Transcript Zaburzenia lękowe

Wykład VI
Zaburzenia lękowe
Andrzej Czernikiewicz
1
2
ZABURZENIA LĘKOWE
F.40 – fobie:
F.40.0 – agorafobia
F.40.1 – fobia socjalna
F.40.2 – fobie specyficzne
3
ZABURZENIA LĘKOWE
F.41 – inne zaburzenia lękowe
F.41.0 – zespół lęku panicznego
F.41.1 – zespół lęku uogólnionego
F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne
4
ZABURZENIA LĘKOWE
F.42 – zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
F.43 – reakcje adaptacyjne
F.44 – reakcje konwersyjne i dysocjacyjne
F.45 – zaburzenia lękowe pod postacią somatyczną
F.48 - neurastenia
5
Wiek pierwszych objawów
zaburzeń lękowych
>40 l
35-39 l
30-34 l
25-29 l
20-24 l
15-19 l
10-14 l
0-9l
0
5
10
15
6
20
25
30
Czynniki dziedziczne
• MZ > DZ concordance
– ogólnie 35% MZ vs 10% DZ
concordance
– OCD 68% MZ vs 15% DZ
– Agorafobia - 39% MZ
– GAD - 30% MZ
7
Specyficzne dla zaburzenia
czynniki biologiczne
• GAD
– Niski poziom GABA --> niska
inhibicyjna aktywność neuronów -->
podwyższona aktywność neuronów
układzie rąbkowym
– Wysokie pobudzenie > warunkowanie
– Anksjolityki podwyższają poziom GABA
> obniżają lęk
8
Specyficzne dla zaburzenia
czynniki biologiczne
• Zespół lęku panicznego
– Nadmierna czułość ośrodka kontroli
oddychania w pniu mózgu
• Niski poziom tlenu (wysoki CO2)
--> fałszywy alarm o duszeniu się
--> panika
9
Specyficzne dla zaburzenia
czynniki biologiczne
• Testy wyzwalające
– Infuzja mleczanu sodu (konwertowanego w CO2) ->
» Wywiad z PD --> 54-90%
napad paniki
» Wywiad z PD --> 5-36%
panika po
placebo
» Brak wywiadu z PD --> 0-25% napady paniki
10
Specyficzne dla zaburzenia
czynniki biologiczne
• OCD
– Dysregulacja serotoninowa
• LPD (SSRIs) skuteczne w 50% OCD
– MBD
– Nadaktywność kory orbitofrontalnej
11
SKUTKI ZABURZEŃ LĘKOWYCH
Wypadnięcie z ról
Nadużywanie systemu medycznego
Zbędna diagnostyka
Zbędne uzależniające „leczenie”
Spadek aktywności i wydolności zawodowej
Izolacja w domu
Samobójstwa
12
MODEL LĘKU WG GRAYA
LĘK
Układ limbiczny
Obszar septohippokampalny
NA
(locus coeruleus)
5HT
Jądra szwu
13
Kora mózgu
Emocjonalne objawy lęku
Napięcie
Lęk Lęk
Strach Strach Strach
Antycypacja Antycypacja
Panika Panika Panika
!!!! T E R R O R !!!!
14
NAJCZĘSTSZE SOMATYCZNE
MASKI LĘKU
duszność
krztuszenie się
ból w klp
kołatanie serca
suchość w j. ustnej
jadłowstręt
nudności
ból brzucha
drżenie
osłabienie fizyczne
zawroty głowy
pocenie się
częste oddawanie moczu
napięciowe bóle głowy
15
ZESPÓŁ LĘKU PANICZNEGO
16
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO (F.41.0)
Wyraźny okres nagłego lęku , trwającego do godziny,
osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut,
charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z
wymienionych niżej 13 objawów :
1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna
2.pocenie się
3.uczucie duszności
4.uczucie dławienia się
5.ból w klp
6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie
7.dreszcze lub uczucie “oblewającego ciepła”
17
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO - C.D.
8.drżenie
9.nudności lub niepokój w j. brzusznej
10.derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o “inności” otoczenia lub
własnej osoby, np. “wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne”
czy “ wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć”
11.obawa przed utratą kontroli nad sobą
12.obawa przed śmiercią
13.parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn)
18
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO - C.D.
