Transcript Plastie mitrale

La reconstruction mitrale
Aurélie Helies – Virginie Ernoult - Emilie Din - Alice Soymié
Clinique Ambroise Paré à Neuilly-sur-Seine
Introduction et définitions
Physiopathologie de la valve mitrale
La valve mitrale est constituée de deux feuillets :
– un feuillet antérieur (grande valve mitrale)
– un feuillet postérieur (petite valve mitrale)
Physiopathologie de la valve mitrale
Les feuillets s’insèrent sur l’anneau mitral
Introduction et définitions
La reconstruction mitrale est préconisée essentiellement dans
l’insuffisance mitrale et rarement dans le rétrécissement mitral
Définitions:
– L’insuffisance mitrale est un reflux anormal de sang du ventricule
gauche vers l’oreillette gauche en systole.
– Rétrécissement mitral est une diminution de l’ouverture de la valve
mitrale en diastole entretenant un obstacle au remplissage
ventriculaire gauche
ETO en 3D : fuite d’une valve mitrale
Les causes de l’insuffisance mitrale
et du rétrécissement mitral
• Les causes de l’insuffisance mitrale
– Insuffisance mitrale dégénérative, ou maladie de Barlow, la plus
fréquente
– Endocardite infectieuse
– Infarctus du myocarde
• Les causes du rétrécissement mitral
– Rhumatisme articulaire
Traitements existants
• En cas de fuite modérée et stable :
– Objectif : prévention de la dilatation ventriculaire gauche
– Traitement : médical.
• En cas de fuite aigue ou de dilatation progressive gauche :
2 solutions chirurgicales possibles :
• le remplacement valvulaire mitral
• la plastie mitrale mise au point par le professeur Carpentier
La plastie mitrale
Définitions:
La plastie mitrale permet de maintenir le tissu de la valve
native sans devoir la remplacer par une prothèse
La plastie la plus commune est caractérisée par :
– la résection d’une partie (généralement la partie
centrale) d’un des deux feuillets valvulaire: le feuillet
postérieur redondant
– par la mise en place d’un anneau semi-rigide autour
de la valve :
• permet de «fixer» la réparation
• empêche une dilatation ultérieure de l’anneau.
La plastie mitrale :
Avant l’intervention
Examens pré opératoires:
- cardiologique
- extra cardiologique
- infectieux
Admission du patient 48H avant la chirurgie :
- Accueil du patient par l'équipe soignante
- Recueil de données avec prise en charge globale du patient :
physique et psychologique
- Informations et consultations cardiologiques et anesthésiques
Préparation cutanée:
- Douche la veille de l’opération
- Protocole de service : préparation 1h avant
- Dépilation complète du corps
- Douche avec un savon antiseptique
- Bain de bouche
- Prémédication
- indentification du patient
Descente au bloc opératoire
La plastie mitrale :
Mise en place de la chirurgie
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Préparation de salle et accueil du patient
Première partie de la check list
Préparation anesthésique du patient
Induction, Intubation et pose du cathéter central
Sondage urinaire effectué par la panseuse
Placement du patient en décubitus dorsal
Mise en place d’une sonde d’ETO par le cardiologue.
Confirmation du diagnostic initial et du mécanisme de la fuite
par le cardiologue en présence du chirurgien
Orientation du choix de la technique opératoire:
Soit plastie mitrale
Soit remplacement de la valve mitrale
• Ce choix sera définitif lors de l’analyse visuelle de la valve.
La plastie mitrale:
Mise en place de la chirurgie
• Badigeon du patient en trois temps par
la panseuse.
