Transcript L`insuffisance mitrale chronique

INSUFFISANCE MIRALE
REALISE PAR:
AYACHI Imen
AYACHI Jaweher
I. Introduction
II. Définition
III. Physiopathologie
IV. Etiologies et aspects anatomiques
V. Diagnostic
VI. Pronostic et évolution
VII.Traitement
VIII.Conclusion
Introduction
• L'insuffisance mitrale (IM) est la valvulopathie la plus
fréquemment rencontrée dans les pays occidentaux
après le rétrécissement aortique calcifié du troisième
âge.
- Les formes rhumatismales sont devenues rares dans
les pays développés et la forme dystrophique, par
dégénérescence fibro-élastique, du sujet de plus de 60
ans est de loin la plus fréquente.
• - Il est essentiel de préciser le mécanisme de
l'insuffisance mitrale et son étiologie car c'est de ces
constatations que dépendront les possibilités de
réparation valvulaire, ou plastie chirurgicale.
Définition
• L'insuffisance mitrale (IM) est caractérisée par le reflux
systolique d'une partie du sang du ventricule gauche
vers l'oreillette gauche du fait de la perte d'étanchéité de
la valve mitrale.
Physiopathologie
• Mécanismes de l'insuffisance mitrale
•
•
•
•
•
La régurgitation mitrale est rendue possible par :
rarement une solution de continuité au niveau du tissu valvulaire,
d'origine congénitale (fente mitrale) ou acquise (perforation sur
endocardite, ou traumatique)
le plus souvent par un défaut d'affrontement des valves, de
mécanisme variable :
par ballonnisation de l’une ou des 2 valves, qui modifie la surface de
contact entre les feuillets valvulaires,
par éversion de l'une des valves (un ou plusieurs folioles), due à des
ruptures de cordages. Dans ces 2 cas, le jeu valvulaire est excessif
par rétraction valvulaire (IM rhumatismale) : dans ce cas, le jeu
valvulaire est réduit
par dilatation de l'anneau (la surface de l'orifice est plus grande que
celle des valves), avec jeu valvulaire normal : IM dite fonctionnelle,
fréquente.
On distingue donc trois types d'IM dans la
classification de CARPENTIER :
IM de type I : jeu valvulaire normal (perforation,
fente, IM fonctionnelle),
IM de type II : jeu valvulaire exagéré (IM
dystrophiques),
IM de type III : jeu valvulaire restreint (rétractions
valvulaires des IM rhumatismales, ou restriction
du jeu valvulaire des IM ischémiques).
Insuffisance mitrale chronique
L'IM rhumatismale
Insuffisance mitrale aiguë
L'IM par rupture de cordage de la
maladie de Barlow
Régurgitation systolique VG -> OG. Le retentissement
de l'insuffisance mitrale est fonction
Régurgitation systolique VG -> OG. Le retentissement
de l'insuffisance mitrale est fonction
de son caractère aigu ou chronique
 des pressions VG et OG
De la surface de régurgitation
De la durée de régurgitation
Augmentation modérée des pressions de OG
Dilatation progressive et majeur de OG
L’OG amortie l’ insuffisance mitrale, la circulation
veines e pulmonaire est protégée, l’IM est bien
tolérée
Augmentation brutale +++ de la pression de OG
Sans dilatation OG associée
L’OG ne remplie pas sa fonction de tampon entre
ventricule gauche et circulation pulmonaire: l’IM
s’accompagne dans 50% des cas d’un OAP
L'insuffisance mitrale s'auto-aggrave : la dilatation
ventriculaire entraîne une dilatation de l'anneau
L'insuffisance mitrale s'auto-aggrave : la dilatation
ventriculaire entraîne une dilatation de l'anneau
Etiologies et aspects anatomiques
La classification de Carpentier
différencie 3 types
d’insuffisance mitrale en
fonction de la mobilité
valvulaire :- Type 1 : mobilité
normale, correspondant aux IM
par dilatation de l’anneau ou
perforation valvulaire
(endocardite),- Type 2 :
mobilité exagérée
correspondant aux
ballonisations et prolapsus,
avec éventuelle rupture de
cordages,- Type 3 : restriction
des mouvements valvulaires, le
plus souvent d’origine
rhumatismale ou ischémique
• 1 - Insuffisance mitrale rhumatismale
elle est le plus souvent associée à une sténose et la rigidité de
l'orifice, figé en diastole comme en systole, est responsable de la
régurgitation. Les valves sont épaissies, rétractées. L'appareil sous
valvulaire est remanié, les cordages raccourcis. Des ruptures de
cordages sont possibles. Il s’agit d’IM « restrictives », de type III de
Carpentier.