Objawom tym towarzyszą często:
agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w
której niemożliwe jest udzielenie pomocy - prowadzi to do pozostawania chorego w domu,
rezygnacji z wyjść (często rezygnacji z pracy)
lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki).
American Psychiatric Association: Diagnostic
Criteria from DSM IV. Washington, 1994.
19
WYSTĘPOWANIE PA I PD
10-12% populacji ogólnej ma w ciągu życia 1 napad panicznego lęku
4-5% rozwija zespół lęku panicznego
7% kobiet i 3.5% mężczyzn cierpi na agorafobię
20
RÓŻNICOWANIE CHORÓB
ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI)
napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 r.ż. a 30 r.ż.;
napady paniki częściej dotyczą kobiet;
w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z
wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu
tachykardii, czy bólu serca z przyczyn “organicznych”
osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku
przeżywają obawę przed śmiercią
21
RÓŻNICOWANIE CHORÓB
ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI)
- C.D.
u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często
ogranicza ich funkcjonowanie
osoby z napadami paniki “dążą” do licznych i różnorodnych badań
diagnostycznych układu krążenia
w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć
osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób
serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny
osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować
postawę roszczeniową
22
RÓŻNICOWANIE CHORÓB
ORGANICZNYCH SERCA I ZESPOŁU
LĘKU PANICZNEGO (NAPADU PANIKI)
- C.D.
czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być
rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napady
paniki (np. zespół Hoigneu’a – “wstrząs penicylinowy”)
u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją
uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od
alkoholu
A. Czernikiewicz - 1998
23
SOMATYCZNE I
PSYCHICZNE O
OBRAZIE “NAPADÓW
PANIKI”
nadczynność tarczycy
choroba wieńcowa
nadciśnienie tętnicze
pheochromocytoma
uzależnienie od alkoholu
narkomania, uzależnienie od BDA
24
PAS
A)Napady lęku w ostatnim tygodniu:
A1.Częstość:
A3. Średni czas trwania napadu:
0 – brak epizodów lęku
0 – brak epizodów lęku
1 – < 10 minut
1 – 1 napad lęku
2 – 10-60 minut
2 - 2-3 napady lęku
3 – 1-2 godziny
3 - 4-6 napadów lęku
4 - > 2 godziny
4 - > 6 napadów lęku
A4. Spontaniczność napadów:
A2. Nasilenie:
0 – zdecydowana większość nieoczekiwanych
0 – brak epizodów lęku
1 –większość nieoczekiwanych
1 – lekkie nasilenie
2 – równa ilość oczekiwanych i nieoczekiwanych
2 – umiarkowane nasilenie
3 – większość oczekiwanych
3 – znaczne nasilenie
4 – zdecydowana większość oczekiwanych
4 – krańcowe nasilenie
ZABURZENIE SOMATOPODOBNE
26
Zaburzenie somatyzacyjne.
F.45.0
Co najmniej 2-letnia historia różnych
dolegliwości fizycznych, nie wyjaśnionych w
badaniach somatycznych ...
Zaangażowanie w dolegliwości, lub
poszukiwanie ich przyczyny w licznych
konsultacjach lekarskich ...
Nieprzyjmowanie wyjaśnień psychicznego
podłoża dolegliwości ...
27
Zaburzenie somatyzacyjne.
F.45.0 - Dolegliwości
Ból brzucha
Nudności
Uczucie pełności w brzuchu lub wzdęcia
Wymioty lub zgaga
Uczucie przelewania w brzuchu
Duszność
Ból w klatce piersiowej
Dysuria, częste parcie na pęcherz
Nieprzyjemne odczucia w okolicy genitaliów
Skargi na nieprzyjemne odczucia z pochwy
rumień lub blednięcie skóry
Bóle kończyn lub stawów
Uczucie drętwienia lub mrowienia
28
FOBIA SOCJALNA
29
FOBIA SOCJALNA - NAJMNIEJ ZNANE
ZABURZENIE LĘKOWE ?!
Fobia socjalna jest trzecim, pod względem częstości występowania,
po depresji i uzależnieniu od alkoholu, zaburzeniem psychicznym w
populacji ogólnej (Kessler i in,1994).
