Transcript EL PACIENTE AGITADO EN ATENCION PRIMARIA

EL PACIENTE AGITADO EN
ATENCION PRIMARIA
¿ CÓMO NOS MOVILIZAMOS EN
ATENCIÓN PRIMARIA ?
 La movilización de los Servicios Médicos se
realiza de distintas maneras:
- Llamada del Servicio de Emergencias
Médicas 061.
- Paciente traído al Centro de Salud
por el 061.
- Paciente traído por la Policía al Centro de
Salud.
- Paciente traído por los familiares al Centro
de Salud.
CONCEPTO
 AGITACION PSICOMOTRIZ:
-Síndrome caracterizado por un aumento significativo de
la actividad motora (inquietud, gesticulación ,correr,
gritar…), compuesto de movimientos automáticos o
intencionales que carece de un objetivo estable común.
-Se acompaña de un estado de ansiedad , cólera, pánico
o euforia pudiendo haber desinhibición verbal y falta de
conexión ideativa.
-Lleva a un peligro potencial tanto para el enfermo como
para otras personas y el entorno ya que la conducta
puede ser impulsiva, negligente o arriesgada.
ETIOLOGÍA

ORGÁNICAS: - Tóxicas: fármacos anticolinérgicos, alcohol, drogas ilegales ,
corticoides, digitálicos…
- Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia,
hiponatremia, hipo o hiperMg, hipo o hiperCa, hipoxia,hipercapnia,
fiebre, deshidratación,enf. Endocrinas..
- Neurológicas: postictal, TCE, ACV, anoxia cerebral, meningitis,
esclerosis múltiple,encefalopatía HTA…
- Enfermedad terminal: neoplasias…

PSIQUIÁTRICAS: - Psicóticas: esquizofrenia y manía.
- No psicóticas: crisis de angustia, transtornos de personalidad.

REACTIVAS.
CAUSAS ORGÁNICAS
El cuadro más frecuente es el tipo DELIRIUM.
Cursa con: - obnubilación de conciencia.
- alucinaciones o delirios.
- aparición brusca.
- se prolonga pocos días y es
fluctuante ( calma / agitación ).
Clínica Delirium
 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:
- Deterioro del nivel de alerta.
- Desorientación temporoespacial.
 TRANSTORNOS EMOCIONALES Y DE LA ACTIVIDAD
MOTORA:
- Ansiedad, miedo.
- Agitación, inhibición o estupor.
 SÍNTOMAS PSICÓTICOS:
- Delirios o transtronos sensoperceptivos ( ilusiones
o alucinaciones ).
FACTORES PREDISPONENTES
DELIRIUM
 Edad > 65 años ( ancianos ):
- > prevalencia de enfermedad.
- polimedicación.
- < metabolización y excreción de fármacos.
 Existencia de daño cerebral previo:
- demencia, ACV, epilepsia.
 Grandes intervenciones quirúrgicas:
- cirugía cardiaca, craneotomía, grandes
quemados.
 Abuso de tóxicos y aislamiento sensorial:
- alcohol, drogas ilegales…
- estancia en U.C.I. y cirugía de los ojos.
FACTORES PREDISPONENTES
DELIRIUM
 ANCIANOS:
- Puede ser el síntoma inicial de enfermedad.
- Descartar enfermedades letales: arritmias, hipoglucemias,
hipoxia, hemorragia cerebral, encefalopatía HTA, meningitis…
- Causas más frecuentes:
- Infecciones: neumonía, urinaria.
- Deshidratación.
- Obstrucción intestinal (con o sin dolor ).
- Intoxicación por fármacos: antidepresivos,
antiparkinsonianos…
 LESIÓN NEUROLÓGICA ( Demencia, ACV ):
- Puede ser por: · propia enfermedad.
· enfermedades médicas o fármacos.
· cambios en su medio habitual.
FACTORES PREDISPONENTES
DELIRIUM
 CONSUMO DE TÓXICOS:
- Aumento de la prevalencia por incremento del
consumo.
- Agitación tanto en intoxicación como en abstinencia.
- Consumo a altas dosis y mezcla de varios.
- > frecuencia de agitación en personas con lesión
cerebral previa
- Tóxicos:alcohol,anfetaminas,alucinógenos,cannabis,
cocaína, opiáceos, sedantes (benzodiacepinas),
barbitúricos, inhalantes.
CONUMO DE TÓXICOS:
ALCOHOL
 INTOXICACIÓN:
- Puede llevar desde la agitación hasta el coma.
- Complicaciones frecuentes:
- Aspiración del vómito.
- Depresión respiratoria.
- Fracturas.
- Hematoma subdural.¡¡ OJO!!
- Intoxicación patológica o idiosincrásica (intoxicación
con alteración de la conducta con pequeña ingesta
alcohólica).
CONSUMO DE TÓXICOS:
ALCOHOL
 ABSTINENCIA:
- Más frecuente y peligroso en consumidores crónicos (♂ ) que
cesan de forma brusca el consumo.
- El delirium es más frecuente si existe fatiga, desnutrición o
enfermedad orgánica.
- CLÍNICA:
- 1ª horas: temblor distal rápido, ansiedad, sudoración, inquietud,
irritabilidad, dificultad de concentración, vómitos, insomnio,
taquicardia, fiebre.
- Entre las 7 y 48 horas, pueden aparecer crisis convulsivas
( 2% entra en Status convulsivo ).
- Entre las 48 y 96 horas, puede aparecer Delirium tremens
DELIRIUM TREMENS