• 2 - Insuffisance mitrale dystrophique

caractérisée par des élongations ou des ruptures de cordages
associées ou non à une ballonnisation du tissu valvulaire, qui sont
responsables d'un prolapsus valvulaire mitral.

les "dégénérescences myxoïdes" où les valves sont épaissies avec
ballonnisation, c'est-à-dire excès tissulaire et élongations de
cordages pouvant aboutir à des ruptures
 les dégénérescences fibro-élastiques, plus fréquentes, surviennent
chez les sujets âgés, plus souvent les hommes et intéressent
particulièrement la petite valve.
A l'inverse du cas précédent, la surface du tissu valvulaire est
normale et le mécanisme essentiel de la fuite est une rupture de
cordages.
• 3 - Insuffisances mitrales dues à une endocardite
• 4 - Insuffisances mitrales ischémiques
• 5 - Insuffisance mitrale fonctionnelle
elle est fréquente, elle est due à la dilatation de l'anneau mitral,
elle-même secondaire à la dilatation du ventricule gauche (type I de
Carpentier)
6 - Causes rares
IM de la cardiomyopathie obstructive (CMO).
IM congénitale par "fente" de la grande valve mitrale, isolée ou
entrant dans le cadre d'un canal atrio-ventriculaire.
IM traumatique, consécutive à un traumatisme fermé du thorax.
IM due à des tumeurs cardiaques, notamment myxome de l'oreillette
gauche.
lésions dysplasiques, telles que les dystrophies conjonctivoélastiques (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos,
pseudo xanthome élastique, etc.).
fibrose endomyocardique des hyperéosinophilies, tumeurs
carcinoïdes.
calcifications de l'anneau mitral, d'origine dégénérative.
Diagnostic
• 1 - Diagnostic positif
• 1.1 - Circonstances de découverte :
- découverte fortuite d'un souffle systolique non ou peu
symptomatique ; éventualité fréquente, les IM modérées étant en
général bien tolérées,
- soit à l'occasion d'une dyspnée d'effort,
- soit à l'occasion d'une complication, telle que oedème aigu du
poumon, épisode d'arythmie complète par fibrillation atriale, etc.
• 1.2 - signes fonctionnels :
- ils sont dominés par la dyspnée d'effort, de degré variable.
- parfois dyspnée permanente avec orthopnée,
- voire œdème pulmonaire subaigu,
- asthénie et fatigabilité sont surtout rencontrées dans les IM aiguës
avec grande insuffisance circulatoire de repos.
• 1.3 - Signes cliniques
le signe physique majeur est le souffle systolique apexo-axillaire de
régurgitation
• recherche systématique d'une autre valvulopathie, notamment
aortique ou tricuspidienne.
• recherche de signes d'insuffisance cardiaque:
- râles crépitants aux bases pulmonaires,
- signes d'insuffisance ventriculaire droite : hépatomégalie, reflux
hépato-jugulaire, oedèmes des membres inférieurs
• examen clinique complet, notamment à la recherche de foyers
infectieux.
• 1.4 - Electrocardiogramme
il peut être normal dans les formes modérées chroniques ou dans
les IM aiguës,
dans les formes volumineuses, il existe une hypertrophie auriculaire
gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique,
parfois, arythmie complète par fibrillation atriale dans les IM
chroniques.
1.5 - Radiographie de thorax
• hypertrophie ventriculaire gauche et hypertrophie auriculaire
gauche.
• Le rapport cardiothoracique est plus ou moins augmenté selon le
degré de cardiomégalie.
• l’oreillette gauche (débord de l’arc inférieur droit qui peut donner
l’aspect de double contour sur la radiographie de face).
• 1.6 - Echocardiographie-Doppler
• L'écho Doppler permet de confirmer l'IM, de la quantifier, d'en
préciser le retentissement sur l'oreillette et le ventricule gauches et
sur les pressions pulmonaires, d'en préciser le mécanisme et
l'étiologie +++. C'est là que l'échographie est irremplaçable.