Wczesny początek, zwykle ok.. 12-14 r.z.powoduje , że zaburzenie
nie jest traktowane jako odrębna jednostka nozologiczna (Schneier i
in. 1992).
Do lat 80-ch fobia socjalna nie była w ogóle uwzględniana w
systemach diagnostycznych.
Było to odbiciem braku zauważania ludzi z tym problemem, którzy
zwykle unikają kontaktów z terapeutami.
Lęk w FS nie ustępuje w czasie stresującej aktywności.
30
KRYTERIA DIAGNOZY FOBII SOCJALNEJ WG ICD-10 (MINI).
F. Fobia socjalna. F.40.1
F
1
a
W ciągu ostatniego miesiąca pacjent
obawiał się znalezienia w ośrodku uwagi lub kompromitacji
w sytuacjach społecznych ...nie tak
b
Ta obawa była nadmierna lub
nieuzasadniona
nie
tak
c
Pacjent unika takich sytuacji lub cierpi
w ich toku ... nie
tak
d
Pogorszyło to jego zwykłe
funkcjonowanie zawodowe lub socjalne lub powoduje
znaczny dyskomfort ... nie tak
jeśli F1a, F1b, F1c i F1d tak – to rozpoznanie – fobia
socjalna
31
FOBIA SOCJALNA - PODSTAWOWE
FAKTY
Częstość w populacji ogólnej - ok. 7% (life prevalence) , ok.. 2%
(time prevalence) (3-14%) - w USA objawy FS (zgodnie z kryteriami
DSM-IV - 7.2 mln).
Dwukrotnie częściej u kobiet.
Typowy początek - pierwsza i druga dekada życia, bardzo
rzadko początek po 25 r.ż..
U dzieci - ok. 9% populacji dziecięcej - najczęściej w postaci:
mutyzmu wybiórczego, reaktywnego utrudnienia nawiązywania kontaktów
socjalnych w dzieciństwie.
32
PODSTAWOWE INFORMACJE O FOBII SOCJALNEJ
(c.d.):
FS JEST ZABURZENIEM WIĄŻĄCYM SIĘ Z
LICZNYMI CHOROBAMI
WSPÓŁISTNIEJĄCYMI;
FS MA SZCZEGÓLNIE DUŻY WPŁYW NA
ZŁE FUNKCJONOWANIE SPOŁECZNE;
W OGROMNEJ WIĘKSZOŚCI
PRZYPADKÓW FS JEST BŁĘDNIE
DIAGNOZOWANA I LECZONA.
33
Współistniejące z fobią socjalną
zaburzenia psychiczne
Zaburzenie
(%)
Depresja
PD
ZUA
Uzależnienie inne
Jakiekolwiek
34
35.8
5.9
11.3
3.4
44.0
Współistniejące z fobią socjalną zaburzenia psychiczne
Co pierwsze?
Fobia socjalna 71%
W tym samym czasie 15%
Comorbidity 15%
35
Katzelnick et al, 1998
CO OZNACZA DLA KONKRETNEJ OSOBY
MIEĆ FS:
BYĆ SAMOTNYM
BYĆ SŁABO
WYKSZTAŁCONYM
BYĆ FINANSOWO
ZALEŻNYM
BYĆ UBOŻSZYM
NIE MIEĆ STAŁEJ
PRACY LUB NIE MIEĆ
PRACY W OGÓLE
CIERPIEĆ NA INNE
ZAB. PSYCHICZNE
36
BYĆ SPOŁECZNIE
IZOLOWANYM
BYĆ ALKOHOLIKIEM
LUB BYĆ
TRAKTOWANYM JAK
ALKOHOLIK
 CZĘSTO MYŚLEĆ O
SAMOBÓJSTWIE
MIEĆ WIĘKSZE
RYZYKO POPEŁNIENIA
SAMOBÓJSTWA
NAJCZĘSTSZE W FS SYTUACJE
PRECYPITUJĄCE LĘK
PRZEDSTAWIANIE SIĘ
SPOTKANIA Z PRZEŁOŻONYM
TELEFONOWANIE DO KOGOŚ
GOSZCZENIE KOGOŚ
BYCIE OBSERWOWANYM PRZY JAKIEJŚ CZYNNOŚCI
JEDZENIE W TOWARZYSTWIE
PISANIE BĘDĄC OBSERWOWANYM
PRZEMAWIANIE PUBLICZNE
Spotkanie z osobą płci przeciwnej
 w celu romantycznym
lub
seksualnym
37
FOBIA SOCJALNA A:
CYWILIZACJA - CZĘŚCIEJ W
SPOŁECZEŃSTWACH ZACHODU
STATUS EKONOMICZNY - PONAD 20% OSÓB Z FS
NIE PRACUJE
ZWIĄZKI MAŁŻEŃSKIE - 49% OSÓB Z FS NIGDY
NIE BYŁO W ZWIĄZKACH MAŁŻEŃSKICH
(POPULACJA OSÓB BEZ FS - 21%)
