Transcript PRK - SPO

Lasik vs PRK
M. Monteiro Pereira, MD, PhD.
Clínica Oftalmológica das Antas / S. de Oft. do H. S. Sebastião
Faculdade de Medicina da Universidade da Beira Interior
[email protected]
VII Reunião Temática - S. de Oftal. do H. S. Sebastião – 7/5/2011
INTRODUÇÃO

Desde os anos 40, várias técnicas de cirurgias refractivas foram
publicadas;

Actualmente, as mais importantes:
- RK - ceratotomia radiária (Fyodorov, anos 70);
- PRK - ceratectomia fotorrefractiva;
- LASEK - ceratectomia sub-epitelial assistida por laser;
- Epi-LASIK;
- LASIK - ceratomileusis in-situ assistida por laser.
INTRODUÇÃO
 PRK (ceratectomia fotorrefractiva) – exérese do epitélio corneano
VS
 LASIK (ceratomileusis in-situ assistida por laser) – flap corneano


Ambas as técnicas, corrigem ametropias (miopia 15-30% da população
geral, hipermetropia 10% e astigmatismos) levando à redução da
dependência de óculos ou lentes de contacto;
Ambas as técnicas usam o LASER Excimer.
INTRODUÇÃO

Cirurgia refractiva - é o termo usado na técnica que altera
as medidas ópticas do olho;

Srinivasan (1980), descobriu que o LASER Excimer, esculpia o
tecido vivo duma maneira precisa, sem lesão térmica na área
envolvente, a que chamou de fenómeno “fotodecomposição
ablativa”.
INTRODUÇÃO

PRK:
 A 1ª aplicação do laser Eximer no olho, foi para alterar a forma da
córnea, conhecida por “PRK”, na Universidade da Columbia
pelo Dr. Stephen Trokel (1983);

O 1º olho humano tratado, foi pela Dra. Marguerite MacDonald
(1989) , usando o sistema LASER VISX.
INTRODUÇÃO

LASIK:

Pallikaris e Buratto, (início anos 90), introduziram o conceito
LASIK (ceratomileusis in-situ assistida por laser), tipo de PRK após flap;

Barraquer (anos 50), em Bogotá – Colombia, desenvolveu o 1º
microcerátomo, cortando finos flaps na córnea, a que chamou de
ceratomileusis; (grego: querato – córnea; mileusis – esculpir).
LASIK vs PRK

Avaliação LASIK VS PRK:
1º - Tecnologia;
2º - Técnica cirúrgica:
- pré-operatório,
- cirurgia,
- pós-operatório.
3º - Resultados cirúrgicos;
4º - Segurança e eficácia;
5º - Insatisfação dos doentes;
6º - Complicações:
- intra-operatórias,
- pós-operatórias precoces,
- pós-operatórias tardias,
- outras complicações.
7º - Factores que afectam a cirurgia;
8ª - Idade.
LASIK vs PRK

Critérios básicos para ser candidato à cirurgia:

> 20 anos;
Erro refractivo estável (último ano);
-1.00 a -7.00 D; < +5.00 D;
Pupila < 6 mm (meio escuro);
Ausência de doenças oculares (ceratocone, glaucoma, algumas distrofias corneanas, alergias




oculares, olho seco, retinopatia diabética, etc);





Ausência de gravidez;
Ausência de doenças sistémicas (diabetes, artrite reumatóide, doenças do colagéneo, etc);
Expectativas realistas nos resultados finais;
Não é o médico que deve recomendar a cirurgia, mas sim o paciente que tem de sentir
essa motivação;
LASIK: espessura corneana > 500 µm, córneas não planas e de tamanho normal.
LASIK vs PRK

Critérios de exclusão:

olho seco;
erro refractivo instável;
< 20 anos;
patologia corneana;
degenerescência retina periférica;
degenerescência macular miópica;
sinais clínicos de miopia progressiva;
sinais clínicos de ceratocone;
olho único;
cirurgia ocular prévia;
história de herpes zoster oftálmico;
ceratite herpética;
história de efeitos colaterais aos corticóides;
pressão ocular pré-operatória > 22 mmHg;
diabetes, doenças auto-imunes;
células endoteliais centrais <1.500/mm2;
gravidez;
doentes medicados com amiodarona;
LASIK: córneas finas, planas ou pequenas.


















