zaburzenie

GAD Zaburzenie paniczne Fobia spo łeczna Agorafobia L ęk separacyjny (dzieci)

Cechy

Przesadny l ęk, martwienie się, lękliwe oczekiwanie, l ęk wolnopłynący, liczne skargi somatyczne, bez cech fobii, bez ci ężkiego obniżenia nastroju lub anhedonii.

Bez cz ęstych ataków paniki.

Nawracaj ący, samoograniczający lęk o charakt.

ataków paniki z l ękiem antycypacyjnym przed kolejnym atakiem.

Unikanie, nie tylko l ęk przed sytuacjami ekspozycji spo łecznej.

L ęk przed znalezieniem się w sytuacji (nie musi być to sytuacja spo łeczna), z której ucieczka może być trudna lub kr ępująca. Wyraźne zachowania unikające o charakterze Fobii.

L ęk przed separacją od rodziców lub opiekunów, natomiast dobre samopoczucie w domu.

Częstość GAD

1.

W populacji ogólnej 1,9 – 5,4% 2.

W podstawowej opiece zdrowotnej 8% - Najczęstsze zaburzenie lękowe w podst. opiece zdrowotnej, obecne u 22% pacjentów z zab. lękowymi, leczących się u lekarzy ogólnych - Pacjenci z GAD konsumują znaczną część zasobów podstawowej opieki zdrowotnej

Patogeneza ( 1 )

Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się w GAD

Patogeneza ( 2 )

Neurobiologia GAD W patomechanizmie GAD bierze udział obwód neuronalny obejmujące niektóre obszary kory, zwojów podstawy oraz układu limbicznego i wzgórza.

Hipotetyczne miejsca działania leków skutecznych w GAD

Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (1)

 Istotna obawa przed oglądem przez inne osoby i/lub kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikanie sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę.

 Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania takich sytuacji.

 Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca.

Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej wg ICD - 10 (2)

 Pacjent traktuje objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione.

 Dominujące jest unikanie sytuacji społecznych prowokujących objawy lękowe.

 Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do myśli natrętnych lub urojeń

PODTYPY KLINICZNE

1. Fobia społeczna uogólniona

dotyczy kontaktów społecznych każdego typu , wykazano, że w tej postaci fobii:  wcześniejszy początek zachorowania (Mannuza i wsp. 1995)  częściej samotne życie (Mannuza i wsp. 1995)   częściej towarzyszące depresje atypowe, uzależnienie od narkotyków i alkoholu (Mannuza i wsp. 1995) częściej zaburzenie psychiczne u rodziców (Wittchen i wsp 1999)

2. Fobia społeczna izolowana

społecznych np.: dotyczy jednej lub kilku sytuacji    pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób (poza rodziną) korzystania z publicznych toalet występu publicznego, egzaminu lub randki

Początek fobii społecznej (Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry, 1992)

25 20 15 10 5 0

Etiopatogeneza Czynniki biologiczne (1)

 

Występowanie rodzinne fobii społecznej

krewni I stopnia 3x częściej chorują na fobię społeczną niż w populacji 1993, Fyer i wsp. 1995) , krewni I stopnia pacjentów z fobią uogólnioną 3x częściej niż krewni pacjentów z fobią izolowaną i 10x częściej niż w populacji (Manuzza i wsp.1995) , bliźnięta monozygotyczne 2x częściej niż dwuzygotyczne 1992).

(Fyer (Kendler i wsp.

Występowanie rodzinne zaburzeń lękowych

lękowych niż tych samych postaci lęku -

ogólna podatność na zaburzenia lękowe

w rodzinach pacjentów z różnymi postaciami lęku (lęk napadowy, fobia społeczna, lęk uogólniony) jest więcej różnorodnych zaburzeń

dziedziczyć się może

Rosenbaum i wsp.1994, Harris i wsp 1983, Last i wsp.1987, Turner i wsp 1987, Torgersen 1983) (Barlow 1988,

Etiopatogeneza Czynniki biologiczne (2)



Teoria adrenergiczna

biogennych Liebovitz 1988).

