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Extension du réseau de santé
gérontologique
4 novembre 2009
Faye l’Abbesse
Extension du Réseau de santé
gérontologique
•
•
Carte de l’extension :
Description du réseau de santé :
– Objectifs du réseau de santé,
– Fonctionnement,
– Détail de la prise en charge,
•
Démarche en cours :
–
–
–
–
•
Autres éléments étendus au nord Deux-Sèvres (sous réserve d’acceptation) :
–
–
–
–
–
•
Réunions avec les médecins, CHNDS, Services,…
Proposition de conventionnement,
Articulation avec les CLIC,
Logiciel commun (LOGIRESO),
« Bien vieillir chez soi » …
Suivi extranet des places d’AJ et d’HT en EHPAD,
Appui conseil,
Plan de formation partagée,
…
Budget :
– Budget prévisionnel en cours
•
Echéancier :
Carte
Description du réseau de santé :
• Un ensemble d’intervenants autour d’une
personne âgée dépendante
• aux compétences complémentaires sanitaires
et sociales
• qui coordonnent leurs actions au sein d’un
réseau de santé
Objectifs du réseau de santé :
• Apporter une réponse adaptée aux besoins des personnes
âgées dépendantes désirant vivre à domicile
– en assurant une prise en charge globale (sanitaire+sociale)
– en permettant le maintien à domicile dans des conditions
sanitaires et sociales optimales
• Fournir un appui opérationnel au médecin traitant,
coordonnateur des soins pour ses patients
• Coordonner les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux
et médico-sociaux du maintien à domicile,
• Améliorer les conditions de retour à domicile après une
hospitalisation,
• Mettre en place des actions d’information et de prévention
auprès des usagers et des professionnels.
Pour qui ?
• Des personnes âgées de 60 ans et plus
• dépendantes (GIR 1 à 4) ou dans le cadre de
la prévention (GIR 5 et 6)
• vivant à domicile,
• domiciliées dans le ressort géographique du
réseau
• quel que soit leur régime d’affiliation
Fonctionnement au quotidien
•
•
•
•
•
•
Réception des demandes (familles, médecins, professionnels,…),
Prise de contact et évaluation médico-sociale à domicile,
Organisation et animation de la réunion de coordination à domicile,
Envoi du compte rendu de la réunion,
Suivi du patient et de la mise en œuvre du plan d’accompagnement,
Réévaluation annuelle,
• Recherche d’information, de places en établissements (temporaires,
accueil de jour),
• Anticipation des sorties d’hospitalisation,
• Médiation au sein des familles,
• Accompagnement des situations de crises,
• Orientation vers des professionnels spécifiques (habitat, matériel,…), ou
des réseaux bénévoles (Alzheimer, Parkinson,…),
• …
Détail de la prise en charge
• Prise en charge du temps passé par les
professionnels dans le cadre des coordinations et
réévaluations annuelles (Médecins généralistes,
infirmières libérales, Kinésithérapeute,…),
• Interventions spécifiques peuvent être prises en
charge (ergothérapeute, diététicienne,…),
• L’ARH – URCAM dotent les Réseaux de moyen
pour disposer d’infirmières coordinatrices,
Démarches en cours :
• Comité de pilotage,
• Réunions, rencontres,… avec les professionnels,
• Construction d’un modèle articulé avec les CLIC et les
AMS,
• Analyse des listes d’usagers CLIC de niveau 3 déjà suivis
par les CLIC,
• Installation du LOGIRESO,
• Recrutements en cours,
• Communication : livret d’accueil, plaquette de
communication,…
• …
« Bien vieillir chez soi » - 1
• « Bien vieillir chez soi » c’est :
– Pour les personnes âgées de 60 ans et plus
– 3 numéros de téléphone, 3 lieux d’accueil et 3
territoires
05.49.65.52.74.
05.49.67.83.53.
05.49.63.45.70.