LASIK vs PRK

Casuística: últimos 300 casos cirurgia refractiva corneana:

165 doentes (300 olhos);
LASIK- 294; PRK- 6 olhos;
100 mulheres; 65 homens;
Idade: 20 – 46 anos; média 26 anos;
- 0.75 - 7.00 D (média -4.5 D); < +5.00D; astigmatismo < 6.0 D;
VISX S4; Microcerátomo Mória; lâminas 130/90 µm.





Avaliação LASIK vs PRK
 1º
- Tecnologia:
* LASER Excimer.
Avaliação LASIK vs PRK
 2º
- Técnica cirúrgica:
 Pré-operatório: - suspender L.C. pelo menos 8 dias antes da cirurgia, exame ocular
geral, paquimetria, topografia, tomografia, aberrometria.
 Cirurgia: - sedativo oral, anestésico tópico;
- LASIK – flap; PRK – exérese do epitélio;
- LASER Excimer;
- reposição do flap (LASIK); lente de contacto (PRK).
 Cuidados pós-operatório:
- antibióticos, anti-inflamatórios, lágrimas artificiais;
- analgésicos orais e L.C. até à epitelização (48-72 h - PRK).
Avaliação LASIK vs PRK
 3º
- Resultados cirúrgicos:
 LASIK: satisfação dos doentes de 92-98% (95.4%) (1), (98%);
 PRK: taxa de sucesso > 90% (2), (5 em 6 casos).
(1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed
articles published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that
looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide.
(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October
2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).
Avaliação LASIK vs PRK

4º - Segurança e eficácia:
 LASIK: - retratamento de 4% dos casos (1) (2%), - o risco de infecção
pelas L.C. é maior que pelo LASIK e o risco de perda de visão significativa
pelo LASIK é de 1 em 10.000 casos (1).
 PRK: - 1-3% dos casos, apresentam diminuição da melhor acuidade visual,
devido ao descentramento da zona ablativa (2).
(1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed articles
published over the past 10 years in clinical journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked
directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients worldwide
(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005;
J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).
Avaliação LASIK vs PRK
 5º
- Insatisfação dos doentes:
 LASIK: insatisfação dos doentes < 6%, (0.7%) (aberrações de
alta ordem)(1).
 PRK: taxa de insucesso < 10% (2), (1 em 6 casos).
(1)A meta-analysis dated March 2008 performed by the American Society of Cataract and Refractive Surgery over 3.000 peer-reviewed articles published over the past 10 years in clinical
journals fom around the world, including 19 studies comprising 2.200 patients that looked directly at satisfaction, revealed a 95.4% patient satisfaction rate among LASIK patients
worldwide
(2)(Tahzib NG, and al. “Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusis for correction of myopia”; October 2005; J. Cataract Refract Surg 31 (10): 1943-51).
Avaliação LASIK vs PRK
 6º

- Complicações comuns modo geral:
A complicação mais comum da cirurgia refractiva, é a incidência do
“olho seco” 36%, hipercorrecção ou hipocorrecção, flutuação da
A.V., halos à noite, sensibilidade à luz, diplopia, ablação
descentrada, indução de astigmatismo, ectasia corneana, erosão
epitelial.
Avaliação LASIK vs PRK

6º - Complicações: pós-operatórias precoces:
 LASIK: - ectopia do flap, pregas, estrias e crescimento epitelial,
- ceratite lamelar difusa (síndrome das areias do Sahara) de 2.3%,
- infecção de 0.4% (1),
- olho seco >28% nos asiáticos e de 5% nos caucasianos (2),
- sensibilidade à luz,
- hemorragia subconjunctival de 10.5%.
 PRK: - dor,
- cicatrização prolongada,
- olho seco.
(1)
(2)
Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg 2007,21; 633-5.
Albietz JM et al, Dry eye after LASIK:comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes; Invest. Ophthalmol. 2009,43: 3660-7.
Avaliação LASIK vs PRK

6º - Complicações: pós-operatórias tardias:

LASIK: - olho seco ao 6º mês de cirurgia 48% (1),
- crescimento epitelial de 0.1% (2),
- glare, halos à noite, pregas ou estrias no flap, regressão, astigmatismo, opacidades
na interface do flap, diminuição ao contraste, hiper ou hipocorreções,
- partículas na interface do flap (38.7%) (3),
- ectasias.