(słaba regulacja systemu amin (Liebovitz 1984) oparta na skutecznym leczeniu betablokerami, w około 50% przypadków fobii społecznej stwierdza się podwyższony poziom noradrenaliny, adrenaliny, fenyletylaminy (Hollander, 

Zaburzenia przemiany dopaminy

- dobry efekt leczniczy inhibitorów monoaminooksydazy .



Zmieniona reaktywność serotoninergiczna

inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.

- terapia

Czynniki ryzyka (1)



Płeć

W populacji ogólnej: Płeć żeńska: kobiety chorują 1,5-2x częściej. W badaniach klinicznych: zbliżona u kobiet i mężczyzn (większa zgłaszalność mężczyzn) 

Wiek

Średni początek zachorowania 10-20rż (Barlow i Liebovitz 1995, Falen 1996/1997) Efekt „kohorty” tj. zachorowanie w ciągu życia jest wyższe dla grupy 15-24 lata niż dla grupy 45-54 lata (14,9% vs 12,2%) (Magee i wsp. 1996)

Czynniki ryzyka (2)



Inne socjodemograficzne czynniki ryzyka

niższy poziom wykształcenia niepozostawanie w związku małżeńskim niższy status społeczny W badaniu populacyjnym w USA - osoby, które nigdy nie zawarły związku małżeńskiego, studenci, osoby mieszkające z rodzicami, osoby które zarówno nie pracowały, nie uczyły się, jak i nie prowadziły gospodarstw domowych (Magee i wsp. 1996)

Czynniki psychospołeczne

   

Negatywne doświadczenia społeczne jako warunkowanie awersyjne

społeczną podaje konkretne wydarzenie, które zapoczątkowało chorobę, zwłaszcza izolowaną postać fobii społecznej (Ost 1985).

- połowa pacjentów z fobią

Środowisko rodzinne

rodzice 1992) - restrykcyjni, kontrolujący, karzący (Messer i Beidel 1994, Arrindel i wsp.1989, Krohne

Środowisko rówieśnicze

- odrzucające i lekceważące (La Greca 1988, Gilmartin 1987)

w okresie wczesnodziecięcym

naturalnego lęku przed obcymi, nadmierne zahamowanie w kontaktach pozarodzinnych (10-15% amerykańskich dzieci, cecha dziedziczna) (Kagan 1989) - intensyfikacja

Konsekwencje fobii społecznej

 Istotny stopień upośledzenia funkcjonowania chorego i znaczne upośledzenie jakości życia.

 Znaczące ograniczenia w rozwoju kariery życiowej (w USA.50% pacjentów z fobią nie kończy szkoły średniej, >50% jest niezamężnych, rozwiedzionych lub w separacji

(Judd 1995)

Fobia społeczna (J.A.Costa e Silva,1995)

     Według kryteriów diagnostycznych ICD-10, fobia społeczna w przeciwieństwie do innych fobii jest równie częsta u mężczyzn jak i u kobiet.

Prowadzone badania populacyjne wskazują na wyższą chorobowość wśród kobiet, jednak nie znajduje to potwierdzenia w badanich klinicznych.

Możliwe, że w badanich populacyjnych, nie dość doceniany jest fakt większej skłonności mężczyzn do stosowani takich środków zaradczych, jak np. alkohol.

Kobiety z kolei mają większą możliwość unikania sytuacji społecznych, przez to mogą być grupą niereprezentacyjną.

Kobiety prowadzące dom, przebywające w nim cały dzień, nigdy nie szukają pomocy, dlatego są wyłączone z badań.

Ostra reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne, PTSD

 Kryteria :    jako reakcja na „wyjątkowo stresujące wydarzenie życiowe” – ostra reakcja na stres jako reakcja na istotną zmianę życiową – zaburzenie adaptacyjne jako opóźniona i/lub przedłużona reakcja na stresujące wydarzenie lub sytuację (krótko- lub długotrwałe) o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które dla każdego mogłoby stanowić głęboko przerażające nieszczęście – zaburzenie stresowe pourazowe  Stanowią dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do trudności w funkcjonowaniu społecznym.