• Badigeon à deux reprises par
l’instrumentiste
• Mise en place des champs opératoires
Check-list avant incision
La plastie mitrale : Chirurgie (1/13)
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Incision cutanée et sous-cutanée
•
Hémostase du plan sous cutané
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Sternotomie à l’aide d’une scie oscillante
à batterie
•
Mise en place de l’écarteur avec des
champs de bordures:
– Trois écarteurs différents:
• Ecarteur de Carpentier
• Ecarteur de Cosgrove
Ecarteur de Carpentier
Ecarteur de Cosgrove
•
Ouverture du péricarde
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• Bourses
– bourse aortique entre l’adventice et la média
– deux bourses veineuses
– bourse de cardioplégie au niveau de la racine de l’aorte
• Héparine injectée par l’anesthésiste selon le rapport poids taille du
malade
• Vérification du débullage du shunt:
- Eviter le risque embolie gazeuse pour l’artère
- Désamorçage de la pompe pour la veine
- Vérification faite avant ou après canulation aortique
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Vérification des récupérateurs de la CEC
Shunt clampé et coupé
Canulation aortique entre les bourses aortiques
Double canulations veineuses
– selon opérateur la canule de la veine cave sup est coudée,
– calibre des canules en fonction du gabarit du malade
CEC branchée aux canules veineuses
Mise en place d’une canule de cardioplégie
Vérification de L ‘ACT sous héparine (actived coagulation time)
Démarrage CEC, arrêt de la ventilation
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• Isolement du cœur par le clampage aortique
– Mise en route d’une cardioplégie
– Indispensable car le cœur n’est plus perfusé
– Objectif: protéger le cœur
– cette solution riche en potassium permet de l’arrêter car celle ci passe
entre le clamp aortique et la valve aortique et par ce biais dans les
coronaires
• Plus ou moins serrage des caves selon opérateur
exclure totalement le retour veineux au niveau de l’oreillette droite
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• Auriculotomie
• Gestes sur la valve :
– Réparation de valve postérieure:
1. La technique de référence la plus répandue demeure : la résection
quadrangulaire du feuillet valvulaire concerné
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2. par le prolapsus associé à
• une plicature de l’anneau
• une plastie de glissement de la valve
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– Rupture de cordage
-Réparation de la valve antérieure
• Lors de prolapsus de la valve
antérieure la réparation est
plus difficile. Elle consiste en un
clivage de la tête du pilier
antérieur sur la tête postérieur
par élongation des cordages
La plastie mitrale : Chirurgie (8/13)
- Réparation commissurale
1. La reconstruction est faite par
l’intermédiaire de cordage artificiel
avec plus ou moins résection
valvulaire.
1. Parfois une simple fermeture de
commissures suffit
– Plus ou moins testée à l eau pour
tester l’étanchéité de la plastie
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• Annuloplastie
– La plastie doit s’associer à une annuloplastie.
La plastie mitrale : Chirurgie (10/13)
• Mise en place d’une décharge gauche dans l’oreillette avant la
fermeture de celle-ci
• Mise en charge du cœur par déclampage et purges des cavitées
• Ablation de la décharge gauche et fermeture définitive de
l’oreillette
• Ablation de la ligne de cardioplégie
• Pose des éléctrodes ventriculaires et parfois auriculaires
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• Contrôle ETO
La plastie mitrale: Chirurgie (12/13)
• Selon résultat échographique :
– modification de la plastie si fuite peu importante
– Remplacement valvulaire
– Si le résultat échographique est positif
• pose de la CEC quand le malade est réchauffé,
• Quand le cœur est efficace et CEC arrêtée: décanulation veineuse
• Injection de la protamine par l’anesthésiste
– Objectif: antagoniser l’héparine
• Décanulation aortique
• Mise en place des redons
• Hémostase, et vérification de l’ACT et confrontation à l’ACT de départ
• Comptage des compresses
• Fermeture du péricarde
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• Mise en place d’un quatrième redon en sternale
• Fermeture du thorax à l’aide des fils d’acier, de la sous peau puis de la peau
• Pansement protecteur
• Malade transféré en réanimation
Réanimation
• Patient installé dans la chambre préparée au préalable.
- Patient ex-tubé une fois bien réchauffé et bien éveillé.
- Paramètres vitaux sont pris tous les ¼ d'heure puis toutes les heures.
- Radio pulmonaire, ECG, Bilan Sanguin, Gaz du sang en postopératoire immédiat puis toutes les 4h pendant les 24 premières
heures.
- Protocole anti-douleur et glycémique appliqués
- Mise en place du traitement par héparine.
• A J2, le patient est détechniqué(ablation cathéter artériel, cathéter trois
voies et la sonde urinaire)
- réfection du pansement avec ablation des différents drains
• Intervention du kinésithérapeute pour le premier lever accompagné du
soignant en charge du patient.
• Passage en unité de chirurgie cardiaque.
Retour de réanimation (1/2)
• Surveillance des paramètres vitaux
• Surveillance scopique 24H/24 jusqu’à ablation des éléctrodes
péricardiques
• Surv biologique
• Surveillance des traitements anticoagulants
• Refections des pansements : de façon journalière en stérile avec
protocole bétadine jusqu’à J5 puis simple et cicatrice mis à l’air
• aide à la réalisation des actes de la vie quotidienne
Retour de réanimation (2/2)
• Evaluation de la douleur
• Surveillance de la glycémie
• Visite journalière du cardiologue avec réadaptation des traitements
• Prise en charge
• Examens à J7:
- ETT de contrôle ( protocole plastie mitrale)
- Radio pulmonaire complète
- Bilan infectieux et inflammatoire
Sortie du patient
• Soins de suite et réadaptation J8
• Retour à domicile avec plus ou moins de réadaptation en ambulatoire
(J12)
Conclusion
• La plastie mitrale est actuellement plus pratiquée que le remplacement
mitrale car:
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Prise en charge plus précoce des patients,
Mortalité opératoire inférieure,
Fonction ventriculaire gauche mieux préservée,
Meilleure survie à long terme,
Prévalence d’endocardite inférieure,
Anticoagulation évitée
• sauf si fibrillation auriculaire
Merci pour votre attention