Transcript gyermekkori allergia

GYERMEKKORI ALLERGIA-DIAGNOSZTIKA-
AZ EAACI AJÁNLÁS ÚJDONSÁGAI
Dr. habil.Réthy Lajos Attila, PhD
Osztályvezető, főorvos
Országos Gyermekegészségügyi Intézet
IgE alapú
tesztekre
fókuszálva
Evidencia –
alapú
ajánlások
Össz IgE –nincs szerepe az allergia
specifikus diagnosztikájában
Össz IgE szint mérés, indikációk:
• I. Omalizumab terápiában a dózis
meghatározásban segíthet
• II. Diagnosztikus paraméter allergiás
bronchopulmonáris aspergillosisban
• III. Provokációs tesztek reaktivitásának
meghatározásában az egyik lehetséges
algoritmus-paraméter
Milyen okból indokolt ehelyett
a spec. IgE tesztelés?
• Eldönteni, indokolt-e allergén-kerülés
– pl. táplálék-allergiák, allergiás aszthma gyanújakor
• Immunterápia - Oral IT, ételallergiákban: nem
rutin!
• Fokozott kockázatúak korai azonosítása
Milyen okból lehet indokolt a specifikus IgE
tesztelés- I.
• 1. Eldönteni, szükséges-e az
allergénkerülés:
• Felállítható a ténylegesen kerülendõ
allergén(ek) megalapozott listája
•
• Megelőzhetők az indokolatlan diéták
Milyen okból indokolt az (IgE) tesztelés II
A fokozott kockázatúak korai azonosítása (primer
megelőzés !- családi halmozódásra felfigyelni!)
• A tej-tojásfehérjével szembeni korai IgE-szenzitizáció
- fokozza az asztma kialakulásának későbbi kockázatát
(Tariq, PAI, 2000)
• Tojás-allergiások 20-25%-a szenzibilizált
földimogyoróra is – javasolt erre is tesztelés (B)– Test should be offered.
• Földimogyoró allergiások egy része diófélékre is
allergiás lehet később• (máskor csak szerológiai kereszt-reakcióról van szó)
– ”Test might be condsidered „(B)
Tej-tojás allergia- és későbbi asztma
Tojás allergia- 25% ban földimogyoró
szenzibilizáltság is
Földimogyoró allergia- diófélék ?
Közismert: Táplálékallergiák tünetei
gyermekkorban spontán regrediálnak…
Erős kezdeti prick reakció v. kifejezetten emelkedett
spIgE-érték tojásra vagy tejre:
az allergia tartósabb voltára figyelmeztet kezdetektől.
további rendszeres ellenőrzés indokolt!
spIgE-szint lényeges csökkenése :
a kérdéses étel vlsz. biztonságosan visszatesztelhető
provokációs teszttel
Se spec IgE
• >0,1 ill. 0.35 kU/ml poz. Limit,
• de különböző tesztek nem összevethetők
• Jó szenzitivitás és NPV /Prick tesztre is
igaz!• főleg IgE med. táplálék-allergiákban
• Gyengébb specificitás: Egyes allergénekre
eltérő PPV értékek-módszerfüggő is.
• A kivonatok nem standardizáltak!
• Fals poz. -pl. fapollen/venom CH determinánsok!
• Mikroarray-k, CRD-Component Resolved
• Tisztitott/rekomb. Allergénekkel
• Pl: Ara h 2 – jó PPV gyermekkorban (C)
Prick teszt: Hogyan?:
• Gyakorlott személyzettel!
• Interpretáció: Maradt a ≥ 3mm határ
• Nagyobb reakcióknál : csalánkiütés/göb legnagyobb
átmérőjét célszerű mérni
» Constantinou (Papadopoulos),Int Arch Allerg Imm 2010
• Kontraindikációk - maradtak:
• aktív ekcéma, szeroid/immunmod. kezelés a teszt helyén,
antihisztamin (≥3 nap),
• a lokál szteroidok zavaró hatása kétséges!
• Akut allerg.reakciót min. 4-6 héttel kövesse (E)
• 2 éves kor alatt: óvatosság az értékelésben (C)
Intradermális tesztelés:csak spec.indikációkban pl. gyógyszerallergia
Prick tesztelés
• Általában standard kivonatok alkalmazása
célszerű.
• Kivételt jelenthet labilis allergénkivonatok
okozta álnegativitás gyanújakor :
„ prick-to prick” teszt.