Zaburzenia adaptacyjne

Cechy:      stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzający w społecznym funkcjonowaniu i działaniu w wyniku zadziałania czynnika wywołującego zmiany w postaci – sytuacji życiowej – następstw stresującego wydarzenia (np. choroba) – zaburzenia integralności społecznego usytuowania (osierocenie lub separacja) lub szerszego społecznego systemu oparcia (migracja, bezrobocie) indywidualne predyspozycje objawy: * depresyjny nastrój * lęk * zamartwianie się * poczucie niemożności poradzenia sobie, zaplanowania, pozostawania w obecnej sytuacji * ograniczenie zdolności wykonywania codziennych obowiązków * czasem towarzyszą zaburzenia zachowania (młodzież – np. zachowania agresywne lub dyssocjalne; dzieci – regresja np. moczenie nocne, powrót do zachowań z wcześniejszego okresu rozwoju) objawy rozpoczynają się w ciągu miesiąca od zadziałania czynnika lub zmiany i nie przekraczają 6 miesięcy (z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej) reakcje żałoby powyżej 6 miesięcy – traktujemy jako przedłużoną reakcję depresyjną  Wskazówki diagnostyczne:  ocena związku pomiędzy: – formą, treścią i nasileniem objawów – poprzedzającą historią życia i osobowością oraz – wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym

Zaburzenia lękowe w postaci fobii

 Lęk jest ograniczony jedynie do obecności specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji fobicznej; nasilenie od lekkiego niepokoju do pełnego przerażenia;  Objawy psychiczne czy autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku;  Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą; obecność lęku antycypacyjnego

Zaburzenia lękowe w postaci fobii



Specyficzne postacie fobii

– ograniczone do specyficznych sytuacji  akrofobia (wysokość)        klaustrofobia (zamknięcie, małe pomieszczenia) algofobia (ból) nyktofobia (noc, ciemność) tanatofobia (śmierć) zoofobia (zwierzęta) hematofobia (krew) – często pobraniu krwi towarzyszy bradykardia i omdlenie cancerofobia (choroba nowotworowa)

LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH

1. Leki przeciwdepresyjne 2. Leki przeciwlękowe 3. Psychoterapia 4. Małe dawki neuroleptyku

Leczenie zaburzeń lękowych

 Główne założenia: – farmakoterapia – jako oddziaływanie na transmisję neuroprzekaźników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń lękowych – odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża zaburzeń oddziaływanie psychoterapeutyczne uwzględniające rolę czynników behawioralnych, poznawczych i psychodynamicznych 

Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od:



rodzaju zaburzeń lękowych

 

koincydencji z innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi



Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawów W przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie odpowiedniego leczenia.

( Lippincott Williams& Wilkins, 2000 )

Leczenie zespołów lękowych - farmakoterapia

 W poszczególnych typach zaburzeń preferowane są odpowiednie leki, głównie z grupy leków przeciwdepresyjnych i anksjolityków niebenzodiazepinowych.

 Pomocniczo stosowane są neuroleptyki i „stabilizatory nastroju”.

 Należy unikać benzodiazepin ograniczając ich stosowanie ściśle do wskazań, przestrzegając ograniczeń czasowych – ryzyko uzależnienia z wszystkimi jego konsekwencjami !!!

Leki przeciwdepresyjne

 Trójcykliczne (grupa zróżnicowana pod względem profilu działań niepożądanych): amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina, klomipramina  SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram  Inne: moklobemid, mianseryna, maprotylina, wenlafaksyna, mirtazapina, milnacipram

FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical Antidepressants

a Depressive Disordes Anxiety Disorders Dysthymic Panic Social Anxiety Antidepressant MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD GAD

Fluoxetine Sertraline Paroxetine Citalopram Venlafaxine Nefazodone Mirtazapine Bupropion

        …  … … …  … …   … …        …  … … … … … … … … … … … … …  … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Hirschfeld R.M.A., M.D. 2001

Zespół lęku napadowego

 Leki stosowane do przerwania napadów paniki:     alprazolam ( rekomendowana dawka 5-6mg/dobę ) skuteczność do 70% (Burrows, 1993) klonazepam (rekomendowana dawka 2mg/dobę) skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez konieczności zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997) lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam, temazepam dobra tolerancja – u niektórych chorych nadmierna sedacja, zaburzenia koordynacji, zaburzenia pamięci przy dłuższym stosowaniu, możliwość wystąpienia objawów uzależnienia – konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej dawki * alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny

Zespół lęku napadowego

 Leki przeciwdepresyjne 

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD )

( Donald Klein, 1964 ) - klomipramina (stopniowo od małych dawek np. 10 25mg/d) – wysoka skuteczność, ale niekorzystne objawy uboczne (Den Boer, 1995): suchość w jamie ustnej, zaburzenia ostrości widzenia, zatrzymanie moczu, zaostrzenie jaskry, czasami niedrożność jelit, nasilenie jakościowych zaburzeń świadomości 

Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAO )

- moklobemid 1998) dawka rekomendowana 450mg/dobę(Tiller, 

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)

- fluoksetyna (Schneier, 1990) - citalopram (Humble, 1992) - sertralina (Duff, 1995) - paroksetyna (Lecrubier, 1997)

Zespół lęku napadowego

   Leki przeciwdepresyjne cd.



SNRI ( inhibitory przekaźnictwa noradrenergicznego i serotoninergicznego)

» wenlafaksyna (Wittchen, 2001) Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy, struktury hipokampa) – karbamazepina (Mc Namara, 1992) – pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993) Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol), „słabe” neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna, sulpiryd)) 

Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią najbardziej zalecaną metodę postępowania farmakoterapeutycznego

.

Leczenie zespołu lęku uogólnionego



Benzodiazepiny

 nie mają specyficznej rejestracji dla GAD  tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku  błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD (uzależnienie!)  nieskuteczne w leczeniu depresji  stosowane BDA słabo, średnio i długo działające: chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam (Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam (Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam

Leczenie zespołu lęku uogólnionego



TLPD

 nie mają specyficznej rejestracji dla GAD  istnieją dowody na ich skuteczność w leczeniu lęku  działania uboczne ograniczają możliwość szerokiego stosowania

Leczenie zespołu lęku uogólnionego

 Paroksetyna  Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD   Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-, jak i długoterminowo Skuteczny w długoterminowej prewencji nawrotów  Inne leki   beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia, konieczność kojarzenia z BDA lub lekami przeciwdepresyjnymi) słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd, tiorydazyna)

Leczenie zespołu lęku uogólnionego



Wenlafaksyna

 zarejestrowana dla leczenia GAD  sugestie, że długoterminowo nie poprawia odsetka remisji  ryzyko zwyżek ciśnienia tętniczego

Leczenie zespołów lękowych - psychoterapia

 Różnego rodzaju oddziaływania psychoterapeutyczne: poprawa wglądu, wentylowanie emocji, elementy treningu asertywności, ćwiczenia oddechowe, nauka relaksacji  Realizacja zależy od możliwości czasowych i preferencji lekarza  Dbałość o relację lekarz-pacjent, świadomość własnych (lekarza) odczuć związanych z konkretnym pacjentem

Leczenie zespołu lęku uogólnionego

 Psychoterapia – behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o klinicznie potwierdzonej skuteczności w GAD; w przypadku ok. 50% pacjentów istotna odpowiedź na techniki relaksacyjne i strukturalizowane rozwiązywanie problemów – jednak brak danych nt. skuteczności łączenia CBT z lekami, poza tym CBT nie jest powszechnie dostępna – tym niemniej psychoterapia na pewno ma istotną, komplementarną rolę w leczeniu GAD

Zespół lęku napadowego



Psychoterapia

 metody behawioralne (systematyczna desensytyzacja, techniki zanurzania, ekspozycja na działanie bodźca lękowego  metody poznawczo-behawioralne (treningi instruowania siebie, rozwiązywania problemów, terapia racjonalno-emocyjna, terapia poznawcza Becka)

1.

2.

3.

PODSUMOWANIE

Wysoka zachorowalność i rozpowszechnienie zaburzeń lękowych powoduje znaczny wzrost obciążeń lekarzy POZ.

Rozumienie etiopatogenezy zaburzeń lękowych, również jako dysfunkcji neurobiologicznych jest istotnym czynnikiem prowadzenia nowoczesnej terapii tego rodzaju zaburzeń psychicznych.

Podstawą terapii zaburzeń lękowych jest terapia kompleksowa: psychofarmakoterapia – leki o działaniu przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym oraz psychoterapia.