Emergencia médica.
10-15% de mortalidad.
Cursa con:
- Alteraciones de conciencia.
- Alteraciones psicomotoras ( riesgo
grave de auto y hetero agresividad ).
- Alteraciones perceptivas ( visuales- zoopsias- y
tactiles ).
- Hiperactividad autonómica ( fiebre, taquicardia,
insomnio, HTA, ansiedad, sudoración).
CAUSAS PSIQUIÁTRICAS


No hay alteración en el nivel de conciencia, el paciente está vigil y orientado.
Hay dos tipos de agitación: psicótica y no psicótica.
- PSICÓTICA: Existe desconexión con la realidad, las más importantes son:
- ESQUIZOFRENIA:
- Delirios paranoide o persecutorio.
- Alucinaciones auditivas.
- Conducta y lenguaje desorganizado.
- Desencadenante: abandono de tto. y consumo de tóxicos.
- MANÍA:
- Verborrea, aumento de la autoestima, hiperactividad,
ideas o delirios de grandeza…
- NO PSICÓTICA:
- CRISIS DE ANGUSTIA:
- Dolor precordial atípico, mareo, sensación de disnea…
- TRANSTORNOS DE PERSONALIDAD:
- Antisocial y border-line.
SITUACIONES REACTIVAS
 Pueden aparecer ante situaciones
catastróficas que comportan una amenaza
grave para el individuo o allegados:
- Fallecimiento de seres queridos.
- Catástrofes.
- Accidentes…
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO

CONTROL DE CONDUCTA:
- MEDIDAS DE SEGURIDAD, tanto para la persona
que presta la asistencia como para el paciente y los
que lo cuidan.
- Medidas desde actitud tranquilizadora hasta
sujeción mecánica.
- Si porta armas, actúan las fuerzas de orden
público.
- Paciente con agresividad creciente, sospechar
consumo de tóxicos. Antecedentes violentos son
los mejores predictores de su actitud.
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO
 CONTROL DE CONDUCTA:
- ¿ Cómo actuamos ante el paciente agitado?
- Identificarse como médico y explicar el objetivo de nuestra
actuación.
- Valorar el abordaje verbal de la situación, en casos de causa orgánica y
no psicótica suele ser suficiente.
- El paciente debe sentir que controlamos la situación
y no sentirse amenazado.
- Mostrarse sereno, honesto, seguro y firme.
- Evitar conductas hostiles y desafiantes.
- Si no controlamos al paciente valorar tto. farmacológico y sino
es efectivo sujeción mecánica ( mínimo 4 personas ).
- Si se consigue resolver la causa, podemos dejar al paciente en
observación domiciliaria, si no derivación hospitalaria.
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE:
- VALORAR SIGNOS SOMÁTICOS QUE SUPONGAN RIESGO VITAL ( arritmias,
anoxia, hipoglucemia…).
- Hª clínica:
- Difícil obtener datos del propio paciente.
- Fundamental la información de la familia y acompañantes e informes médicos disponibles.
- Información sobre antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos, enf. orgánica y
medicación actual.
- Preguntar factores precipitantes, gravedad de síntomas y cronología de los mismos.
- Examen del estado mental:
- Examinar nivel de conciencia ( Escala de Glagow puede servir).
- Alteración de la capacidad de atención.
- Valorar: lenguaje, memoria, afectividad, contenido del pensamiento
( coherencia, ideas delirantes), transtorno sensoperceptivo.
- Examen neurológico y físico:
- Fundamental en el primer brote y agudo. Importante en ancianos y toxicómanos.
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
- ANTEPONER EL DIAGNÓSTICO A CUALQUIER TTO. SINTOMÁTICO DE LA AGITACIÓN.
- TRATAMIENTO DEL DELIRIUM:
- Medidas de sostén comunes a todo paciente
mientras se identifica y se corrige la causa si es
posible, medidas físicas para evitar accidentes y
adecuación del medio.
- Sedación: HALOPERIDOL (elección).Tiene ef. cardiovasculares mínimos,
ef. 2arios extrapiramidalismo. Admón: vía I.V., I.M., ORAL.
- Gotas: 1mg = 10 gotas→ oral 2mg./ 6-8 horas.
- Ampollas: 1 ampolla = 5mg.→ 5mg./ 6-8 ampollas x día.
- Ancianos es preciso disminuir las dosis por > sensibilidad al fármaco.
- BENZODIACEPINAS ( alternativa): se usan las de vida media corta vía
oral, I.V. o I.M.( absorción errática). Alprazolán, loracepan, diacepán( i.v.)
- Los neurolépticos atípicos (olanzapina ), son útiles cuanco la vía oral se
puede utilizar.
- Las fenotiacinas no es coveniente su uso por sus efectos cardiovasculares.
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO

TRATAMIENTO DEL DELIRIUM:
- ALCOHOL:
- INTOXICACIÓN:
- Usar BENZODIACEPINAS, admón de tiamina 100mg.I.M. y sueros
glucosados para evitar encefalopatía Wernicke.
- ABSTINENCIA:
- El paciente debe estar acompañado. Se usan BENZODIACEPINAS o
CLORMETIAZOL( tiene actividad anticomicial, depresión respiratoria).
- EN AMBOS CASOS NO USAR HALOPERIDOL ( disminuye el umbral convulsivo).
- Los cuadros producidos por otros tóxicos responden bien a BENZODIACEPINAS o
NEULOLEPTICOS.
- OPIÁCEOS:
- INTOXICACIÓN: Naloxona.
- ABSTINENCIA: Cloracepato dipotásico o metadona ( 40mg.1er día).
Levomepromazina ( 50- 100mg. Día).
INTERVENCIÓN Y ACTITUD
ANTE EL PACIENTE AGITADO

TRATAMIENTO DE LOS CUADROS PSIQUIÁTRICOS:
- PSICÓTICO:
- Si es posible la vía oral:
- Haloperidol ( 2.5- 10mg.) o fenotiacinas ( 25-100mg de Levomepromacina o
clorpromacina).
- Olanzapina bucodispersables ( 5- 10mg).
- Si no es posible la vía oral, vía I.M.( MONITORIZAR AL PACIENTE ):
- Haloperidol 5mg. I.M. / 30- 45 minutos o
- Haloperidol 5mg. + levomepromacina o clorpromacina 25 mg,I.M. / 4 horas.
- Olanzapina 10 mg./ vial inyectable.
- Se pueden asociar Benzodiacepinas I.V. o I.M.:
- Diacepán 10 mg. o Cloracepato dipotásico 20-50 mg.
- En ancianos usar dosis más bajas.
- CRISIS DE ANGUSTIA:
- Intentar tranquilizar al paciente, usar bolsa de papel para mitigar efectos de la
hiperventilación.
- BENZODIACEPINAS: - Alprazolan oral o s.l.
- Diacepán 5-10 mg oral o I.M.( absorción errática).
- Cloracepato dipotásico 20- 50 mg. oral o I.M.
- ß- bloqueantes en taquicardia intensa (propranolol 20-40 mg, oral ).
EL PACIENTE AGITADO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
 RESUMEN:
- Movilización de los Servicios Médicos del
P.A.C. ( 061, policía, familiares…).
- Valoración del paciente, SIEMPRE
DESCARTANDO CAUSA ORGÁNICA.
- Actuación inicialmente verbal, si no es
efectiva, farmacológica y si tampoco resulta,
sujeción mecánica.
- Si logramos resolver la causa, observación
en domicilio, si no derivación hospitalaria.
EL PACIENTE AGITADO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
 BIBLIOGRAFÍA:
- Introducción al psicopatología y psiquiatría. Autor: J.
Vallejo Ruiloba.
- Medicina de Urgencias. Guía diagnóstica y
protocolos de actuación. Autor: L. Jiménez Murillo. F. J.
Montero Pérez.
- Psiquiatría y Atención Primaria. Enero2003.
Volumen 3, nº 1.
- “ El paciente agitado: su manejo en urgencias”.
Cátedra de Psiquiatría y Psicología Médica de la
Facultad de Medicina de Málaga.