POZIOM EDUKACYJNY - ZNACZNIE NIŻSZY
POZIOM OSÓB Z FS
38
GAD
39
I. Zespół leku uogólnionego.
F.41.1.
Pacjent martwił się lub obawiał o co najmniej dwie sprawy w ostatnich 6
miesiącach ...
Nie potrafił kontrolować swoich zmartwień lub przeszkadzały mu w tym co robił ...
W tym czasie odczuwał (poza napadami lęku) ...
Niepokój, uczucie „bycia na krawędzi”...
Napięcie wewnętrzne ...
Zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie ...
Kłopoty w koncentracji lub zapominanie ...
Drażliwość ...
Zaburzenia snu ...
40
GAD
• Kłopoty w kontroli zmartwień – „Co
będzie jeśli?”
• Autonomiczne pobudzenie
• Pogorszenie funkcjonowania
• 6.6% kobiet 3.6% mężczyzn
41
OCD
42
H. OCD. F.42.
W okresie ostatniego miesiąca zajmowały pacjenta powracające
myśli, impulsy lub wyobrażenia, które były niechciane, niesmaczne,
niewłaściwe, przeszkadzające, czy stresujące ...
Utrzymywały się pomimo prób porzucenia ich lub zignorowania ...
Były to własne myśli, nie były one narzucone z zewnątrz ...
Pacjent w ciągu ostatniego miesiąca wykonywał czynności przed,
którymi nie mógł się powstrzymać ...
Pacjent rozpoznaje swoje natręctwa jako nadmierne i
nieuzasadnione...
Natręctwa przeszkadzają w podstawowych rolach życiowych, lub
zajmują dziennie więcej niż 1 godzinę ...
43
OCD
2.5% w populacji ogólnej
K=M
Początek w dzieciństwie lub adolescencji
44
PTSD
45
OD SHELL SHOCK DO PTSD
Shell shock
Soldiers heart
Combat neurosis
Operational fatigue
Traumatic neurosis
PTSD
KZ syndrom
46
O. Zespół stresu pourazowego (PTSD)
F.43.1.
Pacjent doświadczył urazowego lub stresującego
wydarzenia ... (jakiego:
W ciągu ostatniego miesiąca powtórnie przeżywał to
zdarzenie i jego efekty (wyobrażenia, resentymenty
koszmary nocne) ...
47
O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F.43.1.
Usiłował nie myśleć o tym wydarzeniu, lub unikać
obiektów przypominających je ...
Miał kłopoty w przypomnieniu ważnych szczegółów
tego zdarzenia ...
Wykazywał mniejsze zainteresowanie w codziennych
zajęciach ...
Miał uczucie oszołomienia ...
Doświadczał „odrętwienia” ...
Miał wrażenie, że jego życie będzie krótsze ...
Podsumowanie O3: Czy są 48co najmniej 3 tak na O3 ...
O. Zespół stresu pourazowego (PTSD) F.43.1.
Miał kłopoty ze snem ...
Był drażliwy lub wybuchał gniewem ...
Miał kłopoty w koncentracji ...
Był zdenerwowany lub czujny ...
Był pobudliwy na lekkie nawet bodźce
Podsumowanie O4: czy co najmniej 2 tak na O4 ...
Objawy powyższe, w okresie ostatniego miesiąca, pogorszyły
funkcjonowanie socjalne, lub zawodowe pacjenta, lub
49
powodowały u niego znaczny dystres
...
