Transcript Cancer de origen primario desconocido

Cáncer de origen primario
desconocido
Dra. .Andrea Sosa
Servicio Oncología Hospital San
Roque
Definición
• Paciente con carcinoma metastásico
confirmado histológicamente, en quien una
historia clínica detallada, con examen físico
completo, pruebas de laboratorios, revisión de
la patología, estudios imagenológicos, fallan
en identificar un sitio primario.
Epidemiología
• 3 – 5 % de todos los casos de cáncer.
• Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año.
• El pronóstico es generalmente pobre.
• Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses.
• Supervivencia a 5 años del 11%.
• 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa más común de
muerte por cáncer.
Epidemiología
• 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados
en autopsias.
• Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4).
• Edad promedio al diagnostico 65 años.
• 10 % son menores de 50 años.
Valoración
• Objetivo: identificar
tumores tratables con
periodos libres de
enfermedad o curables..
Tipos más frecuentes
Tipos más frecuentes
Neoplasia
Carcinoma
indiferenciada
epidermoide
5%
15%
Carcinoma
mal
diferencido
20%
Adenocarcinom
a
60%
Historia Clínica
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesis:
Biopsia
Malignidad previa
Lesiones removidas Qx
Regresión espontánea
Imágenes
Síntomas
constitucionales
•
•
•
•
•
•
•
•
Examen físico completo:
Mamas
Regiones ganglionares
Genitourinario
Pélvico
Rectal
Piel
Cavidad oral
Diagnóstico
•
•
•
•
•
Laboratorios:
Hemograma completo
Electrolitos
Función hepática
Función renal
•
•
•
•
•
•
Imágenes:
Radiología convencional
Mamografía y otras imágenes mamarias
TAC de tórax: 32%
TAC abdomen y pélvico: 35%
PET-CT
Valoración
• Estirpe histológica.
• Sitios de metástasis.
• Condición gral del
pacte.
• Susceptibilidad al tto.
• Sintomatología.
METASTASIS A GLANGLIOS LINFATICOS
Y TEJIDOS BLANDOS.
• Glanglios y tejido
blando***
No sintomatología
orgánica
biopsia
GLANGLIOS CERVICALES
• cacinoma epidermoide
+ frec.
• Supervivencia a 3 años
•
•
•
•
60%.
A 5 años 25%.
Tumores de cabeza y
cuello.
Triple endoscopia.
No identificado, se trata
como primario de CyC
GANGLIOS CERVICALES Y
SUPRACLAVICULARES
adenocarcinomas +frec.
• Pobre supervivencia.( 6meses)
• Tto locoregional con
radioterapia.
• Tumor de glándulas salivales
mayores y menores y carcinoma
tiroides.
• Supraclaviculares ---pulmón,
mama,
Estomago, páncreas e hígado.
GLANGLIOS MEDIASTINICOS.
• Germinales
extragonadales.
• Linfoma.
• Pulmón.
• Mama.
• Neuroendocrinos.
• Neurogenos
GANGLIOS LINFATICOS AXILARES
• Ca de mama.
• Tto de ca. mamario
estadio
correspondiente
• Nodo de irish: tumor de
estomago a axila izq.
• También puede estar en
pulmón y tubo gástrico.
GLANGLIOS MEDIASTINICOS.
• Germinales
extragonadales.
• Linfoma.
• Pulmón.
• Mama.
• Neuroendocrinos.
• Neurogenos
GANGLIOS RETROPERITONEALES.
• Suelen corresponder a
linfomas o a tumores
germinales metastáticos
primarios testiculares
muy pequeños.
GANGLIOS INGUINALES
• El estirpe obliga a
considerar tumores
vulvares vaginales
anorrectales y de piel
de abdomen bajo
CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
probable que se trate de
un tumor primario del
peritoneo, ovario
la histología de células en
anillo de sello tienen peor
pronostico.
METASTASIS VISCERALES
Cerebro
Se identifica en
40% de los casos, 90%
corresponde a carcinomas
pulmonares, en 2° lugar
carcinoma renal seguido
de Ca Mamario. El tto es
Qx.
Metástasis pulmonares
Lo hacen en
forma de múltiples
lesiones imperativo
descartar tumor mediante
broncoscopía, TC.