BRESSUIRE
THOUARS
PARTHENAY
Pays du Bocage Bressuirais
Pays Thouarsais
Pays de Gâtine
« Bien vieillir chez soi » - 2
• « Bien vieillir chez soi » ce sont des missions :
–
–
–
–
Accueillir
Identifier la demande
Informer
Orienter
–
–
–
–
–
Evaluer
Proposer
Organiser
Coordonner
Suivre
- Observer (les besoins)
- Développer (des actions)
- Communiquer (sur et pour
la prise en charge des
personnes âgées)
- Mettre en synergie (les
acteurs)
« Bien vieillir chez soi » - 3
« Bien vieillir chez soi » ce sont des dispositifs et des acteurs mobilisés :
• Des associations qui portent des dispositifs :
– CLIC,
– Réseau,
– Evaluations CRAMCO,
– Actions collectives,
• Des institutions qui interviennent sur le territoire :
– Conseil général des Deux-Sèvres,
– CRAMCO,
– DDASS,
– …
• Des partenaires impliqués :
– Les professionnels de santé libéraux,
– Les services d’aide et de soins à domicile,
– Les établissements d’accueil de personnes âgées,
– Le Centre hospitalier nord Deux-Sèvres,
– …
Carte des organisations
CLIC du Pays Thouarsais –
THOUARS [05.49.67.83.53.]
. 0,50 ETP coordinateur CLIC
. 0,70 ETP secrétariat CLIC
CLIC du Bocage Bressuirais –
BRESSUIRE [05.49.65.52.74.]
. 0,50 ETP coordinateur CLIC
. 0,70 ETP secrétariat CLIC
l
L’extension du RESEAU signifie
0,70 ETP secrétariat
Répartition et fonctionnement en
concertation avec les équipes CLIC de
Thouars et Bressuire.
Association gérontologique de
Gâtine – CLIC de Gâtine &
Réseau gérontologique de
Gâtine – PARTHENAY
[05.49.63.45.70.]
j
. 1,5 ETP infirmières
. 1 ETP secrétariat
k
L’extension du RESEAU signifie
le recrutement d’une infirmière basée à
Bressuire.
. 1 ETP coordinateur CLIC
. 1 ETP travailleur social
(évaluation CRAMCO)
. 0,50 ETP secrétariat
Autres éléments étendus au nord DeuxSèvres (sous réserve d’acceptation) :
• Suivi extranet des places d’Accueil de jour et d’hébergement temporaire
en EHPAD,
• Démarche d’Appui conseil :
–
–
–
–
Gestion des ressources humaines,
Organisation,
Démarche qualité,
Formation.
• Plan de formation partagée,
– Formation des salarié-e-s (dans et hors catalogue),
– Formation des encadrants.
• Et …
– Cycle de formation des élus
– Recherche action : « quelle taille critique pour un SAD aujourd’hui ? »
 Vu par un usager
 Vu par un salarié
 Vu par un gestionnaire
Eléments budgétaires
• Evolution des dotations :
– CLIC :
92.650
– Réseau (salaires) : 139.719
– TOTAL :
232.369
=>
=>
=>
52.500
215.200
267.700
– CRAMCO :
– Appui conseil :
=>
=>
27.000
45.000
27.000
27.000
Eléments budgétaires
Demande pour le Réseau :
Année
–
–
–
–
–
2009
Equipement :
4.000
Salaires :
139.719
Fonctionnement :
15.950
Rému / prof santé :
20.730
Forfaits dérogatoires : 19.601
– TOTAL :
200.000
2010
=>
=>
=>
=>
=>
0
215.200
23.430
29.750
10.000
=>
278.380
Annexes
Détail du bilan médical
•
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•
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•
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•
•
•
•
•
NOM, Prénom,
Antécédents médicaux
Affections de longue durée,
Traitements suivis,
Grille AGGIR,
Examen médical
Examens complémentaires
Etude de la marche « test get up and
go »
Evaluation de l’état nutritionnel
(MNA),
•
•
•
•
•
•
•
Facteurs sensoriels limitant (OPH,
ORL, Bilan bucco dentaire,…)
Echelle de calcul des risques
d’escarres (Norton),
Mesure de l’échelle de la douleur
(EVA et DOLOPLUS),
Evaluation thymique (Mini GDS),
Mini mental state examination
(MMSE)
Prise de médicaments,
Etat des pieds,
Examens médicaux :
– Signes généraux, Signes cardio-vasculaires, Signes respiratoires, Signes digestifs, Signes urogénitaux,
Signes neurologiques, Signes psychiatriques, Signes gynécologiques et endocrinologiques, Signes
locomoteurs, Signes ORL, stomato, ophtalmologiques, Signes dermatologiques et hématologiques
Examens complémentaires :
– E.C.G., R.P., Biologie, Autres, …