L'échographie transœsophagienne (ETO) est particulièrement
intéressante dans ce cas.
• Affirmation du diagnostic d'IM
• Quantification de la fuite
• Appréciation du retentissement de la fuite
• Mécanisme de l'IM +++
• Lésions associées
1.7 - Cathétérisme et angiographie
à titre préopératoire seulement.
• Le cathétérisme droit : présence d'une onde "V" ample en forme de
tente qui peut atteindre ou dépasser 40 mmHg
• L'angiocardiographie gauche montre le reflux VG · OG et permet
une évaluation de la fuite.
• Coronarographie après 40 ans chez l'homme, 50 ans chez la
femme.
• 2 - Diagnostic différentiel
En pratique, c'est le diagnostic d'un souffle systolique
• 2.1 - Le rétrécissement aortique peut avoir une auscultation voisine
de celle d'une IM à irradiations ascendantes, notamment s'il s'agit
d'une IM développée aux dépens de la petite valve.
L'association des deux valvulopathies est possible, notamment chez
les sujets âgés.
• 2.2 - La cardiomyopathie obstructive s'accompagne habituellement
d'un souffle plutôt éjectionnel, d'intensité modérée.
• 2.3 - L'insuffisance tricuspidienne se traduit par un souffle de
régurgitation, maximal au foyer xiphoïdien et augmentant en
inspiration forcée.
• 2.4 - La communication inter ventriculaire ou CIV est responsable
d'un souffle holosystolique souvent intense, maximum au 4e espace
intercostal gauche et irradiant dans toutes les directions.
L'association CIV + IM est possible dans le cadre d'un canal atrioventriculaire, mais cette éventualité est exceptionnelle chez l’adulte.
Pronostic et évolution
 L’insuffisance mitrale aiguë sévère est une urgence thérapeutique:
tableau clinique d’un œdème aigu du poumon avec un souffle
d’intensité variable, parfois un B3 et un roulement protodiastolique
de débit en faveur d’une régurgitation importante.
 L’insuffisance mitrale chronique nécessite une surveillance régulière
afin de décider du moment opportun de la chirurgie avant que ne
survienne une dysfonction du ventricule gauche irréversible qui peut
s’installer à bas bruit
 Complications communes à tous les types d'IM
• - L'endocardite infectieuse :
elle peut aggraver considérablement l'insuffisance mitrale,
notamment par rupture de cordages ou perforations valvulaires.
• - Les troubles du rythme atrial
• - Les embolies artérielles périphériques :
elles sont favorisées par la dilatation atriale gauche et la FA.
elles sont moins fréquentes que dans le rétrécissement mitral
Traitement
• 1 - Moyens thérapeutiques
• 1.1.- Traitement médical
traitement diurétique, traitement vasodilatateur particulièrement
indiqué dans le cas de l'insuffisance mitrale, essentiellement les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
anti-arythmiques en cas de fibrillation atriale
traitement anticoagulant en cas de FA.
antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse avant tout geste
susceptible d'entraîner une bactériémie.
• 1.2 - Traitement chirurgical
• C’est le traitement véritable de l’insuffisance mitrale sévère.
• Le but est d’intervenir avant la survenue d’une dysfonction du
ventricule gauche irréversible ou de troubles du rythme auriculaire.
• 2 techniques chirurgicales.
- Interventions conservatrices de valvuloplastie mitrale
- Remplacement valvulaire mitral
CONCLUSION
• L'insuffisance mitrale correspond à une incontinence de la valve
mitrale, responsable en amont d'une surcharge atriale gauche et en
aval par d'une surcharge volumique ventriculaire gauche, longtemps
bien supporté dans les formes chronique, puis évoluant à long terme
vers la dilatation et l'insuffisance cardiaque.
 L'évolution est souvent émaillée de troubles du rythme supraventriculaires. Le traitement radical consiste chaque fois que
possible en une plastie mitrale chirurgicale, ou en un remplacement
valvulaire chirurgical.
 Les formes aiguës au contraire (endocardite, rupture de pilier,
rupture de cordage) se manifestent le plus souvent de manière
explosive par un œdème aigu pulmonaire, voire un choc
cardiogénique, et nécessitent une réparation chirurgicale rapide.
MERCI