Labilis allergénkivonatok okozta álnegativitás
gyanújakor : „prick by prick” módszer javasolt
Egyéb tesztek:
Basophil aktiváció, Limfocita aktivációs tesztek, Atopy
patch teszt Endoszkopiák (csak felsorolva)
Provokációs próbák:- főleg táplálékallergiában- nem veszélytelen!
• Kell-e eliminációs diéta,
• Követésre, reakcióküszöb meghatározására
Algoritmusok poz. prediktiv értéke –elkerülhető a
provokációs teszt!
(se IgE, össz IgE: Dunngalvin, JACI 2012)
Nyilt provokáció kérdése: legtöbbször megfelelő:
ha csak szubjektiv tünetek – rejteni allergént (vehiculum)
Gyógyszeres és inhalativ provokációk: csak megemlítve
Nem igazolt tesztek: IgG: diagnosztikában nem, de IgG4 szerepe
toleranciában felmerül ! (Sverremark-Ekström2012)
Nem validált tesztek: Elektromágneses konduktancia, kineziológia, haj
analizis,iriszdiagnosztika, arc-thermográfia, gyomorned analizis- nem
javasoltak
Algoritmusok prediktiv értéke
Laboratóriumi és klinikai paraméterekre alapozott
algoritmusok
pozitív prediktív értékének vizsgálata.
Pl: spIgE, össz IgE, tüneti score, nem, életkor
alapján kockázatbecslés
Egyelőre még tesztelési fázisban ,
Reménykeltő eredmények
(Dunn-Galvin, Hourihane, JACI 2011)
Szervi tünetek, kapcsolódó szempontok- Bőr
Leggyakoribb krónius tünetegyüttes:
Atopiás ekcéma (– ha korai és közép/súlyos
táplálékallergia magas kockázatú - kizárni!
• <3 é, -legalább tej, tojásfehérje allergének (B)
• >3 é: poratka! + helyi prevalens allergének! (B)
Atopiás ekcéma, leggyakoribb ételallergének egyes országokban
Allergiás urticaria, angioedema
Acut urticaria, angioedema
• Allergiára gyanús, ha: 2 órán belül kezd, 24 ó-n
belül múlik
– 24 ó túl: virus, gyógyszer (NSAID), histamin
liberáció, fizikai (pl.hideg, vasculitis: SchonleinHenoch) inkább!
– HANO-, ACE gátlók: angioedema de nincs urticaria
• IgE: anamnézis alapján, célzott tesztekkel
– Főleg: Tej, diófélék, egyéb tápl, néha beltéri
antigének
• Egyéb triggerek kizárása sz.e.
• célzott panelszűrések nem javasoltak!
– csak az álpzitivitásokat fokozzák
Gyakoribb „hisztamin liberátorok”
Chr. urticaria
• Recurráló, >6 hetes lézió, alapvetően bőrprobléma
– Elég ritka gyermekkorban, limitált idejű
• Allergia teszt extrém ritkán diagnosztikus!
• Inkább: parazita, infect.góc, autoimmun (celiakia is!)
gyógyszer, mastocytosis, C1inh hiány
•
Gyógyszer-allergiák:
• Spec. Centrumokban javasolják, lactamok, makrolidek,
szulfonamid, NSAID, anaesthesia-kapcsolt gyógyszerek,
latex, hipnotikumok, opoidok,
• Anticonvulz, kontrasztanyagok..
Gastrointestinalis tünetek- anamnézis szerepe!
IgE teszt ha más allergiás tünet is- (akár anaphylaxia is)
Főleg nem IgE-eredetűre utal: hányás, hasmenés, reflux,
hasfájás, irritabilitás, növekedéselmaradás
Krónikus panaszok: legritkábban allergiás! –extenziv diff dg,
Sz.e. GI szakorvos! Endoszkópia, prov. diéták
Kizárni: FPIES, eosinophil GI betegségek- coeliakia
Kólika : Kizárni éhezést, légnyelést, refluxot
– Ha atop. tünetekkel társul:
• CMA, egyéb tápl. allergiák kizárandók,
Növekedés –elmaradás:
– Elsődleges: Optimalizálni táplálékbevitelt és követni súlygörbét,
– Coeliakia, CF, immundeficienciák is kizárandók
– (Ritk. : súlyos atop. dermatitis is: ödéma,hypalbuminaemia stb.)
Akut hányás, hasmenés: főleg kisgyermekkorban
• Infekcióra gondolni elsődlegesen!