PRK:
- olho seco (6 meses ou mais),
- longo período de cicatrização,
- glare, halos, hipo ou hipercorreção, regressão, astigmatismo, haze corneano,
cicatrizes, melhor acuidade corrigida diminuída, sensibilidade à luz, infecção (1 em 400 casos).
(1)
(2)
(3)
Hovanesian JÁ, et al; Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery; J Cataract Refract Surg; 2001; 27:577-84.
Sun L et al; Efficacy and safety of LASIK in 10.052 eyes of 5081 myopic Chinese patients. J Refract Surg, 2007; 21; 633-5.
Vesaluoma M, Alió J et al, “Corneal stromal changes induced by myopic LASIK”, Invest. Ophthalmol, 41 (2), 369-76, 2000.
Avaliação LASIK vs PRK

6º - Complicações: outras complicações:
 LASIK: - alteração biomecânica da córnea,
- medição da tensão ocular alterada,
- alteração da ceratometria no cálculo da LIO,
- diminuição do nº de ceratócitos.
- incidência de buraco macular de 0.2-0.3% (1),
- incidência de D.R. de 0.36% (2),
- incidência de neovascularização coroideia de 0.33% (2).

PRK:
- alteração biomecânica da córnea,
- medição da tensão ocular alterada,
- alteração da ceratometria no cálculo da LIO,
- diminuição do nº de ceratócitos.
(1)
(2)
Arevalo JF et al;Full-thickeness macular hole after LASIK for the correction of myopia; Ophthalmology 2008;112:1207-12.
Ruiz-Moreno JM, Alió JL; Incidence of retinal disease following refractive surgery in 9.239 eyes. J Refract Surg 19; 2003; 534-47.
Avaliação LASIK vs PRK

7º - Complicações: factores que afectam a cirurgia:
 Neo-vascularização corneana (L.C.) causa:
- aumento da duração da inflamação;
- aumento do tempo de cicatrização;
- aumento da dor durante a cirurgia.
Avaliação LASIK VS PRK
 8º
- Complicações: idade:
 Nos doentes dos 40-50 anos, que considerem realizar LASIK
vs PRK, deve ser colocada a possibilidade da colocação de
LIO multifocal (catarata incipiente) !...
Avaliação LASIK VS PRK
 LASIK
Qual
ou PRK?
a melhor?
Avaliação LASIK VS PRK
Qual

a melhor?
PRK – resultados visuais semelhantes ao LASIK, mais haze, mais
desconforto pós-operatório, menos ectasias, menos aberrações de alta
ordem, menos alterações biomecânicas.

LASIK
(flap mecânico)- resultados visuais semelhantes ao PRK,
recuperação visual mais rápida, menos desconforto pós-operatório,
mais ectasias, mais aberrações de alta ordem, mais alterações
biomecânicas.
LASIK VS PRK

Alguns cirurgiões, defendem a técnica de ablação de
superfície (PRK), porque, referem haver: melhor qualidade de
visão, menos olho seco, menos ectasias e menos aberrações de
alta - ordem.

Chung SH et al. Comparision of higher-order aberrations after wavefront-guided laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial
keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006;32:779-84.
LASIK VS PRK

No entanto, a maior parte dos trabalhos publicados, que comparam o PRK ao
LASIK, foram baseados no microcerátomo mecânico, antes da introdução do
LASER Fentosegundo ou da cirurgia guiada pelo Wavefront.

Mas, vários estudos, têm demonstrado que com o LASIK, a recuperação visual é
mais rápida e melhor, quer ao 1º mês de pós-operatório quer a longo prazo.

Estes mesmos autores, pesquisaram também todos os trabalhos prospectivos,
randomizados e ensaios controlados que havia e concluíram que o LASIK é mais
seguro e eficaz que o PRK.