JAKIE ZDARZENIA MOGĄ
SPOWODOWAĆ PTSD?
Bycie ofiarą:
1.
Poważnego wypadku lub katastrofy żywiołowej
2.
3.
Gwałtu lub napadu
Przemocy seksualnej lub fizycznej w dzieciństwie lub
krańcowego zaniedbania opiekuńczego
4.
5.
Tortur
Przymusowego przesiedlenia
Uwięzienie, bycie zakładnikiem
Bycie świadkiem urazowego wydarzenia
Nagła śmierć kochanej osoby
50
EPIDEMIOLOGIA URAZÓW I ZWIĄZANEGO Z NIM PTSD
37
32
58
3
gwałt
2
przemoc
2
wojna
17
9
molestowanie
11
8
pobicie
15
13
użycie broni
3
17
pożar
8
18
MVA
0
10
7
25
bycie swiadkiem
20
30
uraz
40
50
60
70
PTSD
51
URAZ = PTSD?
URAZ
FIKSACJA
KOBIETY 20%
MĘŻCZYŹNI 10%
ADAPTACJA
KOBIETY 80%
MĘŻCZYŹNI 90%
52
EPIDEMIOLOGIA
1/3 ludzi doświadcza ciężkiego urazu psychicznego
10-20% ludzi, którzy doświadczyli silnego urazu
psychicznego doświadcza również PTSD
3-6% ogólnej populacji choruje na PTSD
1-2% ma objawy PTSD w 10 lat po urazie
Większość ludzi z PTSD nie wymaga terapii
53
TYPY PRZEBIEGU PTSD
URAZ
0 1m 3m
Ostre
Zab.
stresowe
Ostry
PTSD
6m
PTSD
o opóźnionym
początku
54
Przewlekły PTSD
LĘK I DEPRESJA –
ZNACZENIE
DIAGNOSTYCZNE
Objawy lękowe są powszechne w depresji
Depresja jest częstym następstwem zaburzeń lękowych
Pojawienie się po raz pierwszy w życiu objawów lękowych po 40 r.ż.
przemawia raczej za początkiem depresji
Powtarzające się epizody monosymptomatycznej fobii lub obsesji to
najczęściej ekwiwalenty depresji
KATON I ROY-BRYNE 1991
BDZ, „BENZOS”
Czym są benzodiazepiny?
Są to leki przeciwlękowe, wprowadzone w latach 60ch XX wieku
Mechanizm ich działania związany jest z ich
wpływem na układ GABA-ergiczny w układzie
limbicznym
Mają działanie przeciwlękowe, nasenne,
przeciwdrgawkowe, miorelaksacyjne
Charakteryzują się minimalną toksycznością
Wszystkie powodują wzrost tolerancji i objawy
uzależnienia
57
Jak zmniejszyć ryzyko
uzależnienia od leku z
grupy benzodiazepin?

Po pierwsze należy pamiętać, że stosowanie tych leków w
depresji jest tylko wspomagające do stosowanych leków
podstawowych – środków przeciwdepresyjnych, i musi być
ograniczone w czasie.
Należy wybierać te benzodiazepiny, które dzięki długiemu
czasowi półtrwania można stosować raz dziennie, najlepiej
jedna kapsułka czy tabletka dziennie . Taka charakterystyka
farmakokinetyczna ułatwia dawkowanie, ale przede wszystkimi
nie powoduje szybkiego wzrostu tolerancji, co z kolei ułatwia
odstawienie leku i zmniejsza ryzyko uzależnienia.
58
Co robić w sytuacji kiedy okazuje się,
iż pacjent jest już uzależniony od
benzodiazepiny?
Pacjenci z wysoką tolerancją (przyjmujący
od dawna wysokie dawki leku), z powodu
zagrożenia napadami drgawkowymi powinni być
detoksykowani w warunkach szpitalnych.
Nagłe odstawienie benzodiazepin stwarza
poważne ryzyko wystąpienia napadów
drgawkowych (padaczkowych), a nawet
zagrożenie dla życia.
59
Jak długo stosować
benzodiazepiny w terapii
lęku?

Nawet stosowanie długo działających
benzdiazepin musi być ograniczone w czasie.