Anaphylaxia, gyermekkor
Főként táplálék! IgE
• Akut epizód alatt: szérumot eltenni (spec IgE , tryptase)
• Tryptase : 1-3. órában mérendő (de normális is lehet)
• Későbbi vizsgálatok: Prick v. Prick to Prick megfontolandó
(szenzitivebb)
• SpIgE tesztek: 4-6 hétig anergia miatt negativak lehetnek! (E)
Később: rekombináns allergének fokozhatják a szenzitivitást.
• Provokációs teszt: Ha nincs korreláció a tünetek és
allergiatesztek között
Rovarméreg:
• Allergia-diagnosztika: Ha a csipés szisztémás
reakciót okozott.
• Helyi reakciók NEM indokolnak allergiateszteket! (B)
• Biló, Allegy 2005, Valentine NEJM 1990, Golden NEJM 2004
• Indokolt allergia tesztelés:
– SIT-et és
– Prevenciót is
megalapozza
• Kiegészitő tesztek sz.e. basophil aktiváció, rekombináns
allergének, basal se tryptase (mastocytosis kizárására)
Léguti tünetek I.
• Gyermekkori, rhinitis: aszthmát kizárni mindig!
• Köhögés, IgE tesztek, ha:
–
–
–
–
–
–
a kontroll problémás, perzisztáló (3-8 hét v több,
Visszatérő (>2 /év)
száraz/éjjeli,
indukált
+ ha allergia-hajlam (családi v egyéni)
Vagy ha asztma szerekre javul…
• Egyebekben elsődleges a többi ok kizárása az
allergia tesztelés előtt –ismert okok
II. Visszatérő nehézlégzés/asztma:
• 4 fő indikáció az allergia tesztelésre
– Aszthma diagnózis támogatása
– Prognózis tisztázása
– Asztma fenotipus meghatározása
– Elkerülhető triggerek meghatározása
Céljából
• Indikációt erősíthetik: rekurráló tünetek,
idősebb életkor, családi hajlam,meglévő
más allergiás klinikai tünet
Egyéb
• Rokonok, allergiatesztek, általában: Magasabb
kockázat, tesztelés megfontolandó
• Táplálékallergiás gyermek testvére- teszteljük-e?
– Ha kp/súlyos ekcémája zajlik- mindenképpen javasolt
– Tünetmentes testvér- a helyzet adja, indikáljuk-e.
Korlátok:
• spec se IgE- total se IgE függő is lehet!
• IgE/allergia aktivitás közötti kapcs-:térképezendő
Üzenet: Sem spIgE, sem SPT értéke nem az
allergia súlyosságát tükrözi, hanem a klinikai
reakció valószínűségét! (C)
molekuláris diagnosztika (CRD)
• diagnosztikai pontosság fokozása,
• immunterápiák hatékonyságának
pontosabb kiértékelése
• táplálék keresztreakciók hatékonyabb
előre jelzése .
• kevesebb téves diagnózis és fölösleges
diéta
• Javuló életminőség.
molekuláris diagnosztika (CRD)
Köszönöm a figyelmet!
Össz IgE -Válassza ki a helyes
állítás(oka)t!
Össz IgE szint mérése szérumból
• I. Allergia diagnosztikára ajánlott? -NEM !
• II. Omalizumab terápiában a dózis
meghatározásban segíthet
• III. Diagnosztikus paraméter allergiás
bronchopulmonáris aspergillosisban
• IV. Provokációs tesztek reaktivitásának
meghatározásában az egyik lehetséges
algoritmus-paraméter
a specifikus IgE tesztekre igaz
(több válasz is helyes lehet):
•
•
•
•
szenzitivitásuk jónak mondható
szenzitivitásuk kevésbé jó.
specificitásuk jónak mondható
specificitásuk kevésbé jó
Validált laboratóriumi vizsgálat specifikus
IgE pozitivitást mutat a páciensnél egy adott
allergénre.
Ez mit jelenthet?
• allergiát igazol a páciensnél a vizsgált
allergénre
• Önmagában csupán szenzibilizációt igazol
az adott allergénre
• jelenthet álpozitivitást
• egyiket sem jelenti
• minden válasz helyes
Allergia diagnózis csak akkor, ha:
• Allergiára utaló tipusos előzmény/tünet +
alátámasztó spIgE pozitivitás!
• Allergiás tünet+ egyéb nem allergiás okok
kizárhatók
Sp IgE pozitivitás tünetek nélkül:
álpozitivitás vagy szenzibilizáltság, de nem
allergia!