BÚSQUEDAD DEL TUMOR PRIMARIO
• Se identifica en vida en menos de 15% de los
pacientes.
• La supervivencia no se modifica al encontrar el
tumor primario.
• Una búsqueda obsesiva acarrea molestias y
costos innecesarios al paciente.
• Solo el paciente se beneficia con el
tratamiento agresivo.
Diagnostico
•
•
•
•
•
•
Endoscopias:
Esofagogastroduodenoscopia.
Colonoscopia.
Fibrobroncoscopia.
Gammagrafía ósea
Marcadores tumorales: PSA, Ca125, AFP,
BHCG
DIAGNÓSTICO
• Marcadores tumorales:
•
AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible con tumor
de células germinales (masas retroperitoneales y/o mediastinal,
pacientes jóvenes).
• AFP en pacientes con presentación compatible con carcinoma
hepatocelular.
• PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata.
• Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer de
ovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal, retroperitoneal).
• Fase diagnostico inicial
• Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la
decisión terapéutica.
• Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser
tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma,
sarcoma y tumor de células germinales).
• Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio
de origen conocido.
• Coloración de hematoxilina-eosina
• Inmunohistoquímica
• Citogenética
• Microscopia electrónica
Inmunohistoquímica básica
Tipo de tumor
Marcadores de inmunohistoquímica
Carcinoma
Citoqueratinas, AME
Linfoma
ACL, AME (±)
Sarcoma
Vimentina, desmina, factor VIII
Melanoma
S-100, HMB-45, vimentina, NSE
Neuroendocrino
Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AME
Células germinales
Citoqueratinas, AME, AFP, HCG
Cáncer de próstata
PSA, citoqueratinas, AME
Cáncer de seno
Citoqueratinas, AME, RE, RP
Cáncer de tiroides
Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitonina
Ann Oncol 2010;21:v228–v231.
Inmunohistoquímica básica para carcinomas
CK20+
CK7+
CK7-
Adenocarcinoma mucinoso de ovario
Carcinoma colorectal
Células transicionales
Carcinoma células de Merkell
Adenocarcinoma de páncreas
Adenocarcinoma gástrico
Colangiocarcinoma
Adenocarcinoma gástrico
Acenocarcinoma no mucinoso de
ovario
CK20-
Carcinoma de tiroides
Adenocarcinoma de pulmón
Carcinoma mama
Carcinoma endometrial
Mesotelioma
Carcinoma adrenal
Células germinales
Carcinoma de próstata
Hepatocelular
Carcinoma de células renales
Carcinoide intestinal/pulmón
Células transicionales
Carcinoma escamocelular y
de célula pequeña de pulmón
Carcinoma de páncreas
Carcinoma de cabeza y cuello
Colangiocarcinoma
Mesotelioma
Ann Oncol 2010;21:v228–v231.
Patología
Adenocarcinomas
Moderados y bien diferenciados
Poco diferenciados o indiferenciados
60 %
30 %
Escamocelulares
5%
Neuroendocrinos
3%
Factores pronóstico
Variable
OR
P
IC 95%
LDH elevada
2.41
< 0.0001
(1.52 – 3.84)
Estado funcional >1
2.45
0.001
(1.48 – 4.09)
Quimioterapia
0.07
< 0.0001
(0.02 – 0.22)
Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.
Factores pronóstico
Cáncer 2006; 106: 2058-66.
Factores pronóstico
Cáncer 2006; 106: 2058-66.
Factores pronóstico
SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001
Pacientes valorados en centros de
cáncer
vs
Pacientes no valorados en centros de
cáncer (34%)
Pacientes valorados en centros de
cáncer
vs
Pacientes no valorados en centros de
cáncer (34%)
Cáncer 2006; 106: 2058-66.
Factores pronóstico
• Buen riesgo:
Albúmina normal
Sin metástasis hepáticas
• Pobre riesgo:
Albúmina baja
ó
Metástasis hepáticas
SG 1 año: 52%SG 1 año: 52% vs 11%,
P < 0.0
SG 1 año: 52% vs 11%, P
< 0.0001
ó
001
vs 11%, P < 0.0001
Cáncer 2006; 107: 2698-705.
Factores pronóstico
• Buen riesgo:
SBuen riesgo:
SP 0 – 1
Sin metástasis óseas
Pobre riesgo:
SP ≥ 2
ó
Metástasis óseas
Metástasis óseas
•
SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003
Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.