Nie ma przyczyn racjonalnych w odniesieniu
do benzodiazepin, szczególnie tych krótko
działających, do dłuższego, niż 8 tygodni
stosowania tych leków.
60
Dlaczego pacjenci
nadużywają BDA?
61
Od których benzodiazepin najłatwiej
się uzależnić?

Od tych, które mają krótki okres działania, a
więc największe ryzyko uzależnienia stwarzają
(podaję nazwy leków dostępnych w polskich
aptekach):

Clonazepam

Lorafen

Rudotel

Estazolam

Należy jednak pamiętać, że nie ma leku z tej
grupy, od którego po pewnym czasie nie wystąpi
uzależnienie.
62
DO ZAPAMIĘTANIA –
FARMAKOTERAPIA
ZESPOŁU LĘKU
PANICZNEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku panicznego
wymagają leczenia skojarzonego: psycho- i farmakokterapii.
Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe (imipramina i
klomipramina), oraz SSRI (zwłaszcza paroksetyna i citalopram) są
efektywne w terapii zespołu lęku panicznego – wybór leku
powinien opiera się na profilu jego objawów ubocznych.
Benzodiazepiny są skuteczne, ale wiążą się z bardzo wysokim
ryzykiem uzależnienia i winny być stosowane tylko na początku
terapii wraz z SSRI lub TLPD.
63
DO ZAPAMIĘTANIA –
FARMAKOTERAPIA
ZABURZENIA
OBSESYJNOKOMPULSYJNEGO (OCD).
W większości przypadków pacjenci z OCD wymagają leczenia
skojarzonego: farmakoterapii i terapii kognitywno-behawioralnej.
Skuteczne w terapii OCD są tylko leki o działaniu
serotoninergicznym, a więc SSRI, klomipramina i wenlafaksyna.
Pacjenci z OCD wymagają długotrwałej terapii wysokimi
dawkami leków antydepresynych o działaniu serotoninergicznych.
Techniki augmentacyjne w terapii lekami serotoninergicznymi
OCD mają ograniczoną skuteczność.
64
DO ZAPAMIĘTANIA –
FARMAKOTERAPIA ZESPOŁU LĘKU
UOGÓLNIONEGO
W większości przypadków pacjenci z zespołem lęku uogólnionego
wymagają przewlekłego stosowania leków antydepresyjnych – nie
tylko ze względu na ich anksjolityczne działanie, ale również
dlatego, że u ok. połowy osób z zespołem lęku uogólnionego
występuje w jego przebiegu depresja..
Ze względu na mechanizm deficytu serotoninowego w
patomechanizmie zespołu lęku uogólnionego za leki pierwszego rzutu
w terapii tego zaburzenia uważa się dwa leki z grupy SSRI:
paroksetynę i citalopram, a także wenlafaksynę, lek o działaniu
sertonino- i noradrenergicznym.
65
DO ZAPAMIĘTANIA –
FARMAKOTERAPIA FOBII
SOCJALNEJ (ZESPOŁU
LĘKU SPOŁECZNEGO)
Skuteczne w terapii fobii socjalnej są różne leki, natomiast
za leki pierwszego rzutu uważa się leki z grupy SSRI,
szczególnie paroksetynę, oraz lek z grupy RIMA –
moklobemid.
Dwie inne grupy leków, o wysokiej efektywności terapii
fobii socjalnej, niosą ze sobą znaczące ryzyko poważnych
objawów ubocznych (klasyczne IMAO) lub uzależnienia
(benzodiazepiny).
Pacjenci z fobią socjalną wymagają przewlekłej terapii –
powinna ona trwać przez co najmniej 12 miesięcy.