Shortt AJ et al. Evidence for superior efficacy and safety of LASIK over phtorefractive keratectomy for correction of myopia.
Ophthalmology 2006;113:1897-908.
LASIK VS PRK

Não há dúvida que a maior parte dos debates, à cerca da superioridade do PRK sobre o
LASIK, parece ser devido à incidência de ectasias corneanas pós-LASIK (1).

É compreensível contudo, que muitos cirurgiões refractivos, sejam a favor do PRK,
porque preserva mais tecido corneano que leva à redução da incidência de ectasia pósLASIK (2).

Mais recentemente, vários estudos, têm-se focalizado nas forças biomecânicas da
córnea, no sentido da determinação do melhor procedimento refractivo por LASER (3).

Ortiz et Alió, demonstraram que quando o flap é realizado pelo Fentosegundo, as córneas
apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo mecânico, assim como em
olhos equivalentes tratados por PRK (4).


Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part I:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:851-60.
Reinstein DZ et al. Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK. Part II:quantifying individual risk. J Refract Surg. 2006;22:861-70.
Ortiz D et al.Corneal biomechanical properties in normal, post-laser in situ keratomileusis, and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1371-5.

Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.

LASIK VS PRK

Em virtude de tanta controvérsia em questão, vou
apresentar um trabalho prospectivo, randomizado com estudo
piloto do olho contralateral, usando procedimentos actuais,
algoritmos e resultados comparativos entre o LASIK com flaps
finos de 100 µm (fentosegundo) vs PRK.
A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive
Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;1075-82.
LASIK VS PRK

A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with
Photorefractive Keratectomy.
Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;1075-82.
 Propósito: Determinar as diferenças nos resultados visuais, resposta à dor, efeito
biomecânico, qualidade da visão e aberrações de alta ordem, entre outros parâmetros,
em olhos submetidos a ceratectomia fotorrefractiva (PRK) vs LASIK com flap-fino
+/- 100 µm e 8.5 mm de diâmetro, aos 1, 3 e 6 meses pós-cirurgia.
 Projecto: Estudo piloto do olho contralateral.
 Participantes: 50 doentes (100 olhos) foram registados em 2 locais diferentes.
 Métodos: A refracção esférica pré-operatória média era de -3.66 D e o cilindro
médio de -0.66 D para todos os doentes. O grupo de olhos do PRK submetidos a PRK
usando etanol em 8.5 mm, enquanto no grupo de olhos do LASIK, um flap de 100 µm
de 8.5 mm foi realizado com o laser fentosegundo IntraLaser de 60-kHz. Todos os
olhos foram submetidos a ablação laser customizada usando o laser Excimer Alcon
LADARVision 4000 CustomCornea.
 Parâmetros de avaliação: Testes pré e pós-operatórios: melhor A.V. c/c, A.V.
s/c, topografia corneana, aberrometria wavefront, qualidade da imagem da retina,
sensibilidade ao contraste e questionário subjectivo em cada visita.
LASIK VS PRK
 Resultados:
 Acuidade visual não corrigida ao 1º mês pós-cirurgia
LASIK
PRK
20/12.5
ou
melhor
(%)
20/16 ou
melhor
(%)
20/20 ou
melhor
(%)
20/25 ou
melhor
(%)
20/40 ou
melhor
(%)
18
2
46
16
88
48
90
48
100
98
LASIK VS PRK
 Resultados:
 Acuidade visual não corrigida ao 6º mês pós-cirurgia
LASIK
PRK
20/12.5
ou
melhor
(%)
20/16 ou
melhor
(%)
20/20 ou
melhor
(%)
20/25 ou
melhor
(%)
20/40 ou
melhor
(%)
24
26
72
70
92
94
98
98
100
100
LASIK VS PRK

Resultados:

Equivalente
esférico
LASIK
PRK
Cilindro
LASIK
PRK
Equivalente esférico e cilindro médio
Antes da
cirurgia
1 mês
3 meses
6 meses
-3.95
-3.99
0.10
-0.02
-0.11
-0.08
-0.17
0.08
-0.63
-0.64
-0.38
-0.25
-0.24
-0.32
-0.29
-0.26
LASIK VS PRK
 Resultados
– biomecânicos (ORA):
 As alterações biomecânicas na córnea causadas pelo PRK
vs LASIK, foram semelhantes nos 2 grupos em estudo.
LASIK VS PRK
 Resultados
– sensibilidade corneana:
 A perda de sensibilidade corneana ao 6º mês de pósoperatório, nos olhos que realizaram LASIK, é maior que
nos olhos que realizaram PRK (redução média de 13% vs 7%).
LASIK VS PRK
 Resultados
– acuidade visual:
 A recuperação visual foi mais rápida no LASIK que no
PRK no período pós-operatório precoce, particularmente
na 1ª semana.
LASIK VS PRK
 Resultados
– satisfação com a visão:
 Ao 1º, 3º dia e 1ª semana de pós-operatório, os doentes
referiram preferência pelo LASIK (relação 20 / 1);
 Ao 1º mês a relação de preferência é de 10 / 1;
 Ao 3º mês é de 2 / 1,
 A grande diferença na preferência pela técnica, é no 1º mês.
LASIK VS PRK
 Resultados
– olho seco:
 Não houve diferença estatisticamente significativa, entre os
dois grupos de olhos, ao 3º e 6º mês de pós-operatório.
LASIK VS PRK
 Resultados
– dor vs desconforto:
 Os olhos que realizaram PRK, foram significativamente
mais dolorosos, particularmente na 1ª semana (88% vs
2%).
 Dificuldade na condução noturna ao 6º mês (10% dos
olhos PRK e 8% no LASIK).
LASIK VS PRK
 Resultados
– aberrometria Wavefront:
 Ao 3º e 6º mês, não havia diferença estatisticamente
significativa, entre os 2 grupos, quer para o coma vertical
e horizontal, quer para a aberração esférica.
LASIK VS PRK
 Resultados
– espessura do flap:
 Espessura média de 112+/-5 µm (87-118 µm);
 Variação de espessura no mesmo flap (4 µm).
LASIK VS PRK
 Resultados

– complicações:
Não houve complicações em ambos os grupos per e pósoperatórias.
Verdade à cerca do PRK
CONCLUSÃO (PRK):









Foi a forma original da cirurgia ocular por laser;
Exérese do epitélio corneano;
O laser é aplicado directamente na superfície ocular;
Dor pós-operatória (analgésicos);
Convalescênça de 1 ou mais semanas;
Recuperação visual prolongada (3-6 meses);
Enfraquece menos a córnea;
Realizável em córneas finas, planas e pequenas;
Realizável em certas profissões: soldadores, paraquedistas, desportistas.
CONCLUSÃO





Ambas aprovadas pela FDA, como seguras e eficazes;
Ambas usam o laser Eximer;
Ausência de dor durante a cirurgia;
Complicações graves – raras;
Ambas oferecem resultados semelhantes ao fim de alguns
meses;
 LASIK oferece vantagens sobre o PRK: recuperação visual
rápida, menos desconforto pós-cirúrgico, mais predictivel na cicatrização
corneana (menos haze), preservação do epitélio corneano central e
membrana basal epitelial.
CONCLUSÃO

Quando o flap, é realizado pelo laser Fentosegundo, as córneas
apresentam maior estabilidade que com o microcerátomo
mecânico e equivalente aos olhos tratados com ablação de
superfície. (1)

O que parece actualmente mais aceite, é que, se forem realizados
flaps finos (100 µm ) no LASIK (fentosegundo), a córnea fica
biomecânicamente mais estável, há mais preservação da
integridade da córnea, enquanto a reabilitação visual é rápida.(2)

(1) Ortiz D, Alió JL, Pinero D. Measurement of corneal curvature change after mechnical laser in situ keratomileusis flap creation and femtosecond laser flap creation. J
Cataract Refract Surg. 2008;34:238-42.

(2)A Prospective, Contralateral Eye Study Comparing Thin-Flap LASIK with Photorefractive Keratectomy. Stephen G. Slade, et al. Ophthalmology: 2009;116;1075-82.
0BRIGADO
pela vossa atenção