Factores pronóstico
Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.
Subgrupos clínico-patológico
•
Pronóstico favorable.
•
15 % de los pacientes con carcinoma de primario
desconocido.
•
Recomendaciones de tratamiento específico.
Subgrupos clínico-patológico
• Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar.
• Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primario
desconocido.
• Carcinoma escamocelular de ganglio cervical.
• Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario
desconocido.
• Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media.
• Carcinoma primario desconocido con lesión única.
Mujeres con adenocarcinoma que
compromete ganglio axilar
• Cáncer de mama oculto podría sospecharse.
• Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor
de progestágeno y HER2.
• Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%).
• Número de ganglios se correlaciona con desenlaces.
• Tratamiento loco-regional y sistémico.
Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar
de primario desconocido
• Carcinomatosis peritoneal con histología seroso
papilar.
• Sin compromiso patológico de ovarios.
• Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo
familiar.
• Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%.
• Citorreducción quirúrgica óptima.
Carcinoma escamocelular de
ganglio cervical
• Presentación rara.
• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos.
•Carcinoma escamocelular de ganglio cervical
• Presentación rara.
• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos.
• TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%, cambios en la estrategia de tratamiento 24
a 53%.
• Tratamiento multimodal: cirugía, radioterapia, quimioterapia.
• El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones, supervivencia a 5 años de 20 a
60%.
Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado
de primario desconocido
• 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado,
características neuroendocrinas.
• Generalmente asintomáticos.
• Gammagrafía con octreotide (Octreo scan).
• Altamente sensibles a quimioterapia.
• Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad
Carcinoma pobremente diferenciado de la
línea media
• Cáncer germinal extragonadal.
• Retroperitoneal y mediastinal.
• βHCG y/o AFP.
• Quimiosensible y potencialmente curables.
Carcinoma primario desconocido con
lesión única
•
Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso.
•
PET-CT para excluir otros sitios de metástasis.
•
Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias.
•
Resección de la lesión solitaria si es posible.
•
Radioterapia.
•
Terapia sistémica.
Subgrupos clínico-patológico no
favorables
• Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos.
• Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma).
• Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o
escamocelular).
• Múltiples metástasis a pleura y pulmón
(adenocarcinoma).
• Compromiso metastásico óseo (adenocarcinoma).
• Tasa de detección del tumor primario
37%
• Sensibilidad
84%
• Especificidad
84%
• Puede ser un método útil en la detección del
tumor
• primario desconocido.
Terapia sistémica
• Quimioterapia : citotóxica / hormonal
• Cirugía
• Radioterapia
• Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos.
• Soporte psicológico
• Cisplatino + gemcitabina
• Cisplatino + etoposido
• Carboplatino + paclitaxel
• Docetaxe + carboplatino
• Irinotecan + oxaliplatino
• Capecitabina + oxaliplatino
Paciente con carcinoma de primario desconocido
Subgrupos clínico patológicos específicos
Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar
Carcinoma de primario desconocido
subgrupo no específico
Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritoneal
Carcinoma escamocelular de ganglio cervical
Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado
Estado funcional
ECOG ≤ 1
Estado funcional
ECOG ≥ 2
Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media
Carcinoma primario desconocido con lesión única
Pronóstico favorable
SG: 12 meses
Tratamiento específico
Considerar quimioterapia
Pobre pronóstico
SG: 4 meses
Quimioterapia ó
mejor cuidado de
soporte
Conclusiones
• El pronóstico es generalmente pobre, supervivencia a 5 años del 11%.
• La biología única de estos tumores permanece desconocida
• Historia clínica completa: anamnesis y examen físico
• Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología)
• Patología e inmunohistoquímica
• Subgrupos clínicos específicos favorables 15%
• Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario
Recomendaciones
• Pacientes con sospecha de carcinoma de origen primario
desconocido deben ser enviados a un centro de referencia, hasta el
20 % de los pacientes derivados para evaluación de un tumor de
sitio primario desconocido son diagnosticados.
• En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con
carcinomas de sitio primario desconocido recomiendan una
evaluación inicial básica y solamente en casos seleccionados unos
exámenes específicos.
• Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad
rápidamente progresiva y con pobre estado funcional no esta
indicada, el mejor cuidado de soporte es la única opción de
tratamiento.