66
Spektrum zaburzeń lękowych
Zmiana
Uzasadnienie
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne –
przesunięcie ze spektrum zaburzeń lękowych do
grupy: zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i
pokrewne
PTSD i ostre zaburzenie stresowe – przesunięcie
do grupy: zaburzenia związane ze stresem i
pokrewne
Większa spójność diagnostyczna obu grup
Zniesienie wymogu traktowania lęku w fobiach
jako nadmiernego i nieracjonalnego
Lęk musi być nieproporcjonalny do aktualnego
zagrożenia
Zespół lęku panicznego – podział na
nieoczekiwane i oczekiwane; dołączenie
występowania napadów paniki jako znaczniki
jakiekolwiek zaburzenia w DSM-5
Podejście pragmatyczne; duża częstość
występowania napadów paniki w zaburzeniach
nastroju i schizofrenii
Rozdzielenie zespołu lęku panicznego i agorafobii
Znacząca liczba chorych z agorafobią bez
napadów paniki
Ujednolicenie kryterium czasu trwania zaburzeń
do co najmniej 6 miesięcy
Spójność diagnostyczna grupy zaburzeń lękowych
Zmiana
Spektrum zaburzeń obsesyjnokompulsyjnych
Wyodrębnienie nowej grupy z
dodaniem nowych diagnoz
Wyodrębnienie postaci OCD i
dysmorfofobii (BDD) z: dobrym
wglądem, słabym wglądem, bez
wglądu / urojeniowej
Uzasadnienie
Zwiększająca się frekwencja zaburzeń
z kręgu zaburzeń kontroli impulsów z
opracowaniem obsesyjnokompulsyjnym
Przekonanie o różnym wglądzie w
OCD i BDD
Przekonanie o tym, że brak wglądu /
urojeniowa postać OCD i BDD są
zaburzeniami psychicznymi z kręgu
OCD i BDD, a nie schizofrenii
Wyodrębnienie postaci OCD i BDD z Często przetrwałe tiki u osób z OCD i
cechami tików
BDD
Zmiana
Spektrum zaburzeń obsesyjnokompulsyjnych
Uzasadnienie
Zaburzenie dysmorficzne (BDD;
dysmorfofobia) :
Wyodrębnienie postaci bez wglądu /
urojeniowej i
Postaci z dysmorfią mięśniową
Brak potrzeby podwójnego kodowania:
zaburzenie urojeniowe i BDD
Możliwość kodowania dotychczasowej
bigoreksji w jej właściwym miejscu
diagnostycznym
Zaburzenie ze zbieractwem jako nowego
zaburzenia, dystynktywnego z OCD
Wiele dowodów klinicznych,
terapeutycznych i neurostrukturalnych o
dystynktywnych cechach tego zaburzenia vs
OCD
Zaburzenie ze skubaniem skóry
Dystynktywne cechy vs trichotillomania
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i
pokrewne związane z innymi chorobami
Rosnąca częstość zaburzeń typu OCD
wprzebiegu chorób somatycznych i SPA
Zmiana
Spektrum zaburzeń pourazowych i
stresowych
Ostre zaburzenie stresowe:
Wprowadzenie wymogu określenia urazu:
bezpośredni, pośredni, bycie świadkiem
Konieczność stwierdzenia 9 z 14 objawów
w pięciu obszarach: intruzywność,
unikanie, dysocjacja, pobudzenie,
negatywny nastrój
Uzasadnienie
Duża heterogenność obrazu klinicznego,
ale i rodzajów traumy
Zaburzenie adaptacyjne:
Przewlekłość reakcji na stres nie jest istotna
Heterogenne spektrum reakcji na stresujące w obrazie klinicznym i dynamice tego
lub niestresujące traumy
zaburzenia
PTSD
Określenie w kryterium A sposobu
przeżywania traumatycznego wydarzenia
Rozdzielenie kryterium A2: unikanie /
odrętwienie na dwa objawy: unikanie i
przetrwałe wahania poznawcze i nastroju
Wyraźniejsze wskazanie na zachowania
destruktywne i autodestruktywne
Rosnąca liczba danych o
neurostrukturalnym podłożu PTSD
Spektrum zaburzeń z objawami somatycznymi i
pokrewnych
Zmiana
Uzasadnienie
Zaburzenie z objawami
somatycznymi:
Decydujący styl myślenia,
przekonania i uczucia a nie objawy
somatyczne
W diagnozie zaburzenia
somatopodobnego
nadreprezentacja złożonych
objawów somatycznych, które
mogły, ale nie musiały wiązać się z
tym zaburzeniem
Hypochondria:
Usunięcie kategorii
Ból psychogenny:
Praktyczne usunięcie kategorii
Pejoratywne brzmienie,
utrudniające terapię
Rozpoznanie pragmatyczne:
zaburzenie z objawami
somatycznymi z dominującym
bólem